Seite 1 von 5 Antrag auf Einzelfallentscheidung für eine Corona-Schutzimpfung
nach § 6 Absatz 6 der Verordnung zum Anspruch auf Schutzimpfung gegen das Coronavirus SARS-CoV-2 (Coronavirus-Impfverordnung – CoronaImpfV)
I. Angaben zur anspruchsberechtigten Person nach § 1 CoronaImpV
Persönliche Angaben der Antragstellerin/des Antragstellers
Vor- und Zuname: Geschlecht:
Geburtsdatum: Alter:
Anschrift:
Telefon: E-Mail:
II. Antrag
1. Ich beantrage als Person, bei der nach individueller ärztlicher Beurteilung aufgrund von besonderer Umstände im Einzelfall ein sehr hohes oder hohes Risiko bzw. ein erhöhtes Risiko für einen schweren oder tödlichen Krankheitsverlauf nach einer Infektion mit dem Coronavirus SARS-CoV-2 besteht, eine Impfung mit hoher Priorität bzw. eine Impfung mit erhöhter Priorität.
Kurze Erläuterung der Antragstellerin/des Antragstellers:
(Bitte stellen Sie hier dar, aus welchen medizinischen Gründen der Antrag gestellt wird)
Bitte fügen Sie Ihrem Antrag folgende, aktuelle Unterlagen bei:
- ärztlicher Nachweis, aus dem sich die Diagnosen, der entsprechende Behandlungsverlauf und die Medikation ergeben und
- sonstige ärztliche Unterlagen (bspw. Krankenhausentlassbriefe, sonstige ärztliche Berichte und Stellungnahmen, Laborbefunde)
Seite 2 von 5 2. Antragstellung durch
□ die anspruchsberechtigte Person
□ den gesetzlichen Vertreter
Persönliche Angaben zum gesetzlichen Vertreter (bitte Nachweis beifügen)
Vor- und Zuname: Geschlecht:
Geburtsdatum:
Anschrift:
Telefon: E-Mail:
□ den Bevollmächtigten (bitte Vollmacht beifügen) Persönliche Angaben zum Bevollmächtigten
Vor- und Zuname: Geschlecht:
Geburtsdatum:
Anschrift:
Telefon: E-Mail:
Ort, Datum Unterschrift
Seite 3 von 5 III. Datenverarbeitung und -weitergabe persönlicher Angaben und Daten an Dritte gemäß DS-GVO
Die in der Anlage 1 aufgeführten datenschutzrechtlichen Informationen gemäß DS-GVO habe ich zur Kenntnis genommen.
Ort, Datum Unterschrift
Seite 4 von 5 IV. Entbindung von der Schweigepflicht
Ärzt*innen unterliegen grundsätzlich der Schweigepflicht, d. h. sie sind verpflichtet, über das zu schweigen, was Sie ihnen anvertraut haben. Die Wahrung der ärztlichen Schweigepflicht wird über den Straftatbestand des § 203 Abs. 1 Strafgesetzbuch (StGB) hinaus auch unter den Schutz der ärztlichen Berufsordnung (§ 9 der Berufsordnung der Landesärztekammer Thüringen vom 21. Oktober 1998) gestellt. Derjenige der als Arzt gegen die Schweigepflicht verstößt, handelt strafrechts- und berufsrechtswidrig.
Damit Ihr Antrag abschließend geprüft werden kann, kann es im Einzelfall notwendig werden, dass die mit der Beurteilung Ihres Antrages beauftragten Ärzt*innen Rücksprache mit Ihren Hausarzt oder andere Sie behandelnde Ärzte*innen halten müssen. Hierfür wird eine Schweigepflichtentbindungserklärung von Ihnen benötigt.
Liegt diese nicht vor, können die beauftragten Ärzt*innen die erforderliche Rücksprache nicht durchführen und Ihr Antrag kann nicht abschließend bearbeitet werden.
Die Erklärung kann jederzeit von Ihnen widerrufen werden.
Hiermit entbinde ich, ____________________________, geb. am _____________, folgende Ärzte
1. _____________________________________________________
2. _____________________________________________________
von der Schweigepflicht, in dem Umfang wie es zur Stellungnahme hinsichtlich der Behandlung _________________________________________________________
(ggf. vom ___________________________ im _____________________________) erforderlich ist.
Ort, Datum Unterschrift
Seite 5 von 5 Hinweis zur Antragsstellung:
Der Antrag, inklusive Anlagen, ist auf dem Postweg zu richten an das Thüringer Ministerium für Arbeit, Soziales, Gesundheit, Frauen und Familie Stelle zur Klärung von Impfprioritäten in Einzelfällen
Postfach 90 03 54 99106 Erfurt
Die für die Antragsbearbeitung zuständige Stelle ist erreichbar unter der folgenden Kontaktadresse, die jedoch bitte nicht für die Antragsstellung zu verwenden ist:
Clearingstelle-Impfpriorisierung@tmasgff.thueringen.de
