Entsorgungsnachweis für nachweispflichtige Abfälle EN
Sammelentsorgungsnachweis für nachweispflichtige Abfälle SN
mit Behördenbestätigung ohne Behördenbestätigung
zur Verwertung zur Beseitigung Nur bei Verwendung als Registerdeckblatt
Nach Abfallverzeichnis-Verordnung (AVV)
Abfallschlüssel Abfallbezeichnung
Angaben zum Abfallerzeuger 1
Firma / Körperschaft
Geltz Umwelttechnologie GmbH
Kerschensteinerstr.
Straße Hausnummer
6 Postleitzahl
75417
Ort Mühlacker Ansprechpartner
Peter Müller Telefon
07041-829910-12
Telefax
07041-829910-27 E-Mail-Adresse
peter.mueller@geltz.com 1.1
1.2
1.5 1.3 1.4
1.6
Straße
2.3
Angaben zum Bevollmächtigten Firma / Körperschaft
Postleitzahl
E-Mail-Adresse 2.1
2
2.4
2.6 2.2
Hausnummer
Ort
Ansprechpartner X
X
X
Telefax Telefon
2.5
Vor-Nr. f6c326a2-7b9e-4ae5-adde-c94e3498f901 Deckblatt Entsorgungsnachweis DEN 7 SNH24B401910
Nr:
Entsorgungsnachweis / Sammelentsorgungsnachweis (EN/SN)
Für Vermerke des Abfallerzeugers (für Entsorgungs- / Sammelentsorgungsnachweis ausfüllen) Durch die Behörde
bestätigtes Eingangsdatum
Unterlagen vollständig
Ablauf der Frist nach § 5 Abs. 5 oder § 7 Abs. 4 NachwV Datum
Verantwortliche Erklärung und Annahmeerklärung und Bestätigung der Behörde (soweit aufgrund NachwV
erforderlich) gingen in Kopie an die zuständige Behörde am
Datum
Staat DE
Staat
Formblatt: Verantwortliche Erklärung
f6c326a2-7b9e-4ae5-adde-c94e3498f901 VE
Vor-Nr.
Verantwortliche Erklärung
Nr: SNH24B401910 71
1.1
Erzeugernummer / PZ*
Betriebsstätte, sonstige ortsfeste Einrichtung, bauliche Anlage, Grundstück oder davon betrieblich unabhängige ortsveränderliche technische Einrichtung
1.2
Abfallherkunft (nicht ausfüllen bei Sammelentsorgung)
Straße 1 1.3
Straße 2 Hausnummer
Postleitzahl 1.4
Ort
1.5
Ansprechpartner
Telefax Telefon
1.6
E-Mail-Adresse 1.7
Bezeichnung der Anfallstelle 1.8
Anlage ist nach BlmSchG, Nr.
1.9 des Anhangs zur 4. BlmSchV, genehmigt.
2 Abfallherkunft (nur ausfüllen bei Sammelentsorgung)
H
Bundesland / Bundesländer in dem / denen der Abfall eingesammelt wird 2.1
H24168590 1
Beförderernummer /PZ*
2.2
Geltz Umwelttechnologie GmbH 2.3
Name
Straße oder Koordinaten Kerschensteinerstr.
2.4
Hausnummer 6
Ort
Telefax 2.6
Ansprechpartner
Mühlacker
E-Mail-Adresse +49
Peter Müller Telefon
2.8 2.7
2.5 75417 Postleitzahl
peter.mueller@geltz.com
*) Prüfziffer
Seite 1
Arbeitsstättennummer
andere Abfälle, die gefährliche Stoffe enthalten 110198
3
Nr:
Formblatt: Verantwortliche Erklärung
Feststoffe, Schlämme, Bäder und Lösungen Abfallbeschreibung
Deklarationsanlyse(n) ist/sind beigefügt (§ 3 Abs. 2 NachwV):
Abfall wurde vorbehandelt (§ 3 Abs. 2 NachwV):
Konsistenz Abfallbezeichnung
3.4 3.3
SNH24B401910
3.2
Betriebsinterne Bezeichnung
VE
3.1
7
Art der Vorbehandlung
Nach Abfallverzeichnis-Verodnung (AVV)
Seite 2
X
Ja Nein
fest
X X stichfest
pastös/
schlammig/
breiig
X X staubförmig X flüssig
Nein Ja
X
Anfall des Abfalls
Menge des Abfalls bezogen auf die Laufzeit des Entsorgungsnachweises 4
4.1 5000,000 Tonnen Beantragte Laufzeit
5.1 5
09.03.2020 von
08.03.2025 bis
6.1 6
Wir versichern, dass die in dieser Verantwortlichen Erklärung gemachten Angaben zutreffen. Wir werden nur Abfälle zur Entsorgung bereitstellen, die den Angaben in der Verantwortlichen Erklärung entsprechen.
Verantwortliche Erklärung
Name Abfallerzeuger Peter Müller
Name Bevollmächtigter
Ort Mühlacker 13.02.2020 Datum
Erzeugerlayer Signatur 1 Müller, Peter (13.02.2020) Erzeugerlayer Signatur 2
*) Prüfziffer
Vor-Nr. f6c326a2-7b9e-4ae5-adde-c94e3498f901
Auszufüllen durch den Abfallerzeuger / -einsammler
in Abstimmung mit dem Abfallentsorger. Nr: SNH24B401910
Formblatt: Deklarationsanalyse DA 7
Deklarationsanalyse zum Entsorgungsnachweis / SN
zu den Nachweiserklärungen
Änderung/Ergänzung X Ersterstellung
Weitere Angaben
Anzugeben sind die den Abfall bestimmenden Parameter und Konzentrationswerte, die Art der Probenahme, Probenahme-Protokolle und Analyseverfahren, soweit diese für den Nachweis der ordnungsgemäßen Entsorgung erforderlich sind.
Vor-Nr. f6c326a2-7b9e-4ae5-adde-c94e3498f901
Vor-Nr.
SNH24B401910
AE 7
Annahmeerklärung
Nr:
f6c326a2-7b9e-4ae5-adde-c94e3498f901
Auszufüllen durch den Abfallentsorger Zutreffendes bitte ankreuzen bzw. ausfüllen!
Formblatt: Annahmeerklärung
Nur bei Verwendung als Registerdeckblatt
Abfallschlüssel
Nach Abfallverzeichnis-Verordnung (AVV)
Abfallbezeichnung
Angaben zum Abfallentsorger 1
Geltz Umwelttechnologie GmbH Firma / Körperschaft
1.1
Straße 1 1.2
Hausnummer 6
Straße 2 Kerschensteinerstr.
Postleitzahl
1.3 75417 Mühlacker Ort
2 Entsorgungsanlage Chemisch-/
physikalische Behandlung
2.1 X Thermische
Behandlung
oberirdische Deponie
Untertage- deponie
sonstige Entsorgungs- verfahren 2.2 Entsorgungsverfahren (Verfahrensangabe nach Anhang 1 oder 2 des KrWG) D09
2.3 CP-Anlage Mühlacker
Bezeichnung der Entsorgungsanlage Entsorgernummer / PZ*)
H24168590 1
peter.mueller@geltz.com E-Mail-Adresse
07041-829910-27
6
2.7
Postleitzahl
Hausnummer
07041-829910-12 Kerschensteinerstr.
Telefax 2.6
2.8
75417
Telefon
Ansprechpartner
Mühlacker
Straße 2 2.5
2.9
Peter Müller Ort Straße
2.10 Die Anlage ist gemäß § 7 NachwV freigestellt: X Ja Freistellungsnummer FRH244000000 2
4 Wir versichern, dass die Angaben zutreffen. Die Anlage ist für die Entsorgung der deklarierten Abfälle
zugelassen. Wir versichern, dass die Abfälle in unserer Anlage ordnungsgemäß gelagert, schadlos verwertet oder gemeinwohlverträglich beseitigt werden. Wir sind bereit, den deklarierten Abfall anzunehmen.
Datum Name
Müller, Peter (13.02.2020) Mühlacker
Ort
Entsorgerlayer Signatur Peter Müller
13.02.2020
*) Prüfziffer
Nein Arbeitsstättennummer
Geltz Umwelttechnologie GmbH Name
2.4
DE Staat
Staat DE
3 Laufzeit der Annahmeerklärung
08.03.2025 bis
von 09.03.2020 3.1
Zusatz
Vor-Nr. f6c326a2-7b9e-4ae5-adde-c94e3498f901
Auszufüllen durch die für die Entsorgungsanlage zuständige Behörde.
Zutreffendes bitte ankreuzen bzw. ausfüllen!
BB 7 SNH24B401910
Nr:
Behördliche Bestätigung der Zulässigkeit der Entsorgung
Formblatt: Behördenbestätigung
Behördliche Freistellung nach § 7 NachwV
X
1
Die Zulässigkeit der vorgesehenen Entsorgung des in der Verantwortlicen Erklärung beschriebenen Abfalls 1.1
Bestätigung der Zulässigkeit der Entsorgung / Freistellung nach § 7 NachwV
in der Annahmeerklärung beschriebenen Entsorgungsanlage wird bestätigt: X Ja Nein Die im Antrag auf Freistellung gemäß § 7 NachwV beschriebene Entsorgungsanlage wird für die Annahme der im Beiblatt zum Antrag genannten Abfälle (Abfallschlüssel) von der Pflicht, nachweispflichtige Abfälle nur nach vorhergehender Bestätigung des Entsorgungsnachweises im Sinne des § 5 NachwV anzunehmen, 1.2
Die Freistellung wird unter dem Vorbehalt des Widerrufs erteilt.
1.3 Die Bestätigung / Freistellung ergeht mit folgender/n Nebenbestimmung(en):
siehe Anhang
1.4 Der Entsorgungsnachweis / Die Freistellung ist gültig 08.03.2025
09.03.2020
von bis
1.5
siehe Anhang
Begründung, wenn nicht bestätigt, unter 5 Jahren befristet, unter Vorbehalt des Widerrufs erteilt oder mit Nebenbestimmungen ergangen:
Diese Bestätigung ist an den in der Verantwortlichen Erklärung (VE) genannten Abfallerzeuger gerichtet 1.6 X
Diese Bestätigung ist an den in der Annahmeerklärung (AE) genannten Abfallentsorger gerichtet X
Dieser Bescheid ist gebührenpflichtig. Es ergeht ein gesonderter Gebührenbescheid.
1.7
1.8 Die beigefügte Rechtsbehelfsbelehrung ist Bestandteil dieses Bescheides.
3.1
Aktenzeichen
Ort
3.2 Fellbach 05.03.2020
Datum
Dietmar Roth (05.03.2020) Behördenlayer Signatur Angaben zur Absenderbehörde
2
2.1 SAA Sonderabfallagentur Name
Baden-Württemberg GmbH
Ort
Telefon
Straße 2
Postleitzahl 2.2
+49(0)711 951 961-17 E-Mail-Adresse
Straße
Fellbach
2.6
Telefax Welfenstr.
2.5
roth@saa.bwl.de 70736
2.3
+49(0)711 951 961-28 2.4 Herr Roth
Ansprechpartner
Hausnummer 15
3 Erklärung der Behörde
Nebenbestimmung(en):
4
Nr. Adressat Kurz Beschreibung
1 ENT, BEF Zuweisung Der in der Verantwortlichen Erklärung beschriebene Abfall wird dem von Ihnen vorgeschlagenen Entsorgungsweg zugewiesen (§5 Sonderabfallverordnung).
2 ENT, BEF Widerruf Der Bescheid kann jederzeit widerrufen, nachträglich befristet oder mit Auflagen versehen werden, wenn dies zur Sicherstellung einer geordneten Entsorgung geboten ist.
Rechtsbehelf - Erzeuger:
Gegen diesen Bescheid kann innerhalb eines Monats nach Bekanntgabe Widerspruch erhoben werden. Der Widerspruch ist bei der SAA Sonderabfallagentur Baden-Württemberg GmbH, Postfach 4251, 70719 Fellbach schriftlich oder zur Niederschrift (Bürogebäude: Welfenstraße 15, 70736 Fellbach) einzureichen.
Rechtsbehelf - Beförderer:
Rechtsbehelf - Entsorger:
Gegen diesen Bescheid kann innerhalb eines Monats nach Bekanntgabe Widerspruch erhoben werden. Der Widerspruch ist bei der SAA Sonderabfallagentur Baden-Württemberg GmbH, Postfach 4251, 70719 Fellbach schriftlich oder zur Niederschrift (Bürogebäude: Welfenstraße 15, 70736 Fellbach) einzureichen.
Rechtsbehelfsbelehrung
