An: München Klinik Harlaching Klinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie Sanatoriumsplatz München

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An:

München Klinik Harlaching

Klinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie

Sanatoriumsplatz 2

81545 München

(2)

München Klinik Harlaching

Klinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie Sanatoriumsplatz 2 Tel. (089) 6210 - 2896

81545 München Fax (089) 6210 - 2898 E-Mail: psychosomatik.kh@muenchen-klinik.de www.muenchen-klinik.de

Anmeldebogen Liebe Patientin, lieber Patient,

um Ihre Behandlung in unserer Klinik so gut wie möglich vorbereiten zu können, brauchen wir Ihre Unterstützung. Daher bitten wir Sie, sich Zeit zu nehmen und diesen Fragebogen vollständig zu beant- worten. Selbstverständlich werden Ihre persönlichen Daten vertraulich behandelt und nicht an Dritte weitergegeben. Bitte schicken Sie uns den Fragebogen

 per Fax (089/ 6210-2898) oder

 postalisch (Klinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie, Sanatoriumsplatz 2, 81545 München)

Vielen Dank für Ihre Mitarbeit!

Name, Vorname _________________________________________________ Geburtsdatum _____________

PLZ ________ Ort ___________________ Straße _________________________________ Haus-Nr. ______

Telefon privat __________________________ Mobil ______________________ Staatsangehörigkeit: ______

Email-Adresse ____________________________________________________________________________

Eine Aufnahme ist für mich möglich  ab sofort  erst ab dem _________ (Grund:_____________________) Gesetzliche Krankenkasse ____________________________ Versicherungsnummer ___________________

Private Krankenkasse ____________________________ Versicherungsnummer ___________________

Ggf. Beihilfe ____________________________ Versicherungsnummer ___________________

Ich möchte als Privatpatient folgende Leistungen in Anspruch nehmen:

 Ein-Bett-Zimmer  Zwei-Bett-Zimmer  Privatärztliche Behandlung (Chefarzt)

_______________________________________________________________________________________________________________

Für welche Behandlungsform suchen Sie einen Therapieplatz?

[ ] nur vollstationär [ ] nur tagesklinisch

[ ] nach Empfehlung der Klinik vollstationär oder tagesklinisch

[ ] ambulant (psychosomatische Institutsambulanz)

[ ] allgemeine psychosomatische Behandlung [ ] nach Beratung der Klinik

[ ] Setting für Essstörungen (nur vollstationär)

[ ] Setting für Traumafolgestörungen (nur vollstationär) [ ] Setting für Junge Erwachsene (18-28 Jahre) (nur vollstationär)

Falls nur tagesklinisch bitte die Gründe hierfür angeben:

Bitte beachten Sie, dass in unserer Tagesklinik an Werktagen eine tägliche Anwesenheit zu folgenden Zeiten erforderlich ist: Montag – Mittwoch 08:00 – 16:00 Uhr und Donnerstag & Freitag 08:00 – 15:00 Uhr

Können Sie dies organisatorisch umsetzen? ja  nein

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1. Alter: ______ Jahre 2. Geschlecht:  männlich  weiblich

_______________________________________________________________________________________________________________

3. Wie ist Ihre derzeitige Partnersituation?

 kein fester Partner  fester Partner/getrennt lebend  fester Partner/ zusammen lebend

_______________________________________________________________________________________________________________

4. In welchem Haushalt leben Sie?

 im eigenen (mit Partner/Familie)  bei den Eltern  Wohngemeinschaft  sonstiges _______________________________________________________________________________________________________________

5. Haben Sie Kinder?  nein  ja: wie viele? _________

_______________________________________________________________________________________________________________

6. Welchen (höchsten) Schulabschluss haben Sie?

 noch in der Schule  Sonderschulabschluss  Hauptschulabschluss  Realschule/Mittlere Reife

 Abitur/Fachhochschulreife  ohne Schulabschluss  sonstiges

_______________________________________________________________________________________________________________

7. Welchen (höchsten) Berufsabschluss haben Sie?

 noch in Berufsausbildung als __________________________________________________________

 Lehre  Meister/Fachschule  Fachhochschule/Universität  ohne Abschluss  sonstiges _______________________________________________________________________________________________________________

8. Wie sind Sie zurzeit beschäftigt? __________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________

9. Derzeitiger bzw. zuletzt ausgeübter Beruf? _____________________________

_______________________________________________________________________________________________________________

10. Sind Sie zurzeit krankgeschrieben?  nein  ja, seit ___________

_______________________________________________________________________________________________________________

11. Wie lange bestand Arbeitsunfähigkeit während der letzten 12 Monate? _______ Wochen

_______________________________________________________________________________________________________________

12. Streben Sie eine Berentung an oder gibt es ein laufendes Rentenverfahren?

 nein  Berentung wird angestrebt  Rentenantrag bereits gestellt

 Rentenstreit/Sozialgerichtsverfahren  Zeitrente  bewilligte dauerhafte Rente

_______________________________________________________________________________________________________________

13. Schildern Sie bitte in Stichworten Ihre aktuellen psychischen Beschwerden oder Probleme, die Sie am stärksten belasten (Gefühle, Gedanken, körperliche Reaktionen):

_____________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________

14. Wie wirken sich diese Beschwerden auf Ihre private oder berufliche Alltagsbewältigung und auf den Bereich Selbstfürsorge aus?

_____________________________________________________________________________________

(4)

_______________________________________________________________________________________________________________

15. Wie wirken sich Ihre Beschwerden im zwischenmenschlichen Bereich aus?

_____________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________

16. Seit wann bestehen die Beschwerden bzw. seit wann hat sich Ihr Leidensdruck merklich erhöht?

____________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________

17. Bitte nennen Sie drei konkrete Ziele, die Sie durch die beantragte Behandlung erreichen möchten:

1. __________________________________________________________________________________

2. __________________________________________________________________________________

3. __________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________

18. Welche Problembereiche sollten in Ihrer Behandlung Berücksichtigung finden?

 Depressionen  Ängste / Panik

 Umgang mit Anspannung / Stress  Zwänge

 Berufliche Schwierigkeiten  Mobbing

 Partnerschafts- / Beziehungsprobleme  Burnout

 Körperliche Beschwerden ohne somatischen Befund  Chronische Schmerzen

 Selbstablehnung  Kritikfähigkeit

 Umgang mit überschießender Wut / Aggression  Essverhalten

 Suizidalität  Selbstverletzungen

 Umgang mit traumatischen Erinnerungen  Finanzielle Schwierigkeiten

_______________________________________________________________________________________________________________

19. Welche Medikamente nehmen Sie derzeit ein?

Medikament Dosierung Medikament Dosierung

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20. Waren Sie jemals stationär in einer psychiatrischen oder psychosomatischen Einrichtung?

(einschließlich Sucht- und Entzugsbehandlungen oder Reha-Behandlungen)

 nein  ja, nämlich:

Jahr Einrichtung Aufnahmegrund Dauer ca.

Bitte legen Sie die Berichte unbedingt bei oder veranlassen Sie die Übersendung an uns.

Ohne diese wird die Bearbeitung Ihres Fragebogens / Ihre Behandlung eventuell verzö- gert. Vielen Dank!

_______________________________________________________________________________________________________________

21. Sind Sie derzeit in ambulanter Psychotherapie?

 nein  ja, seit (Monat/Jahr) __________________ Bisherige Stundenzahl _________________

Art der Therapie?  Tiefenpsychologie  Psychoanalyse  Verhaltenstherapie  andere Name Therapeut/ in ___________________________________ _____________________________________

________________________

22. Ist ihr Psychotherapeut/-in über ihren Behandlungswunsch bei uns informiert?  nein  ja _______________________________________________________________________________________________________________

23. Waren Sie früher in ambulanter Psychotherapie?  nein  ja:

Art der Therapie von - bis aufgrund (Diagnose) Gesamtstun- denzahl ca.

_______________________________________________________________________________________________________________

24. Wie hilfreich waren Ihre bisherigen ambulanten oder stationären Psychotherapien?

_____________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________

25. Wurden bei Ihnen früher bereits psychiatrische oder psychosomatische Diagnosen gestellt?

 nein  ja, nämlich: _______________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________

26. Litten Sie einmal an einer Psychose oder einer Manisch-depressiven Störung?  nein  ja

_______________________________________________________________________________________________________________

27. Haben Sie zurzeit eine akute oder chronische körperliche Erkrankung?

 nein  ja, nämlich ________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

28. Sind Sie geimpft gegen SARS-CoV2?

 nein  ja, mit ________________________ (Impfstoff)

erste Impfung: __________, zweite Impfung: __________ dritte Impfung: ___________

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29. Besteht eine körperliche Behinderung?

 nein  ja, nämlich ________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________

30. Benötigen Sie pflegerische Hilfe (beim Waschen, Ankleiden, Essen oder Trinken?)

 nein  ja, nämlich ________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________

31. Haben Sie Unverträglichkeiten / Allergien, die bei der Klinikernährung Berücksichtigung erfordern?

 nein  ja, nämlich ________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________

32. Bestehen Erbrechen, Heißhungerattacken oder gezielte Maßnahmen zur Gewichtsregulation?

 nein  ja, nämlich ________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________

33. Gewicht: ___________kg Größe: ___________cm

_______________________________________________________________________________________________________________

34. Schnarchen Sie?  nein  ja (wenn ja: benutzen Sie ein cPAP-Gerät?  nein  ja)

_______________________________________________________________________________________________________________

35. Trinken Sie Alkohol (einschließlich Bier oder Wein)?

 nein  ja, selten (< 6x / Monat)  ja, regelmäßig (mehrfach / Woche)  ja, täglich _______________________________________________________________________________________________________________

36. Sind Sie damit einverstanden während Ihres Klinikaufenthaltes vollständig auf Alkohol zu verzich- ten?

 Ja  Ich bin mir nicht sicher  Nein

_______________________________________________________________________________________________________________

37. Haben Sie Drogen konsumiert?

 nein  ja, innerhalb der letzten 6 Monate  ja, im Alter von __________ bis _________ Jahren Wenn ja, welche? ________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________

38. Leiden Sie unter Gedanken, sich das Leben zu nehmen?

 nein  ja

_______________________________________________________________________________________________________________

39. Haben Sie jemals einen Suizidversuch unternommen?

 nein  ja (wann fand der letzte Versuch statt (Monat/Jahr)? ____________________________) _______________________________________________________________________________________________________________

40. Haben Sie sich irgendwann in Ihrem Leben selbst verletzt oder sich selbst absichtlich Schmerzen zugefügt?

 nein  ja, aktuell  ja, im Alter von __________ bis ___________ Jahren

_______________________________________________________________________________________________________________

41. Bestehen Vorstrafen oder gibt es eine gerichtliche Therapieauflage?  nein  ja

_______________________________________________________________________________________________________________

42. Haben Sie jemals körperliche Gewalt erlebt?

 nein  ja (Fühlen Sie sich hierdurch heute noch in Ihrem Alltag beeinträchtigt?  nein  ja) _______________________________________________________________________________________________________________

43. Gab es sexuelle Übergriffe in Ihrer Biografie?

 nein  ja (Fühlen Sie sich hierdurch heute noch in Ihrem Alltag beeinträchtigt?  nein  ja)

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44. Wie sind Sie auf unsere Klinik aufmerksam geworden bzw. wer hat Ihnen unsere Klinik empfohlen?

_____________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________

45. Möchten Sie uns von sich aus noch etwas mitteilen?

_______________________________________________________________________________________________________________

Um Sie dem richtigen Behandlungssetting zuordnen zu können, beantworten Sie bitte folgende Fragen:

46. Wie stark fühlten Sie sich im Verlauf der letzten 4 Wochen durch die folgenden Beschwerden beeinträchtigt?

Nicht beeinträchtigt

Wenig beeinträchtigt

Stark beeinträchtigt

a. Bauchschmerzen   

b. Rückenschmerzen   

c. Schmerzen in Armen, Beinen oder Gelenken (Knie, Hüften usw.)   

d. Menstruationsschmerzen oder andere Probleme mit der Menstruation   

e. Schmerzen oder Probleme beim Geschlechtsverkehr   

f. Kopfschmerzen   

g. Schmerzen im Brustbereich   

h. Schwindel   

i. Ohnmachtsanfälle   

j. Herzklopfen oder Herzrasen   

k. Kurzatmigkeit   

l. Verstopfung, nervöser Darm oder Durchfall   

m. Übelkeit, Blähungen oder Verdauungsbeschwerden   

47... Wie oft fühlten Sie sich im Verlauf der letzten 2 Wochen durch die folgenden Beschwerden beeinträchtigt?

Überhaupt nicht

An einzel- nen Tagen

An mehr als der Hälfte

der Tage

Beinahe jeden Tag

a. Wenig Interesse oder Freude an Ihren Tätigkeiten    

b. Niedergeschlagenheit, Schwermut oder Hoffnungslosigkeit    

c. Schwierigkeiten, ein- oder durchzuschlafen oder vermehrter Schlaf    

d. Müdigkeit oder Gefühl, keine Energie zu haben    

e. Verminderter Appetit oder übermäßiges Bedürfnis zu essen    

f. Schlechte Meinung von sich selbst; Gefühl, ein Versager zu sein oder die Familie enttäuscht zu haben

   

33. _g. Schwierigkeiten, sich auf etwas zu konzentrieren, z.B. beim Zeitung

lesen oder Fernsehen    

h. Waren Ihre Bewegungen oder Ihre Sprache so verlangsamt, dass es auch andren auffallen würde? Oder waren Sie im Gegenteil „zappe- lig“ oder ruhelos und hatten dadurch einen stärkeren Bewegungs- drang als sonst?

   

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48... Fragen zum Thema „Angst“. ^Nein ^Ja

a. Hatten Sie in den letzten 4 Wochen eine Angstattacke (plötzliches Gefühl der Furcht oder Panik)?

 

Wenn „Nein“, gehen Sie bitte weiter zu Frage 48.

b. Ist dies bereits früher einmal vorgekommen?  

c. Treten manche dieser Anfälle völlig unerwartet auf, d.h. in Situationen, in denen Sie nicht damit rechnen, dass Sie angespannt oder beunruhigt reagieren?

 

d. Empfinden Sie diese Anfälle als stark beeinträchtigend, und/oder haben Sie Angst vor erneuten Anfällen?

 

49... Denken Sie bitte an Ihren letzten schlimmen Angstanfall ^Nein ^Ja

a. Bekamen Sie schlecht Luft?  

b. Hatten Sie Herzrasen, Herzklopfen oder unregelmäßigen Herzschlag?  

c. Hatten Sie Schmerzen oder ein Druckgefühl in der Brust?  

d. Haben Sie geschwitzt?  

e. Hatten Sie das Gefühl zu ersticken?  

f. Hatten Sie Hitzewallungen oder Kälteschauer?  

g. Wurde Ihnen übel, hatten Sie Magenbeschwerden oder das Gefühl, Sie würden

Durchfall bekommen?  

h. Fühlten Sie sich schwindelig, unsicher, benommen oder einer Ohnmacht nahe?   i. Spürten Sie ein Kribbeln, oder hatten Sie ein Taubheitsgefühl in Teilen Ihres Körpers?  

j. Zitterten oder bebten Sie?  

k. Hatten Sie Angst, Sie würden sterben?  

50. Wie oft fühlten Sie sich im Verlauf der letzten 2 Wochen durch die folgenden Beschwerden beeinträchtigt?

Überhaupt nicht

An einzel- nen Tagen

An mehr als der Hälfte

der Tage

Beinahe jeden Tag

a. Nervosität, Ängstlichkeit oder Anspannung    

b. Nicht in der Lage sein, Sorgen zu stoppen oder zu kontrollieren    

c. Übermäßige Sorgen bezüglich verschiedener Angelegenheiten    

d. Schwierigkeiten zu entspannen    

e. Rastlosigkeit, sodass Stillsitzen schwer fällt    

f. Schnelle Verärgerung oder Gereiztheit    

33. ^g. Gefühl der Angst, so als würde etwas Schlimmes passieren    

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51. Wer sind Ihre behandelnden Ärzte?

Einweisende/r Ärztin/Arzt

Name/Vorname ________________________________________ Tel.: _________________________

PLZ/Ort ___________________________________ Straße/Nr. _______________________________

Hausarzt/-ärztin

Name/Vorname ________________________________________ Tel.: _________________________

PLZ/Ort ___________________________________ Straße/Nr. _______________________________

Psychiater/-in bzw. Nervenarzt/-ärztin

Name/Vorname ________________________________________ Tel.: _________________________

PLZ/Ort ___________________________________ Straße/Nr. _______________________________

Psychotherapeut/-therapeutin

Name/Vorname ________________________________________ Tel.: _________________________

PLZ/Ort ___________________________________ Straße/Nr. _______________________________

Schweigepflichtentbindung:

Hiermit entbinde ich o.g. Ärzte/Therapeuten sowie die behandelnden Ärzte/Therapeuten der Klinik für Psycho- somatische Medizin und Psychotherapie Klinikum Harlaching von der ärztlichen Schweigepflicht bezüglich mei- ner aktuellen Behandlung

Datum ____________ Name ____________________ Unterschrift ______________________

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Hinweis zum Datenschutz:

Wir verarbeiten Ihre hier erhobenen Daten grundsätzlich nur, soweit dies zur Entscheidung über Ihre stationäre Aufnahme erforderlich ist. Die Angaben aus diesem Fragebogen werden gelöscht, sobald der Zweck der Spei- cherung entfällt, spätestens nach 6 Monaten. Wenn wir Sie (teil-)stationär/ambulant aufnehmen, wird dieser Fragebogen Teil Ihrer Behandlungsakte und unterliegt den hierfür geltenden gesetzlichen Bestimmungen.

Ausführliche Informationen zum Datenschutz und unsere Privacy Policy finden Sie im Internet unter https://www.klinikum-muenchen.de/datenschutz

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