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Bescheinigung für Impfungen von Kindern und Jugendlichen ab 12 Jahren

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Bescheinigung für

Impfungen von Kindern und Jugendlichen ab 12 Jahren

Für eine Impfung von Kindern und Jugendlichen von 12 bis 16 Jahren ist entsprechend der Emp- fehlung der ständigen Impfkommission (STIKO) eine ausführliche medizinische Beratung und Aufklärung der Kinder und Jugendlichen bzw. ihrer Sorgeberechtigen durch eine Kinder- und Ju- gendärztin oder einen Kinder- und Jugendarzt im Impfzentrum sowie eine Einwilligung beider sorgeberechtigter Personen erforderlich. Mit der Unterschrift auf dieser Bescheinigung beider sorgeberechtigter Personen wird in die Impfung der nachfolgenden minderjährigen Person ein- gewilligt.

Impfberechtigte Person:

Name, Vorname Geburtsdatum

Straße, Hausnummer PLZ, Ort

1. Sorgeberechtigte Person:

Name, Vorname Geburtsdatum

Straße, Hausnummer PLZ, Ort

Ort, Datum Unterschrift

sorgeberechtigte Person

2. Sorgeberechtigte Person:

Name, Vorname Geburtsdatum

Straße, Hausnummer PLZ, Ort

Ort, Datum Unterschrift

sorgeberechtigte Person

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