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Einwilligungserklärung für Impfungen gegen COVID-19 von Kindern ab 5 Jahren

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Einwilligungserklärung für Impfungen gegen COVID-19 von Kindern ab 5 Jahren (zur Vorlage im Impfzentrum)

Für eine Impfung von Kindern im Alter von 5 bis 11 Jahren gegen COVID-19 ist entsprechend der Empfeh- lung der ständigen Impfkommission (STIKO) eine ärztliche Beratung und Aufklärung erforderlich. Für Kin- der zwischen 5 bis 11 Jahren ist eine Einwilligung der sorgeberechtigten Personen erforderlich. Mit der Unterschrift auf dieser Einwilligungserklärung wird in die Impfung der nachfolgenden minderjährigen Per- son eingewilligt. Bei Unterschrift nur einer sorgeberechtigten Person bestätigt diese, dass die Zustimmung der anderen sorgeberechtigten Person eingeholt wurde.

Impfberechtigte Person:

Name, Vorname Geburtsdatum

Straße, Hausnummer PLZ, Ort

1. Sorgeberechtigte Person:

Name, Vorname Geburtsdatum

Straße, Hausnummer PLZ, Ort

Ort, Datum Unterschrift

sorgeberechtigte Person

2. Sorgeberechtigte Person:

Name, Vorname Geburtsdatum

Straße, Hausnummer PLZ, Ort

Ort, Datum Unterschrift

sorgeberechtigte Person

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