Archiv "Pathologisches Glücksspielen" (09.03.2012)

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ÜBERSICHTSARBEIT

Pathologisches Glücksspielen

Prävalenz, Komorbidität, Diagnose und Hilfsangebote in Deutschland Beate Erbas, Ursula G. Buchner

ZUSAMMENFASSUNG

Hintergrund: Die Zahl pathologischer Glücksspieler, die sich in ambulanter oder stationärer Behandlung befanden, stieg in der Vergangenheit kontinuierlich an – eine Trend- wende ist nicht zu erwarten. Schätzungen gehen derzeit von 103 000 bis 290 000 Betroffenen in Deutschland aus.

Dies entspricht einem Anteil von 0,2–0,6 % in der Bevölke- rung. In vielen Fällen geht die Spielsucht mit weiteren psychischen Erkrankungen einher. Die Kenntnis der Be- gleiterkrankungen soll den behandelnden Arzt zu geziel- tem Nachfragen bezüglich des Spielverhaltens führen, um so die Chancen für eine Früherkennung zu erhöhen.

Methoden: Die vorliegende Arbeit basiert auf einer Aus- wertung von Sekundärdaten der Deutschen Rentenversi- cherung und der Krankenhausstatistik des Statistischen Bundesamts. Ferner erfolgte eine selektive Literaturre- cherche zu Komorbidität und Hilfsangeboten.

Ergebnisse: Die Zahl der stationären Behandlungen von pathologischen Glücksspielern hat sich von 2000 bis 2010 verdreifacht. Männer sind mit 70–80 % deutlich häufiger betroffen als Frauen. Mehr als 90 % der Patienten weisen weitere Erkrankungen auf, wobei für 40 % sogar fünf verschiedene Diagnosen festgestellt wurden. Mit einfachen Instrumenten ist pathologisches Spielen auch im Praxisall- tag leicht zu diagnostizieren.

Schlussfolgerung: Verglichen mit der Gesamtzahl der pathologischen Spieler befindet sich, ähnlich wie bei Alko- holabhängigen, nur ein Bruchteil der Betroffenen in Be- handlung. Fortbildungen für Ärzte sowie gezielte Früher- kennungsmaßnahmen können dazu beitragen, mehr Be- troffenen als bisher adäquate Hilfsangebote zukommen zu lassen.

►Zitierweise

Erbas B, Buchner UG: Pathological gambling—

prevalence, diagnosis, comorbidity, and intervention in Germany. Dtsch Arztebl Int 2012; 109(10): 173–9.

DOI: 10.3238/arztebl.2012.00173

D

ie Zahl von Patienten, die wegen einer Glücks- spielsucht eine ambulante oder stationäre Be- handlung in Anspruch nahmen, ist in den vergangenen zehn Jahren kontinuierlich angestiegen. Mit Glücks- spielsucht wird die ICD-10-Diagnose „Pathologisches Spielen“ (F63.0) umgangssprachlich bezeichnet. Haupt- merkmal ist häufiges und wiederholtes Glücksspiel, Zi- tat: „das die Lebensführung des betroffenen Patienten beherrscht und zum Verfall der sozialen, beruflichen, materiellen und familiären Werte und Verpflichtungen führt“ (e1). Glücksspiel stellt analog zum Gebrauch psy- chotroper Substanzen eine effektive, aber unzureichende Strategie zur Verarbeitung von Stress oder Belastungen dar (1). Bildgebende Verfahren zeigen, dass sich Perso- nen mit substanzbezogenen Störungen und pathologische Spieler in den Mustern der zentralnervösen Verstär- kermechanismen ähneln (2). Viele Betroffene kommen aufgrund ihrer psychischen Begleiterkrankungen in me- dizinische Behandlung, ohne dass dabei das pathologische Spielen zur Sprache kommt. Ziel muss sein, mög- lichst viele pathologische Spieler im klinischen Alltag zu erkennen und frühzeitig in Behandlung zu bringen.

Nach einem Exkurs zu den rechtlichen Rahmenbe- dingungen werden im Folgenden diagnostische Krite- rien sowie ein Kurzscreening für den Praxisalltag dargestellt. In diesem Zusammenhang werden unterschiedliche Spielertypen und häufige Spielermerkmale aufgezeigt. Begleitend informieren aufbereitete Sekun- därdaten über die Entwicklung der Behandlungsprä - valenz. Im Anschluss werden häufig anzutreffende Begleiterkrankungen vorgestellt. Diese Erkenntnisse sollen dem behandelnden Arzt die Früherkennung erleichtern. Abschließend wird das Hilfsangebot für Betroffene kurz skizziert.

Rechtliche Grundlagen

In Deutschland ist Glücksspiel als demeritorisches Gut grundsätzlich nach § 284 ff. Strafgesetzbuch verboten.

Um ein legales Spiel zu ermöglichen, sind öffentlich veranstaltete und konzessionierte Spiele von diesem Verbot ausgenommen und werden über den Staats - vertrag zum Glücksspielwesen in Deutschland (e2) – den Glücksspielstaatsvertrag (GlüStV) – geregelt. Ein wesentliches Ziel des GlüStV ist der Spielerschutz (§ 1 GlüStV). Allerdings wird nach aktueller Recht - sprechung das Spiel in Spielhallen über die Gewer - beordnung (GewO; [e3]) beziehungsweise die Spiel- verordnung (SpielVO; [e4]) geregelt. Die Automaten werden dabei als „Spielgeräte mit Gewinnmöglichkeit“

(§ 33 c GewO) bezeichnet. Eine Auswirkung dieser

Bayerische Akademie für Sucht- und Gesundheitsfragen:

Dr. med. Erbas, Dipl.-Psych. Buchner

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Unterscheidung ist, dass sich pathologische Spieler lediglich bei staatlichen Lotterien sowie in Spielbanken sperren lassen können, nicht aber in Spielhallen.

Diagnostik und Screeninginstrumente

Derzeit ist pathologisches Glücksspielen (PG) in den Diagnosemanualen ICD-10 (e1) und DSM-IV (e5) als Impulskontrollstörung eingeordnet. Allerdings gibt es Hinweise darauf, PG künftig als „nichtstoffgebundene Abhängigkeit“ einzustufen (e1) (Tabelle 1).

Für PG wichtige Differenzialdiagnosen sind Spielen im Rahmen von manischen Episoden sowie Probleme mit dem Spielen bei einer dissozialen Persönlichkeitsstörung.

Zudem wird PG von sozialem und professionellem Spie- len abgegrenzt.

In der Praxis eignet sich bei Verdachtsfällen der Einsatz eines kurzen Screeninginstruments. Mit drei Fragen kann der behandelnde Arzt anhand des Brief Biosocial Gamb- ling Screen (BBGS) prüfen, ob in den vergangenen zwölf Monaten PG vorlag (3). Der Fragebogen basiert auf einer Sekundäranalyse einer großen US-amerikanischen Bevöl- kerungsstudie. In einer stufenweisen Diskriminanzanalyse wurden die diagnostischen Kriterien ermittelt, die pathologische Spieler von Gesunden unterscheiden. Dabei weist der BBGS eine hohe Sensitivität sowie Spezifität auf, allerdings liegt derzeit noch keine deutsche Validierung vor (Kasten 1).

Zur ausführlichen Diagnostik gibt es eine Vielzahl an Instrumenten, wobei sich in Deutschland noch kein ein- heitlicher Standard durchgesetzt hat. So eignet sich beispielsweise der Kurzfragebogen zum Glücksspielverhal- ten (KFG) von Petry und Baulig (e6) oder der South Oaks Gambling Screen (SOGS) von Lesieur und Blume (e7), der auch von der Bundeszentrale für gesundheitliche Auf- klärung (BZgA) für Repräsentativbefragungen eingesetzt wird (4, e8). Allerdings wird mit dieser Methode der An- teil an pathologischen Spielern in der Allgemeinbevölke- rung überschätzt, da dieser Fragebogen ursprünglich für den Einsatz im klinischen Setting entwickelt wurde (5).

Deswegen bietet sich die Kriterienliste nach Stinchfield (5) an, die die derzeitigen diagnostischen Kriterien in 19 Fragen aufschlüsselt. Diese ist als Selbsttest in deutscher Übersetzung bei der Landesstelle Glücksspielsucht in Bayern im Rahmen des Praxishandbuch Glücksspiel (6) kostenfrei zum Herunterladen erhältlich (www.lsgbayern.

de/fileadmin/user_upload/lsg/Praxishandbuch_neu/

36_Selbsttest_Gluecksspielsucht.pdf).

Spielertypen und -merkmale

Neben der Diagnostik sind für den Praktiker weitere Merkmale relevant: So spielen unter anderem biologische und kognitive Einflussfaktoren bei der Entwicklung vom sozialen zum pathologischen Spieler eine Rolle (Übersicht bei [e9]). Dies hat auch Auswirkungen auf die Behand- TABELLE 1

Kurzdarstellung der diagnostischen Kriterien „Pathologisches Glücksspielen“ nach DSM-IV (e5) und ICD-10 (e1) im Vergleich

Anmerkung: Häufig wird bei Vorliegen von drei bis vier diagnostischen Merkmalen des DSM-IV von „problematischem Spielverhalten“ gesprochen.

DSM-IV Pathologisches Spielen (312.31) Diagnostische Kriterien

Andauerndes und wiederkehrendes fehlangepasstes Spielverhal- ten, was sich in zumindest fünf der folgenden Merkmale aus- drückt:

1. Starke Eingenommenheit vom Glücksspielen

2. Steigerung der Einsätze zur Erreichung der gewünschten Erregung

3. Wiederholte erfolglose Versuche, das Spielen zu kontrollieren, einzuschränken oder aufzugeben

4. Unruhe und Gereiztheit beim Versuch, das Spielen einzu- schränken

5. Spielen als Flucht vor Problemen oder dysphorischer Stimmung 6. Wiederaufnahme des Spielens nach Geldverlust (dem Verlust

hinterherjagen)

7. Lügen gegenüber Dritten, um das Ausmaß der Problematik zu vertuschen

8. Illegale Handlungen zur Finanzierung des Spielens 9. Gefährdung oder Verlust wichtiger Beziehungen, des

Arbeitsplatzes oder von Zukunftschancen 10. Hoffnung auf Bereitstellung von Geld durch Dritte Differenzialdiagnostik

Unterscheidung von:

– sozialem und professionellem Spielen – Spielen im Rahmen einer „Manischen Episode“

– Probleme mit dem Spielen bei einer „Antisozialen Persönlichkeitsstörung“

→ Bei Erfüllung der Kriterien beider Störungen können beide Diagnosen vergeben werden.

ICD-10 Pathologisches Spielen (F63.0)

Die Störung besteht in häufigem und wiederholtem episodenhaf- ten Glücksspiel, das die Lebensführung des betroffenen Patienten beherrscht und zum Verfall der sozialen, beruflichen, materiellen und familiären Werte und Verpflichtungen führt.

Diagnostische Kriterien:

A. Wiederholte (2 oder mehr) Episoden von Glücksspiel über einen Zeitraum von mindestens einem Jahr.

B. Diese Episoden bringen den Betroffenen keinen Gewinn, sondern werden trotz subjektivem Leidensdruck und Störung der Funktionsfähigkeit im täglichen Leben fortgesetzt.

C. Die Betroffenen beschreiben einen intensiven Drang, zu spielen, der nur schwer kontrolliert werden kann. Sie schildern, dass sie nicht in der Lage sind, das Glücksspiel durch Willens- anstrengung zu unterbrechen.

D. Die Betroffenen sind ständig mit Gedanken oder Vorstellungen vom Glücksspiel oder mit dem Umfeld des Glücksspiels beschäftigt.

Abgrenzung von:

– Exzessivem Spielen manischer Patienten (F30) – Nicht näher bezeichnetem Spielen und Wetten (Z72.6) – Spielen bei dissozialer Persönlichkeitsstörung (F60.2)

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lungsmotivation oder das notwendige -setting. Blaszc- zynski und Nower leiten aus vorliegenden Studien zu Ein- flussfaktoren drei unterschiedliche Spielertypen (7) ab (Kasten 2), die sich auch in einer aktuellen Metaanalyse (8) bestätigen ließen. Bei Betrachtung der pathologischen Spieler zeigen sich geschlechtsspezifische Unterschiede:

70–80 % aller Betroffenen sind männlich (9). In der Bera- tung/Behandlung sind Frauen mit knapp 10 % in ambulanten Beratungsstellen unterrepräsentiert (e10). Stationär behandelte pathologische Glücksspielerinnen berichten im Vergleich zu männlichen Spielern signifikant häufiger über Traumatisierungen in Kindheit und Jugend wie schwere und fortgesetzte Vernachlässigungen (22 % Frau- en versus 11 % Männer) sowie körperliche (29 % Frauen versus 16 % Männer) und sexuelle Misshandlungen (35 % Frauen versus 4 % Männer). Ebenso findet man signifikant häufiger Traumata im Erwachsenenalter wie Überfäl- le, Vergewaltigungen, lebensbedrohliche Unfälle (23 % Frauen versus 7 % Männer) sowie erlittene Gewalt in der Partnerschaft (15 % Frauen versus 1 % Männer) (10). Das Glücksspiel stellt für die Betroffenen eine Ablenkung zur kurzfristigen Symptomreduktion dar (10).

Prävalenz

Für Deutschland liegen derzeit sechs Studien mit Prä - valenzschätzungen zu PG vor (4, 9, 11, 12, e8, e11):

103 000–290 000 Menschen sind danach spielsüchtig (4, 11), weitere 103 000–350 000 zeigen problematisches Spielverhalten (4, 12). Dies entspricht jeweils 0,2–0,6 % der Bevölkerung (12-Monats-Prävalenz).

2009 wurden laut Gesundheitsberichterstattung des Statistischen Bundesamts über die gesetzliche Kranken- versicherung 360 Patienten mit Erstdiagnose PG im Kran- kenhaus behandelt. Weitere 911 Patienten mit Erstdiagno- se sowie 625 Patienten mit Nebendiagnose PG wurden über die Deutsche Rentenversicherung (DRV) stationär versorgt (e12). Bezüglich der ambulanten Behandlung ist die Datenlage sehr dünn. 2009 erhielten 33 Patienten mit Erst- sowie 28 Patienten mit Nebendiagnose PG eine ambulante Rehabilitation (e12). Für die Zahl der bei nieder- gelassenen psychologischen Psychotherapeuten behandelten Patienten liegt lediglich für Bayern eine Hochrech- nung vor (13): Demnach befanden sich 2009 zwischen 150–500 pathologische Spieler in einer Psychotherapie.

Im gleichen Jahr nahmen laut Deutscher Suchthilfestatis- tik (e10) – ohne Berücksichtigung von Einmalkontakten – bundesweit 6 090 Betroffene ambulante Betreuungsange- bote in Anspruch.

Für das Jahr 2010 liegen lediglich Daten der DRV zur stationären Behandlung vor. Unter Berücksichtigung von Haupt- und Nebendiagnosen zeigt sich im Vergleich zum Vorjahr ein Anstieg um 29 %: 1 249 Patienten mit Erst - diagnose sowie 729 Patienten mit Nebendiagnose PG (F63.0) erhielten stationäre Leistungen (Grafik 1). Dabei lag der prozentuale Anteil der Frauen mit Erstdiagnose PG bei 10,9 %, mit Nebendiagnose PG bei 8,1 %.

Zwischen der Zahl der Betroffenen und dem Anteil, der eine Behandlung in Anspruch nimmt, klafft eine große Lücke: Von geschätzten 290 000 Betroffenen (4) kamen ohne Berücksichtigung der bei Psychotherapeu-

KASTEN 1

Brief Biosocial Gambling Screen (BBGS)

●

Wurden Sie in den vergangenen 12 Monaten ruhelos, gereizt oder ängstlich, wenn Sie versucht haben, mit dem Spielen aufzuhören oder weniger zu spielen?

●

Haben Sie in den vergangenen 12 Monaten versucht, vor Ihrer Familie oder Ihren Freunden zu verbergen, wie viel Sie spielen?

●

Hatten Sie in den vergangenen 12 Monaten aufgrund Ihres Glücksspiels finanzielle Probleme in einem Aus- maß, dass Sie die Unterstützung von Familie oder Freunden benötigt haben?

Werden eine oder mehrere Fragen mit „Ja“ beantwortet, liegt wahrscheinlich pathologisches Glücksspiel vor.

Ein Screeninginstrument für die Praxis: der Brief Biosocial Gambling Screen ([3]; eigene Übersetzung)

KASTEN 2

Spielertypen nach Blaszczynski und Nower (7)

●

Problemspieler mit konditioniertem Spielverhalten (behaviourally conditioned problem gamblers):

In dieser Gruppe finden sich nur minimale Level an Psychopathologie. Die Spieler sind zumeist motiviert, eine Behandlung zu beginnen. Häufig sind bereits minimale Interventionen oder Beratungsangebote ausreichend.

●

Emotional verletzliche Problemspieler (emotionally vulnerable problem gamblers): In dieser Gruppe liegen bereits vor Beginn des pathologischen Glücks- spielens (PG) Angststörungen und/oder Depressio- nen vor. Zudem weisen die Betroffenen mangelhafte Bewältigungs- und Problemlösefähigkeiten auf. Da- her ist für diese Gruppe eine Veränderung schwerer zu erreichen. Die zugrundeliegende Vulnerabilität muss in der Therpie angesprochen und mitbehandelt werden.

●

Antisozial impulsive Problemspieler (antisocial im- pulsivist problem gamblers): Im Unterschied zu den

„emotional verletzlichen Problemspielern“ liegen in dieser Gruppe vermehrt antisoziale Persönlichkeits- störungen, Aufmerksamkeitsdefizite sowie ein hohes Ausmaß an Impulsivität vor. Die Spieler sind schwer zur Behandlungsaufnahme zu bewegen, zeigen eine geringe Compliance und haben hohe Abbruchraten.

Zudem reagieren sie kaum auf Interventionen.

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ten Behandelten im Jahr 2009 knapp 7 400 Patienten mit Erstdiagnose PG in Suchthilfeeinrichtungen oder Kliniken in Beratung oder Behandlung. Dies entspricht 2,6 %.

Patientencharakteristika

Männer und Frauen unterscheiden sich nicht nur in ihren Prävalenzraten, sondern auch bezüglich der Altersvertei- lung: Betroffene Männer sind tendenziell jünger, ihr Al- tersgipfel liegt bei 30–39 Jahren. Betroffene Frauen sind im Schnitt 10 Jahre älter (e12).

93 % der Patienten (Grafik 2) weisen weitere Diagno- sen in absteigender Reihenfolge vor allem aus folgenden Bereichen auf:

●

psychische und Verhaltensstörungen

●

Krankheiten des Verdauungssystems/Stoffwechsels

●

Krankheiten des Muskel-Skelett-Systems/Bindege- webes

●

Krankheiten des Kreislauf- und Atmungssystems.

Frauen sind hinsichtlich der Anzahl der Nebendiagno- sen stärker belastet als Männer. So beträgt der Anteil der Frauen mit fünf Nebendiagnosen 48 %, bei Männern sind es 39 %. Dabei können aufgrund des vorliegenden Daten- satzes keine Aussagen über die Kombinationen der weiteren Diagnosen getroffen werden.

Komorbidität

Psychische und Verhaltensstörungen sind die häu- figsten Begleiterkrankungen bei pathologischen Glücksspielern, die sich in Behandlung befinden (e12). Bei den diesbezüglich kodierten Nebendiagno-

sen (Mehrfachnennungen möglich) handelt es sich vorwiegend um weitere psychische Störungen (81 %). Zudem findet man alkoholspezifische Diag- nosen (8 %) und Diagnosen aus dem Bereich Medi- kamente/Drogen (11 %).

Im Vergleich zu pathologischen Glücksspielern in der Allgemeinbevölkerung (e11) zeigen sich bei jenen in stationärer Behandlung (14) vermehrt Angststörun- gen und Nikotinmissbrauch/-abhängigkeit. Dagegen findet man bei pathologischen Glücksspielern in der Allgemeinbevölkerung häufiger Persönlichkeitsstörun- gen (Tabelle 2).

Affektive Störungen

Häufig treten PG und affektive Störungen gemeinsam auf: Bei mehr als der Hälfte der pathologischen Spieler wurde eine Depression diagnostiziert (e11). Zudem kommt es bei 32 % der Spieler in Behandlung zu Sui- zidgedanken und bei 17 % zu Suizidversuchen (e13).

Einige Autoren postulieren, dass affektive Störungen als Folge von PG auftreten (14, 15). In anderen Studien findet man keine Unterschiede im Auftreten der affektiven Störungen vor beziehungsweise nach der Ent- wicklung von PG (e14). Dies könnte damit zusammen- hängen, dass die oben genannten Spielertypen verschiedene Zeitpunkte des Auftretens depressiver Symptomatik zeigen: Bei „emotional verletzlichen Problemspielern“ liegen Depressionen bereits vor Ein- setzen von PG vor, bei „Problemspielern mit konditioniertem Spielverhalten“ treten diese dagegen häufig als Folge von PG auf (7).

2 000 1 800 1 600 1 400 1 200 1 000 800 600 400 200 0

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Männer 1. Diagnose Männer 2.– 5. Diagnose Frauen 1. Diagnose Frauen 2.– 5. Diagnose gesamt 1. Diagnose gesamt 2.– 5. Diagnose GRAFIK 1

Stationäre Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und sonstige Leistungen zur Teilhabe für Erwachsene F63.0

(2000–2010);

differenziert nach Geschlecht sowie

nach Erst- und Nebendiagnose (Berechnung aus e12)

(5)

Angststörungen

Auch Angststörungen findet man bei PG gehäuft (14, 16). Diese bestehen meist bereits vor Beginn des PG (14) und erhöhen das Risiko, an PG zu erkranken (7). Dabei handelt es sich insbesondere um Panikstörungen (16).

Posttraumatische Belastungsstörung und Traumata

Bei pathologischen Spielern in der Allgemeinbevölke- rung haben 15,5 % eine Posttraumatische Belastungs- störung (PTBS) (e11). Neben dem Vollbild einer PTBS zeigen sich hohe Traumatisierungsquoten: In einer Pa- tientenstudie mit pathologischen Spielern berichten 64 % von emotionalen, 40,5 % von physischen und 24,3 % von sexuellen Traumata (17). Im Vergleich werden für die Allgemeinbevölkerung folgende Zahlen berichtet: 14,9 % emotionaler, 12,0 % körperlicher und 12,5 % sexueller Missbrauch in Kindheit und Jugend in verschiedenen Schweregraden (e15). Bei glücksspie- lenden Frauen in Behandlung liegen signifikant höhere Traumatisierungsquoten vor als bei Männern (10). Im Schnitt berichten pathologische Spieler (ohne PTBS) über vier verschiedene Traumatypen mit durchschnitt- lich 25 erlebten Traumata. Auch bei Personen mit einer PTBS (ohne PG) findet man bei 24 % moderat-riskan- tes Spielverhalten und bei 9,5 % problematisches Spiel- verhalten (e16).

Substanzbezogene Störungen

In einer französischen Querschnittstudie mit Patien- ten aus Suchtbehandlungszentren befanden sich unter den dort behandelten Alkoholkranken 6,5 % patho - logische sowie 12 % problematische Spieler. Alle Altersgruppen waren gleichermaßen betroffen. Auch eine Abstinenz führte nicht zur Abnahme der Spiel- problematik (18).

Eine weitere Studie verglich behandlungssuchen- de Glücksspieler hinsichtlich ihres Rauchverhaltens.

Hier zeigte sich, dass regelmäßige Raucher verglichen mit Gelegenheitsrauchern unter anderem stär- ker durch Probleme mit dem Spielen belastetet waren. So spielten sie an mehr Wochentagen, mach- ten höhere Einsätze, hatten ein größeres Verlangen nach dem Spielen (Craving) und ein geringeres Kontrollgefühl (e17). Insgesamt rauchen knapp 80 % der pathologischen Spieler in der Allgemeinbevölke- rung (e11).

Eine amerikanische Studie mit methadonsubsti - tuierten Patienten zeigte Prävalenzraten von 17,7 % für PG, 11,3 % wiesen ein problematisches Spiel - verhalten auf (e18). Die pathologischen Spieler schnitten hinsichtlich des Therapieerfolgs, das heißt in Bezug auf die Abstinenz von Kokain oder Heroin während der Therapie sowie die regelrechte Be - endigung der Therapie, schlechter ab. In einer anderen Untersuchung an stationären Suchtpatien - ten war die Jahresprävalenz für PG mit 24 % am höchsten bei Patienten mit Cannabismissbrauch, ge- folgt von 11,5 % bei Kokainmissbrauch. Alkohol- und Opiatmissbrauch spielten hier mit 4,0 % be - ziehungsweise 4,8 % eine deutlich untergeordnete Rolle (e19).

158 85

269

237 500

40 %

13 % 7 %

19 %

21 %

nur Erstdiagnose PG

PG + 2 Nebendiagnosen PG + 4 Nebendiag- nosen

PG + 3 Nebendiag- nosen

PG + 1 Nebendiagnose GRAFIK 2

Anzahl an Diagnosen bei Patienten (n = 1 249), die im Jahr 2010 stationäre Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und sonstige Leistungen zur Teilhabe für Erwachsene F63.0 (Erstdiagnose) bei der Deutschen Rentenversicherung (DRV) erhielten (Berechnung aus [e12])

TABELLE 2

Lebenszeitprävalenz komorbider psychischer Störungen bei PG im Vergleich Allgemeinbevölkerung (e11) und klinische Stichprobe (14)

*1 Erhoben wurde das Glücksspielverhalten in der Allgemeinbevölkerung mittels Telefoninterview. * Bei Vorliegen der Kriterien für problematisches oder pathologisches Glücksspielen wurde ein vertiefendes klinisches Interview (Erfassung der Komorbidität durch M-CIDI und Skid II) durchgeführt.

*2 Bei den pathologischen Spielern in Behandlung wurden die komorbiden psychischen Störungen über standardisierte Interviews (DIA-X, IPDE) erfasst.

Komorbide psychische Störungen

Affektive Störungen Angststörungen Persönlichkeitsstörungen Tabakbezogene Störungen Alkoholbezogene Störungen Substanzbezogene Störungen (ohne Tabak)

Lebenszeitprävalenz pathologische Spieler in

der Allgemeinbevölke- rung*¹ (2011; n = 15 023) (e11)

63,1 % 37,1 % 35,2 % 78,2 %

54,9 % (Missbrauch und Abhängigkeit)

44,3 % (nur Abhängigkeit)

pathologische Spieler in stationärer Behandlung*² (2008; n = 101) (14)

61,4 % 57,4 % 27,7 % 86,1 %

23,8 % (Missbrauch) 31,7 % (Abhängigkeit) 60,4 % (Missbrauch und Abhängigkeit)

(6)

Persönlichkeitsstörungen

In diversen Studien werden hohe Komorbiditätsraten mit Persönlichkeitsstörungen berichtet (19). Dabei sind die Zahlen in etwa mit denen vergleichbar, die sich ge- nerell bei Patienten in der Psychiatrie finden lassen (e20). Bei pathologischen Spielern, die sich nicht in Behandlung befinden, handelt es sich besonders häufig um Borderline-Persönlichkeitsstörungen (19). Auch bei Spielern in Behandlung treten Borderline- sowie his- trionische und narzisstische Persönlichkeitsstörungen besonders häufig auf (e20). Dagegen traten in einer Stichprobe stationär behandelter pathologischer Glücksspieler in Deutschland besonders häufig anan- kastische, ängstlich-vermeidende oder abhängige Per- sönlichkeitsstörungen auf (14).

Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätssyndrom

Auch hyperkinetische Störungen findet man vermehrt bei pathologischen Glücksspielern. Persistiert ein Auf- merksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätssyndrom (ADHS) bis in das Erwachsenenalter, so weisen die Betroffenen einen stärkeren Schweregrad des Spielens auf als Per- sonen ohne hyperkinetische Störungen oder solche, de- ren ADHS mit dem Erwachsenwerden verschwand (20). Jugendliche mit ADHS, die in einer aktuellen Querschnittstudie nach den vorherrschenden Charakte- ristika „Unaufmerksamkeit“ beziehungsweise „Hyper- aktivität-Impulsivität in Kombination mit Unaufmerk- samkeit“ eingeteilt wurden, spielten in gleichem Aus- maß. Dabei zeigte die zweite Gruppe aber doppelt so häufig problematisches Spielverhalten (21).

Behandlung mit Dopaminagonisten bei Morbus Parkinson In der Literatur mehren sich in den letzten Jahren Hin- weise, dass eine Behandlung mit Dopaminagonisten, wie etwa bei Morbus Parkinson, Impulskontrollstörun- gen auslösen kann (22, 23, e21). In einer großen amerikanischen Querschnittstudie mit mehr als 3 000 Parkin- son-Patienten aus 46 Behandlungszentren traten bei 13,6 % entsprechende Störungen auf. Dabei lag der An- teil an pathologischen Spielern bei 5,0 % (24). Als Risi- kofaktoren für die Entwicklung einer Störung der Im- pulskontrolle findet man unter anderem neben der Ein- nahme von Dopaminagonisten (OR = 2,7) die Zugehö- rigkeit zur jüngeren Altersgruppe (OR = 2,5), eine auf- fällige Familienanamnese hinsichtlich PG (OR = 2,1) sowie ein positiver Rauchstatus (OR = 1,7). Für die Entwicklung von Kaufsucht, PG und Hypersexualität zeigt sich eine Dosis-Wirkungs-Beziehung: Je höher die verabreichte Dosis, desto häufiger sind entsprechende Störungsbilder (25).

Hilfsangebote

Da es in der Behandlung von PG bislang weder eine eindeutige Präferenz für eine bestimmte psychothera- peutische Therapierichtung gibt (e22) noch ein Thera- pieprogramm, das hinsichtlich des Wirksamkeitsnach- weises den momentanen Standards genügt (e23), werden nachfolgend die für Praktiker relevanten Angebote in Deutschland dargestellt. Derzeit gibt es 25 Kliniken,

die Patienten mit PG als Primärindikation aufnehmen.

Weitere 30 Kliniken nehmen Patienten mit PG als Se- kundärindikation auf. Die Kliniken sind in erster Linie in Baden-Württemberg, Nordrhein-Westfalen (jeweils 9 Kliniken), Bayern (8 Kliniken), Niedersachsen (6 Kli- niken), Rheinland-Pfalz (6 Kliniken) und in Hessen (5 Kliniken) angesiedelt. In den übrigen Bundesländern befinden sich, mit Ausnahme von Hamburg, jeweils 1–2 Kliniken (Winter S et al.: Die Versorgungssituation pathologischer Glücksspieler – eine Experteneinschät- zung. Poster auf dem 12. Interdisziplinären Kongress für Suchtmedizin, München, Juli 2011). Die Suche nach einer geeigneten Rehabilitationseinrichtung kann durch den LSG-Klinikexplorer unterstützt werden, der bundesweit Kliniken für PG mit verschiedenen Be- handlungsschwerpunkten und Indikationen auflistet (www.lsgbayern.de/index.php?id=243).

Im ambulanten Bereich wird das Angebot seit Inkraft- treten des GlüStV ausgebaut. So gab es zum einen von 2007 bis 2010 ein bundesweites Frühinterventionspro- jekt der Deutschen Hauptstelle für Suchtfragen (DHS), zum anderen wurden in den einzelnen Bundesländern Koordinationsstellen im Bereich Glücksspielsucht sowie spezialisierte Beratungsstellen eingerichtet (Überblick bei [6]). Zunehmend gibt es in den Beratungsstellen auch die Möglichkeit der ambulanten Rehabilitation. So haben beispielsweise in Bayern inzwischen 14 Beratungsstellen die notwendige Anerkennung. Dies spiegelt sich auch in der Entwicklung der Inanspruchnahme ambulanter Leis- tungen wieder: Von 2004 bis 2010 haben sich die Be- handlungszahlen mehr als verdoppelt (e12).

Im Internet gibt es ebenfalls verschiedene Hilfsange- bote, wie Selbsthilfeforen (z. B. www.forum-gluecks spielsucht.de, http://forum-spielsucht.de, www.die-spiel sucht.de) oder das Angebot der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (www.check-dein-spiel.de).

Angesichts des derzeitigen Glücksspielangebotes ist ein Auf- und Ausbau der Hilfsangebote zur Steigerung des Problembewusstseins und zur Frühintervention notwendig. Dadurch können idealerweise mehr Betrof- fene zu einem früheren Zeitpunkt eine adäquate Bera- tung und Behandlung erhalten.

KERNAUSSAGEN

●

Bei pathologischen Spielern handelt es sich um eine stark belastete Klientel mit hoher Komorbidität.

●

Patienten mit substanzbezogenen und affektiven Störungen sowie Angst- und Persönlichkeitsstörungen sollten zu ihrem Glücksspielverhalten befragt werden.

●

Verglichen mit der Gesamtzahl der pathologischen Spieler befindet sich, ähnlich wie bei Alkoholabhängigen, nur ein Bruchteil der Betroffenen in Behandlung.

●

Die Kenntnis von Screeninginstrumenten und Spielertypen kann dem Arzt das Erkennen von pathologischen Spielern im Praxisalltag erleichtern.

●

Fortbildungen für Ärzte sowie gezielte Früherkennungsmaßnahmen können dazu beitragen, mehr Betroffenen als bisher adäquate Hilfsangebote zukommen zu lassen.

(7)

Danksagung

Die Autorinnen danken Thomas Bütefisch von der Deutschen Rentenversiche- rung Bund für die Sonderauswertung F63.0.

Interessenkonflikt

Ministerien und nachgeordnete Behörden des Freistaats Bayern sind als Be- treiber beziehungsweise Lizenzgeber für Glücksspiele tätig. Die BAS wird aus Mitteln des Bayerischen Ministeriums für Umwelt und Gesundheit gefördert.

Mit der Finanzierung sind keine Auflagen verbunden.

Manuskriptdaten

eingereicht: 1. 8. 2011, revidierte Fassung angenommen: 7. 11. 2011

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lsg/Praxishandbuch_neu/36_Selbsttest_Gluecksspielsucht.pdf 7. Blaszczynski A, Nower L: A pathways model of problem and patho-

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8. Milosevic A, Ledgerwood DM: The subtyping of pathological gambling: A comprehensive review. Clin Psychol Rev 2010; 30: 988–98.

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Anschrift für die Verfasser Dr. med. Beate Erbas (MPH)

Bayerische Akademie für Sucht- und Gesundheitsfragen Unternehmergesellschaft (haftungsbeschränkt) Landwehrstraße 60–62

80336 München erbas@bas-muenchen.de

SUMMARY

Pathological Gambling—Prevalence, Diagnosis, Comorbidity, and Intervention in Germany

Background: The number of pathological gamblers seeking treatment has risen continuously till the present, and the trend shows no sign of reversal. Estimates of the number of pathological gamblers in Germany range from 103 000 to 290 000, corresponding to 0.2%-0.6% of the population. Pathological gambling often accompanies other mental dis- turbances. Doctors who learn that their patients suffer from such distur- bances should ask targeted questions about gambling behavior to in- crease the chance that this problem will be detected early on.

Methods: This article is based on an analysis of secondary data ob - tained from the German Statutory Pension Insurance Scheme and the Federal Statistical Office and on a selective review of the literature on comorbidities and available interventions.

Results: The rate of inpatient treatment for pathological gambling tripled from 2000 to 2010. Most pathological gamblers are men (70%–80%).

More than 90% of the patients suffer from more than one mental dis- turbance; 40% of them carry five different psychiatric diagnoses. Simp- le screening instruments for pathological gambling are easy to use in routine practice and facilitate the diagnosis.

Conclusion: As with alcoholics, only a small fraction of pathological gamblers receives the appropriate support and treatment. Educational seminars to raise awareness among physicians and targeted measures for early detection might result in more of the affected persons getting suitable help.

Zitierweise

Erbas B, Buchner UG: Pathological gambling—prevalence, diagnosis, comorbidity, and intervention in Germany. Dtsch Arztebl Int 2012; 109(10):

173–9. DOI: 10.3238/arztebl.2012.0173

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Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:

www.aerzteblatt.de/lit1012

The English version of this article is available online:

www.aerzteblatt-international.de

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ÜBERSICHTSARBEIT

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