Methoden der Geburtseinleitung

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Methoden der Geburtseinleitung

Dr. med. Teresa Starrach

Klinik und Poliklinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe LMU München

Bildquelle: Teresa Starrach

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Interessenkonflikte

Vortragshonorar

:

Ferring Arzneimittel GmbH

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Inhalt

• Ziel der Geburtseinleitung

• Überlegungen vor der Einleitung

• Methoden der Geburtseinleitung mechanische Methoden medikamentöse Methoden alternative Methoden

• Besondere Situationen Adipositas

Z.n. Sectio

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Die ideale Geburtseinleitung

• Sicher

• Effizient

• Einfache Handhabung

• Geringe Nebenwirkungsrate

• Schmerzarm

• Kostengünstig

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Ziel der Geburtseinleitung

Induction of labour, Guideline of the German Society of Gynecology and Obstetrics (S2k, AWMF Registry No 015-088 December 2020); https:www.awmf.org/leitlinien/detail/II015-088.html

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Überlegungen vor der Einleitung

• Kritische Indikationsstellung

• Individuelle Nutzen-Risiko-Abwägung

• Ausführliche Aufklärung und Beratung

• Berücksichtigung der Wünsche der Schwangeren

• Schriftliche Dokumentation

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Überlegungen vor der Einleitung

Individuelle Wahl der Methode unter Berücksichtigung von

• Indikation

• Parität

• Schwangerschaftswoche

• Muttermundbefund (Bishop-Score einer der wichtigsten Prädiktoren für

Einleitungserfolg)

• Voroperationen

• Patientinnenwunsch

• ……

Ausschluss von Kontraindikationen

• Querlage

• Plazenta praevia

• pathologisches CTG

• aktiver Herpes simplex

• Zustand nach Uterusruptur

• Zustand nach uterinem Längsschnitt

• ……

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Methoden der Geburtseinleitung

Mechanische Geburtseinleitung

Untere Eipollösung Amniotomie

Ballonkatheter Hygroskopische

Dilatatoren

Medikamentöse Geburtseinleitung

Oxytocin Prostaglandin E2

(Dinoproston) Prostaglandin E1

(Misoprostol)

Alternative Methoden

Rizinusöl Nelkenöltampon

Geschlechtsverkehr Brustwarzen-

stimulation Akupunktur

…………

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Eipollösung

Eingehen mit 1-2 Finger in die Zervix uteri;

durch eine zirkuläre Bewegung wird der untere Fruchtblasenpol vom unteren Uterinsegment gelöst

 Anregung endogener Prostaglandine

 unangenehm, ggf. schmerzhaft

 Muttermunderöffnung nötig

Mechanische Geburtseinleitung

Eipollösung versus exspektatives Vorgehen**

 Häufiger Geburtsbeginn (RR 1,21)

 Weniger Geburtseinleitungen (RR 0,73)

** Finucane EM et al, Membrane Swepping for induction of labour, Cochrane Database Syst Rev, 2020

Bei 1:8 Schwangeren kann durch regelmäßige (?) Eipollösungen eine Einleitung vermieden werden

Eipollösung

* Induction of labour, Guideline of the German Society of Gynecology and Obstetrics (S2k, AWMF Registry No 015-088 December 2020); https:www.awmf.org/leitlinien/detail/II015-088.html

*

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Amniotomie

= Eröffnen der Fruchtblase

Komplikationen

- Nabelschnur-Vorfall

- Begünstigung von Infektionen

Mechanische Geburtseinleitung

…. nur mit zusätzlicher Gabe von Oxytocin

…. nur bei reifem Muttermundbefund

Amniotomie

Induction of labour, Guideline of the German Society of Gynecology and Obstetrics (S2k, AWMF Registry No 015-088 December 2020); https:www.awmf.org/leitlinien/detail/II015-088.html Bildquelle: Dr. med. Teresa Starrach

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Mechanische Geburtseinleitung

Ballonkatheter

Anwendung: Geburtseinleitung bei unreifem Zervixbefund

Wirkweise: Freisetzung von endogenen Prostaglandinen durch mechanischen Reiz und Druck im Bereich der Zervix

 Zervixreifung

 Geburtsbeginn in 20-30%

 Kein Aufdehnen des Muttermundes

Empfohlene Liegedauer: 12 Stunden, bis zu 24 Stunden möglich

Induction of labour, Guideline of the German Society of Gynecology and Obstetrics (S2k, AWMF Registry No 015-088 December 2020); https:www.awmf.org/leitlinien/detail/II015-088.html Skizze: Dr. med. Teresa Starrach

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5 Studien, n=603 Doppelballonkatheter (n=305) versus Dinoproston Vaginalinsert (n= 298) Vaginale Geburt innerhalb 24h: kein Unterschied (RR 1,21)

Sekundäre Sectio: kein Unterschied (RR 0,99)

Oxytocin im Verlauf nötig: häufiger bei Doppelballonkatheter Überstimulation/Nabelschnur-pH <7,1: häufiger bei Dinoproston

Mechanische Geburtseinleitung

Ballonkatheter

Conclusion:

Dinoproston und Doppelballonkatheter sind gleich effektiv Geringeres Überstimulationsrisiko durch Ballonkatheter

Liu YR et al. Double-balloon catheter versus dinoprostone insert for labour induction: a meta-analysis. Arch Gynecol Obstet. 2019

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Mechanische Geburtseinleitung

Ballonkatheter

Eikelder MLG et al. Induczion of Labor using a foley catheter or Misoprostol: A systematic review and meta-analysis. 2013

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Mechanische Geburtseinleitung

Ballonkatheter

Fazit

Ballonkatheter ist ein effektives Verfahren zur Geburtseinleitung Effektivität in etwa vergleichbar mit Prostaglandinen

Niedrigeres Risiko der Überstimulation

Eikelder MLG et al. Induction of Labor using a foley catheter or Misoprostol: A systematic review and meta-analysis. 2013

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In 20-30% Geburtsbeginn durch Ballon- katheter alleine

Andernfalls weiter Misoprostol oder Oxytocin

Sequentiell oder simultane Anwendung von Ballonkatheter und medikamentösen

Verfahren möglich

Mechanische Geburtseinleitung

Ballonkatheter – Kombination mit anderen Methoden

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Mechanische Geburtseinleitung

Ballonkatheter

N= 1032

Misoprostol alleine versus Ballon->Misoprostol-Sequenz

Kehl S. et al. Double-balloon catheter and sequential oral misoprostol versus oral misoprostol alone for induction of labour at term: a retrospective cohort study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol.

2016

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Mechanische Geburtseinleitung

Ballonkatheter

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Wirkweise

• Mechanische Dilatation der Zervix

• Osmotische Dehydratation weicht das Gewebe auf

• Freisetzung von endogenen

Prostaglandinen durch mechanischen Reiz

Mechanische Geburtseinleitung

Hygroskopische Dilatatoren / Quellstifte

* Induction of labour, Guideline of the German Society of Gynecology and Obstetrics (S2k, AWMF Registry No 015-088 December 2020); https:www.awmf.org/leitlinien/detail/II015-088.html

** Bildquelle und -lizenz: MEDICEM technology

*

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Mechanische Geburtseinleitung

Hygroskopische Dilatatoren

n=534

Hauptergebnisse

• Durchschnittlicher Bishop-Score bei Beginn: 3,6

• Durchschnittliche Dauer bis zur Geburt: 24,3 (±10,3) Stunden

• Spontanpartus 76,6%

• 12 Stunden Liegedauer überlegen zu 24 Stunden Liegedauer

• Sehr geringe Komplikationsrate hinsichtlich Schmerzen, Blutung, Infektion, Polysystolie oder Überstimulation

Gupta J et al. Synthetic osmotic dilators in the induction of labour – An international multicentre observational study, Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2018

Unzureichende Datenlage Zugelassen bei Z.n. Sectio

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Methoden der Geburtseinleitung

Dilatatoren

(Misoprostol)

…………

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Gute Steuerbarkeit

• Wirkungseintritt nach 3-10 Minuten

• Schnelle Elimination

• Halbwertzeit 3-6 Minuten

Zugelassen zur Geburtseinleitung bei reifem Muttermundbefund

Ggf. in Kombination mit Amniotomie

Dosis? Datenlage unklar

Medikamentöse Geburtseinleitung

Oxytocin

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Medikamentöse Geburtseinleitung

Oxytocin

9 Studien n= 2391

Höhere Dosen führen zu mehr Überstimulation Kein Unterschied bzgl. Sectiorate

Kein Unterschied bzgl. Entbindung innerhalb 24h

Budden A et al. High-dose versus low-dose oxytocin infusion regimens for induction of labour at term. Cochrane Database Syst Rev. 2014

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Verabreichungsformen Vaginalinsert Vaginaltablette

Gel (intracervical oder intravaginal)

Wirkung Zervixreifung und Wehenförderung

Halbwertzeit 1-3 Minuten

effektiv

geeignet bei unreifem Muttermundbefund

Vaginalinsert: steuerbar durch einfache Entfernung

Cave: uterine Überstimulation

Medikamentöse Geburtseinleitung

Prostaglandin E2 / Dinoproston

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Medikamentöse Geburtseinleitung

Dinoproston: Vaginalinsert vs. intracervicales Gel

Facchinetti F et al. J Reprod Med. 2007; 52 (10): 945-949.

Bei Erstgebärenden + Terminüberschreitung + unreife Zervix:

Vaginalinsert dem Zervix-Gel in Bezug auf die Zervixreifung überlegen

0 20 40 60 80 100

Women entering labour within 24 h

Vaginal delivery

≤12 h

Vaginal delivery

≤24 h

Oxytocin induction

Prolonged hospital stay (>4 days)

Ergebnisse der Geburtseinleitung nach Behandlungsgruppen

Vaginal Insert Intracervical gel

0 5 10 15 20 25 30

Induktions-Geburtsintervall

P = .024

Stunden

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Medikamentöse Geburtseinleitung

Dinoproston: Vaginalinsert vs. Gel

Shirley M. Drugs 2018;78: 1615–1624

ACOG Practice Bulletin No. 107: Induction of labour. Obstet Gynecol. 2009;114(2 Pt 1): 386-397 Triglia MT et al. Acta Obstet et Gynecol Scand. 2010; 89 (5): 651-657

Vaginalinsert PGE₂ Gel

Einfache Entfernbarkeit bei Überstimulation/

pathologischem CTG

Nebenwirkungen lassen innerhalb von 15 Minuten nach Keine vorzeitige Entfernung möglich

Oxytocin-Gabe 30 Minuten nach Entfernung des Inserts Oxytocin-Gabe frühestens sechs Stunden nach der letzten Anwendung von vaginalem oder intrazervikalem Gel

Über alle Bishop-Score-Werte einer unreifen Zervix

anwendbar Zulassung erst ab Bishop-Score > 4

1 Anwendung in 24 Stunden Max. 3 Anwendungen in 24 Stunden

Weniger vaginale Interventionen

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Medikamentöse Geburtseinleitung

Dinoproston

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Medikamentöse Geburtseinleitung

Misoprostol

Bildquelle „Im Wehensturm“, Katrin Langhans, Süddeutsche Zeitung vom 12.02.2020

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Medikamentöse Geburtseinleitung

Misoprostol

Bildquelle: https://www.dggg.de/presse/pressemitteilungen-und-nachrichten/stellungnahme-zur-berichterstattung-ueber-cytotec-zur-geburtseinleitung

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Medikamentöse Geburtseinleitung

Misoprostol

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Medikamentöse Geburtseinleitung

Misoprostol

Dosierung deutschlandweit uneinheitlich Höhere Dosis = bessere Effektivität

Cave Überstimulation!

Einflussfaktoren auf Dosierung:

• Applikation oral versus vaginal

• Parität

• BMI

• Setting: CTG-Überwachung,

Interventionsmöglichkeiten (Tokolyse, Sectio etc.)

* Kehl S. et al. Labour Induction with Misoprostol in German Obstetric Clinics: What Are the Facts on Such Use? GebFra Science 08/2021

* Kerr RS et al. Low‐dose oral misoprostol for induction of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2021, Issue 6

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Medikamentöse Geburtseinleitung

Misoprostol

* Kehl S. et al. Labour Induction with Misoprostol in German Obstetric Clinics: What Are the Facts on Such Use? GebFra Science 08/2021

Fazit

Prostaglandine (inkl.

Misoprostol) zählen zum Standardverfahren der Geburtseinleitung

Dosierung,

Verabreichungsformen und Zeitintervalle sind

uneinheitlich

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Medikamentöse Geburtseinleitung

Misoprostol

Seit 01.09.2021 steht in Deutschland ein zur Geburtseinleitung zugelassenes orales Misoprostol-Präparat zur Verfügung

Dosierung 25µg/Tablette

Deutlich teurer als Misoprostol-Zubereitungen

Wichtig, wenn nicht das zugelassene Misoprostol-Präparat verwendet wird:

• Aufklärung off lable use

• Kein eigenhändiges Zerteilen von Tabletten höherer Dosierung

• Korrekte Herstellung immer durch eine Apotheke

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Methoden der Geburtseinleitung

Dilatatoren

(Misoprostol)

…………

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Alternative Methoden

Rizinusöl

Nebenwirkungen

Diarrhoe, Übelkeit, Überstimulation

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Alternative Methoden

• Nelkenöltampon

• Geschlechtsverkehr

• Akupunktur

• Mamillenstimulation

• Homöopathische Verfahren

Keine Evidenz, daher nicht empfohlen Nur im Setting von Studien

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Längere Dauer Höhere Dosen

Ggf. Ballonkatheter vorteilhaft

Besondere Situationen

Adipositas

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Besondere Situationen

Adipositas

O'Dwyer V et al.: Maternal obesity and induction of labor. Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica 2013

Kandil M et al. Body mass index is linked to cervical length and duration of pregnancy. An observational study in low risk pregnancy. Journal of obstetrics and gynaecology 2017

erhöhte Risiken

• Häufiger Geburtseinleitung wegen Schwangerschaftskomplikationen

• Häufiger frustrane Einleitung

• häufiger Periduralanästhesie, Mikroblutuntersuchungen/MBU, Notsectiones (2-fach erhöht)

adäquate Aufklärung der Patientin

Mögliche technische Schwierigkeiten (i.v.-Zugang, Anlage von rückenmarksnahen Verfahren, CTG-Ableitung) Mögliche intrapartale Komplikationen, die aus dem hohen BMI resultieren

Expertise

Ein Facharzt für Gynäkologie und Geburtshilfe und ein Facharzt für Anästhesiologie sollten für die Entbindung von Schwangeren mit einem BMI > 40 kg/m² verfügbar sein

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Besondere Situationen

Adipositas

ACOG Practice Bulletin No 156. Obesity in Pregnancy. Obstetrics and gynecology 2015; 126(6): e112-26

Steinfeld JD et al. Obesity-related complications of pregnancy vary by race. The Journal of maternal-fetal medicine 2000; 9(4): 238 – 241

Durnwald CP, et al. The impact of maternal obesity and weight gain on vaginal birth after cesarean section success. American journal of obstetrics and gynecology 2004; 191(3): 954 – 957

• erhöhter Blutverlust

• Wundinfektionen

• Erschwerte Bedingungen bei Sektio

• erhöhtes Narkoserisiko

• längere Eröffnungsperiode

• bei Einleitung höhere Dosen an Prostaglandinen und Oxytocin nötig

• erhöhtes Risiko für sekundäre Sectio

• Erhöhtes Komplikationsrisiko

Spontanpartus versus Sektio

Entscheidung für oder gegen vaginale Entbindung nach individuellen Kriterien Adipositas per se keine Indikation zur elektiven Sectio

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Besondere Situationen

Z.n. Sectio

Am besten gar nicht einleiten: zunehmendes Rupturrisiko, höheres Sectio-Risiko

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Besondere Situationen

Z.n. Sectio

Reife Zervix (Bishop-Score ≥6)

• Oxytocin

• Amniotomie

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Besondere Situationen

Z.n. Sectio

Unreife Zervix: (Bishop-Score <6)

• Mechanisch mit Ballonkatheter oder hygroskopischen Dilatatoren

• Medikamentös mit Dinoproston

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Besondere Situationen

Z.n. Sectio

Unreife Zervix: (Bishop-Score <6)

Mechanische Einleitungsmethode versus Prostaglandine E2 Uterusrupturrate 0,29% vs. 0,87% ¹

Perinatale Mortalität aufgrund von Uterusrupturen 0,045% vs. 0,11% ¹

1Landon MB et al. Maternal and perinatal outcomes associated with a trial of labor after prior cesarean delivery. NEJM 2004

2 Aslan H et al. Uterine rupture associated with misoprostol labor induction in women with previous cesarean delivery. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2004

Mistoprostol soll nicht eingesetzt werden:

Uterusrupturraten 5,6-11,7% ²!

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Zusammenfassung

• Ziel der Geburtseinleitung: Erreichen eines besseren perinatalen Ergebnisses für Mutter und Kind als durch Zuwarten

• gemeinsame Entscheidungsfindung

Kritische Indikationsstellung, Nutzen-Risiko-Abwägung, Aufklärung und Beratung

• Mechanische Methoden der Geburtseinleitung 1. untere Eipollösung: kann angeboten werden

2. Amniotomie: nicht als alleinige Einleitungsmethode

3. Doppelballonkatheter: effektiv; geringere Rate an Überstimulationen als Prostaglandine 4. hygroskopische Dilatatoren: können verwendet werden, noch unzureichende Datenlage

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Zusammenfassung

• medikamentöse Methoden der Geburtseinleitung

1. Oxytocin: zugelassen bei reifem Zervixbefund, ggf. in Kombi mit Amniotomie, gut steuerbar

2. Prostaglandin E2/Dinoproston: effektiv, zur Einleitung bei unreifem Zervixbefund, vaginale Applikation sollte der intrazervicalen Gabe vorgezogen werden

3. Prostaglandin E1/Misoprostol: wirksamstes Medikament bei unreifem Zervixbefund, seit 09/2021 in Deutschland ein zugelassenes Präparat (25µg/Tablette) verfügbar

• Alternative Methoden: keine Evidenz, daher nicht empfohlen. Nur unter Studienbedingungen

• Besondere Situationen

1. Adipositas: längere Dauer, höhere Dosen, ggf Ballonkatheter vorteilhaft 2. Z.n. Sectio

- am besten gar nicht einleiten

- unreife Zervix: Ballonkatheter/hygroskopische Dilatatoren, ggf. Prostaglandin E2 - reife Zervix: Oxytocin, Amniotomie

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Transparenzinformation

Diese CME wird Ihnen auf cme.medlearning.de mit freundlicher Unterstützung von Ferring Arzneimittel GmbH zur Verfügung gestellt (€ 9.750,00).

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Vielen Dank für die Aufmerksamkeit

teresa.starrach@med.uni-muenchen.de

Bildquelle: Archiv Frauenklinik LMU