Mittheilungen aus der Leipziger geburtshiilflichen Klinik und Poliklinik.
V o n
Dr. F . S c h a t z .
(Vorgetragen in der Sitzung der geburtshiilflichen Gesellschaft zu Leipzig
vom 19. Juli 1869.)
Mit Abbild~ngen, Tafel I.
Vier neue F~ille yon unvollkommener Theilung des weiblichen Genital- kanales. (Lig. recto-vesicale.)
Die folgenden, mit Ausnahme eines einzigen, erst in der letzten Zeit in der hiesigen Klinik and Poliklinik zur Beobachtung gekommenen F~lle bieten dadurch ein besonderes Interesse, dass sie eine Illustration oder auch ein klinischer Beweis sind fiir die Richtigkeit der T h i e r s c h ' s c h e n Theorie, dass Scheide und Uterus zusammen aus der u der Miiller'schen Gi~nge ent- stehen und noch mehr ein Beweis fiir die Aussage yon K 51 l i k e r : ,,dass die Miiller'sehen G~nge in der Mitre des Genitalstranges zuerst verschmetzen, an beiden Enden desselben dagegeu noch ]~ngere Zeit doppelt bleiben".
Bei allen 4 Fi~llen ist die Verschmelzung in Yersehieden hohem Grade zuriickgeblieben. Ich fiihre zuerst den Fall vor, bei dem die u am geringsteu zu Stande kam.
Er ist yon F i i r s t zwar bereits verSffentlicht (Fall 100. in seiner hbhandiung: ,,Ueber Bildungshemmungen des UterovaginaI- kanals", siehe Monatsschrift 1867, Band XXX, Heft 2 und 3);
doeh warde damals das, worauf es bier besonders ankommt, die
Schatz, Mittheilungen aus der Leipziger geburtsh. Klinik etc. 13 Communikations5ffnung zwischen den beiden Scheiden wegea ihrer Kleiaheit iibersehen. Indem ich beziiglich der iibrigen Daten auf jene u verweise, fiihre ich nur an, dass man jetzt sehr deutlic.h ftihlt, class der Uterus septus bicornis ist. Der linke KSrper liegt nach links vorn, der rechte aach rechts hintea gleichsam fleetirt. Die Hitlse sind kaum einen Zoll welt ver- bunden und der touchirende Finger kommt in den circa 90 o be- tragenden Winkel zwischen beidea walzeniSrmigea UterinkSrpern.
Zwischen den beiden scheinbar vollkommen getrenaten Vaginae befindet sich entsprechend eiuer Verbindungslinie der ora uterorum in der Zwischeawand der Scheiden eine linsengrosse Oeffuuag mit diinaem, weichem Rande ohne jegliche Hi~rte, die uls Narbe ge- deutet werden kSnnte. Man kann yon jeder Vagina aus eine m~ssig dicke Uterussonde durch die Oeffnung in die andere Scheide schiebea und dort durch das Speculum sichtbar machen, wie es in der Klinik schon geschehen ist. (Fig. 5, Tufel I.)
Der Fall gehSrt also vor Fall 71 bei F i i r s t . Fall 108 ist vielleicht i~hnlich, doch ist dort nicht bemerkt, wo sich die Com- munication der Scheiden befand. Die zwei anderen bekannten F~lle dieser Art sind der yon P u r c e l l ( K u s s m a u l : ,,Von dem Mangel etc. der Gebiirmutter", S. 203) und wahrscheinlich der yon Bu- j a l s k y (ibid. S. 201); denn es ist nicht wahrscheinlich, dass eine so kleine Oeffnung wie dort durch die Geburt in die Scheidewand einreisst und bestehen bleibt. Entweder wird der Riss grSsser sein, wie es gewShnlich ist, oder, wean er klein ist, vollstitn- dig zuheilea.
In Riieksicht auf die Beobachtungen '), welche yon R oki- t a a s k y , C a r u s und Aaderea gemacht worden sind, dass bei Frauen mit Uterus duplex 5fters eine betriichtliche Entwickelung des gaazea KSrpers in die Breite angetroffea wird, so dass sich dem Referenten yon F r o r i e p ' s Notizen in der medic.-chir. Ztg.
1825, Beitr. zu Nr. 51, pug. 488, bei einem solchen Falle der Gedanke aui'dri~ngte, ,, dass die Natur hier babe in ein doppeltes Subject auseinandergehen wollen", sei als Curiosum fiir unsern Fall hinzugeftigt , dass die Mutter dieser Frau vor deren Geburt schoa 2 Mal yon Zwillingen entbunden worden war uud zwar ab- wechselnd n~it einfachen Geburten, class diese Frau abet bei diesem
1) Kussn~aul, ,,Mangel, Verkiimmerung und Verdoppelung der Gebi~r- mutter". War2burg 1859. S. 183.
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14 S chatz, Mittheilungen aus der Leipziger
Rhythmus nicht als Ersatz eines Zwillingspaares, sondern als einfaehe Geburt auftrat.
Der zweite Fall wurde vor Kurzem in der Klinik beobachtet.
S c h w a r z % 29 Jahre alt, gross, kr~ftig, mit weitem Becken, Erstgebiirende. Typhus im 18. Jahre. Menstruirt seit dem 18. Jahre unregelm~ssig, 3 - - 4 wSehentlich, I/~--1 t~gig mit wenig Leibschmerzen und folgendem Fluor albus. Letzte Menstruation Ende August 1868.
Erste Kindesbewegung Anfang Januar versp~irt.
Aufnahme ins Haus am 23. M~irz 1869. Uterusgrund 6 Ctm.
yore Thoraxrand ab ; Seheidentheil verstrichen ; der Muttermund 2 Thaler gross, Wasser abgegangen. I. Sch~dellage. Die Geburt, bei der zufallig nur ein Praktikant zugegen war, ging bei h~ufigen, kr~f- tigen Wehen und guter Nachgiebigkeit der Weichtheile sehr schnell mid leicht yon statten (ira Ganzen zwei Stunden). Es wurde ein circa 31 Wochen altes M~idehen asphyktiseh geboren~ das nicht z u m Leben gebracht wurde. Es wog 1750 Gr., war 411./~ Ctm. lang.
Die Placenta wog 4:80 Gr., maass 10 : 13 Ctm., Nabelschnur 48 Ctm.
lang, velamentSs inserirt. Einriss der Eih~ttte central. Die WSch- herin erkrankte am dritten Tage an heftiger Peritonitis. Naeh dieser blieb in der linken Inguinalgegend ein kindskopfgrosses Exsudat zu- flick, das sich sehr langsam verkleinerte. W~hrenddem stellte sich bedeutender Decubitus ein, der Py~mie und Tod am 4=8. Tage nach der Geburt zur Folge hatte.
Nach Ablaut der akuten Entz~ndungserseheinungen hatte ich die Kraake untersucht und gefnnden, dass ihre Scheide in ihrer unteren H~lfte eine sagittal verlaufende Scheidewand hatte, deren vorderes Ende an der hinteren HamrShrenwand befestigt war. Den oberen Rand der Scheidewand f~ihlte man circa 1" weit eingerissen. Die breite kurze Portio vaginalis zeigte einen in die Breite gezogenen ]~[utter- round und vorn und hinten in der Mitte elne deutliche Einkerbung.
Der Muttermund war nicht ffir den Finger dm'ehg~ngig. Im Schei-
~engewSlbe ffihlte man links vorn einen faustgrossen Tumor, den man als zum Exsudat ge~Srig ansehen musste; rechts hinten war der U~eruskSrper und zwar naeh rechts hinten retrovertirt zu ftthlen.
Die Section ergab (ausser Infarcten in verschiedenen Organen) im linken vorderen Beekenquadranten ein dutch Pseudomembranen verbundenes Conglomerat yon Darmschlingen, Uterus, Tube u. s. w.
Naeh ihm hin gezogen und zum TheiI dasselbe bedeekend zeigte sich eine Bauchfellfalte, welehe mit ihrem freieu, verdickten Rande ant der hinteren Wand der Blase (nicht an ihrer Spltze) begann, naeh hinten oben und zugleich links aufstieg. Sie setzte sich an (]as S romanum gegen~iber dem Mesenterinm desselben an, hSrte aber nlcht sogleich deft auf, sondern zog sich als ein zo]lbreites Band noch am' Colon descendens hin, um an diesem schmaler zu werden und endlich in der Darmwand zu verschwinden. Siehe Fig. 6~ Tat. I.
Diese grosse, dreieckige Bauchfellfalte theilte das Abdomen unvoll- kommen in zwei uuten gleiehe, oben immermehr ungleich werdende
geburtshCllfliehen Klinik und Polikfinik. 15 Partien. Ihr unterer Rand zog sieh tiber den einspringenden Winkal der nut im Halstheil vareinlgten Uteri naeh dem D o u g l a s ' s e h e n Raum hin, und theilte diesen in zwei ganz gleiehe seitliehe Tasehen.
Der getheilte Uterus lag mit seinem linken K~rper links vorn im besehriebenen Conglomerate, mit seinem reehten reehts hinten naeh hinten gebogen. Linke Tube und Ovarium waren nur sehwer aus den Adhasionen und Eiterherden zu entwirren und sahr entartet.
Reehte Tube und Ovarium normal. Beide UterinkiSrper treffen sieh in einem stnmpfen Winkal; der linke ist etwas griSsser als tier reehte.
Beide Uterinh~ihlen sind lanzettfi3rmig und endigen in der Tuben- mtindung. In der l-IShle des linken Uterus sieht man die Plaeen- tarstelle yon circa Guldengr~isse. Ein Zoll oherhalb des ausseran Muttermundes treffen sieh baide It~ihlen stumpfwinklig. Fiihrt man den Finger in den ttalskanal ein, so ftihlt man die bei klaffendam Nut- termund (siehe Fig. 7) aueh siehtbare Seheidewand und kann in den reehtan Uterinkanal wegen Enge nieht, wohl aber in den linken welter eindringen. Die glatten, sonst intaeten Mutterlippen haben vorn und hintan in der Mitts eine Einkerbung, welehe aueh waiter in den Kanal hinauf fast bis z u r vorspringenden Seheidewand der Uteri reieht. Die Einkerbungan sind zu regelmassig, zu sehr den ttbrigen Theilen tier Portio vaginalis analog, um fttr Produkte der Geburt geltan zu kiSnnen. (Siehe Fig. 7. Vordare Seheidenwand quar durehsehnitten und h a & oben galegt.) Die baiden Seheidan sind ziemlieh gleieh wait. Bertteksiehtigt man, dass die Seheidewand zwisehen baidan a n der hinteren Wand ein Zoll wait aingerissen ist, was die dort befindliehe Narbe beweist, so ist die Communication zwisehen dan beiden Seheiden vor der Geburt circa 1" lang gewesan.
Die Sehaidewand ist yon derselben Besehaffenheit und ebenso mit Runzeln besetzt, wie die anderen Seheidenwande. Der Introitus des Seheide ist beidersaitig gleieh gross. Deutliehe Hymenreste lassen sieh bei keinem feststellen. Die ttarnr~Shre mttndat in dem Dreieek, das ~,on den belden Seheiden~Sffnungen vorn ttbrig galassen ist. Aeus- sere Oesehleeh~stheile normal. Ebenso die Brtiste.
Bezfiglieh des Darmes muss auf eine Eigenthiimliehkeit aufmerk- sam gemaeht werden, die vielleieht oder wahrseheinlieh mit der star- ken Entwiekelung des Gig. vesieoraetale dieselbe Ursaehe hat. Es sind namlieh (siehe Fig. 8) drei untare, nebanainander liegende Sehlin- gen des Ileurn, circa eine Elle vom Coeemn entfernt, in der Weise mit einander verbunden, dass yon der elnen Sehlinge, gerade dem Mesenterium gegentiber, nebaneinander zwei triehtarFdrmig beginnenda, 8--- 11 Ctm.- lange, 3 - - 4 l~fillim, dieke, mit glattem Pe.ritongaliiberzug versehene, hohle Strange, je einer zu der zweiten und dritten Ileum- sehlinge laufen. Dort sind sis abenso wieder dem Meseuterium gegeniiber in der Weise bafastigt, dass vom Lmnen des Darmes aus tin triehtar- fgrmiger Fortsatz der Sehleimhaut in den Strang hineinlauft. Irgend eine Narbe ist an diesen Strangen oder aueh an den Darmsehlingen nieht zu bemerken, und es ist daher unwahrseheinlieh, dass die Strange dutch perforirende Tylohusgesehwtire ,- Anl~thung und Ausziehung der
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Darmwand entstanden wi~ren. Ausserdem geht yon jenem bandartigen Fortsatze des Lig. vesico-rectale, der am D a r m e in die H(ihe li~uft, ungefiihr entsprechend der Mitte des S ronmnum ein kaum rabenfeder- dicker Strang ab. Er wird gebildet durch eine auslaufende Spitze des verdickten Randes jenes Ligamentes, ist rings yon glatter Serosa iiberzogen und circa 16 Ctm. lang. Wohin dieser Strang f~ihrte, ist nieht mehr zu sagen, da er bei der Section, die wegen versehiedener fri- scher VerlSthungen in jener Gegend keinen klaren Einblick gew~hrte, nicht bemerkt worden war. Wahrseheinlieh ist er ein Analogon jener Strange des Colons. Seiner ganzen Li~nge nach verlaufen in ihm vom Lig. reeto-v~sieale kommend mehrere ziemlich starke Gefitsse.
Der dritte Fall wurde in der Poliklinik beobachtet.
R o s s b e r g e r , 25 Jahre alt, Pp., mit normalem Becken; ge- sund; seit dom 19. Jahre regelmassig, vierwSchentlich 5--6tagig, reichlich, ohne Schmerz menstruirt. Letzte Menstruation Juni 1868.
Schwangersehaft normal Am richtigen Ende derselben folgte die Geburt nach 8 l/esttiudiger Wehenthgtigkeit in Steisslage (R[icken rechts vorn). Ieh kam mit den Praktikanten dazu, als das eine Bein schon geboren war. Dureh leiehte Nachhtflfe wurde das Kind schnell entwiekelt. Bei der Controle des Uterus bemerkte ich rechts oben an ihm eine ungewShnlich bedeutende VorwSlbung; die Pla- centa, die an dieser Stelle gesessen hatte, wurde dutch ~usseren Druek leicht entfernt. Danach war die VorwSlbung viet gerlnger, doch noch deutlich. Woehenbett normal. Bei der inneren Unter- suchung fiihlte ich an der hinteren Wand der Scheide in sagittaler Linie anhaftend einen Hautlappen yon der GrSsse yon circa einem Quadratzoll. Die Ansatzlinie endigte nach oben circa 4 Ctm. yon der Portio vaginalis, nach unten circa 23/4 Ctm. yon dem Scheideneingange entfernt. Entspreehend diesem Hautlappen fiihlte man in der sagittalen Linie der vorderen Seheidenwand eine deutliche Rarbe. Am Uterus liess sich weder aussen e~ne deutliche Einkerbung entdecken, noch auch sp~tter im Inneren durch die Sonde eine Scheidewand fiihlen;
die Portio vaginalis war breit; der Muttermund ebenfalls. In der Sagittallinie verlief yon tier hinteren Scheidenwand naeh der hinteren Muttermunds]ippe eine 4 Ctm. hohe, halbmondfSrmige, seharfkantige Fa]te, welche sich nach dem Muttermunde und~ soweit man mit dem Finger eindringen konnte, auch in den Halskanal fortsetzte. Auf der vorderen Muttermundslippe war in der Sagittallinie keine Leiste, sondern eine Einkerbung zu ftthlen, wie sie beim zweiten Fallc vorn und hinten zu finden ist. Am Scheideneingange sind rings spgrliche Hymenreste vorhanden. Ein langerer Hautlappen, der an der hin- teren Wand der HarnrShre hangt, scheint die untere Kante der wahrscheinlich bei der Geburt vor unserer Anwesenheit zerrissenen Scheidewand gewesen zu sein. - - Die anwesenden Herren iiberzeugen sich selbst durch Untersuchung der Frau yon dem beschriebenen Saehverhalte.
geburtshiilflichen Klinik und Poliklinik. ] 7 Den vierten Fall fund ich voriges Jahr zuf~llig bei der Sec- tion einer Kindesleiche. Siehe Fig. 9. Bei norma[eIfi Verhalten aller iibrigen Geschlechtstheile land sich ein doppelt durchbohrter Hymen. Die 2 gleich grossen Oeffnungen lassen eine sagittal ver- laufende Briieke zwischen sich. Diese hat an ihrer hinteren W a n d durchaus keine Fortsetzung nach der Scheide him
Die F~lle sind nicht allein dadurch interessant, dass sie die S~tze yon T h i e r s c h , L e u k a r t und K S l l i k e r neu belegen.
Seitdem Letzter die Art der Versehmelzung der Mtiller'schen Gi~nge dargelegt, vermuthet man, dass der 01% wo die Zwischen- wand zuerst verschwindet, die 'Uebergangsstelle yore U.terus zur Vagina sei. Doch gelang es his jetzt nieht, die Vermuthung zur Gewissheit zu machen. Der directe Nachweis ist deshalb nieht mSglich, weil die Scheidung zwischen Uterus und Vagina (der Wulst der portio vaginalis) erst zu einer Zeit erseheint, wo die Yerschmelzung schon beendet ist. Durch unsere Fiille wird der allein noch mSgliche klinische Beweis gebracht. Der erste und wichtigste yon ihi'len wird yon dem eben so sicheren yon P u r c e l l unterstiitzt. Ueber den weiteren Gang der Verschmelzung sind die Aneichten getheilt. F i i r s t sagt, dass die Scheidewand der Scheide spiiter verschwindet, als die des Uterus. Der Umstand, dass man Zwischenw~nde im Uterus ohne solche in der Scheide
"~iel h~ufiger antrifft, als due umgekehrte Verh~ltniss, spricht fiir alas Gegentheil. Unser zweiter Fall spricht dafiir, dues die Zwi- schenwand naeh oben und unten gleichm~Lssig verschwindet. Denn die Communication ist auf Seiten des Uterus wie der Scheide gleichweit
(23/4
Ctm.) ausgebildet, u n d e s ,ist das Natiirlichste an- zunehmen, dass due Sistiren der Verechmelzung ~uf beiden Seiten zu e i n e r Zeit eintr~t.Ueber die Aetiologie des in unserm zweiten Falle so schSn ausgebildeten lig. vesico-rectale herrscht noch vSlliges Dunkel.
Die einzige, allein allgemeiner bekannte und immer wieder nach- geschriebene Theorie iet die yon K r i e g e r , dues es ale ein Rest des Allantoisschlauehes zu betrachten ist, dessen verzSgerte Riick- bildung die normale Ausbildung des Uterus hinderte. ') Diese Theorie fusst auf die durch die neueren Forschungen als irrthiim- lich widerlegten Ang~ben yon R a t h k e u n d i s t durch keine ana-
~omische Thatsache begriindet, die nieht anders gedeutet werden 1) Monatsschr: f. Geburtsk. XII. S. 178.
A r c h i v L G y n ~ k o l o g i e Bd. L l:lft. 1.
18 S c h a t z ~ Mittheilungen aus der Leipzfger
kSnnte. Sie widerspricht zu sehr allem, w~s wir sicheres fiber die Entwickelung der weiblichen Geschlechtsorgane wissen, als dass man sie nicht fallen lassen miisste.
Mit Hinweglassung Mles dessert, was nieht direct zu dieser Frage geh5rt, ist naeh den Untersuehungen yon T h i e r s e h , L e u - k a r t und K S l l i k e r das gegenseitige Verhalten der 3 bier in Betraeht kommenden Organe: der Allantois, der Mill ter'sehen ~ Ggnge und des Mastdarms kurz folgendes: Der Embryonaltheil der Allantois (siehe Fig. 10) kommt ~om Nabel und miindet in den Sehwanztheil des Darmkanals d. Zwisehen beiden verlaufen die Mfiller'sehen Ggnge (m) nnd mfinden in den unteren Theil der Allantois. Von der Aussenflgche der Sehwanzkappe ,stfilpt sich ein Blindsaek k naeh innen und vereinigt sieh mit dem Sehwanz- theft des Darmes. (Fig. 11.) Die so entstandene Kloake, in welehe die 3 0 r g a n e mfinden, wird dutch relativ grSsseres Waehs- thum der Falte zwischen Darm und Allantois (Fig. 11, P.) :-- ,Selleicht aneh dureh seit.lieh hereinwuehernde Falten - - in zwei
~iussere 0effnungen getrennt (Fig. 12). So entsteht die AnusSff- nung und so erh~lt der Sinus urogenitalis, d. i. der Theft der Allantois, welcher yon der Einmfindung tier Mtil 1 er'sehen Strange in die Allantois bis zur Einmfindung dieser in den Darm reieht (Fig. i1 und 12, S.), eine eigene Oeffnung naeh aussen. Dutch Zuriiekbleiben des Liingenwaehsthums des Sinus urogenitMis ist mit jener Falte P aueh die Einmfindungsstelle der Miil ler'sehen Giinge (oder wenn vereint: des Genitalstranges) wetter nach aussen geriickt. Entfaltet sich nun aus dem Genitalstrang die weite Va- gina (oben der Uterus); so mfindet diese in den zwar kurz ge- bliebeuen, aber weir gewordenen Sinus urogenitalis so, dass dieser unter dem Namen Vestibulmn vaginae die Fortsetzung der Seheide zu bilden seheint. Der vor und fiber der Einmiindungsstelle der Miiller'sehen Ggnge gelegene Theft der Allantois bleibt enger nnd bildet die HarnrShre, welche kanm mehr als mit dem Vesti- bulnm aus e i n e m Sehtan&e entstanden erkannt werden kann.
Naeh diesem Entwiekelungsgange veflguft die urspriingliehe Allantois yore Nabel als Uraehns, Blase, HarnrShre, Scheiden- vorhof ausserhalb tiber oder hSchstens dutch den Datum zum Mastdarm. So lgnge die genannten Theile in richtiger Anordnung angetroffen werden, kann ein ~.orhandenes Lig. reeto-vesieale oder vielmehr dessen oberer Rand nieht ein obliterirter Allantois- gang sein, wenn nieht ausser dem Ausfiihrungsgang der Allantois
geburtsht~lflichen Klinik und Poliklinik. 19 am Nabel noch zwei solche nach dem Mastdarme dawaren. Bis jetzt hat man yon der Existenz zweier solcher Ausfdhrungsggnge nach dem Darm hin keine Kenntniss und so entbehrt die Andcht K r i e g e r ' s beziiglich aller Fglle, bei denen normale Anus-, Schei- den- und HarnrShrenSffnung Yorhanden ist, jeder anatomischen Grundlage. Es fragt sieh, ob die Erklgrung yon K r i e g e r riehtig ist ftir die F~lle, wo die Allantois mit dem Theile, welcher ale Sin. urogenitalis bezeichnet wird, nicht ale Vestibuhm bis an die Oberflgehe des KSrpsrs ~Torriickt, wo sich also, wie in Fig. ll, nut e i n Ausfiihrungsgang aller 3 0 r g a n e nach aussen vorfindst.
Ein soleher einziger Ausfiihrungsgang, der genetiseh stets die Be- deutung einer Kloake hat, mug er das Ansehen einsr HarnrShre (wie in dem Fall yon K r i e g e r , ibid. S. 180), oder einer Scheide (wie in den hgufigeren F~llsn, wo der Mastdarm in die ,,Scheide"
miindet), oder wirklich einer Kloake haben, entsteht entwsder dadurch dass die Entwickehng der Genitalien anf der Stufe wie Fig. 11 stehen bleibt, oder dadurch, dass die yon aussen kom- mende Einstiilpung nieht auf den Enddarm, sondern auf die A1- lantois trifft. (Fig. 14.) In beiden F~llen besteht oberhalb dsr Klo~ke eine theils yon der Allantois, thefts yore Darm gebildete Commnnikation zwischen dem oberen Theil der Allantois (der Blase) nnd dem Durra. Es fragt sich, ob diese bogenf6rmige Communication (Fig. 14--16) ein Lig. recto-vesicale darstellen kann ? Sie kann us, doch nur unter den Bedingungen: 1) dass sie ~uf der Suite des Darmes wenigstens theilweiss obliterirt und so der Mastdarm blind endet (Fig. 16); dean eine offene Com- munikation wiirde als Darmstiick angesehen werden; 2) dass das Lumen der Communikation bis mindestens unterhalb der Ein- miindung der yon aussen kommenden Kloakeneinstiilpung zur BlasenhShle einbezogen wird; denn nut dann wird die Communi- kation yore Mastdarm zur B l a s e , nicht zur K l o a k e fiihren.
(Fig. 15 und Fig. 16.) Dabei miinden aneh die Miiller'schen Ggnge in die Blase. Sind aber anch diese beiden Bedingungen erfiillt, so hat man, wenn aueh ein Lig. recto -vesicale, doch durchans noch nicht ein solches, wie man es gew5hnlich finder.
GewShnIich lguft das Lig. recto-vesieate so zwischsn und fiber den mehr oder weniger getheilten Uterus hinweg, dass sein oberer Rand oberhalb der Vereinigungsstelle der UterushSrner liegt (siehe Fig. 6). Soll der obliterirte Allantois- (Fig. 15) oder Da~'m- schlauch (Fig. 16) yon der Blase zum blindendenden Mastdarm verlaufen, so kann er nur dann zwischen nnd tiber den Uterus
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20 S ch~tz, Mittheiluagen aus der Leipziger
weglaufen, wenn der Uterus und die Scheide nicht nur theilweise, sondern voltkommen getrennt sind. Denn nur dann kann (siehe Fig. 15 und 16) bei L~ngswachsthum des Rectum die Verbindung yon Allantois und Mastdarm so hoch hinaufgezogen werden, dass sie mindestens scheinbar die beiden Uteri iiberragt. Sobald die beiden UterovaginalschlEuche an e i n e r Stelle, wenn aueh nur Eusseriich, verbunden sind, muss der obliterirte Allantois- oder Darmschlauch unterhalb der Verbindung durchlaufen. Er k5nnte hSehst~ns an der hinteren Wand der Verbindung so eng verbunden in die H5he gehen, dass er aus jener Verbindang selbst zu eat- :springen sehiene and wiirde dann ein Lig. utero-reetale, nie aber ein vesico-rectale darstellen.
Die K r i e g e r ' s c h e E r k l ~ r u n g des Lig. v e s i e o - r e e t a l e k a n n a l s o n n r in d e n F i i l l e n r i e h t i g s e i n , we b e i M a n g e l e i n e r ~ u s s e r e n o d e r i n n e r e n A n u s S f f n u n g zwei vollst~in- dig g e t r e n n t e U t e r o v a g i n a l s c h l s g e t r e n n t in die H a r n b l a s e m f i n d e n . Sie b r a u e h t abet aueh in diesen Fs nieht riehtig zu sein. Sie ist unbedingt falseh bei allen Fs we die iiussern Gesehleehts- nnd AfterSfihungen normal sind, bei allen, we nieht der Sinus urogenitalis wenigstens theitweise zur Harnblase einbezogen ist, we also die Miitler'schen G~nge nicht in die Blase miinden and bei allen, we, selbst wenn letzteres der Fall ist, die Miiller'schen Gs irgend welche Versehmeizung zeigen.
iusser dieser zumeist falsehen Erkl~rung ist bis jetzt keine bekannt, welehe aueh nur grosse Wahrseheinliehkeit fiir sich h./tte.
Auch ich vermag nicht eine zu geben. Doch seheint mir der oben besehriebene Fall einige Verhs zu bieten, die, wenn sie 5fter gefunden werden sollten, fiir eine Erkl~irung gate An- griffspunkte bieten wfirden. Jene 3, oben besehriebenen Strs yon denen 2 yon einer Ileumsehlinge zu je einer anderen laafen (Fig. 8), der dritte veto Rande des Lig. vesico-rectale abgeht (Fig. 6), haben vielleieht, ja wahrscheinlich mit dem Lig. recto- vesicale gleicheii Ursprung 1): denn 1) sind sic alle mR eben so 1) Gegen die Annahme. dass die beiden ersten Strange bei dem fiber- standenen Typhus durch Geschw~rsbildung, AnlSthung und Ausziehung ent- standen sind, spricht: 1) die Abwesenheit jeder Narbe; 2) dass die Strange nicht allein an dem einen Ende yon der dem Mesenterium gegenfiberliegenden Stelle des Darmes entspringen, sondern auch an dem anderen, und dass es doch eln merkwfirdiger Zufall w~re, wenn bei der u zwei Mal ge- fade die medianen Stellen des Darmes aneinander gelegen h~tten; 3) dass
geburtsht~lflichen Klinik und Poliklinik. 21 intaetem Peritoneum iiberzogen und ohne eine Spur yon Narben- bildung; 2) setzen sic sieh alle am Darm gerade dem Mesenterium gegeniiber an wie das Lig. reeto-vesieale; 3) bildet der 3. Strang geradezu einen Zweig des Lig. recto-vesieale.
Der gemeinschaftliche Ursprung des Ligam. reeto-vesicale und der drei Strt~nge ist entweder eine im Embryonatleben tiber- standene adhgsive Entziindung, oder ein Entwickehngsfehler, oder beides.
I. Eine einfache adhgsive Entziindung anzunehmen, scheint gewagt. Wohl kann man sagen, 1) dass, sobald die hintere Wand der Allantois (Blase) mit der vorderen des Darmes in friiher Zeit durch Entziindung vereinigt wird, das rasche Lgngswachs- thum des Darmes die Adhesion einseitig ausziehen wird; 2) dass die Adhgsion eine volle Vereinigung der beiden Miiller'schen G~nge verhindern, andererseits eine theilweise Vereinigung der- selben zulasSen wird, ein Verh~ltniss, das man hier und gewShn- lich finder; 3) dass die mehrfachen andern vorhandenen Strgnge auf eine Entziindung hinzudeuten scheinen. - - Doch ist dagegen hervorzuheben: 1) dass man nicht recht weiss, was man sich in so friiher Periode, bei so grosser Bildungsfs der Zellen unter Entziindung vorstellen soll, 2) dass man fiir die 3 Strgnge wegen ihrer constanten Anheftung an der dem Mesenterium gerade gegeniiberliegenden Stelle des Darmes kaum eine Entziindung an- nehmen kann. Denn dabei wiirde, wie beim iiberstandenen Ty- phus schon erw~hnt, dem Zufalle, tier stets die betreffenden Punkte aneinander liegen liess, zuviel iiberwiesen. 3) Miisste man die Entstehung des Lig. recto-vesicale und die der beiden ersten Strgnge auf versehiedene Zeiten verlegen; denn die Entziindung, welche die Allantois mit dem Darm verband, miisste v or Augziehung des Darmes stattgefunden haben, weil alas Band mit ausgezogen ist und die, welche die 3 Ileumsehlingen verband, n a c h Ausziehung des Darmes, weil der Darm bereits reiehliehe Schlingen bilden musste, um mgssig weit voneinander liegende Punkte des Diinn- darmes in Beriihrung zu bringen (der letzte Einwand wiirde nur wegfallen, wenn bewiesen wiirde, dass das Colon sich spgter ~us-
der dritte Strung, well nicht yore Darmlumen, sondern vom Lig. recto-~esicale entspringend, ganz abgesehen yon seiner Lhnge~ unm6glich yore Typhus her- r~hren kann.
22 Schatz, Mittheilungen aus der Leipziger
zieht, als das Ileum). 4) Kann man nieht reeht begreifBn, wie so circnmseripte und voneinander entfernt gelegene Stellen der BauehhShle sieh mit Hinterlassung yon Adh~sionen entziinden sollen, ohne zugleich andere Partien in den Entziindungsprocess hereinzuziehen.
II. Ein Znr~ickbleiben auf einer fr[iheren Stufe tier Entwicke- lung anznnehmen, ist man 1eieht geneigt. Wie K r i e g e r alas Lig.
reeto-vesicale dureh Bin Bestehenbleiben eines Allantoisstranges erklEren wollte, so wird man bei den hohlen StrEngen am Ileum sogleieh an das Meckel'sche Divertikel denken, da schon die Stelle des Darmes dafiir spricht und dann auch M e c k e l , der Yater (Handbnch der pathologischen Anatomie yon J. F. M e c k e l , Leipzig 1812, I., S. 577), ein solches Divertikel mit gespaltenem Uterus zusammen antraf. Doch spricht dagegen- 1) dass o~ Strgnge sich an 3 Schlingen befestigen, keiner am ~'abB1, wiihrend beim Meckel'schen Divertikel das eine Ende des e i n f a c h e n Stranges am Darm, das andere, wenn iiberhaupt, fast immer am Nabel inserirt ist; 2) dass der 3. Strung dabei unerklErt bleibt, ganz abgesehen davon, dass 3) Bin Zusammenhang zwischen einem sol- chert Divertikel und der Spaltung des Uterus nicht nachgewiesen ist. Eine andere Art der Entstehtmg yon Darmanh~ingen durch Entwickelungshemmung als die, welche beim Meckel'schen Di- vertikel wirkt, kennen wir bis jetzt nicht.
III. Bei Annahme einer combinirten Wirkung yon Entziin- dung und Hemmungsbildung findet man bis jetzt aueh keine be- friedigende LSsung der Frage. Das Lig. reeto-vesieale und 'die Spaltung des Uterus wird anseheinend dadureh wohl erkl~rt, doch bieiben die beiden ersten StrEnge mit ihren gleichm~issigen An- sEtzen naeh.unseren jetzigen Kenntnissen atteh dann nur ge- zwungen erklErt, wenn man ein l~ngeres Verweilen des schon ge- wundenen Mitteldarmes in tier Nabelseheide annimmt. Denn es kSnnen wohl dureh partielle Peritonitis (es sei der Ausdrnek in dieser friihen Zeit erlaubt) in der Nabelscheide solche Strange entstehen, welche die dort eingeklemmten Darmschlingen verbin- den. Doch bleibt der dritte Strung immer unerkl~rt und man muss, um alle vorhandenen BEnder zu erklEren, AoBh noch zwei Entziindungsherde annehmen, einen zwisehen Allantois nnd Durra, einen in der Iqabelscheide.
Ohne sich in das Bereich gewagter Hypothesen zu begeben, kann man arts dem Vorhergehenden mit Sieherheit nur schlies-
geburtshiilflichea Klinik und Poliklinik. 23 sen, dass das Lig. r e c t o - v e s i c a l e in d e n m e i s t e n F a l l e n n i c h t ein o b l i t e r i r t e r Gang d e r A l l a n t o i s ist, dass es a b e t a u o h n i c h t aus e i n e r E n t z i i n d u n g a l l e i n e r k l ~ r t w e r d e n k a n n , s o n d e r n w a h r s c h e i n l i c h e r m i n d e s t e n s zu- g l e i c h aus e i n e r in d e r E n t w i c k e l u n g b e g r i i n d e t e n , nns n o c h vSllig u n b e k a n n t e n U r s a c h e e n t s t e h t , writhe afff- zufinden weiteren Untersuchungen und Beobachtungen vorbehal- ten bleibt.