THEMEN DER ZEIT
Am
dditiv zu antimikrobiellen und intensivmedizinischen Maßnah-
en weckten neue biologische Substanzen gegen überschießende Entzündungsreaktionen große Hoff- nungen in der Behandlung systemi- scher inflammatorischer Response Syndrome (SIRS). Unabhängig von der primäre Ursache — ob Infektion, Trauma, Verbrennung oder großer operativer Eingriff — führt die Akti- vierung von Entzündungszellen und Mediatoren über eine Interaktion mit Gefäßendothelien zu Organschä- digung, Schock und letztlich Multior- ganversagen mit tödlichem Ausgang.
Nach Dr. Eugen Faist (Klinikum Großhadern, München) ist es bisher nicht gelungen, die hohe Sterblich- keit bei Patienten mit hyperinflam- matorischer Reaktion zu senken.
Die Beurteilung biologischer Therapien hat nach enttäuschenden Ergebnissen mit Antikörpern gegen Endotoxin, Tumornekrosefaktor und anderen Mediatorantagonisten grundlegend neue Ansätze für die Durchführung klinischer Studien herausgefordert. Einer der wesentli- chen Kritikpunkte bisheriger Studien ist die Inhomogenität der nach klini- schen Kategorien wie ARDS, Sepsis, Sepsissyndrom mit Schock aufge- nommenen Patienten. Prof. Arthur Baue (Universität St. Louis, USA) gab auf dem 3. Internationalen Kon- greß über die immunologischen Fol- gen von Trauma, Schock und Sepsis in München zu bedenken, daß die Therapien zur Hemmung der Media- torfreisetzung möglicherweise an den falschen Patienten zum falschen Zeitpunkt eingesetzt wurden. Ein wichtiges Anliegen zukünftiger Stu- dien muß folglich die eindeutigere Definition von Patientengruppen sein, die für eine solche Therapie in Frage kommen.
Nach Ergebnissen einer von Prof. William Knaus (Washington, USA) durchgeführten Analyse der Krankenakten von 1 195 Sepsis-Pa- tienten bietet die computerassistier- te, prospektive Risikoevaluierung un- ter Anwendung des APACHE III- Scores eindeutige Voraussagemög- lichkeiten für den individuellen Krankheitsverlauf. Patienten, die un- ter klinischen Syndrom-Kategorien klassifiziert sind, stellen hinsichtlich
BERICHTE
ihres Risikos eine immens inhomoge- ne Gruppe dar. Ihr Mortalitätsrisiko kann zwischen 10 und nahe 100 Pro- zent liegen.
Berechnung am Krankenbett
Laut Prof. Knaus ist es unabding- bar, eine klare Differenzierungsmög- lichkeit zu finden zwischen jenen Pa- tienten, die infolge Infektion oder Trauma mit einer adäquaten ent- zündlichen Antwort reagieren, und solchen, bei denen eine Mediatorakti- vierung zu Schäden an den Endorga- nen und letztlich zum Tod führt. Die Wirksamkeit von Immuntherapien zur Reduktion der entzündlichen Re- aktionen des Körpers scheint — dies hat die Anwendung des Modells bei einer Phase IH-Studie mit einem re- kombinanten Interleukin-I Rezeptor- antagonisten (rhIL-lra) ergeben — mit dem Risikoscore in eindeutiger direkter Beziehung zu stehen. Ganz offensichtlich sind es die Patienten mit einem Hochrisiko-Score, die von einer immunologischen Intervention am meisten profitieren. Bei Patienten mit einem Risiko von über 24 Prozent, innerhalb von 28 Tagen zu versterben, zeichnete sich eine lebensverlängern- de Wirkung des rhIL-lra gegenüber Placebo-Empfängern ab, während Patienten unterhalb dieser Risiko- grenze keinen Einfluß von rh-IL-lra erkennen ließen.
Die Arbeitsgruppe von Prof. K.
Werdan am Klinikum Großhadern entwickelte ein System, welches bei herzchirurgischen Patienten in der frühen postoperativen Phase inner- halb weniger Minuten die statistische Wahrscheinlichkeit für die Entwick- lung einer Sepsis mit dem APACHE- II-Score und die Beurteilung des Sepsisschweregrades mit dem Elebu- te Score ermöglicht. Die Scores wer- den am Krankenbett berechnet.
Nach Ergebnissen einer Beob- achtungsstudie sind Patienten mit ei- nem APACHE-II Score von unter 19 mit einem Mortalitätsrisiko von 1 Prozent belastet; bei einem Score von 19 bis 23 liegt die Sterblichkeit bei 14 Prozent. Sie steigt bei einem Score von mehr als 24 auf 76 Prozent, wobei Sepsis die Haupttodesursache ist.
Als Maß für die Beurteilung des Schweregrades einer Sepsis erwies sich der Elebute Score in der Früh- phase als zuverlässiger Prädiktor für die sepsisassoziierte Mortalität und für den Schweregrad der Erkran- kung. Demgegenüber führte die sym- ptomatologische Klassifikation nach den Kriterien für SIRS zu einer ho- hen Rate falsch positiver Ergebnisse.
Die beiden Scoresysteme wur- den in einer Pilot-Studie zur Evaluie- rung der Zusatztherapie mit intrave- nösen Immunglobulinen bei Patien- ten eingesetzt, die sich einer Operati- on am offenen Herzen unterziehen mußten. In diese Studie wurden Pa- tienten aufgenommen, die nach dem APACHE-II-Score ein hohes Risiko hatten, eine postoperative Sepsis zu entwickeln. Auf die intravenöse Ga- be von Immunglobulinen (IgG-Prä- parat PsomaglobinN® Tag 1, 8 ml/kg;
Tag 2, 4 ml/kg; in der ersten Studien- phase mit 41 Patienten; IgMA-Prä- parat Pentaglobin®, Tage 1 bis 3, 5 ml/kg, in der zweiten Phase mit 25 Patienten) reagierten die Patienten signifikant häufiger mit einer Reduk- tion der APACHE-Scorepunkte um 7 und darüber innerhalb von vier Ta- gen als historische Kontrollen. Die Ansprechrate, gemessen an einer Verminderung der Scorewerte, be- trug bei IgG 54 Prozent, bei IgMA 62 Prozent und bei historischen Kon- trollen 19 Prozent. Die Mortalität lag mit 46 Prozent in den beiden Immun- globulin-Gruppen deutlich geringer als bei den Kontrollen (76 Prozent).
Dr. med. E. Gabler-Sandberger
Immuntherapie bei Trauma, Schock und Sepsis
Hochrisiko-Patienten profitieren am ehesten
Deutsches Ärzteblatt 91, Heft 15, 15. April 1994 (29) A-1033
