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Deutsches Ärzteblatt 97,Heft 13, 31. März 2000 handlung besteht aus einer wöchentli-
chen Erhaltungsdosis von 2 mg/kg Körpergewicht. Die Herceptinthera- pie wird jeweils bis zum Progress der Erkrankung durchgeführt.
Die internationale klinische Wei- terentwicklung von Herceptin ist ne- ben dem metastasierten Mammakar- zinom auch für andere solide Tumo- ren sowie für die präoperative und die primäre Therapie des Mamma- karzinoms geplant. In den USA, wo Herceptin bereits zugelassen ist, wer- den zahlreiche Studien, insbesondere Kombinationstherapiestudien durch- geführt.
Schlussbetrachtung
Mit Herceptin wird das Spektrum der Therapieoptionen nicht nur um eine neue, wirksame und sichere Opti- on erweitert, sondern ein neues Wirk- prinzip in die Therapie des metasta- sierten Mammakarzinoms eingeführt.
Die wesentlichen Unterschiede liegen darin, dass es sich bei Herceptin nicht
um ein klassisches Zellgift handelt und dass auch nichtproliferierende Tumorzellen von der Therapie erfasst werden, wenn sie das HER2-Protein überexprimieren. Zur Wirksamkeit und Sicherheit von Herceptin liegen bereits umfangreiche Studiendaten vor, die den Einsatz der Substanz rechtfertigen und nahe legen. Die Einführung von Herceptin hat nicht nur Auswirkungen auf das therapeuti- sche Vorgehen, sondern auch auf die Diagnostik. So sollte künftig der HER2-Status von allen Mammakarzi- nom-Patientinnen erfasst werden, um ihnen die Möglichkeit einer Im- muntherapie mit Herceptin einzuräu- men. Des Weiteren kann die Bestim- mung des HER2-Status auch zur Ein- schätzung der Prognose von Bedeu- tung sein.
Welchen Stellenwert diese neue Therapieform im Konzert mit ande- ren einnehmen wird, lässt sich heute noch nicht bestimmen. Weitere kon- trollierte klinische Studien werden dazu beitragen, im Umgang mit der Substanz weitere Erfahrungen zu
sammeln und die Anwendung im Hin- blick auf Dosierung, Applikations- schema, mögliche Kombinationsthe- rapien und so weiter zu optimieren.
Dass Herceptin nur für Patientinnen zur Verfügung steht, deren Tumoren eine HER2-Überexpression aufwei- sen, sollte nicht als Einschränkung ge- sehen werden, sondern als Chance, ei- nem prognostisch ungünstigen Pati- entenkollektiv nun eine zusätzliche Therapieoption anbieten zu können.
Literatur bei den Verfassern
Prof. Dr. med. Manfred Kaufmann Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe
Johann Wolfgang Goethe-Universität Theodor-Stern-Kai 7
60590 Frankfurt/Main Prof. Dr. med. Lothar Kanz Medizinische Universitätsklinik Abteilung für Hämatologie, Onkolo- gie und Klinische Immunologie Eberhard-Karls-Universität 72076 Tübingen
KONGRESSBERICHT
ufgrund der momentanen epidemiologischen Datenla- ge kann nicht entschieden werden, ob hochfrequente elektro- magnetische Felder von Mobilfunk- telefonen das Krebsrisiko erhöhen.
Zu diesem Ergebnis kommen die Teilnehmer der Veranstaltung „Mo- bilfunk und Gesundheit“, die am 12.
und 13. November 1999 am Deut- schen Krebsforschungszentrum in Heidelberg stattfand.
Epidemiologische Studien
Kenneth Rothman, USA, fasste Ergebnisse einiger epidemiologischer Studien zusammen, in denen das Krebsrisiko von Amateurfunkern, Handwerkern an Kommunikations- geräten, Militärpersonal, Polizeiange- hörigen und CB-Funkern untersucht
wurde, die hochfrequenten elektro- magnetischen Feldern (RF-EMF) ausgesetzt waren. Die Ergebnisse die- ser Studien sind jedoch nicht konsi- stent. Ein Mangel der meisten Studien liegt darin, dass kaum Daten über die Dauer und Höhe der Exposition vor- liegen. Gesundheitliche Risiken von Handys wurden für zwei andere Be- reiche berichtet: Circa vier Prozent der Patienten mit Herzschrittmachern klagen über Herzrhythmusstörungen.
In einer neuen Studie wurde ein vier- fach erhöhtes Kollisionsrisiko im Straßenverkehr für Nutzer von Mo- biltelefonen berichtet. Dies gilt auch für Personen, die mit Freisprechanla- gen telefonierten. Rothman betonte, dass Aussagen über weitere gesund- heitliche Auswirkungen des Mobil- funks bisher nicht bewertet werden können, da zur Zeit noch keine adä- quaten Studien vorliegen.
Lennart Hardell, Schweden, stellte eine bevölkerungsbasierte Fall-Kontroll-Studie vor, die 209 Personen mit Hirntumoren und 425 Kontrollen einschließt. Insgesamt wurde keine Risikoerhöhung für das Auftreten von Hirntumoren gefun- den. Allerdings traten mehr Tumo- ren an der Kopfseite auf, an der das Handy gehalten wurde. Diese Er- gebnisse waren jedoch nicht signifi- kant. Die Studie wurde von einigen Wissenschaftlern wegen der Vielzahl der Subgruppenanalysen kritisiert, von denen nur einige auffallende Be- funde in den Vordergrund gestellt wurden. Joshua Muscat, USA, stellte eine krankenhausbasierte Fall-Kon- troll-Studie vor, die 469 Fälle aus verschiedenen Neurochirurgischen Kliniken und 422 nach Alter, Ge- schlecht, ethnischer Zugehörigkeit und Wohngegend ausgesuchte Kon-
Mobilfunk und Gesundheit
Noch keine gesicherten epidemiologische Studien verfügbar
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trollen aus den gleichen Kranken- häusern umfasst. Die Exposition wurde auf der Basis von Telefon- rechnungen ermittelt. Insgesamt wurde keine Risikoerhöhung beob- achtet.
Es gibt bisher weltweit zwei An- sätze, den Zusammenhang zwischen der Nutzung von mobilen Telefonen und dem Krebsrisiko in einer Kohor- tenstudie zu untersuchen. In den Vereinigten Staaten wurde 1996 eine Kohortenstudie gestartet, in der die Mortalität von Handynutzern mit Nutzern tragbarer Telefone und Au- totelefone verglichen wurde. Die Exposition wurde über Telefonrech- nungen erfasst. Leider musste die Studie aufgrund von einem Rechts- verfahren, das nicht durch Daten- schutzprobleme begründet war, nach einem Jahr Follow-up abgebrochen werden. Aus der ersten Analyse er- gab sich keine erhöhte Krebs- mortalität von Handynutzern. In ei- ner Zusatzstudie wurde festgestellt, dass die Expositionserfassung über die Telefonrechnungen als hinrei- chend angesehen werden kann. Es wurde bedauert, dass diese Studie in den USA nicht weitergeführt wer- den konnte, da sie eine sehr gute Ba- sis für die Untersuchung von gesund- heitlichen Risiken durch die Handy- nutzung geboten hätte.
In einer dänischen Kohortenstu- die mit 500 000 Handynutzern wird die Exposition über Datenbanken erfasst, in denen ein- und ausgehen- de Gespräche gespeichert werden, erläuterte Christianson Johansen.
Die Durchführung der Studie gestal- tete sich schwieriger als zunächst an- genommen, da ein computergestütz- ter Abgleich der Namen der Telefon- eigentümer mit dem Sterberegister sehr arbeitsaufwendig und nicht voll- ständig durchzuführen ist. Momen- tan ist die Weiterführung der Studie aus finanziellen Gründen nicht gesi- chert.
Expositionserfassung
Eine wesentliche Schwierigkeit stellt die Expositionserfassung bei solchen Untersuchungen dar. Maria Feychting,Schweden, referierte über die Auswirkungen von Messfehlern
bei der Expositionserfassung auf die Schätzung des relativen Risikos. We- gen der niedrigen Prävalenz des Ri- sikofaktors ist eine hohe Spezifität der Expositionserfassung notwen- dig, da es sonst zu einer großen Un- terschätzung des Odds Ratios kom- men kann. Nichtdifferenzielle Miss- klassifikationen können bei der Ex- positionsschätzung auf der Basis von Telefonrechnungen auftreten. Wird zum Beispiel nur die Häufigkeit der ausgehenden Rufe von Telefonrech- nungen ermittelt, führt dies zwar zu
einer niedrigen Sensitivität, die Spe- zifität ist dagegen hoch, da die Nicht- nutzer von den Nutzern klar ge- trennt werden können. Ein exis- tierendes Risiko kann entdeckt wer- den, allerdings hat eine solche Studie nur eine geringe Macht, einen klei- nen Effekt oder eine Dosis-Wir- kungs-Beziehung zu entdecken.
Simon Mann, Großbritannien, beschrieb, wie Messungen der Expo- sition durch Basisstationen durchge- führt werden können. Die Messun- gen an zufällig ausgewählten Orten zeigten generell ein niedriges Ener- gieniveau, das zwischen 0,01 bis 1 mW/m2lag, das Maximum betrug 10 mW/m2. Die nächstgelegene Basis- station verursacht nicht immer das höchste Energieniveau an einem Ort. Dies wird dadurch bedingt, dass die Basisstation in der Regel auf dem Dach hoher Gebäude oder auf Tür- men angelegt wird und nur mit ei-
nem Winkel von 6 Grad zur Horizon- talen nach unten abstrahlt (Grafik 1).
Daher ist die Exposition direkt un- ter der Basisstation oder in geringer Entfernung unterhalb der Basisstati- on praktisch Null. Messungen zeig- ten sehr deutlich, dass die Entfer- nung zu einer Basisstation kein Maß für die Stärke der Exposition ist. Die individuellen geographischen Ver- hältnisse, zum Beispiel Abschattung durch Gebäude, Dämpfung der Strahlungsenergie durch Gebäude- teile spielen eine sehr große Rolle.
Mann fand zudem nur eine äußerst geringe Korrelation zwischen Mes- sungen in Innenräumen und im Frei- en. Er folgerte, dass es derzeit nicht möglich ist, die Exposition durch Ba- sisstationen in epidemiologischen Studien zu berücksichtigen.
Internationale Fall-Kontroll-Studie
Die WHO etabliert zur Zeit eine multizentrische internationale Fall- Kontroll-Studie zu Mobilfunk-Nut- zung und Tumoren des Kopf- und Halsbereiches, die im Jahre 2000 be- ginnen wird, so Elisabeth Cardis, Ly- on. An der Studie werden insgesamt 13 Länder mit mehr als 6 000 Patien- ten mit Hirntumor und Akustikus- Neurinom und 6 000 Kontrollen teil- nehmen. Aus einer Machbarkeits- studie ergab sich für 1992 eine Präva- A-848
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Grafik 1
Exemplarische Veranschaulichung der Emission von Radiowellen einer Mobilfunk-Basisstation
Quelle: J. Schüz
lenz der Mobiltelefonnutzung in den verschiedenen Studienregionen von 3,1 Prozent und für 1995 von 12,5 Prozent. In die Studie werden 30- bis 59-jährige Männer und Frauen ein- geschlossen. Informationen über die Handy-Nutzung werden mit Frage- bögen erfasst und mit Geräteinfor- mationen verknüpft.
Die Datenerhebung wird mittels persönlichem standardisierten com- putergestützen Interview (CAPI) durchgeführt. Aufgrund der hohen Fallzahlen wird von der Studie ein Signifikanzniveau erwartet, das ein um 50 Prozent erhöhtes Risiko für Hirntumoren nachweisen kann. Die Studie wird über die Europäische Union (EU) und Industriesponso- ring finanziert. In Deutsch-
land werden sich Bielefeld, Heidelberg und Mainz be- teiligen.
Das Rekrutierungs- verfahren für die Fallerhe- bung wurde in den drei deutschen Studienzentren erfolgreich in den jewei- ligen Neurochirurgischen Kliniken installiert. Die Antwortrate beträgt über 70 Prozent, und die durch- geführten Interviews mit einer gekürzten Version des internationalen Frage- bogens waren aussagekräf-
tig. Detaillierte Angaben zur Nut- zung von Mobiltelefonen waren un- problematisch zu erhalten. Ein Pro- blem ist, eine genügend große Fall- zahl für die deutsche Studie zu errei- chen, damit auch eine nationale Aus- wertung sinnvoll ist.
Durch den Einschluss mehrerer Länder wird es möglich sein zwischen digitalen und analogen Handys unter- scheiden zu können, da beide Tech- niken verbreitet sind. Neben der Handynutzung sollten ebenfalls In- formationen zu den schnurlosen Tele- fonen und insbesondere nach dem DECT-Standard erfragt werden. Von den DECT-Telefonen geht zwar eine höhere Exposition als von Basissta- tionen aus, jedoch ist diese Expositi- on weitaus geringer als die Exposition durch ein Handy. Auch bei den schnurlosen Telefonen sind interna- tionale Unterschiede im Bezug auf die Reichweite vorhanden.
Die Störgröße des ELF-EMF (beispielsweise durch berufliche Ex- position in Elektrobetrieben) stellen kein Problem für die Untersuchung dar, da sie einerseits keine wesentli- chen Risikofaktoren für Hirntumo- ren ist und andererseits die meisten EMF-Expositionen nicht mit der Be- nutzung von Mobiltelefonen im Zu- sammenhang stehen. Zur Adjustie- rung des relativen Risikos wäre da- her die Erfassung der EMF-Exposi- tion nicht zwingend notwendig.
Ein wesentlicher Kritikpunkt an der geplanten Studie besteht darin, dass die Expositionszeit für die Han- dybenutzung bisher eher kurz ist und daher bei einem negativen Ergebnis der Fall-Kontroll-Studie argumen-
tiert würde, dass die Latenzzeit zu kurz sei, um Effekte zu beobachten.
Es ist aber keine sinnvolle Alternati- ve, den Beginn der Studie um einige Jahre zu verzögern, da sich daraus Probleme bei der Expositionserfas- sung ergeben. Ein negatives Ergeb- nis wird daher vermutlich weitere Studien nach sich ziehen.
Kohortenstudie
Als Ergänzung zu der Fall-Kon- troll-Studie wurde vorgeschlagen, ei- ne prospektive Kohortenstudie auf- zubauen, um die Ergebnisse der Fall- Kontroll-Studie zu ergänzen. Wäh- rend der letzten Monate wurde da- her untersucht, ob und wie in Deutschland eine solche Studie eta- bliert werden kann. Im Oktober 1999 nutzen in Deutschland circa 23 Prozent aller Bewohner ein Handy,
bei 20- bis 30-jährigen Männern sind es sogar 50 Prozent (Grafik 2). Da- mit kann auch bei einer zufälligen Bevölkerungsstichprobe mit einem hohen Anteil „exponierter“ Perso- nen gerechnet werden. Es wurde vorgeschlagen, eine Kohorte über ei- nen längeren Zeitraum zu beobach- ten. Die Exposition soll mit einem Kurzfragebogen erfasst werden. Da- bei werden Anzahl der Telefonate, verwendeter Modelltyp, Stärke, Po- sition der Antenne und Position des Handys am Ohr erfragt. In einer Teilstichprobe soll eine Validierung mit den Abrechnungsunterlagen der Betreiber erfolgen. Das Follow-up ist problemlos über Einwohnermel- deämter und Gesundheitsämter mög- lich.
Eine Pilotstudie zeigte 1999, dass nach einem brieflichen Kontakt mit einer Stichprobe aus der Allge- meinbevölkerung eine Antwortrate von circa 40 Prozent zu erwarten ist.
Von den Personen, die auf die Um- fragen reagierten, sind nach eigenen Angaben mehr als 90 Prozent bereit, zu einem späteren Zeitpunkt die Be- fragung zu wiederholen. Für einen Vergleich von Benutzern und Nicht- benutzern von Handys kann man mit einer Kohorte von circa 100 000 Per- sonen ein statistisch signifikantes Er- gebnis erzielen, um aussagen zu kön- nen, ob ein um 50 Prozent erhöhtes Risiko bei der Gesamtmortalität be- ziehungsweise der Unfallsterblich- keit vorliegt. Allerdings hat die Ko- horte nur eine geringe Aussagekraft, um Risikoerhöhungen für seltene Erkrankungen, wie zum Beispiel be- stimmte Krebserkrankungen zu ent- decken.
Betont wurde, dass für die Ko- hortenstudie sowohl interne als auch externe Vergleiche der Mortalität durchgeführt werden sollten, wobei durch die stetig steigende Zahl von Handy-Benutzern die Allgemeinbe- völkerung nicht mehr als „nichtex- ponierte Kontrollgruppe“ angese- hen werden kann. Ein wesentliches Kriterium für die Kohorte ist die Möglichkeit für einen erneuten Kon- takt nach einigen Jahren, um den zu erwartenden stetigen Wandel der Nutzungsweise und der verwendeten Technik der Handys valide zu mes-
sen. ✁
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60 50 40 30 20 10 0
Alter
9–9 10–19 20–29 30–3940–49 50–59 60–69 70–79 80–89 Prozent
Männer Frauen Grafik 2
Prävalenz der Handynutzung in Deutschland, Erhebung Oktober 1999 (N = 18 204)
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Basisstationen
Viele deutsche Politiker und Per- sonen, die in der Nähe von Basisstatio- nen leben, fordern die Untersuchung der Gesundheitsrisiken durch die von dort ausgehende RF-EMF-Strahlung.
Deshalb wurden die Voraussetzungen und die mögliche Durchführung einer Studie zu den gesundheitlichen Risi- ken durch Mobilfunk-Basisstationen in der Vorstudie ausführlich unter- sucht. Exemplarische Messungen an zufällig ausgewählten Messorten in Mainz zeigten, dass die gemessenen Feldstärken weit unterhalb der Grenz- werte der 26. BImSchV (26. Verord- nung zur Durchführung des Bun- des-Immissionsschutzgesetzes) lagen.
Dies galt sowohl für das gesamt RF- Spektrum als auch für die Mobilfunk- Frequenzen. Die Messungen zeigten auch, dass Felder von Basisstationen zwar vielerorts zu den stärkeren Sig- nalen gehörten, insgesamt aber nur ei- nen Teil einer RF-EMF-Belastung ausmachten. Außerdem wurden an Messpunkten, die eng beieinander la- gen, völlig unterschiedliche Werte für die Intensität und die Frequenzen ge- messen.
Sowohl die deutschen als auch die englischen Untersuchungen ha- ben gezeigt, dass es für epidemiologi- sche Studien über die gesundheitli- chen Risiken von Basisstationen kein geeignetes Expositionsmaß gibt. Der Abstand zwischen Wohnung und Ba- sisstation lässt keinen Rückschluss auf eine individuelle RF-EMF-Expo- sition zu. Messungen sind ungeeig- net, da Kurzzeitmessungen nicht sta- bil und repräsentativ längere oder frühere Zeiträume erfassen und sehr teuer und aufwendig sind. Geeigne- te Personen-Dosimeter sind bisher nicht vorhanden und werden in Zu- kunft auch nicht erwartet, vor allem da der Schwellenwert für die Exposi- tionsmessungen durch die Basissta- tionen viel zu gering ist. Allenfalls kann man sich noch vorstellen, dass in Zukunft Dosimeter zur Expositi- onsmessung in beruflichen Situatio- nen entwickelt werden. Auch Be- rechnungsmodelle, die zur Zeit von T-Mobil entwickelt werden, um die Versorgung mit Mobilfunk zu eva- luieren, sollen zwar zusätzlich Infor- mationen über die Abschirmung
durch Gebäude berücksichtigen, sind jedoch für die individuelle Expositi- onsmessung ungeeignet. Die für Fall- Kontroll-Studien wichtige Messung zurückliegender Belastung ist fast unmöglich, da es bisher überhaupt keine Angaben über Exposition in der Vergangenheit gibt. Es wurde ausdrücklich darauf hingewiesen, dass eine hohe Spezifität der Exposi- tionsmessung (nicht exponierte Per- sonen werden identifiziert) ein ent- scheidendes Kriterium dafür ist, dass die gesundheitlichen Auswirkungen niedriger Expositionen überhaupt quantifiziert werden können. Auf- grund aller oben genannten Mess- methoden oder Berechnungsmodelle ist allerdings eine sehr niedrige Spe- zifität zu erwarten.
Die Teilnehmer des Workshops empfehlen, vorerst keine epidemiolo- gische Studie über die Auswirkung von Basisstationen durchzuführen, da kein geeignetes Expositionsmaß vor- handen ist. Von ökologischen Studi- en, die eine Assoziation zwischen al- len Frequenzen der Radiowellen und gesundheitlichem Wohlbefinden ana- lysieren, wurde aus wissenschaftli- chen Gründen abgeraten, auch wenn von Politikern, Medien und der Be- völkerung solche Studien gefordert werden. Allerdings wird die Durch- führung der internationalen Studie ebenso wie der Aufbau einer Kohor- tenstudie als sinnvoll angesehen.
Prof. Dr. rer. nat. Maria Blettner Universität Bielefeld
Fakultät für
Gesundheitswissenschaften
AG Epidemiologie und Medizinische Statistik
Postfach 10 01 31 33501 Bielefeld
E-Mail: blettner@uni-bielefeld.de Prof. Dr. med. Jörg Michaelis Universität Mainz
Institut für Medizinische Statistik und Dokumentation
Langenbeckstraße 1 55101 Mainz
Prof. Dr. sc. math. Jürgen Wahrendorf Deutsches Krebsforschungszentrum AG Umweltepidemiologie
Im Neuenheimer Feld 280 69120 Heidelberg
KONGRESSBERICHT/FÜR SIE REFERIERT
Für eine Person, die einen Herz- infarkt erleidet, kann es darauf an- kommen, in welches Krankenhaus sie eingeliefert wird. In einer umfang- reichen Studie aufgrund von Ak- ten des US-Sozialversicherungspro- gramms Medicare (Personen im Alter ab 65 Jahre) wurden fast 85 000 Be- handlungsfälle überprüft. Dabei zeig- te sich, dass die Anzahl der Todesfälle innerhalb von dreißig Tagen nach Einlieferung in Krankenhäuser, die weniger als 1,4 Infarktpatienten pro Woche aufnahmen, um 17 Prozent höher war als in Krankenhäusern mit mehr als 4,4 Aufnahmen. Dies bedeu- tet 2,3 mehr Todesfälle pro 100 Pati- enten. Alle anderen Faktoren – Fach- gebiet des behandelnden Arztes, tech- nische Ausrüstung, geographische La- ge des Krankenhauses – spielten nur eine untergeordnete Rolle. bt Thiemann DR, Coresh J, Oetgen WJ, Powe NR: The association between hos- pital volume and survival after acute myocardial infarction in elderly patients.
N Eng J Med 1999; 340: 1640–1648.
Dr. David R. Thiemann, Carnegie 568, Johns Hopkins Hospital, Baltimore, MD 21287-6568.
Herzinfarkt:
Behandlungserfahrung wichtig
Diskussionsbeiträge
Zuschriften zu Beiträgen im medizi- nisch-wissenschaftlichen Teil – ausge- nommen Editorials, Kongressberich- te und Zeitschriftenreferate – können grundsätzlich in der Rubrik „Diskus- sion“ zusammen mit einem dem Au- tor zustehenden Schlusswort veröf- fentlicht werden, wenn sie innerhalb vier Wochen nach Erscheinen der be- treffenden Publikation bei der Medi- zinisch-Wissenschaftlichen Redakti- on eingehen und bei einem Umfang von höchstens einer Schreibmaschi- nenseite (30 Zeilen mit je 60 Anschlä- gen, Literaturverzeichnis mit bis zu vier Zitaten) wissenschaftlich begrün- dete Ergänzungen oder Entgegnun- gen enthalten. Für Leserbriefe ande- rer Ressorts gelten keine besonderen Regelungen (siehe regelmäßige Hin-
weise). DÄ/MWR
