DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Das Phänomen der Zunahme von Angst, Resignation und Depres- sion in unserer Gesellschaft kann al- len am Menschen interessierten Wis- senschaften nicht gleichgültig sein.
Die Angst verzerrt unsere Wahrneh- mung und Erkenntnisfähigkeit. Ver- unsicherungen und Verallgemeine- rungen sind ebenso Folgen wie auch erneute Ursachen in dem krankhaf- ten Kreislauf menschlicher Ängste.
In diesem circulus vitiosus kön- nen viele Menschen nicht mehr zwi- schen einer dem Menschen dienen- den und einer den Menschen bedro- henden Technologie unterscheiden.
Nicht nur die Bedrohung von Leib und Leben, sondern auch die Bedro- hung seiner Identität lassen den Menschen Abwehrmechanismen ge-
D
iese Vorstellungen vom Wirken göttlicher Gesetze in der Schöpfungsordnung müssen sich im Lichte ei- ner kritischen Prüfung durch die mo- derne Theologie hinsichtlich ihres Absolutheitsanspruches in Frage stellen lassen. Bestimmte Natur- rechtsauslegungen — wie sie insbe- sondere in der römischen Kirche vorherrschen — versuchen, biologi- sche Phasen und Cäsuren im Berei- che der menschlichen Natur als Ord- nungssysteme eines göttlichen Wil- lens zu interpretieren und damit als Begründung für sittliche Verhaltens- normen zu benutzen (zum Beispiel Knaus-Ogino). Den so entstandenen Edikten im Bereich sittlicher Nor- men wohnt zwangsläufig ein autori- tärer Zug inne, indem sie versuchen, eine Instanz zu sein, die von oben herab — gleichsam wie eine Art„Welt-Salomo" (E. Bloch) — mit dem Anspruch auf letzte Gültigkeit
gen seine Ängste formieren. Auf dem Gebiet der medizinischen Fort- pflanzungstechnik verbinden sich einerseits utilitaristische Aspekte und Forschungsinteressen gelegent- lich mit Bagatellisierung oder gar mit Verleumdung immanenter Ge- fahren. Andererseits wird die unbe- streitbare Hilfe, die der medizini- sche Fortschritt allein auf den Ge- bieten der Kontrazeption und der Fertilisation in der zweiten Hälfte dieses Jahrhunderts der Menschheit geschenkt hat, von seiten einiger ge- sellschaftlicher Gruppen ignoriert oder verleugnet. Dabei bedienen sich diese Gruppen moralischer Doktrinen, deren Ursprünge im Na- turrecht der Stoa sowie der Schola- stik und Neuscholastik gründen.
auftritt. Diese weltsalomonische Funktion ist sehr statisch und be- greift den Menschen nicht als ein Wesen, das einem geschichtlichen Wandel unterworfen ist. Wenn die Wissenschaftler des „Club of Ro- me" einstimmig zu der Überzeu- gung kommen, daß alle anderen Probleme der Menschheit (wie etwa die Bekämpfung des Hungers) als sekundär zu betrachten sind und gar nicht erst in Angriff genommen wer- den bräuchten, wenn nicht zuvor das Problem Nr. 1, nämlich die Bevölke- rungsexplosion in der Dritten Welt, bewältigt worden ist, so wird einem die Sozialethik der Enzyklika huma- nae vitae unverständlich.
In der Instruktion der römi- schen Kongregation für die Glau- benslehre vom 10. März 1987 geht es nun um das Gegenteil von Kontra- zeption, um die Sehnsucht einer Frau oder eines Paares nach einem Kind, um unerfüllten Kinder-
wunsch. Soll eine Frau, die mit zwei undurchgängigen Eileitern bereits zur Genüge gestraft ist, noch ein zweites Mal bestraft werden, indem ihr und ihrem Mann die Erfüllung ihres Kinderwunsches mittels der In- vitro-Fertilisation (IVF) untersagt wird? Eine solche Sozialethik geht am Kern des ärztlichen Auftrages vorbei. Denn der Ursprung der Me- dizin kommt aus jener Zelle irdi- schen Daseins, in dem Schmerz, Leid und Not angesiedelt sind (V. von Weizsäcker). Dieser Be- reich, der Bereich des „Pathi- schen" , ist stärker als das „Onti- sehe" ; er ist schicksalhaft-kasui- stisch-eventual, und die subjektive Not einer Frau oder eines Paares kann nicht mit den Parametern einer Gesetzesarithmetik gemessen wer- den. Ist der Mensch durch die extra- korporale Befruchtung in einer sei- ner drei existentiellen Dimensionen
— Leib — Seele — Geist — gefährdet, oder ist gar die gesellschaftliche Mo- ral in Gefahr? Oder ist dieser techni- sche Fortschritt eine echte ärztliche Hilfe, Frauen und Männern im Rah- men ihrer Individuation zu mehr Le- bensqualität zu verhelfen? Und wenn letzteres der Fall ist: Hat dann eine überindividuelle Sittenkommis- sion das Recht, sich in diese intime Interaktion zwischen Arzt und Pa- tienen bzw. zwischen Arzt und dem betreffenden Paar einzumischen?
Um diese Fragen geht es hier und heute, wenn wir die Herausfor- derung beantworten wollen, die durch die „Instruktion" an die Ärz- teschaft herangetragen wurde. Sie beinhaltet nicht mehr und nicht we- niger als das totale Verdikt für alle Fortpflanzungstechnologien ein- schließlich der homologen, intra- matrimoniellen Insemination.
Kritiklos tradierte Gesetze Es ist weder für die Naturwis- senschaft noch für die Medizin eine neue Erfahrung, daß ihre Innovatio- nen seit eh und je von den vermeint- lichen Hütern der sittlichen Ord- nung in
Theologie und Jurisprudenz
beargwohnt wurden. Mit den Na- men Giordano Bruno, Galileo Gali- lei, Darwin und dem bis in unsere
Medizinische Fortpflanzungstechnologien
Moralische Doktrinen
gegen gesellschaftlichen Wandel
Kritische Bemerkungen
zu der „Instruktion" der Kongregation für die Glaubenslehre
Dt. Ärztebl. 84, Heft 41, 8. Oktober 1987 (25) A-2681
Tage hineinwirkenden kopernikani- schen Trauma, das Sigmund Freud der viktorianischen Gesellschaft mit der Entdeckung des Unbewußten und der Bedeutung der Sexualität zufügte, seien nur einige Meilenstei- ne dieser Auseinandersetzung er- wähnt, an deren Grenze es auf bei- den Seiten immer wieder um den Anspruch geht, für das Heil des Menschen verantwortlich zu sein.
Neue medizinische Technologie wird heute schon fast reflektorisch mit dem Prädikat des „suspecten"
versehen und in eine Ecke gedrängt, wo sie sich erst einmal moralisch zu rechtfertigen hat. Dem Anspruch der Hüter von Sitte und Ordnung, eventuelle Grenzüberschreitungen von Medizin- und Naturwissenschaft zu kontrollieren, steht in ihrem eige- nen Lager ein eklatanter Mangel an Selbstreflektion über sittliche Nor- men und Gesetze gegenüber. Daß sittliche Normen und säkulare Ge- setzgebung infolge der Wandlungs- prozesse, denen der Mensch im Lau- fe seiner Geschichte immer wieder ausgesetzt ist, der ständigen Über- prüfung ihres Bezuges zur Wirklich- keit der menschlichen Existenz be- dürfen, findet ebenso wie das „ag- giornamento" (Johannes XXIII.) wenig Beachtung! Daß nämlich kri- tiklos tradierte Gesetze hinter der Wirklichkeit menschlicher Existenz zurückbleiben, hinterherhinken, le- bensfremd, ja lebensfeindlich wer- den können, das hat unter anderem die Diskussion um die Fragen der Empfängnisverhütung in den beiden letzten Jahrzehnten zur Genüge deutlich gemacht.
Dietrich Rössler, Theologe und Mediziner an der Universität Tübin- gen, formuliert unsere Situation in der medizinischen Ethik folgender- maßen: „Ganz offensichtlich haben gerade die Fortschritte in der Medi- zin dazu geführt, daß die ethische Überlieferung für die komplexe und widerspruchsvolle ärztliche Ent- scheidungssituation keine eindeuti- gen Handlungsanweisungen mehr zu geben vermag" (Ende des Zitates).
Rössler bestreitet an anderer Stelle die Möglichkeit, Eindeutigkeit in ethischen Fragen durch Bestimmun- gen oder Verordnungen herbeifüh- ren zu können. Wirklicher Fort-
schritt auf diesem Gebiete könne nur im Einzelfalle mit dem Konsens am Krankenbett beginnen. Er fährt dann fort: „Am Anfang muß die Einsicht stehen, daß es tatsächlich offene Fragen gibt, und daß in vielen Fällen widersprüchliche Meinungen sich in der Tat auf gleich gute ethi- sche Gründe berufen können".
Die betroffenen Menschen bedürfen der Hilfe
Die curativen Bestrebungen des Arztes und die leib-seelische Ge- sundheit des leidenden Menschen haben durch die Erkenntnis, daß zum Gelingen dieses Auftrages auch eine einigermaßen geglückte Indivi- duation dieses Menschen erforder- lich ist, neue Dimensionen ärzt- lichen Denkens und Handelns er- schlossen. Im Kontext dieser ärzt- lichen Grundeinstellung wird Krankheit nicht nur als Organpatho- logie, sondern darüber hinaus auch als schmerzliche Irritation mensch- licher Existenz definiert. In diesem Sinne kann ein unerfüllter Kinder- wunsch von den betroffenen Frauen und Männern als schmerzliche Irri- tation ihrer prospectiven partner- schaftlichen Lebensgestaltung emp- funden werden. Einem Mann, der mit 24 Jahren heiratet und einige Jahre später erstmalig erfährt, daß sein mal descensus oder eine absol- vierte Mumpserkrankung Ursache seiner Azoospermie, Nekrozoosper- mie oder Oligozoospermie ist, kann nicht die Einsicht abverlangt wer- den, daß seine Infertilität und die daraus resultierende Kinderlosigkeit gottgewolltes Schicksal sei, das er hinzunehmen habe. Dasselbe gilt für die Frau, die aufgrund einer ent- zündlichen Eileitererkrankung zwar ihre Konzeptionsfähigkeit in der Ko- pulation verlor, jedoch ihre genera- tive Potenz behielt und damit auf dem Wege über die extrakorporale Befruchtung den Kinderwunsch mit ihrem Mann verwirklichen kann.
Wer die betroffenen Menschen in diesen Situationen bevormunden oder gar entmündigen will, der kann sich jedenfalls nicht auf den sozial- ethischen Tenor des Neuen Testa- mentes berufen. Durch Bevormun-
dung wird in Wirklichkeit das Grund- recht des Menschen, gerade auch das des mündigen Christen, auf Selbstbe- stimmung kraft eines kodifizierten und längst überfälligen Naturrechtes der Moraltheologie verdrängt. „Der neuzeitliche Autonomie-Anspruch des Menschen widerspricht nicht grundsätzlich der Gottesidee des Evangeliums, sondern bezeichnet die Voraussetzung, nach der sie im Sinne unseres gegenwärtigen Wahr- heitsbewußtseins anzulegen ist. Ja, sie entspricht zutiefst dem Sinnziel des Evangeliums und der ihm imma- nenten Geschichtsdynamik Unser Wahrheitsbewußtsein in seiner Ge- samtheit ist nicht zuletzt durch die Geschichtserfahrung geprägt, die uns sehr hellhörig gegenüber dem macht, was in »Gottes Namen« alles schon geschah" (St. H. Pfürtner).
Im neutestamentlichen Geist ist die Durchbrechung der statisch-tra- ditionellen Blutsverwandtschaft und ihrer Gesetzgebung zugunsten einer höheren sittlichen Vernunft noch eindeutiger als im Alten Testament (1. Mose 38/1-11). Und selbst bei dem Scholastiker Thomas von Aquin wird einer Ethik der Liebe und Vernunft gegenüber dem star- ren-naturrechtlich Gesetzmäßigen und damit dem Geist des unverän- derlich Absoluten der Vorzug einge- räumt. Seine Theologie von der Freiheit des Christenmenschen gip- felt darin, daß der Mensch ein „ens intellectuale, et arbitrio liberum, et per se potestativum" sei — „ein ein- sichtsfähiges Wesen, das kraft eige- nen Ermessens frei und durch sich selbst bestimmend ist" .
Schlußfolgerungen
Die restriktiven sittlichen Nor- men, denen wir bereits bei der Aus- einandersetzung um die hormonale Kontrazeption, um die IVF und he- terologe Insemination begegnen, de- finieren ihre Position aus dem von den Stoikern begründeten Natur- recht, dem die Auffassung zugrunde liegt, daß das göttliche Gesetz aus Erscheinungen und Cäsuren der menschlichen und übrigen Natur ab- lesbar sei. Daraus entwickelte sich sowohl in der kirchlichen wie auch in A-2682 (26) Dt. Ärztebl. 84, Heft 41, 8. Oktober 1987
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
der philosophischen Ethik ein Un- geist, der sich als Verwalter von ethischen Normen mit letzter, un- veränderbarer Gültigkeit verstand und demgemäß die Verfechter des Naturrechtes mit dem Odium welt- salomonischer Autorität und Un- fehlbarkeit versah. Die Folge davon war die Verwischung von Ethos und Jus, von lex naturae und jus naturae.
Demgegenüber verlangt der Geist einer neutestamentlichen, paulini- schen Theologie, daß das Normen- verständnis im Bereiche des Sitt- lichen nicht von einer a priori defini- tiven — für alle Zeiten festgeschrie- benen — Gesetzlichkeit her einge- engt wird. Vielmehr bedarf es der Reflektion menschlicher Bedürfnis- se im Sinne der Rechtfertigung des Menschen durch das Geschenk der freiwaltenden Gnade Gottes im Kontext der drei Grundpfeiler christlichen Denkens: Glaube, Lie- be und Hoffnung.
■ Dies aber verlangt eine so- zialdynamische Ethik, die das Ver- ständnis von Vaterschaft und Mut- terschaft in einen weiteren als den nur blutsmäßigen Zusammenhang zu stellen hat. Krankheit ist nicht nur Organpathologie, sondern schmerzliche Irritation menschlicher Existenz. So verstehe ich die Men- schen, die den Arzt um Hilfe ersu- chen, um ihrem Kinderwunsch mit- tels IVF und Insemination eine Chance zu geben. Damit bekenne ich mich jedoch keineswegs zur
„Machbarkeit aller Möglichkeiten"!
Der Theologe Helmut Thielicke sag- te auf dem Chirurgenkongreß 1983:
■ „Zur Menschlichkeit des Arztes gehört auch, daß er wagende Verantwortung übernimmt Auch in dem Spannungsfeld zwischen Medi- zin und Recht, das aus prinzipiellen Gründen keinen Waffenstillstand kennen kann, muß ärztliche Verant- wortung behauptet und eigene Ge- fährdung mit Wagemut bestanden werden".
Literatur beim Verfasser Dr. med. Herwig Poettgen Frauenarzt
Psychotherapie — Psychoanalyse Ubierstr. 6
5160 Düren
An Rhein und Ruhr sterben
mehr Säuglinge
Die Säuglingssterblichkeit liegt in Nordrhein-Westfalen deutlich über dem Bundesdurchschnitt. Nach Feststellung des Landesamtes für Datenverarbeitung und Statistik starben im Jahre 1986 in NRW ins- gesamt 1749 Kinder im Alter unter einem Jahr. Die Säuglingssterblich- keitsrate belief sich damit auf 10,2 verstorbene Kinder je 1000 Lebend- geborene (im Bundesdurchschnitt 8,6). Die Mortalität der Knaben war mit 11,6 deutlich höher als die der Mädchen (9,0).
Um die Säuglingssterblichkeit zu verringern, müßten, so die Ärzte- kammer Nordrhein bei der Vorlage der Rheinischen Perinatalerhebung für 1986, mehr als bisher Pädiater bei der Geburt hinzugezogen wer- den. Nur 60 Prozent der Schwange- ren nehmen die Vorsorgeunter- suchungen zehn- bis vierzehnmal in Anspruch. Gerade Mütter von Frühgeburten gingen später zur ersten Vorsorgeuntersuchung als der Durchschnitt. 61 Prozent der Schwangerschaften waren Risiko- schwangerschaften; diese steigen ab dem 30. Lebensjahr deutlich an.
Auf eine Ursache der Säuglings- sterblichkeit weist die Ärztekammer besonders hin: das Verhalten der Schwangeren (Tabak- und Alko- holkonsum). Inwieweit auch der Einfluß von Umweltbelastungen, Wohnverhältnissen oder Arbeitslo- sigkeit bei der Säuglingssterblichkeit eine Rolle spiele, müsse noch unter- sucht werden.
Die anhaltend hohe Säuglings- sterblichkeit in Nordrhein-Westfa- len rief die Landesregierung auf den Plan: Der nordrhein-westfälische Gesundheitsminister Hermann Hei- nemann hat (wie schon einmal im Herbst vergangenen Jahres) ein Landesprogramm „Gesundheit von Mutter und Kind" zur Verbesserung der geburtshilflichen und der Neuge- borenen-Versorgung in Nordrhein- Westfalen angekündigt.
Ein Schwerpunkt des Pro- gramms ist eine Differenzierung der geburtshilflich-neonatologischen Versorgung, bei der im Rahmen der Krankenhausbedarfsplanung dafür gesorgt werden soll, daß Risiko- schwangerschaften und Frühgebur- ten in besonders ausgewiesene Schwerpunktkliniken oder Perina- talzentren eingewiesen werden.
Letztere sollen mindestens zehn In- tensivbehandlungsplätze und ein Einzugsgebiet von jährlich minde- stens 5000 Geburten haben. Sie kön- nen aus einer oder mehreren Ge- burtskliniken und einer Kinderklinik bestehen. 1987 sollen zunächst in Aachen, Düsseldorf, Krefeld, Duis- burg, Dortmund und Münster solche Perinatalzentren eingerichtet wer- den. Dafür hat die Landesregierung Mittel in Höhe von fünf Millionen DM in den nächsten beiden Jahren vorgesehen. Weitere Perinatalzen- tren sind geplant. Des weiteren will die Regierung die regelmäßige Teil- nahme der Schwangeren an den Vorsorgeuntersuchungen steigern.
Zum Beispiel sollen die Beipackzet- tel der Schwangerschaftstests, die man in Apotheken kaufen kann, entsprechende Hinweise erhalten.
Die Ärztekammer Nordrhein hat davor gewarnt, die Konzentra- tion von Risikoschwangerschaften und Frühgeburten auf Perinatalzen- tren mit der Schließung kleinerer, leistungsfähiger geburtshilflicher Abteilungen zu verbinden. Die Perinatalerhebung für das Jahr 1986 beweise eindeutig, daß bereits jetzt Frauen mit kompliziertem Schwan- gerschaftsverlauf bevorzugt in Uni- versitäts-Frauenkliniken oder gro- ßen geburtshilflichen Abteilungen versorgt werden. Eine Analyse der Verlegungen zeige, daß die von Mi- nister Heinemann geforderten Peri- natalzentren bereits bestehen: Es gebe in Nordrhein-Westfalen 16 Kli- niken, an die Risikoschwangerschaf- ten verlegt würden. Diese Zentren seien zu fördern. „Mehr Zentralisa- tion ist nicht notwendig", erklärte Professor Horst Bourmer, Präsident der Ärztekammer Nordrhein.
Allen Frauen mit normalem Schwangerschaftsverlauf solle aber eine bürger- und familiennahe Ent- bindung ermöglicht werden. gb/sk Dt. Ärztebl. 84, Heft 41, 8. Oktober 1987 (29) A-2683
