Archiv "Sozial- und Berufspolitik - eine Art Kreislauf" (04.05.1989)

DEUTSCHES

ÄRZTEBLATT

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öllig neu sind nur wenige

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Probleme der ärztlichen Berufspolitik. Arztzahlen- entwicklung und Numerus Clausus, ja selbst Beitragssatzstabili- tät und Kosten des Gesundheitswe- sens sind Themen, die Generationen von Ärzten beschäftigt haben, und oft in der gleichen Weise. In der Nachkriegsgeschichte der Ärzte- schaft kehren solche Konstanten der Berufspolitik immer wieder.

Am Beginn indes stand ein sin- guläres Ereignis: der Untergang des Deutschen Reiches, in dessen Gefol- ge der wirtschaftliche Zusammen- bruch, der Strom von zehn Millionen Flüchtlingen, der Zusammenbruch auch der großen ärztlichen Berufsor- ganisationen. Die erholten sich frei- lich erstaunlich schnell. 1946 ent- stand durch Landesgesetz die erste Landesärztekammer, die bayerische.

Im selben Jahr bildete sich der erste überregionale Zusammenschluß:

Der Nordwestdeutsche Ärztekam- merverband, in der britischen Zone.

1948 trat schließlich — zum ersten Mal seit 1932! — ein Deutscher Ärztetag zusammen (in Stuttgart).

Der 52. Deutsche Ärztetag in Hannover (1949) markiert freilich besser den Beginn der demokratisch organisierten Ärzteschaft im heuti- gen Sinne. Er verabschiedete die Satzung der — seit 1947 bestehenden

— Arbeitsgemeinschaft der West- deutschen Ärztekammern; zu dieser Zeit stand auch das Gerüst der ärzt- lichen Verbände. Die Grundlage, die dieser Ärztetag 1949 legte, hält im Grunde genommen bis heute. Die Bundesärztekammer etwa ist, entge- gen der Vermutung, keine Körper- schaft des öffentlichen Rechts, son-

dem weiterhin die Arbeitsgemein- schaft der Ärztekammern, seit 1962 nicht nur der westdeutschen, son- dern einschließlich der Berliner Ärz- tekammer.

Auch die in den ersten Nach- kriegsjahren etablierte enge Zusam- menarbeit zwischen der Arbeitsge- meinschaft der Ärztekammern und der (damaligen) Arbeitsgemein- schaft der Landesstellen der Kassen- ärztlichen Vereinigungen wirkt sich bis heute aus, wenn auch die anfäng- liche Personalgemeinschaft schon 1950 und die Bürogemeinschaft in Bad Nauheim mit dem Umzug nach Köln 1951 endgültig aufgelöst wur- den. Mit den Jahren wuchsen schließlich auch Selbständigkeit, Selbstbewußtsein und Abgrenzungs- bedürfnis der beiden Organisatio- nen. Anders als bei der Bundesärzte- kammer hat sich die Rechtsform der früheren Arbeitsgemeinschaft der Kassenärztlichen Vereinigungen ge- wandelt. Seit dem Jahr 1955, mit dem neuen Kassenarztrecht, gibt es eine Kassenärztliche Bundesvereini- gung als Körperschaft des öffent- lichen Rechts.

Im Frühsommer 1949 wurde auch der Hartmannbund wiederbe- gründet. Seine Gründer, die noch von persönlichen Erinnerungen an den alten Hartmannbund bewegt wa- ren, knüpften gedanklich an jenen

„Verband der Ärzte Deutschlands zur Wahrung ihrer wirtschaftlichen Interessen", kurz auch „Leipziger Verband" genannt, von 1900 an; or- ganisatorisch begannen sie völlig neu. Hinter dem neuen HB steckte auch der Wunsch, ein Gegengewicht zu den Organisationen der jungen Ärzte zu schaffen, die seit 1946, zu- nächst regional, im Entstehen waren.

1947 formierte sich dann der Mar- burger Bund als Bundesorganisation.

Der Name rührt von einem Treffen in Marburg her. Ein Jahr später wur-

de der Marburger Bund tariffähig; er verstand sich fortan bewußt als Ge- werkschaft angestellter Ärzte. In den ersten Anfängen war es zunächst noch offen, ob der MB (und seine re- gionalen Vorgänger) sich als allge- meine Interessenvertretung der jun- gen Ärzte oder als förmliche Ge- werkschaft ausgeben sollte. Die Vor- gängerorganisationen des Marburger Bundes vertraten jedenfalls auch junge niedergelassene Ärzte, und zwar vor allem jene, die nicht Kas- senarzt werden konnten. Als sich der Marburger Bund eindeutig als Ge- werkschaft erklärte, hing diese Arzt- gruppe eine Zeitlang in der Luft, bis sich 1949 der Verband der Niederge- lassenen Nichtkassenärzte (NKV) bildete.

Beide Verbände, Marburger Bund und NKV, waren Ausdruck der erheblichen Beschäftigungspro- bleme, denen sich die jungen Ärzte gegenübersahen. Der Arbeitsmarkt für Ärzte war überfüllt. Die Kran- kenhausträger nutzten das Überan- gebot an Ärzten weidlich aus. Dazu nur zwei Stichworte, die zugleich für MB-Kämpen immer noch Reizworte sind: befristete Verträge und Gast- arzttätigkeit. Die frühen Erfahrun- gen wirken bis heute nach, man erin- nere sich an die derzeit wieder auf- flackernde Diskussion über „Gast- ärzte" und den nach wie vor harten Widerstand des MB gegen das „Gast- arztunwesen".

Das Ventil „Niederlassung als Kassenarzt" war damals verschlos- sen, der kassenärztliche Sektor nach einer Art Stellenschlüssel (Verhält- niszahl) aufgeteilt. Von den Kassen- ärzten wurde der closed shop (um di- sen modernen Ausdruck zu nehmen) hart verteidigt. Zum Verständnis für die Kassenärzte jener Jahre wird man freilich daran erinnern müssen, daß die Kassenärzte im ersten Nach- kriegsjahrzehnt kläglich bezahlt wur- den (eine Beratung brachte 1950 we- niger als eine Mark ein!). Die Ärzte- schaft war zudem mit einem gewalti- gen Flüchtlingsproblem konfrontiert.

Mehr als 8000 Flüchtlingsärzte galt

Sozial- und Berufspolitik eine Art Kreislauf

Norbert Jachertz

I Die Grundlage hält bis heute

I Prägende Erfahrungen der „Jungärzte"

Dt. Ärztebl. 86, Heft 18, 4. Mai 1989 (21) A^-1273

Die Freien Berufe zeichnen 1962 den ersten Präsidenten der Bundesrepublik Deutschland, den liberalen Staatsmann Theodor Heuss, in Verehrung mit dem damals gestifteten Ludwig- Sievers-Preis aus. Bei der Feierstunde im Stuttgarter Ärztehaus (v.l.n.r.): Dr. Friedrich Voges, damalS Vorsitzender der Kassenärztlichen Bundesvereinigung; Prof. D. Dr Hans Neuffer, ehemaliger Präsident der Bundesärztekammer; Altbundespräsident Prof. Dr. Theo- dor Heuss; Dr. Ludwig Sievers, ehemaliger KBV-Vorsitzender. Links im Hintergrund zu er- kennen: Willy B. Schlicht, damals Direktor des Deutschen Ärzte-Verlages Foto: Vetter es zu integrieren, vornehmlich in der

freien Kassenpraxis — angesichts ei- ner Arztzahl von nicht einmal 70 000 eine beachtliche Leistung.

Der Marburger Bund hat in der Berufspolitik von Anfang an eine herausragende Rolle gespielt. Dafür nur ein Indiz: Das erste Führungs- gremium der Arbeitsgemeinschaft der Westdeutschen Ärztekammern, der „Neuner-Ausschuß", setzte sich zusammen aus je drei Kammerpräsi-

denten der britischen und amerika- nischen Zone sowie drei Vertretern des Marburger Bundes — eine Tradi- tion, die fortbesteht: zwei Vertreter der Gruppe der angestellten Ärzte — bisher immer des MB — gehören, nach Wahl durch den Ärztetag, dem Vorstand der Bundesärztekammer an.

Der Einfluß des Marburger Bundes äußerte sich immer wieder auch in personalpolitischen Ent- scheidungen. Ernst Fromm, zunächst Jungarztvertreter im Vorstand der Arbeitsgemeinschaft, wurde Vize- präsident, später Präsident der Bun- desärztekammer (bis 1973). Oder ein Beispiel aus jüngerer Zeit: Der Ärz- tetag wählte Karsten Vilmar noch als MB-Vorsitzenden zum Vizepräsi-

denten und (seit 1978) zum Präsi- denten, während Fromms Vorgän- ger, Hans Neuffer, sowie Vilmars Vorgänger, Hans-Joachim Sewering, den Typus des verbandsungebunde- nen Berufspolitikers verkörperten.

Der MB hatte ferner bei der Be- setzung hauptamtlicher ärztlicher Stellen in den Arzteorganisationen auf regionaler und auf Bundesebene jahrzehntelang nahezu ein „Mono- pol". Um nur zwei herausragende

Beispiele zu nennen: Josef Stockhau- sen, den langjährigen Hauptge- schäftsführer der Bundesärztekam- mer, und Rolf Schlögell, in gleicher Funktion bei der Kassenärztlichen Bundesvereinigung.

Dem MB gelang das verblüffen- de Kunststück, rebellierender Jung- arztverband zu sein und zugleich die etablierten Organisationen zu durch- dringen. Er war somit seit jeher — sei es als aufmüpfiger Jungarztverband, sei es Gewerkschaft der angestellten und beamteten Ärzte, jung wie alt — eine tragende Säule im System der herkömmlichen Organisationen, was ihm seine neuerlich aufkommenden progressiven Konkurrenten neiden.

Trotz der Integration der Ver- bände in die Arbeit der Körperschaf-

ten zeigten sich schon von Beginn an Rivalitäten. Der Hartmannbund war nicht nur ein Gegengewicht zum Marburger Bund, sondern die Ver- bände insgesamt verstanden sich als Gegengewicht gegen die Körper- schaften, damals nicht anders als heute. Die Rivalität wurde mit der Wiedergründung des Hartmannbun- des vollends offenbar. Man philoso- phierte schließlich über Aufgaben- verteilung nach dem alten Motto

„getrennt kämpfen, vereint schla- gen".

Kennzeichnend ist eine Äuße- rung (vermutlich verfaßt von Dr.

Karl Haedenkamp) im Tätigkeitsbe- richt der Arbeitsgemeinschaft der Westdeutschen Ärztekammern für das Jahr 1949/50. Hier heißt es: „Die Neugründung des Hartmannbundes hat ähnliche Begleiterscheinungen im Verhältnis zu den bestehenden Organisationen gezeitigt wie sie bei der ersten Gründung im Verhältnis zum Deutschen Ärztevereinsbunde aufgetreten sind. Es gibt begreifli- cherweise zu Anfang gewisse Unklar- heiten und Meinungsverschieden- heiten. Es sollte nicht schwer sein und es muß unter allen Umständen gelingen, sie zu überwinden. Die Arztekammern und die Kassenärzt- lichen Vereinigungen sind öffent- lich-rechtliche Körperschaften. Die Kammern waren es stets und müssen es bleiben, weil sie Träger öffent- licher Aufgaben sind. Das gleiche gilt von Kassenärztlichen Vereini- gungen. Ihre gesetzliche Aufgabe ist es vornehmlich, die Beziehungen zu den Versicherungsträgern zu regeln.

Eine freie Berufsorganisation, die nötigenfalls auch kämpfen will, kann nicht gleichzeitig Träger öffentlicher Aufgaben sein, sie muß vielmehr nach allen Seiten hin ganz unabhän- gig bleiben, auch von den öffentlich- rechtlichen Berufskörperschaften der Ärzte. Die Kassenärztliche Ver- einigung ist ein Kind des alten Hart- mannbundes, das wird oft vergessen.

Im vollen Bewußtsein der Tragweite ihrer Beschlüsse hat eine außeror- dentliche Hauptversammlung 1931 entgegen dem erbitterten Wider- stand des NS-Ärztebundes in hoch- dramatischer historischer Sitzung mit überwältigender Mehrheit der öffentlich-rechtlichen Ordnung der

Beziehungen zwischen Ärzten und Versicherungsträgern zugestimmt.

Dieses Werk des alten Hartmann- bundes wieder zu zerstören, wird niemand verantworten wollen."

Der Kampf um die freie Nieder- lassung als Kassenarzt hat die Ärzte- schaft lange Jahre gespalten. Ge- kämpft wurde mit harten Bandagen.

Die Wunden sind zwar verheilt, die Erinnerung an die Feindseligkeiten blieb aber lebendig und wirkt bis in die heutige Auseinandersetzung um die Zulassung zur Kassenpraxis nach. Beigelegt wurde der Kampf der frühen Jahre nicht durch inner- ärztlichen Konsens. Er wurde viel- mehr durch das Bundesverfassungs- gericht entschieden. 1960 mußte die Verhältniszahl abgeschafft werden.

Trotz der danach steigenden Nieder- lassungszahlen kam es nicht zu einer Überfüllung des Kassenarztberufes.

Im Gegenteil, vom Kassenarzturteil an bis weit in die siebziger Jahre hin- ein erschallte von Jahr zu Jahr lauter der Ruf „Ärztemangel." Die Kassen- ärztlichen Vereinigungen mußten schließlich gar Sicherstellungsmaß- nahmen treffen, um den angeblichen oder tatsächlichen Ärztemangel (der in Wirklichkeit ein Problem der strukturellen Verteilung war) zu be- heben.

Von einem Ärzteüberschuß war dagegen im ersten Nachkriegsjahr- zehnt immer wieder die Rede. Noch 1962 warnte der 65. Deutsche Ärzte- tag vor der „Propagierung des Medi- zinstudiums" Solche Warnungen der Ärzteschaft haben eine lange Tradition und können bis weit ins 19.

Jahrhundert, dem Beginn der mo- dernen organisierten Ärzteschaft, zurückverfolgt werden. Auch die Ar- gumentation klingt vertraut. Der spätere Chefredakteur des Deut- schen Ärzteblattes, Dr. Berthold Ro- dewald, schrieb im 1. Nachkriegsheft des Deutschen Ärzteblattes 1949 dem Westdeutschen Medizinischen Fakultätentag ins Stammbuch: „Es ist ein alter Erfahrungssatz, daß überschüssiger und deshalb unbe- schäftigter akademischer Nachwuchs extremen politischen Radikalismus zeigt", ein Ausspruch, der von heute stammen könnte. Rodewald forder- te, auch das ein Dauerbrenner der Diskussion, eine Anpassung der Stu-

dentenzahlen an den Bedarf. Eine Forderung, die erst in jüngerer Zeit in Zweifel gezogen wird, nachdem sich die Erkenntnis durchsetzt, daß sich Ärztebedarf objektiv nicht er- mitteln läßt. Auch Rodewald konnte 1949 keine objektiven Kriterien für den Bedarf nennen. Er berief sich vielmehr auf einen „Erfahrungs- satz", der sich im „westeuropäischen Kulturkreis" herausgebildet habe;

danach liege die Arztdichte bei 1

Dank an Adenauer.

Auf dem 66. Deut- schen Ärztetag, 1963 in Mannheim, wurde an Bundeskanzler Dr.

Konrad Adenauer das Ehrenzeichen der Deutschen Ärzte- schaft verliehen. Das Bild zeigt Dr. Adenau- er mit (von links nach rechts) dem damali- gen Präsidenten der Bundesärztekammer, Dr. Emst Fromm, und den beiden BÄK-Vi- zepräsidenten Dr.

Hans Joachim Sewe- ring und Dr. Paul Eckel Foto: Neusch

Arzt auf 1000 Einwohner. Dement- sprechend forderte Rodewald 1949 die medizinischen Fakultäten auf, den Studentenzugang auf 700 Stu- dienanfänger pro Jahr zu beschrän- ken. Eine solche Zahl stütze sich auf sorgfältige Erhebungen und klare Berechnungen.

Über die Arztdichte ist seitdem immer wieder gestritten worden, und nie haben sich die Verhältnisse den Wunschvorstellungen entsprechend angepaßt. 1955 gab es (nur um den Rodewald-Erfahrungssatz zu konter- karieren) die Relation 1 : 740, 1970 von 1 : 580, und heute beträgt die Relation 1 : 346. Nicht nur Rode- walds Rechnung ging nicht auf. Auch die berühmte, mit großem Aufvvand erstellte McKinsey-Studie aus dem Jahre 1973 ging fehl. Diese progno-

stizierte als die für das Jahr 2000 zu erwartende ideale Relation 1 : 350 — eine Verhältniszahl, die, siehe oben, bereits unterschritten ist.

Rodewald, dessen Forderungen übrigens nicht auf Gegenliebe der Fakultäten stießen, muß man verste- hen. Die Berufspolitiker der ersten Jahre standen unter dem Eindruck der hohen Studentenzahlen der er- sten Nachkriegszeit. 1947 wurden rund 27 000 Medizinstudenten ge-

zählt. 1952 nur noch 10 500. Der Stand von 1947 wurde erst 1962 wie- der erreicht. Zum Vergleich aber jetzt: heute gibt es über 85 000 Medi- zinstudenten.

Letzten Endes pendeln sich die Arztzahlen nach Angebot und Nach- frage ein und die wiederum hängt von den Möglichkeiten einer Volks- wirtschaft ab. Dafür spricht auch die Arztzahlenentwicklung in der Bun- desrepublik: von 68 000 im Jahre 1950 zu 223 000 in diesem Jahr. Hät- ten sich Befürchtungen und Progno- sen bewahrheitet, so wäre längst die große Katastrophe eingetreten.

Wenn es nicht so kam, dann wegen der wirtschaftlichen Entwicklung, dem „Wirtschaftswunder". Dazu nur wenige Zahlen: 1950 betrug das Bruttosozialprodukt der jungen Bun- desrepublik ganze 98,6 Milliarden DM oder 2120 DM je Einwohner.

1987 lag es bei über 2000 Milliarden DM oder 32 000 DM je Einwohner.

Die Arztzahlen hingegen sind seit-

Wieviel Ärzte verträgt

I eine Vollewirtschaft?

Dt. Ärztebl. 86, Heft 18, 4. Mai 1989 (23) A-1275

Ende der Harmonie. Mit Dr. Herbert Ehrenberg ist der Beginn der Kostendämpfungspolitik verbunden. Disput anläßlich der Konzertierten Aktion im Gesundheitswesen im März 1981.

Rechts Dr. Ehrenberg (SPD), zu der Zeit Bundesarbeitsminister, mit dem Präsidenten der Bundesärztekammer Dr. Karsten Vilrnar und BÄK-Vizepräsident Dr. Helmuth Klotz (ganz links), im Hintergrund, neben Ehrenberg, der Justitiar der Bundesärztekammer und der Kas- senärztlichen Bundesvereinigung, Dr. Jürgen W. Bösche Foto: Darchinger dem um etwa das Dreifache gestie-

gen.

Eines ist heute indes anders als früher: Die Zuwachsraten des Wirtschaftswachstums sinken. Als McKinsey 1973 seine Bedarfsrech- nung für das Jahr 2000 aufmachte, lebten wir alle, gewiß auch die Gut- achter von McKinsey, in der Vorstel- lung eines permanenten Wirtschafts- wachstums mit Steigerungsraten um die 6 Prozent (real). McKinsey emp- fahl 7500 Studienanfänger der Medi- zin pro Jahr. Inzwischen sind unsere Erwartungen vom Wirtschaftswachs- tum bescheidener geworden. 1981 erlebten wir ein „Nullwachstum"

und 1982 gar ein „Minuswachstum".

Zur Zeit sind wir schon froh über Wachstumsraten von 2 bis 3 Prozent.

Die Studienanfängerzahl hingegen liegt in der Humanmedizin seit Jah- ren bei 12 000.

Die Attraktivität des Medizin- studiums hat zwar abgenommen Doch das macht sich lediglich in ei- nem kleiner werdenden Bewerber- überhang bemerkbar. Somit muß weiterhin, sollte der Staat nicht die Kapazitätszahlen heruntersetzen, mit solch hohen Studentenzahlen ge- rechnet werden.

Wenn aber aus einem nahezu gleichbleibenden Sozialprodukt eine stark zunehmende Zahl von Ärzten (sowie weiteren Gesundheitsberu- fen) bezahlt werden soll, dann geht das nur durch Verdrängungswettbe- werb. Entweder wird für den Bereich Gesundheit aus anderen Wirt- schaftsbereichen mehr abgezweigt, oder die Ärzte (und Gesundheitsbe- rufe allgemein) werden sich unter- einander arrangieren müssen. Bei- des wird versucht, und zwar ganz of- fiziell seit zwölf Jahren, man verfolge die Bemühungen der 1977 eingerich- teten Konzertierten Aktion im Ge- sundheitswesen. Diese ist, ein wenig überspitzt gesagt, nichts anderes als ein Verteilungsinstrument. Sie gibt Empfehlungen für den Verteilungs- kampf der beteiligten Gruppen, und sie übt Druck auf andere Bereiche der Volkswirtschaft aus. So wird in der Konzertierten Aktion immer häufiger darüber beratschlagt, nicht zuletzt auf Anregung der Ärzte- schaft, wie dem „Wachstumssektor Gesundheit" größere Mittel zuge-

führt werden können. Stichwort: ne- ben die ökonomischen müssen die medizinischen Orientierungsdaten treten. Die Erfolge einer solchen Verteilungspolitik sind bis heute nicht gerade ermutigend.

Folglich bleibt der Verteilungs- kampf unter den Beteiligten, ein- schließlich der beteiligten Ärzte.

Dieser ist, das wird man mit Betrof- fenheit zugeben müssen, im Gange.

Und so kehrt die ärztliche Berufspo- litik heute wieder einmal an ihre An- fänge zurück. Auch die Auseinan- dersetzungen der Nachkriegszeit wa- ren ja im wesentlichen Verteilungs- kämpfe. Damals allerdings waren die Ressourcen ungleich geringer als heute. Damals gab es echte materiel- le Not sowohl bei den Ärzten, die am Krankenhaus arbeiteten, wie bei den Kassenärzten oder gar den niederge- lassenen Nichtkassenärzten. Der Verteilungskampf heute findet auf ungleich höherem Niveau statt. Das bedeutet freilich nicht, daß nicht auch er mit Härte geführt werden könnte.

In der Vergangenheit haben sich die ärztlichen Organisationen, die Körperschaften wie die Verbände mit freiwilliger Mitgliedschaft mit wechselndem Erfolg darum bemüht, die Wogen zu glätten und die Kämp- fe nach Spielregeln auszufechten.

Sie könnten auch demnächst wieder in dieser Art gefordert sein.

Die erste große innerärztliche Auseinandersetzung über die Öff- nung der Kassenpraxis endete 1960 mit einer Entscheidung von außen.

Innerärztlich beteiligt waren neben der Kassenärzteschaft der Marbur- ger Bund sowie der Verband der Nichtkassenärzte, der sich, nachdem sein Hauptanliegen erledigt war, zu einem Verband der Niedergelasse- nen Ärzte (NAV) mauserte und rüh- rig in der Berufspolitik mitmischte.

Dazu auch zwei Namen: Kaspar Roos, zunächst Jungarzt, dann NKV-Kämpe und schließlich NAV- Vorsitzender. Hans Wolf Muschal- lik, der es vom Mitbegründer des Verbandes der Nichtkassenärzte zum Ersten Vorsitzenden der Kas- senärztlichen Bundesvereinigung (1969 bis 1985) brachte.

Auch die zweite große Ausein- andersetzung betraf die gesetzliche

I Gesundheitspolitik gerät

zur Verteilungspolitik

ICrankenversicherung und wiederum im wesentlichen die Kassenärzte- schaft. Es handelte sich um die — je nach Standpunkt — berühmte oder berüchtigte Blanksche Reform. Von den ärztlichen Verbänden war dies- mal in erster Linie der Hartmann- bund beteiligt. Dieser und besonders sein damaliger Vorsitzender, Dr.

Siegfried Häußler, unterstützten den Bundesarbeitsminister, Theodor Blank. Die „Körperschaften" stemm- ten sich vehement und wortgewaltig gegen die Pläne.

Der Meinungskampf betraf, ver- einfacht gesagt, die Selbstbeteili- gung. Er wurde gegenüber der Öf- fentlichkeit mit einem urärztlichen Argument geführt; dazu ein charak- teristisches Zitat:

„Nüchtern betrachtet, ist sie nichts anderes als eine praktische Fi- nanzierungshilfe für die Kranken- kassen. Die Behauptung, daß sie den Weg zum Arzt erschwere, wird zwar bestritten, aber nicht widerlegt. Le- diglich der ,Bagatellfall' soll abgehal- ten werden, zum Arzt zu gehen, so hört man vielfach. Ein Gedanke von geradezu grausamer Gefährlichkeit!

Soll der Versicherte in Zukunft selbst entscheiden, ob er ein Baga- tellfall ist? Wir Ärzte haben nie be- stritten, daß wir recht viele Patienten mit der Beruhigung aus dem Sprech- zimmer entlassen können, ein ,Baga- tellfall' zu sein. Vor der ärztlichen Untersuchung gibt es keinen Baga- tellfall, es sei denn, wir sind bereit, die Volksgesundheit aufs Spiel zu setzen." (Hans Joachim Sewering, 1958).

I Ein Machtkampf der Organisationen

Innerärztlich wurde die „Regi- strierkasse" in der Arztpraxis als Schreckvision gegen eine „Inan- spruchnahmegebühr" bemüht. Wem fällt da nicht die Parallele zu der ak- tuellen Auseinandersetzung um die Zuzahlung bei Heilmittelabgabe in der Kassenpraxis auf?

Berufspolitisch ging es bei der Blank-Reform auch um einen Machtkampf zwischen Körperschaft und Verband, man sollte bei der Blankschen Reform nämlich nicht

Gespanntes Verhält- nis, trotz freundlicher Mienen. Unter Bun- desarbeitsminister Dr. Norbert Blüm (CDU) wurde die Ko- stendämpfungspolitik fortgesetzt. Blüm (rechts) bei der Kon- zertierten Aktion im Dezember 1983 mit dem damaligen Er- sten Vorsitzenden der Kassenärztlichen Bun- desvereinigung, Dr.

Hans Wolf Muschal- lik, und dem Hart- mannbund-Vorsitzen- den, Prof. Dr. Horst Bourmer

Foto: Darchinger

übersehen, daß Selbstbeteiligung dem Grundgedanken der deutschen Kassenärztlichen Vereinigungen (so- wie der Krankenkassen) wider- spricht. Arzt und Patient würden wieder in unmittelbare finanzielle Beziehungen treten, während das KV-System die Arzt-Patienten-Be- ziehung davon entlastet.

Schon im ersten Heft des neuen Deutschen Ärzteblattes hatte Dr.

Ludwig Sievers, der erste Vorsitzen- de der Arbeitsgemeinschaft der Lan- desstellen der Kassenärztlichen Ver- einigungen, dieses KV-System, das letzten Endes vom alten Hartmann- bund (Leipziger Verband) entwik- kelt worden ist und bereits in der Weimarer Zeit im wesentlichen stand, umschrieben und wie selbst- verständlich auch für die neue, in Gründung stehende Bundesrepublik als Maßstab gesetzt.

Sievers' bis heute noch aktuellen Argumente:

Die Entlastung des Arzt-Patien- ten-Verhältnisses von Honorarver- handlungen und (wörtlich): „Die Be- gründung der öffentlich-rechtlichen Regelung mit Gemeinschafts- und Schiedsinstanzen . . . schließen den jahrzehntelangen Kampf zwischen Ärzten und Krankenkassen um Arzt- systeme und Bezahlung ab. Diese Maßnahmen haben den Arbeitsfrie- den zwischen Ärzteschaft und Trä- gern der Krankenversicherung bis

jetzt gewährleistet." Sievers meint das Kassenarztsystem von 1932. Sei- ne Beurteilung trifft freilich bis heu- te zu.

In ähnlicher Weise heißt es in den „Gesundheits- und sozialpoliti- schen Vorstellungen der deutschen Ärzteschaft", verabschiedet vom Deutschen Ärztetag 1974: „Das Kas- senarztrecht basiert auf der partner- schaftlichen Zusammenarbeit zwi- schen Ärzten und Krankenkassen.

Dank des ausgewogenen Systems der gemeinsamen Selbstverwaltung von Arzten und Krankenkassen ist es seit seinem Inkrafttreten am 17. August 1955 nicht mehr zu Auseinanderset- zungen gekommen, die zu einer ernsthaften Störung in der ärztlichen Versorgung der Versicherten hätten führen können, wie sie in früheren Zeiten auch in Deutschland aufge- treten sind, als die Kassenärzte noch durch Einzelverträge an die Kran- kenkassen gebunden waren und da- durch auch in unmittelbare Abhän- gigkeit zu ihnen gerieten."

Versuche, das „KV-System" auf- zulösen, hat es bis in jüngste Zeit hinein immer wieder einmal gege- ben. So ist anläßlich der Blümschen

„Gesundheitsreform" von Markt- wirtschaftlern das Kostenerstat- tungssystem ins Gespräch gebracht worden. Von anderer Seite wurde propagiert, die Kassen sollten Ein- zelverträge mit ausgewählten Ärzten Dt. Ärztebl. 86, Heft 18, 4. Mai 1989 (25) A-1277

schließen. Nichts von dem konnte bisher durchgesetzt werden. Das für die Bundesrepublik eigentümliche Kassenarztrecht scheint sich bewährt zu haben. Innerärztlich hat sich seit der Blankschen Reform kein großer Verband mehr für eine radikale Än- derung ausgesprochen, eingedenk der Erfahrungen des Hartmannbun- des, der über der Unterstützung von Theodor Blank nahezu zerbrochen wäre.

Wegen der Blankschen Reform kam es zur ersten großen Auseinan- dersetzung der Ärzteschaft mit dem Staat nach 1945. Die erste große Re- form, das Kassenarztrecht von 1955, war noch einvernehmlich durchgezo- gen worden. Sie war Ergebnis einer außerordentlich geschickten Di- plomatie. Zustatten kam der Ärzte- schaft dabei, daß in den fünfziger Jahren einige tatkräftige Gesund- heitspolitiker im Bundestag wirkten, die von Beruf Arzt waren.

Die Blankschen Pläne wurden schließlich aufgrund des massiven Widerstandes der Mehrheit der Ärz- teschaft zu Grabe getragen, letztlich durch einen der berühmten einsa- men Entschlüsse Adenauers. Spä- tere .Auseinandersetzungen sind für die Ärzteschaft nicht mehr so glimpf- lich verlaufen. Es hat sich nie mehr ein Bundeskanzler zu einsamen Ent- schlüssen zugunsten der Ärzte durchringen können. Reformvorha- ben sind zumeist .. sogar gegen den Widerspruch der Ärzte durchgesetzt worden. Das jüngste Beispiel ist die

„Gesundheitsreform" von Norbert Blüm; mehr als Detailkorrekturen hat die Ärzteschaft nicht erreichen können.

Zwischen Blank und Blüm lag eine lange Periode des Wachstums der gesetzlichen Krankenversiche- rung, Wachstum in zweifacher Wei- se: Der Mitgliederkreis wurde weiter und weiter gezogen. Höhepunkt dürfte das zweite Krankenversiche- rungsänderungsgesetz (1970) gewe- sen sein. Es öffnete die gesetzliche Krankenversicherung für alle Ange- stellten. Zum anderen expandierten

Leistungskatalog und Leistungsvolu- men. Die Krankenkasse gewährte schließlich den nahezu vollständigen Schutz, gewährte alle Leistungen nach dem letzten medizinischen Standard und gewährte im gesetzli- chen Auftrag auch manches, was nicht unbedingt Sache der Kranken- versicherung gewesen wäre. Um auch für diese Entwicklung ein kenn- zeichnendes Datum zu nehmen: das Gesetz zur Verbesserung der Lei- stungen in der gesetzlichen Kranken- versicherung von 1973 eröffnete die zeitlich unbegrenzte Krankenhaus- pflege. Vorläufiger Endpunkt der gesetzgeberischen Entwicklung mag die Übernahme der Arztkosten bei nicht rechtswidrigen Schwanger- schaftsabbrüchen (1975) gewesen sein.

Dank der Expansion hinsichtlich Mitgliederkreis und Leistungen ver- loren die Krankenkassen das Odium der „Arme-Leute-Kassen", das noch Sievers in Heft 1/1949 des Deutschen Ärzteblattes (genau: der Ärztlichen Mitteilungen) apostrophiert hatte.

Wenn heute jeder in der Kranken- kasse ist und wenn diese nahezu alles bezahlt, dann ist eben kein Raum mehr, nach Arm und Reich zu klassi- fizieren. Das ist letztlich die Ideolo- gie, die die Bundesregierungen, gleich welcher Couleur, dazu getrie- ben hat, den Krankenversicherungs- schutz selbst auf solche Kreise aus- zudehnen, die des Schutzes der ge- setzlichen Krankenversicherung fi- nanziell nicht bedürfen. Die Ärzte- schaft ist dabei insgesamt nicht schlecht gefahren. Ihr gelang es, im Gefolge der Expansion der Kranken- versicherung ein angemessenes Ho- norarsystem durchzusetzen — die echte Vergütung nach Einzelleistun- gen, mengenmäßig unbegrenzt.

Die guten Jahre haben nicht all- zu lange gedauert. Mit dem Höhe- punkt der Expansion kam schon die Klage über die explosionsartig stei- genden Kosten der Krankenversi- cherung in Gang. Kostenexplosion oder, wie das Deutsche Ärzteblatt immer bevorzugte zu sagen, Kosten- expansion führte zu einer Reihe von Gesetzen mit dem Ziel, die Kosten zu dämpfen. Das erste dieser Geset- ze gab dieser gesetzgeberischen Ent- wicklung den Namen, der bis heute

gilt: das Krankenversicherungs-Ko- stendämpfungsgesetz von 1977. Mit ihm wurden das Prinzip der Beitrags- satzstabilität und die Orientierung an der Grundlohnsumme eingeführt, mit ihm kam die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen. Seitdem be- herrscht die Kostendämpfung die Gesundheits- und Sozialpolitik.

Auch das Gesundheits-Reformge- setz, das in diesem Jahr in Kraft ge- treten ist, steht in der Reihe der Ko- stendämpfungsgesetze. Im Unter- schied zu der von Ehrenberg verfolg- ten Kostendämpfungspolitik enthält diese „Gesundheitsreform" indes zwei neue Elemente: Einschränkung des Versichertenkreises und des Lei- stungskatalogs. Die soziale Kranken- versicherung wird — ansatzweise, vor- sichtig, gut kaschiert — wieder auf ih- re eigentlichen Aufgaben zurückge- führt. Der Kreis könnte sich schlie- ßen.

Vom „sozialen Willen"

der Kassenärzte

Die Orientierung am Grund- lohn, unter Ehrenberg eingeführt, von Blüm bestätigt und von der Ärz- teschaft 1977 hingenommen, ist kei- ne neue Erfindung des Gesetzge- bers. Schon Sievers wies in seinem Beitrag in Heft 1/1949 darauf hin, die Honorarverträge seien seit 1932 so angelegt, „daß die jeweiligen Än- derungen im Grundlohn zu berück- sichtigen sind" und (an anderer Stel- le), „daß die in der Kassenärztlichen Vereinigung organisierte Ärzte- schaft ihren sozialen Willen dadurch bekundet hat, daß sie bei steigenden und fallenden Einnahmen der Kran- kenkassen auch mit einem steigen- den und fallenden Entgelt der Kas- senarzthonorare sich einverstanden erklärt".

Ludwig Sievers billigte diesen Mechanismus. Er äußerte aber 1949 zugleich die Hoffnung, „daß dem Arzt für seine ärztliche Tätigkeit, gleichgültig für welchen Versiche- rungsträger er sie ausübt, ein Entgelt zukommt, das der sozialen Stellung, der theoretischen wie praktischen Ausbildung und der Verantwortung, die er in seinem Beruf zu tragen hat,

gerecht wird." ■

I ^Adenauers einsamer Entschluß