reführend. Die Anamnese liefert beim MM nur ausnahmsweise ver- läßliche diagnostische Hinweise, entscheidend ist der klinische Be- fund. Daß den Autoren die derma- tologische Diagnosestellung nicht geläufig ist, zeigen auch die im Titel- blatt des DA gebrachten Abbildun- gen. Jeder Dermatologe in der Bun- desrepublik konnte darin zwei se- borrhoische Keratosen erkennen, nicht jedoch, wie von den Autoren angegeben, eine seborrhoische Ke- ratose, eine Warze und ein Fibrom.
Da es ca. 70 Diagnosen gibt, die dif- ferentialdiagnostisch beim MM in Frage kommen, kann die Festlegung des endgültigen Vorgehens nur von einem (oder mehreren) erfahrenen und morphologisch geschulten Der- matologen vorgenommen werden.
Eine Trefferquote von mehr als 70 Prozent ist nicht — wie zitiert — von Onkologen, sondern von erfahrenen Dermatologen erreicht worden.
® Für das Vorgehen gibt es längst wissenschaftlich fundierte und in der Praxis etablierte Richtlinien (6-8). Der Begriff „Tumorbiopsie" , den die Autoren verwenden, ist miß- verständlich. So ist bei klinischem Verdacht auf ein MM nicht nur eine die gesamte Tumordicke erfassende Biopsie, sondern die weiträumige Totalexzision des Tumors und des umliegenden Hautareals erforder- lich. Eine Probebiopsie ist aus Grün- den eventueller Tumorzellverschlep- pung und forensischer Sequelen in jedem Fall abzulehnen. Inzisions- biopsien werden von den Dermato- logen aufgrund vieler Daten und Er=
fahrungen abgelehnt (7, 8). Auch aus histopathologischer Sicht ist eine sichere Diagnose nur aufgrund einer vollständigen Exzision der Läsion und ihrer Aufarbeitung in Stufen- schnitten möglich.
® Die Autoren unterscheiden
„mikroskopische und histologische Parameter"; der Sinn dieser Diffe- renzierung ist nicht einsichtig. Unter den als prognostisch gesicherten hi- stologischen Parametern sind ledig- lich (a) die Invasionstiefe, (b) die Tumordicke und (c) die Mitoserate international anerkannt Alle übri- gen Details sind hierfür irrelevant (etwa Form des Tumors, Fascie infil- triert?, Kontur oder Farbe).
C) Bei begründetem Verdacht auf MM ist eine großzügige Opera- tion mit drei Zentimeter Sicherheits- abstand vom Tumorrand erforder- lich. In Zweifelsfällen sollte ein in- traoperativer Schnellschnitt durch- geführt und dem erfahrenen Derma- to-Histopathologen vorgelegt wer- den. Abweichungen von diesem Vorgehen werden neuerdings für MM mit kleinem Durchmesser (< 2 mm) diskutiert (9); allerdings läßt sich auch für diese Gruppe bei geringerem Sicherheitsabstand im- mer noch eine relevante Zahl von Lokalrezidiven nachweisen (10;
MM-Zentralregister der DDG).
() Bei < 5 Prozent aller MM- Patienten wird bei Vorliegen eines Primärtumors allein eine elektive Lymphknotendissektion durchge- führt (MM-Zentralregister der DDG: 3700 MM-Fälle, 1983 bis 1988). Uns ist keine prospektive ran- domisierte Studie bekannt, in der ein prognostischer Vorteil der elektiven Lymphadenektomie signifikant ge- worden ist. Im Gegenteil, der erwar- tete Vorteil wird häufig durch in loco Rezidive relativiert, die aufgrund vollständiger Lymphknotenausräu- mungen , insbesondere im Leisten/In- guinal-Bereich, resultieren (MM- Zentralregister der DDG). Dazu kommen die Belastung und die be- kannten Folgezustände durch eine ra- dikale Lymphknotenexstirpation (re- zidivierende und persistierende Öde- me, Elephantiasis etc.).
7 Zerstörung der DNS der Melanomzelle
Im Frühjahr des vergangenen Jahres ist es Prof. Mishima, Depart- ment of Dermatology, Kobe Univer- sity School of Medicine, Japan, ge- lungen, eine in der Okzipitalregion schnell wachsende subkutane Meta- stase eines malignen Melanoms mit Arrosion des Knochens kura- tiv durch Bor-Neutronen-Einfang- Therapie zu behandeln. Der Tumor stellte eine Fernmetastase eines Jah- re zuvor durch Teilamputation be- handelten malignen Melanoms des rechten Vorfußes dar. Durch seine Position über der Kreuzung des Si- nus sagittalis, transversus und occi- pitalis war der Tumor inoperabel.
® Eine wirksame systemische Therapie des malignen Melanoms bleibt eine Zukunftsaufgabe. Über die regionale Perfusionstherapie bei Extremitäten-MM liegen bislang bei disseminierter „in transit"-Metasta- sierung vor der regionären Lymph- knotengruppe nur in Einzelfällen Mitteilungen vor. Kontrollierte Stu- dien in einem größeren Kollektiv fehlen. Die dargestellten positiven Behandlungsergebnisse der Perfu- sionstherapie als adjuvante Metho- de, etwa bei Extremitäten-MM, sind für uns aufgrund der angegebenen Daten nicht nachvollziehbar und sind noch weit davon entfernt, einer breiten Öffentlichkeit „empfohlen"
zu werden.
Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis im Sonder- druck, anzufordern über die Verfasser.
Dr. med. Claus Garbe Zentralregister
Malignes Melanom der DDG in Verbindung mit dem Institut für Sozialmedizin und Epidemiologie des BGA Prof. Dr. med.
Constantin E. Orfanos Sprecher der Kommission Malignes Melanom der DDG Prof. Dr. med.
Enno Christophers Präsident der DDG
Hautklinik der Universität Kiel Schlittenhelmstraße 7 • 2300 Kiel 1
Grundlage der Therapie bildet die Tatsache, daß ein thermischer Spaltneutronenstrahl im Gewebe mit dem Isotop Bor-10 eine nukleare Reaktion auslöst, welche eine Ener- gie von 2,33 MeV im Umkreis von bis zu 14 p. freisetzt. Diese Energie ist in der Lage, den DNS der Mela- nomzelle zu zerstören. Vorausset- zung hierfür ist die Anreicherung von Bor-10 in der Zelle, was durch peritumorale Injektion von Borphe- nylalanin erreicht wurde. Experi- mentelle Untersuchungen an indu- zierten Hamstermelanomen und spontan aufgetretenen Melanomen bei Schweinen hatten die Wirksam- keit der Therapie zuvor beweisen können. 1>
A-3526 (66) Dt. Ärztebl. 85, Heft 49, 8. Dezember 1988
Im vorliegenden Fall erfolgte ei- ne einmalige Bestrahlung von 2 Stunden und 19 Minuten. Der Tu- mor bildete sich im Laufe des fol- genden dreiviertel Jahres vollständig zurück, nennenswerte Nebenwirkun- gen traten nicht auf. Der Patient lebt jetzt, eineinviertel Jahre nach Be- handlung, ohne Anhalt für Rezidiv.
Dr. med. B. Clasen Oberarzt der HNO-Klinik
Projektgruppe Neutronentherapie Technische Universität München Ismaninger Straße 22
8000 München 80
Schlußwort
• Eine ätiologische Bedeutung des Sonnenlichtes bei Melanoment- stehung wird — wie in unserer Arbeit dargestellt — angenommen (3, 4, 12).
Kopf und Mitarb. (8) beschreiben den derzeitigen Stand der Diskus- sion darüber wie folgt: „Eine ge- naue Erklärung zum Einfluß des Sonnenlichtes auf die Melanoment- stehung gibt es nicht. Möglicherwei- se ist das Sonnenlicht einer der Fak- toren, die die Entstehung bestimm- ter Melanomtypen begünstigen. Das Sonnenlicht als alleinigen ätiologi- schen Faktor anzunehmen, ist nicht richtig. Andere Faktoren wie geneti- sche, humorale und onkogene Viren sowie chemische Kanzerogene müs- sen in die Überlegungen zur Patho- genese des malignen Melanoms mit- einbezogen werden."
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Erhöhtes Melanomrisiko be- steht bei Menschen mit vielen und auffälligen Pigmentmalen. Es be- steht aber auch eine eindeutige Be- ziehung zwischen Haarfarbe und Melanomrisiko. Beral u. Mitarb. (2) haben in einer kontrollierten Studie festgestellt, daß das Melanomrisiko bei Rothaarigen um das 4 ,5fache und bei Blonden um das 2 ,5fache höher liegt.O Die Verdoppelung der Inzi- denz variiert in Abhängigkeit von dem Geschlecht, der Lokalisation des Primärtumors und der geogra- phischen Lage. Sie beträgt weltweit bei Frauen mit Melanomen der un- teren Extremitäten 6 bis 8 Jahre und im skandinavischen Raum, unab-
hängig von der Einflußgröße, 7 Jah- re. Eine Verdoppelung von ca. 15 Jahren trifft für Kopf- und Halsme- lanome zu, die etwa 12 Prozent aller Melanome ausmachen (2, 7, 10).
Diese Zahlen stellen eine Heraus- forderung dar. Sie dürfen nicht ver- harmlost werden.
• Plötzliche Veränderungen an einer vorbestehenden pigmen- tierten Hauterscheinung wie Grö- ßenzunahme, Farbveränderung, Blutung . . . sind wichtige Hinwei- se. Im letzten Heft der Zeitschrift für Hautkrankheiten berichten Paul u. Mitarb.: „90 Prozent aller Patien- ten (601/668) konnten den Zeit- punkt einer erstmals bemerkten Veränderung am Tumor präzisieren (11)." Eine „Trefferquote" bei der klinischen Diagnose von 70 Prozent, von wem auch immer erreicht, be- deutet eine Fehldiagnose von etwa einem Drittel aller Melanomfälle.
Dies ist zu hoch.
• Bei Melanomverdacht for- dern wir ein Exzision im Gesunden.
Dieses Vorgehen ist korrekt, wie die Ergebnisse einer von der WHO durchgeführten prospektiv randomi- sierten Studie belegen (15). Der Ausdruck Probeexzision in unserer Arbeit sollte nur so verstanden wer- den.
C) In der Arbeit ist von „mi- kroskopischen und histologischen Parametern" die Rede. Hier ist ein Fehler bei der Korrektur unterlau- fen. Es muß heißen „makroskopi- sche und histologische Parameter".
Die erwähnten Parameter sind aller- dings wichtig, ja sie bestimmen das chirurgische Vorgehen. Nach einer von Balch u. Mitarb. (1) durchge- führten Analyse der klinischen Da- ten von 17 824 Melanompatienten ergab sich, daß der wichtigste und am besten reproduzierbare progno- stische Parameter die Tumordicke, das heißt die maximale vertikale Hö- he des Melanoms ist und nicht, wie im Leserbrief erwähnt, die In- vasionstiefe (Eindringtiefe nach Clark).
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Es ist unseres Erachtens nicht angezeigt, auf Verdacht hin ei- ne „großzügige Operation" durch- zuführen. Eine ausgedehnte Exzi- sion vorzunehmen ohne sichere pa- tho-histologische Diagnose, ist wis-senschaftlich nicht begründbar, wi- derspricht der Regel ärztlichen Han- delns und ist für den Kranken unter Umständen folgenreich.
(;) Die Ergebnisse der von uns zitierten prospektiv randomisierten Studie (16) zeigen, daß die Überle- bensraten der Patienten mit Tu- mordicke zwischen 1 bis 4 mm durch eine elektive Lymphadenek- tomie verlängert werden. Loka- le Rezidive, die nach einer un- vollständigen Lymphknotenausräu- mung auftreten, können nicht als Gegenargument dienen. Schwer- wiegende Komplikationen wie aus- geprägte Ödeme oder gar Elephan- tiasis sind keine typischen Kompli- kationen nach einer inguinalen Lymphknotendissektion. In einer prospektiven Untersuchung an 220 eigenen Patienten haben wir sol- che Komplikationen nicht beob- achtet (5).
(;) Erfahrungen mit der regio- nalen Extremitätenperfusion beim malignen Melanom wurden bislang an einer großen Zahl von Patienten mitgeteilt (6, 9, 13, 14). Allein in der Bundesrepublik Deutschland wur- den anläßlich der Tagung „Reg.
Chemotherapie der Leber und Ex- tremitäten" im Dezember 1986 in Frankfurt/Main über die Ergebnisse bei 833 Patienten nach dem Einsatz dieses Verfahrens berichtet. Die Anwendung der regionalen Perfu- sion bei Melanompatienten der kli- nischen Stadien II und III ist akzep- tiert (9, 13, 14). Diskutiert wird der Einsatz der Methode als adjuvante Maßnahme bei Patienten des Stadi- ums I Zur Klärung dieser Frage hat die EORTC eine prospektiv rando- misierte Studie begonnen (Protokoll 18832).
• Um Mißverständnisse zu vermeiden: In Köln arbeiten Der- matologen und Chirurgen exzellent zusammen.
Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis im Sonder- druck, anzufordern über die Verfas- ser.
Prof. Dr. med. Fand Ghussen
Chirurgische Universitätsklinik Joseph-Stelzmann-Straße 9 5000 Köln 41Dt. Ärztebl. 85, Heft 49, 8. Dezember 1988 (69) A-3527
