Regionale Strukturzuschläge bei DRG-basierter Vergütung in
Deutschland
Regional cost differences of hospital supply in Germany
• Karin Wolf-Ostermann1• Markus Lüngen2• Karl W. Lauterbach2
Im Rahmen der Einführung von fallpauschalierenden DRG in Deutschland wird die Sicherstellung der flächendeckenden Versorgung intensiv diskutiert. Gemäß dem Fallpauschalengesetz (FPG) sind die Bundesländer berechtigt, nach einheitlichen Maßstäben Zuschläge vorzugeben.
Es soll untersucht werden, ob anhand regionaler Lage (Ortsgröße) Kostenunterschiede feststellbar sind. Vereinbarte Kostendaten von 1112 Krankenhäusern aus dem Jahr 2001 wurden gemäß der Aufstellung des Krankenhaus-Reports herangezogen. Diese wurden mit der offiziellen Gliederung der Ortsgrößenklassen (Zentralität) verknüpft.
Unter Verwendung von deskriptiven, explorativen sowie konfirmatorischen Verfahren werden Zusammenhänge zwischen Bettenzahl, Trägerschaft, Fallkosten und regio- naler Lage (Ortsgröße) von Krankenhäusern analysiert.
Der Zusammenhang regionale Lage und Fallkosten wird wesentlich überlagert durch die Abhängigkeit von Bettenzahl und Trägerschaft. Letztere haben größeren Einfluss auf die Fallkosten als die regionale Lage. Ein genereller Zuschlag auf DRG nach re- gionalen Kriterien (Ortsgröße des Standorts) kann nach den vorliegenden Daten nicht unterstützt werden. Die Prüfung des Einzelfalls ist notwendig.
Schlüsselwörter: Deutschland, DRG, Gesundheitswesen, Krankenhaus, pauschalierte Vergütung, regionale Differenzierung, Strukturzuschläge
The intended adoption of a global reimbursement system for inpatient care in Germany envisions identical payments for identical treatments at different hospitals. This may lead to losses in some hospitals and may cause problems for the supply with health care facilities in the long run if there a important regional cost differences.
Cost and performance data of 1112 hospitals in Germany have been analysed for regional differences in 2001: As regional categorizations we used official classification schemes based on centrality. The investigation does not support the postulation of additional payments for selected regions in Germany accounting for level cost-diffe- rences between hospitals. Confounding influence factors like ownership and hospital size seem to be more important. We recommend further investigations to evaluate regional cost-differences on the level of medical wards and using more risk-adjusted data. The examination of the individual case is necessary.
1Alice-Salomon-Fachhochschule, University of Applied Sciences (ASFH), Berlin, Deutschland 2Institut für Gesundheitsökonomie und Klinische Epidemiologie der Universität zu Köln, Deutschland
Originalarbeit
Keywords: DRG, Germany, global reimbursement, health-care system, hospital, re- gional differentiation, structural supplements
Einleitung
Im Rahmen der Einführung von fallpauschalierenden DRG (Diagnosis-Related Groups) in Deutschland wird die Sicherstellung der flächendeckenden Versorgung intensiv diskutiert. Durch das Fallpauschalengesetz (FPG) vom 23.04.2002 wurden detaillierte Vorgaben festgeschrieben, die bei einer Gefährdung der flächen- deckenden Versorgung greifen. Gemäß § 17b KHG müssen bundeseinheitliche Empfehlungen von den Spitzenverbänden der Krankenkassen und der Deut- schen Krankenhausgesellschaft verabschiedet werden, die angeben, unter welchen Umständen die kranken- hausübergreifend geltenden DRG-Entgelte nicht kos- tendeckend sind, um die für die Bevölkerung notwen- dige Vorhaltung von Leistungen sicherzustellen. Die Empfehlungen sollen auch Auskunft geben, in wel- chem Umfang grundsätzlich entsprechende zusätzliche Zahlungen zur DRG-Vergütung zu zahlen sind. Die Landesbehörden können abweichende Vorgaben er- lassen. Diese Landeshoheit ergibt sich aus der in Deutschland bei den Ländern angesiedelten Kranken- hausplanung.
Die Problematik der Sicherstellungszuschläge hat im Verlauf der Diskussion des Fallpauschalengesetzes erhebliche Dynamik entwickelt. Die Krankenkassen befürchten, dass damit eine Vielzahl von Krankenhäu- sern Zuschläge erhalten würden, die den Ausnahme- charakter verwässern würden und letztendlich nur die Stützung von ineffizienten Strukturen bedeuteten. Die Krankenhausverbände hingegen suchen nach einem Weg, um die befürchteten finanziellen Verluste von kleinen Krankenhäusern in Randlagen zu vermeiden.
Die Diskussion ist insoweit schwierig, als dass keine Definition existiert, die die Notwendigkeit eines Kran- kenhauses für die Versorgungssicherheit anzeigt. Zu- dem ist nicht klar, ob regional exponierte Krankenhäu- ser überhaupt höhere Kosten aufweisen oder aber eine exponierte Lage nur geringen Einfluss auf die Kosten- situation hat. Im folgenden soll daher mit Hilfe von staatlicher Seite bereitgestellter Gliederungen der Regionalstruktur untersucht werden, inwieweit Kosten- unterschiede vorhanden sind und darauf aufbauend ein Sicherstellungszuschlag vertieft diskutiert werden.
Material und Methoden
Die vorliegende Analyse basiert auf vereinbarten Kostendaten von allen Krankenhäusern, die im Kran- kenhaus-Report 2001 [1] mit ihren Kostendaten aufge-
führt wurden. Die Daten umfassen krankenhausbezo- gene Angaben über Trägerschaft, Bettenzahl, Anzahl Fachabteilungen, Fallkosten, Personalkosten insge- samt und Anteile einzelner Personalgruppen an den gesamten Personalkosten für das Jahr 2001. Es han- delt sich hierbei um Kosten- und Leistungsdaten, wie sie zwischen den Krankenhäuser und Krankenkassen jährlich vereinbart werden. Dabei sind die Kosten nicht als Ist-Kosten im Sinne einer Kostenträgerrechnung zu verstehen, sondern als Erlöse der Krankenhäuser, welche sich aus der Rechnungsstellung an die Kran- kenkassen ergeben. Die tatsächlichen Ist-Kosten können über oder unter den hier betrachteten verein- barten Kosten liegen. Die hier betrachteten Fallkosten ermitteln sich als der Quotient aus den vereinbarten pflegesatzfähigen Kosten dividiert durch die vereinbar- ten Fälle des Budgetbereichs.
Die vorliegenden Krankenhausdaten wurden verknüpft mit den Einteilungen der Standorte, wie sie von staat- licher Seite über die Ortsgrößenklassen (Zentralität) von Gemeinden für das gesamte Bundesgebiet bereit- gestellt werden. Hierüber wird die regionale Struktur der Krankenhäuser dargestellt. Die Kategorisierung nach Zentralität sieht eine Rasterung nach Ober-, Mittel- und Unterzentren vor (Tabelle 1). Es handelt sich somit um eine Abbildung der Aufgabenwahrneh- mung von Regionen.
Um Effekte der Krankenhausgröße ebenfalls berück- sichtigen zu können, werden alle einbezogenen Krankenhäuser - wie im Krankenhaus-Report vorgege- ben - einer von 6 Bettengrößenklassen zugeordnet:
<50 Betten, 50-99 Betten, 100-199 Betten, 200-499 Betten, 500-999 Betten, ≥1.000 Betten.
Es wird eine erste inhaltliche Abschätzung zu erwar- tender regionaler Einflussfaktoren vorgenommen. Der primäre Analyseschwerpunkt liegt dabei weniger auf inferenzstatistischen Verfahren als auf deskriptiv-ex- plorativen Methoden.
Die Auswertung wurde mit SPSS Version 10.0 vorge- nommen. Die Analyse der erhobenen Daten erfolgt mit Hilfe von deskriptiven, explorativen sowie konfirma- torischen Verfahren. Dies beinhaltet sowohl ein-, wie auch zwei und mehrdimensionale Analysen. Methoden der Varianzanalyse werden ebenso wie Verfahren der Korrelations- und Assoziationsrechnung verwendet, um Zusammenhänge zwischen einzelnen Merkmalen identifizieren und auch quantifizieren zu können.
Originalarbeit
Tabelle 1: Kategorien der Zentralität nach Versorgungsbereich
Ergebnisse
• Beschreibung der Stichprobe
Insgesamt liegen aus der Datensammlung des Kran- kenhaus-Reports 2001 die Daten von 1112 Kranken- häusern für das Jahr 2001 vor. Die Anzahl Abteilungen betrug in den untersuchten Krankenhäusern im Median fünf Fachabteilungen sowie eine Belegabteilung. Die Verteilung der Krankenhäuser auf Trägerschaft und Krankenhausgröße ist in Tabelle 2 dargestellt.
Bettengrößenklasse und Trägerschaft der analysierten Krankenhäuser sind dabei nicht voneinander unabhän- gig (χ2=245,64, p<0,001). Krankenhäuser in freigemein- nütziger Trägerschaft sind eher von mittlerer, Kranken- häuser in privater Trägerschaft eher von kleinerer Größe. Sehr große Kliniken (≥1.000 Betten) finden sich ausschließlich in öffentlicher Trägerschaft (vgl.
hierzu auch Abbildung 1).
Abbildung 1: Größe von Krankenhäusern nach Trägerschaft
• Ergebnisse nach Zentralität
Die Auswertung nach der Zentralität der Standorte erlaubt eine differenzierte Betrachtung, da die Unter- teilung 12 Gruppen vorsieht. Tabelle 3 zeigt, dass Mittelzentren die meisten Krankenhäuser der Stichpro- be aufweisen (397 Krankenhäuser). Insgesamt 23,4%
der Krankenhäuser liegen in Oberzentren, 38,3% in Mittelzentren und nur 8,3% in Unter-/Kleinzentren.
Krankenhäuser in Gemeinden ohne zentralörtliche Einstufung (2,4%) bzw. mit fehlender Gemeindeeinstu- fung (27,5%) werden nachfolgend nur bedingt bei der Interpretation berücksichtigt.
Es zeigt sich nur ein schwacher Zusammenhang vom Trägerschaft und Zentralität (Cramér-V: 0,122;
p=0,001). Die im wesentlichen öffentlich und freige- meinnützig getragenen Krankenhäuser verteilen sich etwa gleichmäßig auf die Struktur der Ortsgrößenklas- sen (Zentralität).
Bei der Analyse von Dreiwegkontingenzen [2] der Merkmale Zentralität, Trägerschaft und Krankenhaus- größe muss die Hypothese allseitiger Unabhängigkeit denn auch verworfen werden (χ2=538,37, p<0,001), wobei hierbei das Merkmal Krankenhausgröße nur in die drei Kategorien „klein" (<200 Betten), „mittel"
([200,500) Betten) und „groß" (≥500 Betten) sowie das Merkmal Zentralität in die vier Kategorien „Oberzen- trum", „Mittelzentrum" „Unterzentrum" und „Sonstige"
(Kleinzentren und Gemeinden ohne Einstufung) unter- teilt wurde, um eine ausreichende Zellbesetzung zu gewährleisten.
Eine eher heuristisch zu interpretierende Konfigurati- onsfrequenzanalyse (Einfelderbeurteilung der Kontin- genztafel) weist für α* = 0,05/36 = 0,0014 (Bonferroni- Adjustierung) auf folgende Auffälligkeiten hin (Tabelle 4, in der Gruppierung „Oberzentrum" fehlt für ein Krankenhaus die Angabe zur Trägerschaft). Überzu- fällig häufig sind die Kombinationen:
Originalarbeit
Tabelle 2: Verteilung der Krankenhäuser auf Trägerschaft und Krankenhausgröße
Tabelle 3: Verteilung der Krankenhäuser nach Zentralität
• „Oberzentrum / öffentliche Trägerschaft / großes Krankenhaus",
• „Oberzentrum / private Trägerschaft / kleines Kran- kenhaus",
• „Mittelzentrum / öffentliche Trägerschaft / mittleres Krankenhaus",
• „Unterzentrum / freigemeinnützige Trägerschaft / kleines Krankenhaus".
Umgekehrt sind die Kombinationen
• „Oberzentrum / öffentliche Trägerschaft / mittleres Krankenhaus",
• „Oberzentrum / öffentliche Trägerschaft / kleines Krankenhaus",
• „Mittelzentrum / freigemeinnützige Trägerschaft / großes Krankenhaus",
• „Mittelzentrum / private Trägerschaft / mittleres Krankenhaus",
• „Unterzentrum / öffentliche Trägerschaft / mittleres Krankenhaus"
überzufällig selten anzutreffen.
• Analyse der Fallkosten
In Tabelle 5 sind für alle Krankenhäuser der Stichprobe wichtige Kennzahlen für das Jahr 2001 dargestellt.
Die Einteilung der Fallkosten wurde dabei aus dem Krankenhaus-Report übernommen.
Ein Zusammenhang zwischen Fallkosten und regiona- ler Lage ist nicht zu erkennen (Tabelle 6, Abbildung 2). Zur besseren Analyse werden im folgenden die mittleren Fallkosten unter Verwendung einer Gleich- verteilung in der jeweiligen Klasse gejittert (d.h. Addi- tion eines gleichverteilten Zufallsfehlers aus dem Inter- vall [-500;+500] auf den Klassenmittenwert). Aufbau-
Originalarbeit
Tabelle 4: Einfelderbeurteilung der 3-Wege-Kontingenztafel der Merkmale Zentralität/Trägerschaft/Krankenhausgröße (χ2=10,6547, α*=0.0014)
Tabelle 5: Verteilung der Krankenhäuser nach mittleren Fallkosten
end auf die Ergebnisse der Dreiwegkontingenztafel- analyse wird ein Varianzanalysemodell verwendet, welches für die Stichprobe die mittleren (gejitterten) Kosten pro Fall in Abhängigkeit von Ortsgrößenklasse, Trägerschaft und Bettengrößenklasse (klein, mittel,
groß) sowie der Wechselwirkungen aus diesen Ein- flussfaktoren betrachtet.
Originalarbeit
Tabelle 6: Verteilung der Krankenhäuser nach mittleren Fallkosten und Ortsgrößenklasse
Originalarbeit
Abbildung 2: Mittlere Fallkosten von Krankenhäusern nach Ortsgrößenklasse
Hierbei erweisen sich die Einflussfaktoren Träger- schaft, Ortsgrößenklasse und die Dreifachwechselwir- kungen als signifikant (p<0,05); jedoch erklärt das Modell insgesamt nur einen geringen Teil der beobach- teten Variabilität (R2=0,16). In der Tendenz sind kleine Krankenhausgröße, öffentliche Trägerschaft und Oberzentrumslage als kostensteigernde und freige- meinnützige Trägerschaft, mittlere Krankenhausgröße und Mittelzentrumslage als kostensenkende Einfluß- faktoren zu erkennen. Als signifikante Parameterschät- zer treten bei diesem Ansatz eine kleine Bettengrößen- klasse (p=0,046) und die Kombination „Oberzentrums- lage/öffentliche Trägerschaft/kleine Krankenhausgrö- ße" (p=0,05) als kostensteigernde Faktoren auf, wo- hingegen die Kombinationen aus kleiner Bettengrößen- klasse und Oberzentrumslage bzw. Unterzentrumslage (p=0,027 bzw. 0,039) die geschätzten Kostennachteile abmildert.
• Einfluss von Personalkosten
Der Anteil der Personalkosten beläuft sich im Kranken- haus im Median auf 70% der Gesamtkosten. Bedeu- tendste Kostengruppen sind hierbei die Kosten des Pflegedienstes (41% der Personalkosten im Median) und des Ärztlichen Dienstes (21% der Personalkosten im Median). Dies spiegelt auch die Anzahl der Vollstel- len wieder, bei denen die Pflegekräfte stärker vertreten sind als Ärzte, letztere jedoch pro Vollstelle höhere Kosten verursachen.
Einen Überblick über die Anteile einzelner Personal- gruppen an den gesamten Personalkosten gibt Abbil- dung 3. Hohe mittlere Fallkosten werden dabei erwar-
tungsgemäß signifikant von großen Personalkosten beeinflusst (Spearman-Rho=0,177, p=0,01). Der Anteil der Personalkosten an den Gesamtkosten korreliert dabei jedoch auch positiv signifikant mit der Ortsgrö- ßenklasse (Spearman-Rho=0,175, p=0,01) und negativ signifikant mit der Krankenhausgröße (Spearman- Rho=-0,224, p=0,01).
Abbildung 3: Anteile einzelner Personalgruppen an den Personalkosten insgesamt
Unter Verwendung eines Varianzanalysemodells, welches für die Stichprobe den Anteil Personalkosten an den gesamten Fallkosten in Abhängigkeit von Ortsgrößenklasse, Trägerschaft und Bettengrößenklas- se (klein, mittel, groß) sowie der Wechselwirkungen aus diesen Einflussfaktoren betrachtet, erweisen sich die Einflussfaktoren Krankenhausgröße und Träger- schaft als signifikant (p<0,05); jedoch erklärt das Mo- dell insgesamt nur einen geringen Teil der beobachte- ten Variabilität (R2=0,17). In der Tendenz haben grö- ßere Krankenhäuser einen geringeren Personalkos- tenanteil, ebenso privat getragene Krankenhäuser im Vergleich zu öffentlich und freigemeinnützig getrage- nen Krankenhäusern.
Diskussion
Die Untersuchung analysiert den Zusammenhang zwischen regionaler Lage und Fallkosten. Die regiona- le Lage wird dabei mittels der von offizieller Seite be- reitgestellten Einordnung der Zentralität eines Stand- ortes kategorisiert. Es zeigt sich, dass die regionale Lage geringeren Einfluss auf die Fallkosten hat als Bettenzahl und Trägerschaft. Die Ergebnisse stehen somit in Übereinstimmung mit einer früheren Studie,
Originalarbeit
welche nur Daten aus Nordrhein-Westfalen einbezog [9].
Die Studie ist jedoch mit Einschränkungen verbunden.
So basieren die vorhandenen Daten auf vereinbarten Kosten, die nicht unbedingt den tatsächlichen Ist- Kosten entsprechen [5]. Vereinbarte Kosten können vielmehr als Erlöse begriffen werden, wie sie sich für den einzelnen Fall aus Krankenhaussicht darstellen.
Der Rückgriff auf vereinbarte Kosten hat den Vorteil, dass eine größere Anzahl von Krankenhäusern be- trachtet werden können und wird daher in deutschen Studien zu Krankenhausfinanzen fast ausnahmslos eingesetzt. Ist-Fallkosten von Krankenhäusern liegen in Deutschland nicht öffentlich verfügbar vor und sind auch intern nur einer kleinen Anzahl von Krankenhäu- ser bekannt. Allerdings kann mit der Abschätzung der hier untersuchten Frage nicht bis zum Vorliegen von Ist-Kosten im Zuge der DRG-Kalkulation gewartet werden, da bei DRG-Einführung die Frage der regio- nalen Zuschläge geklärt sein sollte.
Eine weitere Einschränkung der Studie ist die noch nicht mögliche Einbeziehung des Case-Mix-Index in die Betrachtung. Der Case-Mix-Index zeigt an, wie hoch die Vergütung für den durchschnittlichen Fall ei- nes Krankenhauses ist [3]. Sobald die DRG-basierte Vergütung eingeführt wird, sind hohe Fallkosten zumin- dest teilweise durch einen höheren Case-Mix-Index ausgeglichen. Wie stark dieser Ausgleich sein wird, ist offen, jedoch zeigten bisherige Untersuchungen, dass der Zusammenhang zwischen Ist-Kosten und Case-Mix-Index in Deutschland überraschend gering ist [7]. Nierhoff et al. untersuchten die tatsächlichen Ist-Kosten und den Case-Mix Index im Rahmen einer regelmäßigen Abfrage bei einer Stichprobe von Kran- kenhäusern mittels Fragebögen. Da die teilnehmenden Krankenhäuser Anonymität zugesichert bekommen, bereits langjährig an der Untersuchung teilnehmen und die Auswertungen Plausibilitäten unterzogen werden, wird von einer guten Datenqualität ausgegan- gen.
Die entscheidende Frage lautet somit, inwieweit trotz höherem Case-Mix-Index die Ist-Kosten bei einem in- dividuellen Krankenhaus nicht gedeckt sind. Die Frage kann erst nach Festlegung des bundeseinheitlichen Punktwertes im Jahr 2007 beantwortet werden. Bis dahin müssen die Entscheidungen über Sicherstel- lungszuschläge jedoch bereits gefallen sein, so dass die hier vorgenommene Abschätzung als Tendenzaus- sage ausreichen muss.
Die Tendenzaussage ist jedoch gefestigt, da regional exponierte Standorte sogar eher niedrigere Kosten aufweisen als Großstadtlagen. Dieser Zusammenhang wird auch in anderen Staaten beobachtet [4], dort je-
doch in der Regel getrennt vom Versorgungsauftrag betrachtet. Mit anderen Worten werden dort Zuschläge zum einen für die Sicherstellung der Versorgung (ex- ponierte Lagen) und die höheren Kosten von Ballungs- gebieten (zentrale Lagen; insbesondere höhere Löhne und Gehälter) getrennt vereinbart [6]. Diese getrennte Sichtweise hat der Gesetzgeber in Deutschland bei der Vorgabe möglicher Zuschläge auf DRG nicht vor- gesehen (§ 17 b KHG). Dadurch kann ein statistischer Zusammenhang zwischen Fallkosten und Lage kaum begründet werden.
Für die Gesundheitspolitik ergibt sich, dass ein gene- reller Zuschlag auf die einheitliche DRG-Vergütung nach regionalen Kriterien (Ortsgröße des Standortes) gemäß unserer Analyse nicht unterstützt werden kann.
In einzelnen Fällen kann es durchaus zu Verwerfungen kommen, was aufgrund der oftmals günstigen Kosten- struktur der exponierten Lagen jedoch nur für einzelne Fachabteilungen zu erwarten ist. Die Sicherstellung der Versorgung in Ballungszentren kann durch die flächendeckende Versorgung kaum begründet werden.
Die besonders betroffenen großen Krankenhäuser der Maximalversorgung müssen daher über alternative Mechanismen eingebunden werden.
Korrespondenzadresse:
• Prof. Dr. Karin Wolf-Ostermann,
Alice-Salomon-Fachhochschule, Alice-Salomon-Platz 5, 12627 Berlin, Tel.: ++49 30 99245 420, Fax: ++49 30 99245 245
wolf-ostermann@asfh-berlin.de
Literatur:
[1] Arnold M, Klauber J, Schellschmidt H, eds.
Krankenhaus-Report 2001. Stuttgart: Schattauer; 2002.
[2] Bortz J, Lienert GA, Boehnke K. Verteilungsfreie Methoden in der Biostatistik. Berlin: Springer; 1990. p. 175ff.
[3] Fetter RB. Casemix classification systems. Australian Health Review. 1999;22(2):16-34.
[4] Lauterbach K, Lüngen M. DRG - Fallpauschalen: eine Einführung. Anforderungen an die Adaption von
Diagnosis-Related Groups in Deutschland. Stuttgart:
Schattauer; 2000.
[5] Lüngen M. Kostenrechnung im Krankenhaus. In:
Lauterbach K, Schrappe M, eds. Gesundheitsökonomie, Qualitätsmanagement und Evidence-based Medicine.
Stuttgart: Schattauer; 2001. p. 238-245.
[6] MedPAC. The Medicare Prospective Payment System for Hospital Inpatient Services. Overview. Washington, DC.:
Medicare Payment Advisory Commission (MedPAC); 1997.
[7] Nierhoff G, Lüngen M, Haverkamp H, Evers T, Lauterbach K. Kein Zusammenhang zwischen Case-Mix-Index und Kosten. Führen und Wirtschaften im Krankenhaus.
2002;19(1):30-36.
Originalarbeit
[8] Statistisches Bundesamt, ed. Statistisches Jahrbuch.
Stuttgart: Metzler-Poeschel; 1999.
[9] Wolf-Ostermann K, Lüngen M, Lauterbach K. Regionale Kostenunterschiede der Krankenhausversorgung in NRW.
Informatik, Biometrie und Epidemiologie in Medizin und
Biologie. 2002;33(1):11-26. Originalarbeit
