I Zeitschrift für Allgemeinmedizin

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I Zeitschrift für Allgemeinmedizin

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70. Jahrgang • Heft 10 • 20. Mai 1994

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Gastkommentar:

Diphtherie - Ende der Epidemie nicht

absehbar

Schlafstörungen: sinn­

volle Diagnostik und vernünftige Therapie

in der Praxis Besonderheiten von Schlafprohlemen hei

älteren Menschen Etwa 70% der Parkin­

son-Patienten schlafen schlecht: was tun?

Merkblatt zur Weiter­

gabe an Patienten mit Schlafstörungen:

Kopiervorlage auf der letzten Seite!

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den), Aorten- und/oder Mitralstenose, orthostatischen Kreislaufregulationsstörungen, erhöhtem intrakraniellen Druck (Anstieg bisher nur bei hoher i.v. Dosis beobachtet).In der Schw/angerschaft und Stillzeit nur auf Anordnung des Arztes einzunehmen (tierexp. Unters, unauffällig). Nebenw.: Anfangs häufig Kopfschmerz und gelegentl. Hypotension mit Reflextachykardie, Benommenheit, Schwindel- und Schwächegefühl. Selten Übelkeit, Erbrechen, Flush, Hautallergien, Kollapszustände mit Bradykardie und Synkopen. In Einzelfällen exfoliative Dermatitis. Bei starkem Blutdruckabfall selten Verstärk, der Angina pectoris. Bei kontinuierl. Anw. von Nitroverbin­

dungen innerh. v. 24 h Toleranz und Kreuztoleranz beobachtbar. Beeinträchtig, der aktiven Verkehrsteilnahme oder Maschinenbedien. möglich, insbes. im Zusammen­

hang mit Alkohol. Wechselw.: Vasodilatatoren, Antihypertensiva, ß-Blocker, Ca-Antagonisten, Neuroleptika, trizyklische Antidepressiva und Alkohol können die Blut­

drucksenkung verstärken. Bei Nitratvorbehandlungen g^. höhere Dosis für gewünschte Effekte. Verstärkung der Dihydroergotaminwirkung. Wirkungsabschwächung von Heparin. Dos./Anw.: 1 bis 3 Spraygaben ggf. unter RR-Kontrolle wiederholt sublingual. Vor erstem Gebrauch und nach längerer

Nichtbenutzung 1 x ansprühen. Weiteres siehe Fachinfo. Hinw.: Inhalt und Verfalldatum beachten. Spray rechtzeitig ersetzen. Nach

Gebrauch nicht gewaltsam öffnen oder verbrennen. Nicht gegen Flammen oder auf glühende Körper sprühen. Handelst.: 1 Flasche PoHL BOSKAMP DM 17,83; Klinikpackung. G. Pohl-Boskamp GmbH & Co., 25551 Hohenlockstedt. (11.93/Inpress 3048 / Bild; Stock Imagery/BAVARIA).

Glosse

Estragon: »Wenn ich doch schlafen könnte«

5. Beckett: Warten auf Godot

Hypnos, der Gott des Schlafes, ein Sohn der griechischen Göttin der Nacht, wanderte über Land und Meer, aller Kreatur Beruhigung, Schlaf und sanfte Träume spendend. Dargestellt wird er meist als Jüngling mit Flügeln an der Stirn. Sein Zwillingsbruder Thanatos war der Gott des Todes. Nicht die

»ewige Ruhe« ist das Thema dieses Heftes, sondern der erholsame Schlaf, wie Hypnos ihn verbreiten konnte.

Der Schlafgestörte, sonst aber Gesunde, sollte seine abendlichen Riten überdenken: Können Erfolgs- und Leistungszwang und die Enttäuschungen des Tages während des Feierabends relativiert werden? Sind für Müdigkeit und Schlaf Raum und Ruhe vorhanden? Vielfältig sind die positiven und negativen Wechselwirkungen der vergangenen und zukünftigen Tagesge­

schehnisse auf den Schlaf. f

Eine durchwachte Nacht ist sicher kein Unglück, auch nicht das übernäch­

tigte Aussehen eines unter sporadischem Termindruck Arbeitenden. Abge­

klärt und behandelt werden muß aber die dauernde Schlaflosigkeit, sonst fehlen die notwendigen Kräfte, sich der Wirklichkeit des nächsten Tages wieder stellen zu können.' Der Schlaf ist die kräftespendende Fermate unserer Tage; erzwingen läßt er sich nicht.

Patienten mit dem Leitsymptom Schlafstörung bedürfen der gründlichen Exploration und der interdisziplinären Zusammenarbeit von Allgemeinme­

dizinern, Internisten, Neurologen und Psychiatern. Die Autoren dieses Hef­

tes zeigen Ursachen und Behandlungsmöglichkeiten des gestörten Schlafes auf.

Wir schlafen, um wacher zu sein. Im Grunde ist das Thema dieses Heftes das Aufwachen, hellwach müssen wir sein.

Ihre

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Priv.-Doz. Dr. med.

Ursula M. Ziegler Innere Abteilung mit

Schwerpunkt Gastroenterologie St. Gertrauden Krankenhaus Paretzer Straße 12

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kungen; Häufig bei Behandlungsbegl Kopfschmerzen (“Nitratkopfschmer Gelegentlich wird bei der Erstanw dung, aber auch bei einer Dosis höhung, ein Abfall des Blutdrut und/oder eine orthostatische Hypotei on beobachtet, die mit einer reflekti sehen Erhöhung der Pulsfrequ«

(Reflextachykardie), Benommenh sowie einem Schwindel- und Schwär gefühl einhergehen können. Selten: Üt keit, Erbrechen, flüchtige Hautrötung (Flush), allergische Hautreaktionen, K lapszustände, gelegentlich mit bradyk den Herzrhythmusstörungen und Synl pen, ln seltenen Fällen kann mit eint starken Blutdruckabfall eine Verstärku der Angina pectoris-Symptomatik aufti ten (paradoxe Nitratwirkung). An d Applikationsstelle des Pflasters könni gelegentlich Hautrötungen mit od ohne Juckreiz sowie ein brennend Gefühl oder eine allergische Kontaktdi matitis auftreten. Eine leichte Hauti tung verschwindet in der Regel ohi Gegenmaßnahmen nach Entfernung d Pflasters. In Einzelfällen kann eine exl liative Dermatitis auftreten. Eine To' ranzentwicklung sowie das Auftreti einer Kreuztoleranz gegenüber ander Nitroverbindungen wurde beschrieb«

Dieses Arzneimittel kann auch b bestimmungsgemäßem Gebrauch d Reaktionsvermögen so weit verändei daß die Fähigkeit zur aktiven Teilnahr am Straßenverkehr oder zum Bedien von Maschinen beeinträchtigt wird. Di gilt in verstärktem Maße im Zusamm«

wirken mit Alkohol, Wechselwirkung«

Verstärkung der blutdrucksenkend Wirkung von MinitranS durch die glei«

zeitige Anwendung von: Vasodilatator«

Antihypertensiva, ß-Blockern, Kalzi mantagonisten, Neuroleptika, tricy Antidepressiva, Alkohol. GTN verstäi die Wirkung von DHE und schwächt«

Wirkung von Heparin ab. Art und Dau der Anwendung: Jedes MinitranS 5 bz 10 Pflaster ist in einem kleinen und zi Schutz versiegelten Behälter verpac Die Klebeschicht ist mit einer Schutzfo überzogen, welche kurz vor der Anw«

dung auf die Haut zu entfernen ist. D Pflaster soll wegen möglicher Tolerai entwicklungen täglich nur ca. 12 Stund auf die Haut geklebt werden, so daß « therapiefreies Intervall von 12 Stund erreicht wird. Das gebrauchte Pflaster so zu beseitigen, daß ein Mißbrau (z.B. durch Kinder) verhindert wird. Ei zusätzliche antianginöse Therapie r Arzneimitteln, die keine Nitroverbindi gen enthalten, sollte für das nitratfr«

Intervall in Betracht gezogen werd«

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INHALT INHALT INHALT

Hippokrates Verlag GmbH Stuttgart 70. Jahrgang, Heft 10

Gastkommentar

Diphtherie - das Ende der Epidemie ist nicht

absehbar 373

W. Thilo

Schwerpunkt

Diagnostik und Behandlungen von

Schlafstörungen 376

B. Ziegler

Schlafstörungen im Alter 381

R. Steinberg, H.-G. Weeß und J. Meyer Schlafstörungen bei neurologischen

Erkrankungen 387

W. Emser, E. Ernst, M. Hahne und K. Wirtz

Service Box 394

Interview

Erhöhtes Fibrinogen - was bedeutet das für die

Praxis? 409

Ein Interview mit W. König

Serie

Ultraschallphänomene (37):

Zielscheibe H. D. Bundschu Online Magazin Pharma News Kongreß extra Kongreßberichte Forum Qualität Buchbesprechungen Merkblatt für Patienten Impressum

408

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In unseren Breiten ist die Diphtherie weitgehend aus dem Blickfeld der Ärzte verschwunden - leider! Denn in den letzten Jahren wird eine dramatische Wiederkehr der Krankheit in den Nachfolgestaaten der ehemaligen UdSSR

beobachtet.

Diphtherie - das Ende der Epidemie ist nicht absehbar Seite 373

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ungehemmte Erregung verminderte Erregung {fahemmte Erregung

Bei Insomnien, die medikamentös behandelt werden müssen, stellen Benzodiazepine derzeit die Mittel der ersten Wahl dar. Alle Benzodia­

zepine verkürzen die Einschlaflatenz, verlän­

gern die Schlafdauer und verbessern die Schlaf- effizienz. Allerdings sollte die Einnahme nicht zu langfristig erfolgen.

Diagnostik und Behandlung von Schlaf­

störungen Seite 376

Viele ältere Menschen machen mehrmals täglich kleinere »Nickerchen«. Ein verkürzter Nachtschlaf

kann die Folge sein ...

Schlafstörungen im Alter Seite 381

Abbildungen:

Titelbild; U. Lärz

Seite -6- oben: aus Banerjee, D. K.: Mikrobiologie der Infektionskrank­

heiten. Hippokrates Verlag Stuttgart 1986. Mitte: aus Lüllmann, H., Mohr, K. und Ziegler. A.: Taschenatlas der Pharmakologie, Thieme Verlag Stuttgart 1990. Unten: G. Richter.

online *** online *** online *** -7-

Hohe Asthmaprävalenz bei Skilangläufern

Asthma bronchiale, asthmaartige Sym­

ptome und bronchiale Hyperreagibilität treten unter Skilanglauf-Hochleistungs­

sportlern deutlich häufiger auf als in der Allgemeinbevölkerung.

Nachdem schwedische Ärzte bei Ski­

langläufern einen erhöhten Verbrauch antiasthmatischer Medikamente bemerkt hatten, wurden in einer Studie Allgemein­

status, Lungenfunktion und bronchiale Reagibilität auf Methacholin im Winter und im Sommer bei 42 Elite-Skilangläu- fern und bei 29 nicht skilaufenden Ver­

gleichspersonen untersucht. Atopien wa­

ren in beiden Gruppen gleich selten. 15 Skiläufer benutzten regelmäßig Antiasth- matika. 23 hatten Asthma, d.h. sie zeig­

ten Asthmasymptome und gleichzeitig eine bronchiale Überempfmdlichkeit oder hatten ein ärztlich diagnostiziertes Asthma in der Anamnese oder beides. Ge­

messen an der Asthmaprävalenz in Schweden wären unter den Sportlern 3 Fälle zu erwarten gewesen. Insgesamt 33 Sportler hatten asthmaartige Symptome oder eine bronchiale Hyperreagibilität oder beides. Die Hyperreagibilität war winters und sommers gleich. Keiner der Sportler hatte in der Kindheit Asthma ge­

habt. Eine der Vergleichspersonen hatte Asthma (zu erwarten wären 2 gewesen), keine nahm Antiasthmatika ein. Die wahrscheinlichste Erklärung für die hohe Asthmaprävalenz unter den Skiläufern ist das Training bei starker Kälte: schwedi­

sche Hochleistungs-Skilangläufer trainie­

ren oft stundenlang bei Temperaturen un­

ter -10 °C, oft sogar unter -15°C. (ChR) Larsson, K., et al: High prevalence of asthma in cross country-skiers. BMJ 1993: 307: 1326-1329.

Überdosierung von Moclobe­

mid plus Clomipramin mit tödlichen Folgen

Das Antidepressivum Moclobemid ist ein reversibler und selektiver Monoaminoxi­

dase (MAO)-lnhibitor, der den Abbau von endogenen Aminen wie Serotonin hemmt.

In Kombination mit Medikamenten, die die Serotonin-Wiederaufnahme im Ge­

hirn hemmen, können tödlich verlau­

fende zentrale Serotonin-Syndrome aus­

gelöst werden. Das zeigen mehrere Fall­

berichte: zwei Jugendliche nahmen, um

»high« zu werden, 1000 bis 1500 mg Moclobemid (Aurorix®) und 225 bis 500 mg Clomipramin (Anafranil®) ein.

2 bis 3 Stunden später wurden sie eupho­

risch; während der nächsten 2 Stunden trat starker Tremor auf, gefolgt von Kon­

vulsionen und Bewußtlosigkeit. 9 bis 10 Stunden nach der Medikamentenein­

nahme starben sie im Status epilepticus bzw. infolge von Hyperthermie nach ge­

neralisierten Krämpfen. Einen ähnlichen Verlauf hatte bei drei jungen Erwachse­

nen die mißbräuchliche Einnahme von Moclobemid und Citalopram zur Folge.

Reine Moclobemid-Überdosierungen zei­

gen, soweit bekannt, einen benignen Verlauf. In Kombination mit serotoniner- gen Medikamenten kann jedoch schon bei relativ leichten Überdosierungen ein gefährliches Serotonin-Syndrom entste­

hen. Angesichts des raschen Verlaufs sollte eine Behandlung schnell und konse­

quent erfolgen. Abgesehen von einer sym­

ptomatischen Behandlung wird in schwe­

ren Fällen Mythysergid, welches im Tier­

versuch hyperserotoninerge Symptome antagonisiert hat, empfohlen. (ChR) Neuvonen, P., et al: Five fatal cases of serotonin syndrome after moclobemide- citalopram or moclobemide-clomipra- mine overdoses. Lancet 1993:342:1419.

Kopfschmerz - eine Volkskrankheit

Trotz ihrer Alltäglichkeit ist die Präva­

lenz von Kopfschmerzen in Deutschland bislang kaum untersucht worden. Erst seit Einführung der Kopfschmerzklassifi- kation der International Headache So­

ciety, 1988, gibt es ein konsensfähiges System.

5000 für die Gesamtbevölkerung der al­

ten Bundesländer repräsentative Perso­

nen wurden per Fragebogen zum Auftre­

ten von Kopfschmerzen in der zurücklie­

genden Lebenszeit befragt. Von 4061 Personen, die den Bogen zurücksandten, gaben 71,4% (2902) an, zumindest zeit­

weise an Kopfschmerzen zu leiden.

27,5% (1116) erfüllten mindestens zwei Schmerzkriterien der Migräne: einseiti­

ger Kopfschmerz; pulsierend; erhebliche Behinderung der Aktivität; Verstärkung bei körperlicher Aktivität; außerdem Ne­

benkriterien. 38,3% (1557) hatten Kopf­

schmerzen vom Spannungstyp (minde­

stens zwei dieser Kriterien: drückend bis ziehend, nicht pulsierend; Aktivität nicht nachhaltig behindert; bilateral; körperli­

che Aktivität wirkt nicht verstärkend;

keine Übelkeit, kein Erbrechen). 5,6%

(229) hatten »andere Kopfschmerzen«.

Jeweils zwei Drittel der Betroffenen (Mi­

gräne 66%, Spannungstyp 67%) erleiden 1 bis 2mal pro Monat Schmerzen an durchschnittlich 2,8 bzw. 2,9 Tagen. 2%

der von Migräne Betroffenen haben an 15 bis 20 Tagen pro Monat Attacken und 3% der Befragten mit Spannungskopf­

schmerzen leiden an 15 bis 30 Tagen an Schmerzen. Die Prävalenz der Migräne ist bei Frauen höher als bei Männern (32 bzw. 22%), während Spannungskopf­

schmerzen bei beiden Geschlechtern fast

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BASF Pharma

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gleich häufig sind (36 bzw. 34%). Mit dem Alter nimmt die Migräneprävalenz signifikant ab. Die Prävalenz episodi­

scher Spannungskopfschmerzen ist al­

tersunabhängig, die der chronischen Form (> 15 Tage) nimmt dagegen mit dem Alter zu. Auf die Gesamtbevölke­

rung hochgerechnet leiden ca. 21 Millio­

nen Deutsche an etwa 34 Tagen pro Jahr an Migräne. Etwa 29 Millionen sind an ca. 35 Tagen von Spannungskopfschmer­

zen betroffen: etwa 2,3 Millionen Men­

schen müssen diese Kopfschmerzform an mehr als 180 Tagen erdulden. Weitere 4,3 Millionen Menschen leiden an ande­

ren Kopfschmerzformen.

Geboten wäre eine verstärkte Informa­

tion über spezifische Verhaltensmaßnah­

men bei Kopfschmerzen, ähnlich wie bei anderen Volkskrankheiten. (ChR) Göbel, H.. et al.: Die Prävalenz von Kopf­

schmerzen in Deutschland. Schmerz 1993; 7: 287-297.

Diphtherie in Rußland

Die Zahl von Diphtherie-Erkrankungen nimmt wieder zu, so daß bei uns zu Schutz- bzw. Auffrischimpfungen aufge­

rufen wird.

Doch harmlos muten die Verhältnisse in Deutschland an, verglichen mit der epi­

demischen Entwicklung, von der Ruß­

land im letzten Jahr heimgesucht wurde.

Laut dem russischen Staatlichen Komitee für Öffentliche Gesundheit und Epidemi­

ologie erkrankten im letzten Jahr über 12 500 Menschen an Diphtherie. 340 Menschen erlagen der Krankheit. Die Epidemie hat jetzt die Sachalin-Inseln am Ostrand Rußlands erreicht, wo 58 Er­

krankte in Krankenhäuser aufgenommen wurden; 2 Patienten starben. Aufgrund des Mangels an Einmalspritzen hat sich in den letzten Jahren in Rußland eine starke Abneigung der Bevölkerung ge­

genüber Schutzimpfungen entwickelt. In Moskau ist die Diphtherieschutzimpfung jetzt zur Pflicht geworden. (ChR) Rieh, V.: Diphtheria in Russia. Lancet 1994: 343: 169.

Postoperative Behandlung von Herzpatienten: geht es ohne Intensivstation?

Wachsende Wartelisten von Patienten, die eine Herzoperation wünschen, sind vielfach auf zu geringe Kapazitäten der Intensivstationen zurückzuführen.

Nach einem 1983 erfolgreich durchge­

führten Pilotprojekt werden am Londo­

ner St Thomas’ Hospital zahlreiche Pati­

enten nach offener Herzoperation nicht mehr auf Intensivstationen überwacht.

sondern für 1 bis 2 Tage auf Wachstatio­

nen und dann auf allgemein-chirurgi­

schen Stationen. Als geeignet werden alle Patienten nach unkomplizierter offener Herzoperation angesehen, die postope­

rativ hämodynamisch stabil, extubiert und neurologisch unauffällig sind. Die Körperkerntemperatur muß normal sein.

Zwischen 1983 und 1989 wurden nach offener Herzoperation - vor allem Bypass- und Herzklappenersatz-Opera­

tion - 933 von 1542 Patienten auf allge­

meinchirurgischen Stationen betreut. Bei 37 (4%) war, vor allem wegen Herzstill­

stand (in 7 Fällen) oder Arrhythmien, eine Verlegung auf die Intensivstation notwendig; 9 dieser Patienten starben dort. Die übrigen Patienten wurden nach einer (871) oder zwei Nächten (25) auf einer Wachstation, mit intensivpflegeer­

fahrenem Personal sowie sofort erreich­

baren Anästhesisten und Chirurgen, auf eine Allgemeinstation verlegt. Sie konn­

ten alle nach durchschnittlich'9,3 Tagen entlassen werden. Der Anteil dieser Pa­

tienten an allen herzoperierten Patienten hat an der Klinik im Lauf der sechs Jahre von 21 auf 88% zugenommen. Ob das beschriebene Vorgehen kostengünstiger als das herkömmliche ist, wie die Auto­

ren behaupten, oder ob nur Kosten ver­

schoben werden, ist unklar. (ChR) Jindani, A., et al.: Postoperative cardiac surgical care: an alternative approach.

Br. Heart J. 1993; 69: 59-64.

»Wenn Sie bei Otitis media und Sinusitis sichergehen wollen...«

In Australien wirbt der Hersteller von Augmentin (Amoxycillin -i- Clavulan­

säure): »Wenn Sie bei Otitis media und Sinusitis sichergehen wollen, brauchen Sie Augmentin.« Diese Behauptung wird von der australischen Medical Lobby for Appropriate Marketing angemahnt, denn in einer 1991 veröffentlichten kontrol­

lierten Studie (Br. med. J. 303:

1450-1452) zeigte Augmentin in der Be­

handlung von über 2 Jahre alten Kindern mit akuter Otitis media keinen signifi­

kanten Vorteil gegenüber Plazebo. Zwi­

schen 1987 und 1993 sind 4 Todesfälle und 145 Leberschädigungen im Zusam­

menhang mit einer Augmentin-Behand- lung bekannt geworden. Gemäß den An- tibiotika-Richtlinien der australischen Ärzteschaft sind bei Otitis media oder Sinusitis die Mittel der Wahl bei Kindern 1. Amoxycillin, 2. Trimethoprim und 3. Cefaclor, bei Erwachsenen 1. Amoxy­

cillin, 2. Trimethoprim, 3. Doxycyclin und 4. Cefaclor. Nur bei Verdacht auf Resi­

stenz gegen Amoxycillin wird Amoxycil­

lin -f- Clavulansäure als Mittel der 4. bzw.

5. Wahl genannt. (ChR)

Mansfield. P.: The promotion of Augmen­

tin. Austral. Prescriber 1993; 16: 89.

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hält 2,61 mg, 1 Filmtablette Dynorm 5,0 enthält 5,22 mg Cilazapril 1 H2O. Anwendungsgebiet: Essentielle Hypertonie. Gegenanzei­

gen: Überempfindlichkeit gegen Cilazapril. Angloneumtlsches Odem (auch in der Anamnese). Nierenarterienstenose (beidseitig oder bei Einzelniere). Zustand nach Nierentransplantation. Hämody­

namisch relevante Aorten- oder Mitralklappenstenose bzw. hyper­

trophe Kardiomyopathie. Primärer Hyperaldosteronismus. Schwan­

gerschaft, Stillzeit. Mangels Therapieerfahrungen: renale Hyperto­

nie, schwere Nierenfunktionsstörungen (Kreatinin-Clearance <

40 ml/min), Dialyse, primäre Lebererkrankung oder Leberinsuffi­

zienz, unbehandelte, dekompensierte Herzinsuffizienz, obstruktive Atemwegserkrankungen, Kinder. Kritische Nutzen-Risiko-Abwä- gung bei Proteinurie (< 1 g/Tag), klinisch relevanten Elektrolytstö­

rungen, gestörter Immunreaktion oder Kollagenkrankheiten und bei gleichzeitiger imrtiunsuppressiver Therapie. Hinweis: Zu Therapie­

beginn intensive Überwachung von Blutdruck und/oder repräsen­

tativen Laborparametem bei Patienten mit Salz- und/oder Flüssig­

keitsmangel, bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion (Do­

sisreduktion!), bei Patienten mit schwerer Hypertonie, bei Patienten mit gleichzeitig vorhandener Herzinsuffizienz, bei älteren Patienten (> 65 Jahre). Während Therapie keine Dialyse oder Hämofiltration mit Polyacrylnithl-methallylsulfonat-high-flux-Membranen. Ne­

benwirkungen: Herz, Kreislauf: Gelegentlich zu Therapiebeginn, sowie bei Salz- und/oder Flüssigkeitsmangel (z. B. Diuretika- Vorbe­

handlung), Herzinsuffizienz, schwerer Hypertonie und bei Erhöhung der Diuretika- und/oder Cilazapril-Dosierung, zu starker Blutdruck­

abfall (incl. orthostatische Hypotonie), mit Schwindel, Schwächege­

fühl, Sehstörungen, selten mit Synkope. Einzelfälle: Tachykardie, Palpitationen, Herzrhythmusstörungen, Angina pectoris, Myokardin­

farkt, TIA, cerebraler Insult. Niere: Gelegentlich Auftreten oder Ver­

stärkung von Nierenfunktionsstörungen, in Einzelfällen akutes Nie­

renversagen. Selten Proteinurie. Atemwege: Gelegentlich Husten, Bronchitis; selten Atemnot, Sinusitis, Rhinitis, vereinzelt Broncho­

spasmus, Glossitis, Mundtrockenheit. FürACE-Hemmerin Einzelfäl­

len beschrieben: angioneurotisches Ödem mit Beteiligung von Kehl­

kopf, Rachen und/oder Zunge. Gastrointestinaltrakt: Gelegentlich gastrointestinale Störungen; selten Erbrechen, Durchfall, Verstop­

fung, Appetitlosikeit, FürACE-Hemmerin Einzelfällen beschrieben:

cholestatischer Ikterus, Hepatitis, Pankreatitis, Ileus. Haut, Gefäße:

Gelegentlich allergische Hautreaktionen, selten Urtikaria, Pruritus oder angioneurotisches Ödem. In Einzelfällen schwere Hautreaktio­

nen (z. B. Erythema multiforme). Hautveränderungen mit Fieber, My­

algien, Arthralgien, Vaskulitiden, Eosinophilie, üsukopenie und/oder erhöhten ANA-Titern. Für ACE-Hemmer in Einzelfällen beschrieben:

psoriaiforme Hautveränderungen, Photosensibilität, Alopezie, Ony- cholyse, Vferstärkung einer Raynaud-Symptomatik. Nervensystem:

Gelegentlich Kopfschmerzen, Müdigkeit, selten Benommenheit, De­

pressionen, Schlafstörungen, Impotenz, Parästhesien, Gleichge­

wichtsstörungen, Verwirrtheit, Dhrensausen, Geschmacksverände- rungenZ-verlust. Labor: Gelegentlich Abfall von Hämoglobin, Häma­

tokrit, Leukozyten- oder Thrombozytenzahl. Selten Anämie, Throm­

bozytopenie, Neutropenie, Eosinophilie. Einzelfälle: Agranulozy- tose/Panzytopenie; Hämolyse/hämolytische Anämie (Zusammen­

hang mit ACE-Hemmer nicht gesichert). Selten Anstieg von Harn­

stoff, Kreatinin oder Kalium (Diabetiker!), Abfall von Natrium. In Ein­

zelfällen Erhöhung von Bilirubin und Leberenzymen. Hinweise: Bei notfallmäßiger Dialyse/Hämodialyse mit Polyacrylnitril-methallyl- sulfonat-high-flux-Membranen während Therapie mit Cilazapril, Gefahr anaphylaktoider Reaktionen bis hin zum lebensbedrohlichen Schock. Durch individuell auftretende unterschiedliche Reaktionen kann die Fähigkeit zur aktiven Teilnahme am Straßenverkehr oder zum Bedienen von Maschinen beeinträchtigt werden. Dies gilt im verstärkten Maße bei Behandlungsbeginn und Präparatewechsel sowie im Zusammenwirken mit Alkohol. Wechselwirkungen: Anal­

getika, Antiphlogistika (z. B. Acetylsalicylsäure, Indometacin), Koch­

salz (Blutdrucksenkung vermindert). /Vntihypertensiva (insb. Diure­

tika), Narkotika, Anästhetika (Blutdrucksenkung verstärkt). Kalium, kaliumsparende Diuretika (z. B. Spironolacton, Amilorid, Triamteren) sowie andere Arzneimittel (z.B. Heparin) (Kaliumspiegel erhöht). Al­

kohol (Wirkungsverstärkung von Alkohol). Lithium (Lithiumausschei­

dung verlängert. Regelmäßige Kontrolle der Lithium-Seromkonzen- tration). Allopurinol, ^ostatika, Immunsuppressiva, systemische Corticoide, Procainamid (Leukopenie, Blutbildveränderungen ver­

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F

Gastkommentar 373

WaKraud Thilo

Diphtherie - das Ende der

Epidemie ist nicht absehbar

Die Diphtherie wurde als Folge der wirksamen Schutzimpfung und des zunehmend verbesser­

ten Lebensstandards der Bevölkerung nach dem Zweiten Weltkrieg in Europa weitestge­

hend zurückgedrängt, ln unseren Breiten ist sie aus dem Blickfeld der Ärzte verschwunden, auch die jüngere Elterngeneration kennt die Krankheit nicht mehr. In den letzten Jahren erleben wir jedoch eine dramatische Wieder­

kehr der Diphtherie in den Nachfolgestaaten der ehemaligen UdSSR. Das belegen die folgen­

den, der WHO-Region Europa gemeldeten Er­

krankungszahlen.

Corynebacterium diphtheriae, der Erreger der Diphtherie, kursiert weltweit und kann jeder­

zeit durch gesunde Keimträger eingeschleppt und verbreitet werden. Das Beispiel des im Januar 1993 der WHO gemeldeten Diphtherie­

falls eines 15jährigen Jungen in Norwegen, der einige Tage zuvor Kontakt zu Mitgliedern eines russischen Sportlerteams hatte, aber auch das des Diphtherietodesfalls im Oktober 1993 eines nach Deutschland eingereisten 46jährigen Mannes aus Kirgisistan, bestätigt die potenti­

elle Gefahr dieser Infektionskrankheit auch in unseren Breiten. Bei dem Erreger, der bei die­

sem Patienten isoliert wurde, handelt es sich um einen toxinogenen Stamm von Coryne­

bacterium diphtheriae Biovar mitis. Dieser Fall einer so schweren Verlaufsform der Diphtherie paßt in das Bild des stärkeren Toxinbildungs­

vermögens der Erreger. So wurden 1992 in Moskau erstmalig hypertoxische Verläufe bei Nichtgeimpften beobachtet. Übereinstimmend damit erwiesen sich die im Nationalen Refe­

renzzentrum für Diphtherie und Tetanus, Ber­

lin, typisierten Epidemiestämme als starke To­

xinbildner.

Das trifft auch für Corynebacterium diphthe­

riae Biovar mitis zu. Dieser Diphtherie-Erreger wurde in der Vergangenheit im Vergleich zu Corynebacterium diphtheriae Biovar gravis als weniger gefährlich, eben nur als »mitis« beur­

teilt.

Differentialdiagnose: Diphtherie

Die Differentialdiagnose Diphtherie sollte bei entsprechenden Krankheitsbildern bedacht werden, auch bei Erwachsenen, insbesondere wenn sie aus Gebieten mit Diphtherie-Risiko einreisen. Dazu gehören die o. a. Regionen, aber auch andere Gebiete wie Asien und Afrika;

so wurde z. B. aus Algerien über insgesamt 380 Erkrankungen und 31 Todesfälle in der zwei­

ten Hälfte 1993 berichtet und aus Italien, daß im Dezember 1993 eine aus Lima über Öster­

reich eingereiste 38jährige Peruanerin an Diphtherie starb, die bereits mit Symptomen der Krankheit den Flugplatz in Rom erreichte und von dort aus stationär eingewiesen wurde.

Das Material für die bakteriologische Untersu­

chung (sowohl Rachen- als auch Nasopharyn- gealabstriche, weil dadurch die Isolierungsrate von Corynebacterium diphtheriae deutlich er­

höht wird) ist vor der antimikrobiellen Behand­

lung zu entnehmen; isolierte Stämme sollten zur weiteren Feintypisierung an das Refe­

renzlaboratorium eingesandt werden. Nur so ist es möglich, daß die beim WHO-Meeting über die Diphtherie-Epidemie in Europa, St. Peters­

burg, Juli 1993, gebildete internationale Ar­

beitsgruppe dazu beiträgt, mit moderner mo­

lekularbiologisch gestützter Epidemiologie (Ri- botypisierung) die Ausbreitungswege der Erre­

ger zu verfolgen. Diphtherie-Antitoxin vom Pferd ist bereits bei klinischem Verdacht anzu­

wenden (ein humanes Antitoxin steht derzeit nicht zur Verfügung); das Ergebnis der bakte­

riologischen Untersuchung darf nicht abgewar­

tet werden. Die antimikrobielle Behandlung ist zusätzlich zu der mit Antitoxin erforderlich.

Die wirksamste Prophylaxe ist die Schutzimpfung

Die epidemiologische Situation im östlichen Teil Europas veranlaßte die WHO, das Gesche­

hen als ein globales Problem zu betrachten. Die

Wir erleben eine dramati­

sche Wieder­

kehr der Diph­

therie in den Nachfolge­

staaten der ehemaligen UdSSR

Ein Risiko be­

steht nicht nur bei Reisenden aus Rußland oder der Ukraine

Mit primärtoxi­

schen Verlaufs­

formen der Diphtherie (Diphtheria gravissima) muß weiterhin gerechnet wer­

den

Z. Allg. Med. 1994; 70: 373-374. © Hippokrates Verlag GmbH, Stuttgart 1994

374

Für 1994 wird mit über 40 000 Erkrankungen gerechnet

30 bis 70% der Erwachsenen haben keinen ausreichenden Schutz gegen das Diphtherie- Toxin

Die Zunahme der Diphtherie - ein paar Zahlen

Der niedrigste Stand nach dem Zweiten Welt­

krieg war in diesen Ländern 1976 mit 198 ge­

meldeten Erkrankungen erreicht. Ab 1990 kam es zunehmend zur Ausbreitung der Krankheit mit epidemischen Ausmaßen und folgenden an­

steigenden Zahlen:

1990 = 1477, 1991 = 3040.

1992 = 5784 und

1993 = 19 046 Diphtherieerkrankungen.

Etwa 75% der Erkrankungen an Diphtherie werden aus Rußland und 15% aus der Ukraine gemeldet. Der Prozentsatz der tödlichen Ver­

läufe erhöhte sich bei den über 40jährigen von 6% im Jahr 1983 auf 47% im Jahr 1992. Die Erkrankungsrate betrug bei geimpften Kindern 5,3 und bei ungeimpften 33/100000.

Niemals seit den bereits historisch gewordenen Diphtherie-Epidemien wurde eine derart drasti­

sche Zunahme an Diphtheriefallzahlen in Eu­

ropa beobachtet. Eine Eindämmung der Epide­

mie ist nicht absehbar. Das Gegenteil ist der Fall: 1993 meldeten bereits 21 weitere Länder Europas kleinere Ausbrüche oder Einzelfälle.

Für 1994 wird damit gerechnet, daß sich die Erkrankungszahl auf mehr als 40000 erhöhen wird und daß 1500 bis 2000 der Erkrankungen tödlich verlaufen.

Zu den Ursachen der Epidemie gehören: Nicht in allen Regionen ausreichende Versorgung mit Impfstoff, Nachlassen der Akzeptanz der Imp­

fung bei der Bevölkerung, aber auch bei den Ärzten, eine überaus große Anzahl nicht be­

rechtigter Kontraindikationen und damit ein drastisch gesunkener Durchimpfungsgrad mit erheblichen Immunitätslücken. Die aus der Um­

bruchsituation resultierenden Wanderungsbe­

wegungen der Bevölkerung und wohl auch ein Erregerwandel zu Formen mit stärkerem To­

xinbildungsvermögen tragen zur Verbreitung und Schwere der Diphtherie bei. 70 bis 80% der Erkrankten sind Erwachsene; bei ihnen beste­

hen die größten Immunitätslücken. In Deutsch­

land wurden in den zurückliegenden vier Jah­

ren nur wenige Erkrankungsfälle an Diphtherie gemeldet: 1990 = 6,1991 =2,1992 = 1,1993 = 9, davon ein tödlicher Verlauf Im Januar 1994 erkrankte in Berlin ein gebürtiger Deutscher, der aus Sri Lanka zurückgekehrt war. Toxinbil­

dende Diphtherie-Erreger wurden aus infizier­

ten Hautulzera und dem Rachen isoliert; seine beiden gesunden Kinder wurden als Keimträger ermittelt.

Verhütung eines Diphtherie-Ausbruchs erfor­

dert auch in Deutschland allseitiges Engage­

ment. Die Möglichkeit eines derartigen Aus­

bruchs größeren Ausmaßes ist derzeit zwar

hierzulande als gering einzuschätzen. Dazu tragen einerseits die günstigen sozioökonomi- schen Bedingungen, guter Gesundheitsschutz und umfassende medizinische Versorgung der Bevölkerung bei. Aber andererseits darf nicht außer acht gelassen werden, daß der wirksam­

ste Schutz gegen die Diphtherie die vorbeugende Impfung ist.

Bei einer Bevölkerung mit einem hohen Durch- impfungsgrad (> 70%) besteht eine Immunbar­

riere gegen einen epidemischen Diphtherie- Ausbruch, die Zirkulation der Erreger von Mensch zu Mensch, zwischen seinem einzigen Reservoir, wird unterbrochen. Toxinbildende Stämme von Corynebacterium diphtheriae ha­

ben in einer Population, die zu einem hohen Grad als Folge der Impfung über körpereigenes Serumantitoxin verfügt, keine Überlebens­

chance. Zwar sind Kinder dank der Vorsorge­

praxis der Kinderärzte zu einem hohen Anteil geimpft, jedoch besitzen 30 bis 70% der Er­

wachsenen keine bzw. nur minimal wirksame Schutzwerte gegen das Diphtherie-Toxin. Be­

reits bei jüngeren Personen, etwa ab dem 25. Lebensjahr, nehmen die Immunitätslücken zu. Erwachsene haben eben bedeutend weni­

ger Gelegenheit geimpft zu werden, weil sie nur selten regelmäßig einen Arzt aufsuchen.

Es wird empfohlen, die Grundimmunisierung gegen Diphtherie ebenso wie die gegen Teta­

nus im frühen Kindesalter zu beginnen und die Immunität lebenslang, vorzugsweise mit Td- Impfstoff und möglichst in 10jährigen Interval­

len, aufrechtzuerhalten. Für die kombinierte Impfung bieten sich viele Gelegenheiten, so die gegen Tetanus im Verletzungsfall, im Rahmen der Immunprophylaxe für Reisende, während der Zeit des Wehrdienstes und ganz allgemein beim Arztbesuch.

Für die Grundimmunisierung gegen Diphtherie und Tetanus gilt das gleiche Impfschema; sie besteht bei Erwachsenen aus drei einzelnen Impfungen: 2. Impfung frühestens vier Wochen nach 1. und 3. Impfung nach einem Intervall von wenigstens sechs Monaten nach 2. Impfung. Die Grundimmunisierung kann bei Erwachsenen mit einem Td-Impfstoff begonnen bzw. vervoll­

ständigt werden. Bei vollständiger Grundimmu­

nisierung oder aktuell aufgefrischtem Impf­

schutz gegen Tetanus kann die Grundimmuni­

sierung bzw. die Schließung von Impflücken ge­

gen Diphtherie mit einem monovalenten Diphtherie-Impfstoff für Erwachsene erfolgen.

Gastkommentar

375

Impfempfehlungen

In Anbetracht der aktuellen Diphtherie-Situa­

tion sollte verstärkt darüber aufgeklärt werden, daß Impfungen (möglichst mit Td-ImpfstofO vor allem für folgende Personengruppen in Frage kommen:

• Reisende in Gebiete mit Diphtherie-Risiko (mindestens 2 Impfungen vor der Ausreise)

• medizinisches Personal, das ersten Kontakt mit Erkrankten haben kann

• Beschäftigte mit umfangreichem Publikums­

verkehr und Personal in Gemeinschaftsein­

richtungen

• Bedienstete des Bundesgrenzschutzes und der Zollverwaltung

• Aussiedler, Flüchtlinge, Asylbewerber aus Gebieten mit Diphtherie-Risiko, (dazu werden von der STIKO detaillierte Impfempfehlungen gegeben: Bundesgesundheitsblatt 1994, Heft 2, S. 84).

Abschließend sei erwähnt: Das Reservoir für Corynebacterium diphtheriae ist der Mensch.

Die Bakterien werden mit der Atemluft von Mensch zu Mensch übertragen. Der Kontagions- index ist mit etwa 10 bis 20% relativ niedrig, die Inkubationszeit relativ kurz, etwa 2 bis 4 (6) Tage. Gefährdet sind vor allem enge Kontakt­

personen zu einem Diphtheriepatienten, z.B.

das medizinische Personal, das der Expiration des Patienten ungeschützt direkt ausgesetzt ist.

Die WHO-Defmition für enge Kontaktpersonen lautet: »any person who has had face-to-face contact with the case during the infectious pe­

riod (usually 2 to 5 days).«

Auch bei länger als 10 Jahre zurückliegender letzter Impfung der Grundimmunisierung bzw.

letzter Auffrischimpfung genügt eine Impfdosis zur schnellen Reaktivierung des einmal gepräg­

ten Immungedächtnisses, und zwar auch bei Verwendung eines vom Paul-Ehrlich-Institut zugelassenen Impfstoffs mit einer Diphtherie- Toxoidmenge von nur 5 lE/Dosis, der für Imp­

fungen ab dem 6. Lebensjahr empfohlen wird.

In den novellierten Impfempfehlungen der Ständigen Impfkommission des Bundesgesund­

heitsamtes (STIKO) vom September 1993 (Bun­

desgesundheitsblatt, Heft 2, 1994, S. 85-91) wird darauf hingewiesen, daß es in der Regel

keine Maximalabstände für Impfungen gibt und daß »jede Impfung zählt«. Bereits 1979 hat die WHO auf der Basis von 22 Studien mitgeteilt, daß es nicht notwendig ist, bei zeitlicher Un­

terbrechung des allgemein empfohlenen Impf­

schemas eine Grundimmunisierung erneut zu beginnen »regardeless of the length of time elapsed« (Wkly. Epid. Rec. No. 50, 1979, 388-389).

Indikation zur Kontrolle der Anti­

toxinspiegel

Eine routinemäßige serologische Kontrolle des Impfschutzes, wie z. B. unter dem Aspekt »un­

klarer Impfstatus«, wird nicht empfohlen (zu­

dem sind die Antitoxinspiegel im Fall einer juristischen Bewertung nicht die Grundlage, sondern die ärztlich dokumentierten Impfun­

gen). Serologische Untersuchungen können bei bestimmter Indikation erforderlich sein, z. B.

bei Verdacht auf eine Hyperimmunisierung im Falle einer - wenn auch sehr seltenen - überstarken Impfreaktion (Diphtherie- und Te- tanus-Toxoid-Impfstoffe sind in der Regel auch bei mehrfach wiederholter Verabreichung sehr gut verträglich).

Anschrift:

Prof. Dr. med. Waltraud Thilo, Robert-Koch-Institut, des Bundesgesundheitsamtes, Wollankstraße 15-17,13187 Berlin.

Ausbildung:

Medizinstudium in Berlin, Habilitation für Medizinische Mikrobiologie und Epidemiologie 1973, Lehrstuhl für Mikrobiologie an der Akademie für Ärztliche Fortbil­

dung, Berlin (Ost), 1978.

Jetzige Tätigkeit:

Leitung des Nationalen Referenzzentrums für Diphthe­

rie und Tetanus.

Arbeits- und Interessenschwerpunkte:

Infektionsmedizin, Surveillance des Impfschutzes, Stra­

tegie der Immunprophylaxe, Fortbildung auf dem Ge­

biet der Prävention von Infektionskrankheiten durch Schutzimpfungen, Aus- und Weiterbildung von Ärzten mit Impfpraxis.

376 :ZFA Fortbildung

Universitäts- Nervenklinik — Psychiatrie - Homburg/Saar

Bärbel Ziegler

Diagnostik und Behandiung von Schiafstörungen

Auch seelische Befindlich­

keiten, die neu- rophysiologisch nicht erfaßbar sind, beeinflus­

sen die Schlaf­

qualität

Zum Inhalt

Störungen des Schlafs gehören zu den häufig­

sten Klagen in der ärztlichen Praxis. Frauen sind öfter betroffen als Männer. Die Häufigkeit der Klagen steigt mit zunehmendem Lebensal­

ter sowie mit der Anzahl gesundheitlicher Be­

schwerden, und mit beiden Parametern steigt auch der Schlafmittelverbrauch. Zwar haben einige schlaflos verbrachte Nächte keine schä­

digenden Auswirkungen, sie beeinträchtigen jedoch die Tagesbefindlichkeit und Leistungs­

fähigkeit oft erheblich. Die im Schlaflabor po­

lysomnographisch gewonnenen Daten objekti­

vieren Abweichungen in der Schlafarchitektur.

Sie ermöglichen es, zahlreiche Störungen der Schlaf-Wach-Regulation quantitativ zu erfas­

sen, besser zu verstehen und sinnvoller zu the­

rapieren. Qualitative, inhaltlich-dynamische Vorgänge blieben durch den hohen Stellen­

wert, der den Ergebnissen der Schlaf-EEG-Be- funde eine Zeitlang beigemessen wurde, oft ausgeklammert: Stellte sich im Schlaflabor ein regelrechter Schlafablauf dar, fanden subjek­

tive Klagen über einen schlechten Schlaf oft wenig Beachtung. Die Schlafqualität hängt je­

doch nicht nur von meßbaren Vorgängen ab, sondern auch von seelischen Befindlichkeiten, die neurophysiologisch nicht erfaßbar sind. Die individuellen Beschwerden beanspruchen den höchsten Stellenwert für die Diagnose, zumal auch die erhebliche interindividuelle Variabili-

Bei Schlafstörungen muß vor dem Beginn einer Behandlung mit Schlafmitteln eine umfangrei­

che Diagnostik erfolgen, die mögliche neurolo­

gische, internistische und psychiatrische Er­

krankungen berücksichtigt sowie geriatrische Besonderheiten. Der Schlaf ist ein sensibles System, das schnell auf seelische Einflüsse reagiert, weswegen subjektive Angaben zu Schlafstörungen besonderer Beachtung bedür­

fen. Schlaffördernde Medikamente sollten in einen Gesamtbehandlungsplan eingebunden sein, insbesondere sollte darauf geachtet wer­

den, daß keine längere Einnahme erfolgt.

tät der Schlafdauer keine verbindlichen Krite­

rien zur Abgrenzung von normalem und ge­

störtem Schlaf zuläßt (3). Schlafstörung bein­

haltet ein Defizit an Schlafqualität oder an Schlafquantität, selten liegt eine komplette Schlaflosigkeit vor, so daß die klarere Defini­

tion für eine graduelle Schlafstörung Hyposom- nie und nicht Insomnie wäre. Der Begriff In­

somnie wird jedoch überwiegend synonym für gestörtes Schlafverhalten eingesetzt, und er hat sich im alltäglichen ärztlichen Sprachgebrauch eingebürgert. Schlafdefizite entstehen durch Ein- und Durchschlafstörungen, letztere cha­

rakterisiert mit längerem Wachliegen oder mit kurzfristigen, aber häufigen Wachzeiten, wei­

terhin durch einen unruhigen und flachen Schlaf oder durch einen nicht erholsamen Schlaf sowie durch ein Früherwachen. Ent­

sprechend den Kriterien des diagnostischen und statistischen Manuals psychischer Störun­

gen (DSM-III-R) wird eine Insomnie als mani­

feste Erkrankung angesehen, wenn sie über die Dauer von mindestens einem Monat wöchent­

lich mindestens dreimal auftritt. Sie ist so schwerwiegend, daß entweder deutliche Er­

schöpfung während des Tages beklagt wird oder andere Symptome beobachtet werden, die auf Schlafstörungen zurückzuführen sind (7).

Eine Insomnie ist primär ein Symptom einer zugrundeliegenden Erkrankung. Ihre Differen­

tialdiagnostik erfordert gute Kenntnisse in der Allgemeinmedizin, ein Basiswissen in der Neu­

rologie und bei internistisch-pneumonologi­

schen Erkrankungen, wenn es z. B. um nächt­

liche Atemregulationsstörungen geht. Außer­

dem sind psychiatrische Grundkenntnisse er­

forderlich, um die der Schlafstörung zugrundliegenden seelischen Erkrankungen erkennen zu können (16).

Organische, seelische, idiopathische Ursachen

Bei den internistischen Erkrankungen im Rah­

men von Herzerkrankungen, Störungen der Z. Allg. Med. 1994; 70: 376-380. © Hippokrates Verlag GmbH, Stuttgart 1994

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sche Krankheitsverlauf die Anwendung von Kortikoiden erforderlich macht, wie z.B. Bronchial­

asthma und chronische Entzündung der Bron­

chialschleimhaut mit Verengung der Atemwege (chronisch-obstruktive Bronchitis). Hinweis:

AeroBec ist nicht zur Behandlung von plötzlich auftretenden Atemnotanfällen (akuter Asthma­

anfall oder Status asthmaticus) bestimmt.

Gegenanzeigen: Überempfindlichkeitgegenüber Beclomethasondipropionat ist eine Gegenan­

zeige. AeroBec darf nicht angewendet werden bei Lungentuberkulose, falls eine gleichzeitige resistenzgerechte tuberkulostatische Behand­

lung nicht möglich ist, es sei denn, daß der Arzt es ausdrücklich gestattet hat. Mykosen bzw.

Infektionen im Bereich der Atemwege müssen angemessen behandelt werden, stellen dann aber keine Gegenanzeige für eine Behandlung mit AeroBec dar. Da bisher nicht genügend Erfahrungen über die Behandlung von Kindern vorliegen, sollten diese insbesondere wegen der Möglichkeit des Einflusses von AeroBec auf den Knochenstoffwechsel von der Behandlung mit AeroBec ausgeschlossen werden. Anwen­

dung In Schwangerschaft und Stillzeit: Beclo­

methason sollte während der Schwangerschaft, vor allem in den ersten drei Monaten, nicht ein­

gesetzt werden, da keine ausreichenden Erfah­

rungen mit der Anwendung bei Schwangeren vorliegen und Tierversuche Hinweise auf Fehl­

bildungen und andere embryotoxische Wirkun­

gen ergeben haben. Bei Langzeittherapie sind intrauterine Wachstumsstörungen nicht auszu­

schließen. Bei einer Behandlung zum Ende der Schwangerschaft besteht für den Feten die Ge­

fahr einer Atrophie der Nebennierenrinde, die eine ausschleichende Substitutionstherapie beim Neugeborenen erforderiich machen kann.

Glucokortikoide gehen in die Muttermilch über.

Bei Anwendung höherer Dosen oder bei einer Langzeitbehandlung sollte abgestillt werden.

Nebenwirkungen: Bei einigen Patienten treten Candidosen in Mund und Rachen auf. Dieser Zustand kann behandeit werden, ohne die Beclomethasondipropionat-Therapie zu unter­

brechen. Heiserkeit kann ebenfalls auftreten.

Bei Umstellung von Kortikoidtabletten oder -Injektionen auf die Inhaiationsbehandiung kön­

nen Allergien in Erscheinung treten, die bis dahin unterdrückt waren, z.B. allergischer Schnupfen, allergische Hauterscheinungen. Die­

se sollten zusätzlich mit Antihistaminika bzw.

Kortikoiden zur äußerlichen Anwendung behan­

delt werden. Treten ungewöhnliche Störungen oder Beschwerden auf, soll unverzüglich der Arzt zu Rate gezogen werden. Wegen der Gefahr einer Nebennierensuppression auch unterhalb einer Höchstdosis von 1500 Mikro-gramm soll­

ten Patienten, die mit AeroBec behandelt wer­

den, regelmäfiigen Laborkontrollen unterzogen werden, da der Grad der Suppression nicht immer klinisch auffällig zu sein braucht. Das Risiko einer auftretenden Nebennierensuppres­

sion sollte gegenüber den therapeutischen Vor­

teilen abgewogen werden. Da es bisher nicht genügend Erfahrungen in der Behandlung mit AeroBec gibt, können unerwünschte glucokorti- koidübliche Wirkungen nicht ausgeschlossen werden. Dies sollte gegenüber den möglichen therapeutischen Vorteilen abgewogen werden.

Dosierung: Die Dosierung entnehmen Sie bitte der Fachinformation. Art und Dauer der Anwen­

dung: AeroBec Autohaler sollte regelmäßig in den empfohlenen Abständen inhaliert werden.

Über die Dauer der Behandlung entscheidet der behandelnde Arzt. Es empfiehlt sich, unmittel­

bar vor den Mahlzeiten zu inhalieren oder den Mund nach der Inhalation mit Wasser auszu­

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Fortbildung Schlafstörungen

Bei Schlafstö­

rungen immer eine genaue Arzneimittel­

anamnese er­

heben!

Kreislaufregulation oder Einschränkungen der pulmonalen Ventilation ist die Schlafstörung bzw. das Wachwerden die notwendig vitale Gegenregulation, indem entweder der 02-Man- gel oder die zunehmende Verschiebung des pH-Wertes in den azidotischen Bereich zu ei­

ner Weckreaktion führen. Eine Therapie darf dann nicht in der abendlichen Verordnung von Schlafmitteln bestehen, welche die zerebrale 02-Versorgung weiter verschlechterte, insbe­

sondere bei einem arteriosklerotisch veränder­

ten zerebralen Gefäßsystem. Mit der Verbesse­

rung der zerebralen Stoffwechsellage kann eine Schlafstörung manchmal ohne zusätzliche se- dierende Medikamente behoben werden.

Tabelle 1: Medikamente, die Insomnien induzieren können

Psychopharmaka

• antriebssteigernde Antidepressiva, MAO-Hemmer Hormone

• Glukokortikoide

• Kontrazeptiva

• Thyroxin Antihypertensiva

• Betablocker

• Calciumantagonisten

• (Clonidin) Antibiotika

• Gyrasehemmer

Schlafstö­

rungen sind das häufigste Symptom seeli­

scher Krank- heitshilder

Die Diagnose

»idiopathische Insomnie«

sollte erst nach einer umfang­

reichen Dia­

gnostik gestellt werden

Bei den seelischen Krankheitsbildern sind Schlafstörungen das häufigste Symptom, dies trifft insbesondere für depressive Verstimmun­

gen zu, unabhängig von ihrer ätiologischen Zu­

ordnung. Eine sorgfältige psychiatrische Un­

tersuchung ist sehr wichtig, da Insomnien oft ein Initialsymptom psychiatrischer Erkrankun­

gen sein können. Schlaf-EEG-Befunde ergeben deutliche Veränderungen des Schlafmusters bei endogenen depressiven Patienten. Es fin­

den sich ein reduzierter Schlafanteil, ein redu­

zierter REM-Schlaf, eine verkürzte REM-Latenz (Zeit zwischen dem Einschlafen und dem er­

sten Auftreten einer REM-Phase) und häufige Schlafunterbrechungen mit langen Wachpha­

sen. Letztere Befunde entsprechen den häufi­

gen Klagen depressiver Patienten, wobei die subjektiven Empfindungen oft über polysom­

nographisch objektivierbare Störungen hinaus­

gehen (1, 10, 15). Sind psychische und organi­

sche Erkrankungen als Ursache der Schlafstö­

rung ausgeschlossen und lassen sich situativ belastende Lebensereignisse nicht mehr explo- rieren, so kann von einer primären oder idio­

pathischen Insomnie ausgegangen werden. Al­

lerdings sollte diese Diagnose mit großer Zu­

rückhaltung gestellt werden und erst nach ei­

ner umfangreichen Diagnostik hinsichtlich eventuell zugrundeliegender anderer Erkran­

kungen.

Pharmakogene Insomnien

Viele Medikamente beeinträchtigen den Schlaf Daher ist bei allen Patienten, die über Schlaf­

störungen klagen, eine genaue Arzneimittel­

anamnese zu erheben, um eine pharmakogen bedingte Insomnie auszuschließen. Neben den in Tabelle 1 aufgeführten Medikamenten sind

als weitere Mittel, die Insomnien auslösen kön­

nen, Antiasthmatika zu nennen, z. B. Theophyl­

lin und Clenbuterol. Theophyllin wird neben der Behandlung des Asthma bronchiale und der chronisch obstruktiven Lungenerkrankun­

gen auch bei leichteren Formen des Schlaf­

apnoe-Syndroms alternativ zur CPAP-Beat- mung (Continous Positive Airway Pressure) eingesetzt. Durch die zentral stimulierende Wirkung des Theophyllins wird der Schlafab­

lauf dosisabhängig deutlich verändert: u. a. ist die Einschlaflatenz verlängert, und es treten häufige Zeiten des Wachseins auf Von Cloni­

din, das eine Zeitlang bevorzugt zur Behand­

lung von Entzugssyndromen eingesetzt wurde, gibt es unterschiedliche Angaben: Neben Schlafstörungen mit vermehrten Alpträumen wird auch eine sedierende Wirkung beobachtet (3). Oft treten Schlafstörungen im Rahmen von Drogen-, Alkohol- oder Medikamentenabhän- gigkeiten auf, diese sind dann besonders schwierig zu behandeln (11, 18).

Behandlung der Insomnie

Es stehen nicht-medikamentöse und medika­

mentöse Therapiemöglichkeiten zur Verfü­

gung. Letztere sollten erst dann eingesetzt wer­

den, wenn Maßnahmen wie z. B. progressive Muskelentspannung, autogenes Training, Bio­

feedback, Schlafrestriktion, Stimuluskontrolle oder gestufte Aktivhypnose keinen Behand­

lungserfolg zeigen (3, 6, 14, 17).

Ein optimales Schlafmittel sollte den physiolo­

gischen Schlaf herbeiführen und keinerlei Ne­

benwirkungen haben. Ein solches optimales Schlafmittel gibt es nicht. Doch konnten durch neu entwickelte Medikamente unerwünschte