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Beispiel einer Einwilligungserklärung

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Einwilligungserklärung_GK_2018-03_Beispiel.docx Seite 1 / 1 Druckdatum: 27.03.2018/ 1 Einwilligungserklärung für die Weiterverwendung von Daten und Proben für die Forschung

Ich habe die Informationen zur Verwendung von gesundheitsbezogenen Daten und Proben für die Forschung erhalten und gelesen.

Ich willige ein, dass meine gesundheitsbezogenen Daten und Proben in verschlüsselter Form für die Forschung verwendet werden dürfen.

☐ja ☐nein

Patient:

Name / Vorname:

Strasse / Nr:

PLZ / Ort:

Geburtsdatum:

300062201

Muster, Hans Friedhofsweg 1 5000 Aarau 11.11.1927

Ort, Datum rechtsgültige Unterschrift der Patientin / des Patienten

oder rechtsgültige Unterschrift der gesetzlichen Vertretung

sowie Beziehung zur Patientin / zum Patienten

Ort, Datum [Name und Vorname, Unterschrift]

Ich weiss, dass ich jederzeit Fragen stellen kann und dass ich die Einwilligung jederzeit ohne Begründung widerrufen kann.

Bei Fragen wenden Sie sich bitte an Ihre Ärztin / Ihren Arzt.

Für den internen Gebrauch: Formular bitte retour an Patientenempfang, Haus 1, Rohrpost 190 Kantonsspital Aarau AG Tellstrasse, CH-5001 Aarau Tel. +41 (0)62 838 41 41 www.ksa.ch H 06.007

Hans Muster Friedhofsweg 1 5000 Aarau

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