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(46) Deutsches Ärzteblatt 95,Heft 3, 16. Januar 1998 impetiginisierten atopischen Ekzems
bekannt, ebenso die längere klinische Erscheinungsfreiheit bei Zusatz anti- mikrobieller Substanzen in Salben.
Jüngst hat dies eine mögliche wissen- schaftliche Erklärung erhalten. So wurden von Staphylococcus aureus zwei Antigene identifiziert (NP-tase und p70), die Schübe des atopischen Ekzems triggern können (3). Die Rol- le von Superantigenen wie Enteroto- xin B aus S. aureus und andere für die chronische Entzündung der Haut beim atopischen Ekzem wird zur Zeit neu diskutiert (4). Diese regen sowohl die IgE-Synthese als auch die Produk- tion von Zytokinen wie Interleukin 4 und 5 an. Hierbei genügen wahr- scheinlich schon geringe Mengen von S. aureus, wie sie bei Kontamination als temporäre oder als temporär residente Hautflora nachgewiesen werden können. Die Notwendigkeit der kombinierten antimikrobiell-anti- phlogistischen Lokaltherapie des ato- pischen Ekzems, auch ohne klinische Zeichen einer Pyodermie, erscheint demnach mehr als gerechtfertigt. Hier sind Ärzte und Apotheker aufgerufen umzudenken. Dabei wären vorrangig die vertikale Penetration des antimi- krobiellen Mittels in die Haut (2) und die auf der Haut erheblich höher als im Serum erreichbaren Spiegel anti- mikrobieller Substanzen zu berück- sichtigen.
„Trockene“ Haut des Atopi- kers –„Präventive Therapie“
Die „trockene“, juckende Haut des Atopikers ist ein äußeres Zeichen gestörter funktioneller Hauteigen- schaften und gestörter Hautstoff- wechselfaktoren. Sie führt zum Auf- kratzen und begünstigt die Besiede- lung der Haut durch S. aurens, mit ei- ner möglichen für das atopische Ek- zem triggernden Funktion (3). Zu- grunde liegt unter anderem ein Man- gel an essentiellen, in der Haut nicht synthetisierbarer Fettsäuren, wie Li- nolsäure und ihr Metabolit: Gamma- Linolensäure. Diese spielen durch ihren Einbau in das wichtige Cera- mid I eine unverzichtbare Rolle für die Lipidbarriere der Haut. Ohne die- se wird die Haut schuppig und rissig.
Da die Lipidbarriere gleichzeitig als eine Permeabilitätsbarriere fungiert,
DISKUSSION
steigt zusätzlich der transepidermale Wasserverlust. In der Folge können schädigende und allergene Substan- zen tiefer in die Haut eindringen. Eine konsequente, adäquat substituieren- de Haut-Pflege – „Präventive Thera- pie“ – bei Atopikern (5), gegebenen- falls in Verbindung mit peroral-en- teraler Substitution der Mangelzu- stände der Haut und allergenarmer, vollwertiger Ernährung, kann Schübe des atopischen Ekzems verhindern helfen und einen juckreizfreien, kli- nisch gesunden Hautzustand weitest- gehend aufrechterhalten.
Literatur
1. Burg G, Elsner P, Hartmann AA: Der Ek- zempatient in der Praxis. Berlin, New York:
De Gruyter, 1990.
2. Hartmann AA: The influence of various factors on the human resident skin flora.
Seminars in Dermatology 1990; Vol. 9:
305–308.
3. Jahreis A, Beckheinrich P, Yousif Y, Peter HH, Haustein UF: Zwei neue kationische Staphylokokken Proteine induzieren eine erhöhte IL-4 Synthese und eine reduzierte - g-IFN Sekretion in peripheren mo- nonucleären Zellen (PBMC) von Patienten mit Neurodermitis im Vergleich zu gesun- den Kontrollen. Hautarzt 1997; 48 (Suppl 1): 74.
4. Kapp A: Provokationsfaktoren der Neuro- dermitis, atopischen Dermatitis. Hautarzt 1997; 48 (Suppl 1): 21.
5. Przybilla B: Therapie des atopischen Ek- zems. Hautarzt 1997; 48 (Suppl 1): 21.
Prof. Dr. med. habil.
Albert A. Hartmann Dermatologe, Allergologe Komphausbadstraße 7 52062 Aachen
Dem engagierten Beitrag von Thomas Ruzicka und Brunello Wüth- rich kommt das Verdienst zu, ausge- hend von aktuellen Forschungsergeb- nissen ein den multifaktoriellen Cha- rakter der atopischen Dermatitis berücksichtigendes integriertes thera- peutisches Vorgehen prägnant darge- legt zu haben. Aus psychodermatolo- gischer Perspektive muß jedoch ange- merkt werden, daß die von den Auto- ren vollzogene Wertung der „Psyche“
den damit verbundenen komplexen Phänomenen im Kontext des atopi- schen Ekzems nicht gerecht wird.
Insbesondere die Problembereiche Krankheitskonzepte und Krankheits- bewältigung blieben unberücksich- tigt. Im Rahmen des vorgelegten inte- grierten Therapiekonzeptes werden psychische Faktoren zwischen Aller- genen, Infekten und Nahrungsmitteln unter der Überschrift „Ausschaltung individueller Provokationsfaktoren“
aufgeführt und ergänzend „Entspan- nungsverfahren und Strategien zum Umgang mit Juckreiz“ erwähnt.
Wenn die Psyche somit in erster Linie auf die „Elimination“ von Streß redu- ziert wird, besteht die Gefahr, daß die- se Konzeption die Betroffenen nicht erreicht.
Integrierte dermatologisch-psy- chotherapeutische Konzepte zur Be- handlung des atopischen Ekzems (1,
2) berücksichtigen demgegenüber ein erheblich breiteres Spektrum psychi- scher Aspekte.
Monokausal-verklärte „alternati- ve“ Krankheitskonzepte, von den Au- toren mehrfach kritisiert, geben dem Betroffenen die – nachvollziehbar wohltuende – Illusion, seine schicksal- hafte Erkrankung begreifen, gezielt beeinflussen und „heilen“ zu können.
Ein integriertes Vorgehen setzt hinge- gen die Bereitschaft zum Verzicht auf einfache Kausalitäten und Heilungs- versprechen voraus. Konsequenter- weise steht in den praktizierten psy- chodermatologischen Programmen eine schrittweise Hinführung der Pati- enten an ein multifaktorielles Krank- heitsmodell an erster Stelle. Hierzu werden Techniken der gezielten Selbstbeobachtung, auch unter Zuhil- fenahme eines Hauttagebuches, ange- wendet. Ziel ist es, den Patienten für die im individuellen Fall für Ausprä- gung und Verlauf der Symptomatik relevanten Faktoren, seien es Allerge- ne, Klima oder Streß, zu sensibilisie- ren. Hieran anknüpfend wird ein sei- nen Beobachtungen entsprechendes individuelles Krankheitsmodell erar- beitet. Neben dem Erlernen von Ent- spannungsverfahren und von Techni- ken zum angemesseneren Umgang mit dem „Teufelskreis“ aus Jucken und Kratzen geht es zudem um Fra- gen der Selbstwirksamkeit hinsicht- lich der Erkrankung, den Umgang mit stigmatisierenden Aspekten der Sym- ptomatik sowie Strategien der Rück-
Der Stellenwert
psychischer Faktoren
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Deutsches Ärzteblatt 95,Heft 3, 16. Januar 1998 (47) fallprophylaxe. In diesem Kontext ist
auch die systematische Vermittlung von dermatologischem Grundwissen sinnvoll. Ein entsprechendes inte- griertes, dermatologisch-psychothe- rapeutisches Programm wurde in der Klinik Roseneck seinerzeit in Zusam- menarbeit mit Herrn Professor Dr.
Dr. Braun-Falco eingeführt. Ziel hier- bei ist ein gleichermaßen gut infor- mierter und – unter kontinuierlicher dermatologischer Beratung – eigen- verantwortlich mit seiner Erkrankung umgehender Patient.
Integrierte dermatologisch-psy- chotherapeutische Programme sind mit erheblichem zeitlichem und perso- nellem Aufwand verbunden. Sie be- gegnen jedoch der Gefahr, daß Betrof- fene, für die die Rationale der an ihnen vollzogenen Behandlung nicht faßbar ist, mit Therapeutenwechsel oder mit einer Abwendung von der ärztlichen
Therapie antworten. Die Zeit für eine diese Anforderungen erfüllende Auf- klärung dürfte in der Hektik einer gut laufenden dermatologischen Praxis vielfach nicht ausreichen. Nicht zuletzt auch an diesem Punkt setzen aus medi- zinischer Information und psychothe- rapeutischen Vorgehensweisen beste- hende Programme an.
Literatur
1. Stangier U, Gieler U, Ehlers A: Neuroder- mitis bewältigen. Verhaltenstherapie, der- matologische Schulung, Autogenes Trai- ning. Berlin, Heidelberg, New York: Sprin- ger Verlag, 1996.
2. Dijkstra J, Hoegl L, Hillert A: Atopisches Ekzem: Theoretische Ansätze und prakti- sche Durchführung der psychosomatischen Behandlung. Psycho 1996; 22: 449–505.
Dr. med. Dr. phil. Andreas Hillert Medizinisch-Psychosomatische Klinik Roseneck
Am Roseneck 6 · 83209 Prien DISKUSSION
Wir freuen uns über das Interesse der Kollegen an unseren Artikeln und ihre wohlmeinenden Kommentare.
Die Stellungnahmen dürfen wir wie folgt abschließend kommentieren:
Zuschrift von
Prof. Dr. med. M. Bühring Relaxationsübungen werden auch unseren Patienten gelehrt. Die letztendliche Entscheidung, ob psy- chische Faktoren im individuellen Fall eine Rolle spielen, und die daraus folgenden therapeutischen Konse- quenzen werden in der Regel nach Abstimmung mit den psychosoma- tisch geschulten Kollegen getroffen.
Herr Kollege Bühring führt aus, daß er gestörte gastroenterale Verhältnis- se, deren Natur er allerdings nicht kennt, saniert. Bei unserem Patien- tengut, das sicherlich anders zusam- mengesetzt ist als dasjenige in einer Klinik für Naturheilkunde, scheinen gestörte gastroenterale Verhältnisse nicht die Regel darzustellen.
Die extrakorporale Photophe- rese ist eine experimentelle Therapie, die sich in vorläufigen Untersuchun- gen als recht vielversprechend bei schwersten Erkrankungsfällen her-
ausgestellt hat. Kontrollierte Studien liegen allerdings noch nicht vor, und die Kenntnisse zum Wirkungsmecha- nismus sind noch recht lückenhaft. Si- cherlich werden in den nächsten Jah- ren auch Modifikationen der derzeit üblichen Therapie erarbeitet. Die An- regung, unkonventionelle Methoden einer sorgfältigen Prüfung zu unter- ziehen, ist sicherlich korrekt: Wenn man jedoch bedenkt, welchen Auf- wand heute die Testung neuer Metho- den nach den Richtlinien der „good clinical practice“ beinhaltet, so muß die Auswahl der zu evaluierenden Methoden auf überzeugenden Ergeb- nissen von Pilotuntersuchungen oder einem überzeugenden Rationale ba- sieren.
Zu den Ergänzungen von Dr. med. H. Lützner
Herr Kollege H. Lützner vertritt im wesentlichen genau die gleichen Meinungen, die in unseren Artikeln vertreten wurden. Wir haben ausein- andergesetzt, daß kein Gegensatz zwi- schen alternativer und Schulmedizin besteht, lediglich der Gegensatz zwi- schen schlechten, das heißt in ihrer Wirkung unbewiesenen, oder nicht evaluierten Verfahren und Methoden, für die eine rationale Nutzen- Risiko-Relation angegeben werden
Schlußwort
kann. Viele naturheilkundliche Prin- zipien werden zu einem Bestandteil der Schulmedizin, wenn ihre Wirk- samkeit und Nebenwirkungen erst einmal nachgewiesen sind. So sei dar- an erinnert, daß beispielsweise die diätetische Behandlung heute einen der Bausteine der Therapie des atopi- schen Ekzems darstellt. Andere hal- ten der Überprüfung nicht stand – als Beispiel sei die Bioresonanz-Therapie erwähnt, deren Unwirksamkeit mitt- lerweile feststeht.
Zu der Frage „Wäre es nicht klü- ger, sich bewährte naturheilkundliche Alternativen einmal anzuschauen?“
müssen wir auf das Obengesagte ver- weisen: Die Überprüfung bewährter Methoden ist sicherlich wünschens- wert, und mehrere unorthodoxe Me- thoden werden derzeit von universitä- rer Seite oder auch in Kooperation mit Nicht-Schulmediziner einer Über- prüfung unterzogen. Mehrere Arbei- ten liegen zu diesem Thema vor, bei- spielsweise zur Wertigkeit homöopa- thischer Methoden – meist mit negati- vem Ausgang. Der Aufwand einer solchen Evaluation ist jedoch immens, und die Schulmedizin wird hier sicher- lich auch an ihre Kapazitätsgrenzen stoßen.
Zu den Anmerkungen von Prof. Dr. med. Hartmann Herr Prof. Hartmann vertieft un- sere Ausführungen zum Thema Aller- genkarenz versus Diät und macht uns auf eine striktere Begriffstrennung aufmerksam, wofür wir ihm danken.
Die Deklaration von Nahrungsmit- teln und die Entwicklung von für Allergiker oder Atopiker geeigne- ten Nahrungsmittelpaletten ist ein langjähriges Anliegen der Dermato- logie und Allergologie und wäre si- cherlich für Ärzte und Betroffene im Sinne der von Herrn Prof. Hartmann angeführten Gesichtspunkte sehr nützlich.
Die Rolle von Staphylococcus aureus als einer der Trigger des atopi- schen Ekzems wurde in unseren Arti- keln aus Platzgründen lediglich kurz erwähnt. In den USA werden viele Patienten primär antimikrobiell be- handelt, in Europa eher primär ent- zündungshemmend. Möglicherweise führen beide Wege zum gleichen Er-
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(48) Deutsches Ärzteblatt 95,Heft 3, 16. Januar 1998 gebnis. Eine primär antiinflammato-
rische Therapie, beispielsweise mit Glukokortikosteroiden oder Ultra- violett-Bestrahlungen, führt zu einer Wiederherstellung der Barrierefunk- tion der Haut und damit zu einer ver- minderten Besiedelung mit Staphylo- coccus aureus. Deshalb werden an unseren Kliniken nur bei manifesten Zeichen einer Impetiginisation topi- sche oder systemische Antibiotika eingesetzt. Eine großzügigere Indika- tionsstellung im Sinne der oben er- wähnten US-Strategie ist jedoch, auch im Lichte der von Prof. Hart- mann erwähnten immunologischen Triggermechanismen, durchaus als sinnvoll anzusehen.
Die Hautpflege des Atopikers mit fettenden Externa stellt die unab- dingbare Basis der Therapie des ato- pischen Ekzems dar. Sie ist einerseits präventiv wirksam, besitzt allerdings auch eine eigene therapeutische Wirksamkeit. Es ist oft erstaunlich zu sehen, wie sich das atopische Ekzem innerhalb weniger Tage unter einer rein pflegenden, indifferenten Thera- pie allein bessern kann. Für soge- nannte „indifferente“ Externa sind oft frappierende pharmakologische Wirkungen in vitro nachgewiesen worden, beispielsweise die Beeinflus- sung des Entzündungsmediator- Stoffwechsels.
Zuschrift von
Dr. med. Dr. phil. A. Hillert Das Anliegen unserer Artikel war es, Kollegen, die Patienten mit atopischem Ekzem behandeln, zur Zusammenarbeit mit Diätberatern, Psychosomatikern und anderen an- zuregen. Selbstverständlich kann ein organisch ausgerichteter Dermatolo- ge zur Frage der komplexen psychi- schen Problematik, wie sie in der Zu- schrift von Herrn Dr. Hillert so ein- drucksvoll und kompetent darge- stellt wurde, nicht ausreichend fun- diert Stellung nehmen. Aus diesem Grunde werden an unseren Kliniken die psychosomatischen Gesichts- punkte in intensiver Zusammenar- beit mit kompetenten, speziell ge- schulten Kollegen aus den Abteilun- gen für Psychosomatik bearbeitet.
Erforderlich ist ein individualisierter Zugang zum jeweiligen Patienten,
DISKUSSION/FÜR SIE REFERIERT
denn bei vielen Patienten spielen psy- chische Faktoren eine untergeordne- te Rolle, bei anderen können sie an zentraler Stelle stehen. In dem ausge- wählten Patientengut, das in einer psychosomatischen Klinik gesehen wird, treffen die Ausführungen von Herrn Kollegen Hillert in vollem Umfang zu, und durch die Kooperati- on erfahrener Dermatologen und Psychosomatiker kann die geforderte Berücksichtigung eines breiten Spek- trums psychischer Aspekte gewähr- leistet werden. Grundsätzlich gehen wir davon aus, daß die Abhandlung der komplexen psychosomatischen Problematik beim atopischen Ekzem
der Gegenstand eines eigenen Arti- kels im Deutschen Ärzteblatt sein sollte, denn mit unseren Übersichts- artikeln konnten wir diese Problema- tik lediglich andeuten.
Prof. Dr. med. Thomas Ruzicka Direktor der Hautklinik der Heinrich-Heine-Universität Moorenstraße 5
40225 Düsseldorf
Prof. Dr. med. Brunello Wüthrich Dermatologische Klinik der Universität Zürich
Gloriastraße 31 8091 Zürich
Die postmenopausale Hormon- substitution zur Prophylaxe der Osteoporose ist nach wie vor umstrit- ten: Neben dem positiven Effekt auf den Knochenstoffwechsel wird kon- trovers diskutiert, ob das erhöhte Brustkrebsrisiko unter dieser Thera- pie durch eine Verminderung des Ri- sikos kardiovaskulärer Erkrankungen aufgewogen wird.
Um diese Frage zu beantworten, wurden die Teilnehmerinnen der ame- rikanischen „Nurses Health Study“, die von 1976 bis 1992 bei 121 700 Kran- kenschwestern durchgeführt wurde, unter diesem Aspekt untersucht. Von allen Teilnehmerinnen war durch zwei- jährliche Auswertung von Fragebögen der Hormonstatus bekannt. Insgesamt war es im Beobachtungszeitraum zu 3 637 Todesfällen aus bekannter Ursa- che gekommen.
Frauen, die eine postmenopausa- le Hormonsubstitution erhielten, wie- sen eine um den Faktor 0,63 verrin- gerte Sterblichkeit auf. Dieser stati- stisch signifikante Vorteil nahm je- doch bei Langzeitanwendung auf- grund einer Zunahme der Sterblich- keit an Mammakarzinomen ab. Vor allem diejenigen Frauen, die koronare Risikofaktoren aufwiesen, profitier- ten am meisten von einer Hormon- substitution, wogegen die Frauen oh-
ne Risikofaktoren nur eine geringfü- gige Abnahme ihrer Sterblichkeit auf-
wiesen. acc
Grodstein F et al.: Postmenopausal hor- mone therapy and mortality. N Engl J Med 1997; 366: 1769 – 1775.
Dr. Grodstein, Channing Laboratory, 181 Longwood Ave., Boston, MA 02115, USA.
Postmenopausale Hormonsubstitution und Mortalität
Bei Patienten mit einer familiären Adenomatosis coli (FAP) finden sich nicht selten auch Adenome in Magen und Zwölffingerdarm. Die Autoren untersuchten das Risiko, ein Duoden- alkarzinom zu entwickeln bei 155 holländischen (601 Polyposis-Patien- ten) und 142 dänischen Familien (376 Patienten). Sieben Holländer und fünf Dänen entwickelten ein Duodenalkar- zinom. Das Risiko, ein derartiges Kar- zinom bis zum Alter von 70 Jahren zu entwickeln, wurde mit vier Prozent in der holländischen Serie und drei Pro- zent in der dänischen Serie ermittelt.
Vorsorgeuntersuchungen (Ösophago- Gastro-Duodenoskopie) zur Früher- kennung derartiger Veränderungen führen zu einer Lebensverlängerung um durchschnittlich sieben Monate. w Vasen HFA, Bülow S, Myrhøj T et al.: De- cision analysis in the management of duo- denal adenomatosis in familial adenoma- tous polyposis. Gut 1997; 40: 716–719.
The Netherlands Foundation for the De- tection of Hereditary Tumours, Universi- ty Hospital, Rijnsburgerweg 10, Building 50, 2333 AA Leiden, Niederlande.
