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A2090 Deutsches Ärzteblatt½½Jg. 98½½Heft 33½½17. August 2001
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urch die gesetzlichen Vorgaben (Arzneibudget, Richtgrößenprü- fung, Pauschalregress ab einer Richtgrößenüberschreitung von mehr als 15 Prozent, Einzelfallprüfungen mit Hochrechnung ab einer Überschrei- tung der Richtgrößen von mehr als fünf Prozent und Prüfungen nach Durch- schnittswerten) wird es bei den deut- schen Vertragsärzten zu einer Vielzahl von Arzneiverfahren und Regressen kommen. Rechnerisch dürften 30 bis 40 Prozent aller Kassenärzte die verein- barten Richtgrößen um mehr als fünf Prozent überschreiten.Die Beseitigung der Kollektivhaftung bei Überschreitung der landesweiten Arzneimittelbudgets – selbst die Ablö- sung der Budgets durch Regelleistungs- Versicherungen – befreit den Arzt bei Überschreitung nicht vom Regress.
Wegen bisher fehlender geeigneter statistischer Vergleichsverfahren wird es vielen Ärzten kaum möglich sein, ein trotz der Richtgrößenüberschreitung bestehendes wirtschaftliches Verord- nungsverhalten nachzuweisen. Zahlrei- che Kassenärzliche Vereinigungen ha- ben zwar eine Gruppe von besonderen Indikationsbereichen und Verordnun- gen mit den Vertragspartnern verein- bart, die bei den Richtgrößenprüfungen zugunsten des Arztes zu beachten sind.
Diese Gruppe macht jedoch nur einen kleinen Teil der möglichen Besonder- heiten einer Arztpraxis aus.
Wurden diese wenigen vereinbarten Praxisbesonderheiten beim gesamten Arzneimittelvolumen berücksichtigt, hat der Arzt bisher wenig Möglichkei- ten, eine trotzdem über den Richt- größen liegende Verordnungsweise zu begründen. Behandelt der Arzt bei- spielsweise erheblich mehr Hypertoni- ker als die Fachgruppe, ist diese Be-
handlung mit höheren Kosten verbun- den. Der Arzt kann diese patientenbe- zogene Besonderheit bisher jedoch kaum nachweisen, weil nicht bekannt ist, wie viel Hypertoniker die Fachgrup- pe behandelt. Der Hinweis des Arztes auf einen hohen Anteil zum Beispiel an Hypertonikern, Asthmapatienten und anderen Gruppen von Patienten, deren Behandlung in der Regel mit hohen Arzneikosten verbunden ist, wird von den Prüfgremien bisher mit dem Argu- ment abgetan, die Fachgruppe behandle ebenfalls entsprechende Erkrankungen.
Der Hinweis auf einen überdurch- schnittlichen Anteil an aufwendigen Fällen konnte lediglich als eine Vermu- tung des betroffenen Arztes angesehen werden, keinesfalls jedoch als Beweis für notwendige überdurchschnittliche Verordnungskosten. Daher wird es bei vielen Ärzten mit verbleibenden Richt- größenüberschreitungen zu existenziell ruinösen Regressen kommen, obwohl diese Ärzte zumindest teilweise bei ei- nem verfeinerten Arzneivergleich überhaupt nicht auffällig würden.
Indikationsfälle als neue Bezugsgröße
Das neue Arzneimittelvergleichssy- stem, das im Folgenden skizziert wird, orientiert sich an den 88 Indikations- gruppen der Roten Liste. Inzwischen wurde hierzu ein EDV-Programm ent- wickelt. Mit der Fertigstellung des DV- Prototyps ist in absehbarer Zeit zu rechnen. Möglicherweise geben die Überlegungen und Analysen einen An- stoß dafür, das Modell auf Bundes- oder Landesebene umzusetzen.
Alle Verordnungen für einen Patien- ten aus einer Indikationsgruppe im
Quartal werden als ein Indikationsfall angesehen. Werden bei einem Patienten im Quartal nur Magen-Darm-Mittel ver- ordnet, gilt dieser Fall als ein Indikati- onsfall. Werden zusätzlich Antihyperto- nika verordnet, so ergeben sich bei die- sem Patienten zwei Indikationsfälle. Der Indikationsfall wird somit definiert als die von demselben Arzt in einem Quar- tal bei einem Patienten vorgenommenen Verordnungen aus einer Indikations- gruppe. Werden die Verordnungskosten der einzelnen Indikationsgruppen durch die entsprechenden Indikationsfälle di- vidiert, lassen sich sowohl für den Arzt als auch nach Zusammenführung der Daten für die Fachgruppe Verordnungs- kosten je Indikationsfall ermitteln.
Verfügt der Arzt bei einer mehr als 15-prozentigen Überschreitung der Richtgrößen seiner Fachgruppe über einen deutlich überdurchschnittlichen Anteil an Hochdruck-Patienten, wird er mit den Kosten der Fachgruppe je Indikationsfall (Indikationsgruppe 17 der Roten Liste = Antihypertonika) verglichen.
Multipliziert man die überdurch- schnittlichen Indikationsfälle des Arz- tes mit den Verordnungkosten je Indi- kationsfall der Fachgruppe, erhält man die Kosten einer verfeinerten Fach- gruppe, die über den gleichen Anteil an Indikationsfällen verfügt wie der Arzt.
Addiert man die Kosten der verfei- nerten Fachgruppe über alle Indikati- onsgruppen, die bei den Verordnungen des Arztes anfallen, erhält man die Ge- samtkosten einer verfeinerten Fach- gruppe, die das gleiche Verordnungs- spektrum aufweist wie der einzelne Arzt. Die Kosten in den einzelnen Indi- kationsgruppen werden getrennt nach Mitgliedern, Familienangehörigen und Rentnern ausgeworfen.
Arzneimittel in der Kassenarztpraxis
Anwendervergleich:
EDV-Umsetzung bei Ärzten
Hilfen bei Arzneimittelregressen, Richtgrößenprüfungen, Prüfungen nach Durchschnittswerten
Winfried Esser
Nils-Holger Nickel
Erhard Stähler
Fachgruppen- durchschnittswerte
Dividiert man die gesamte Verord- nungssummme der Fachgruppe durch die Fallzahl der Fachgruppe, getrennt nach Mitgliedern, Familienangehöri- gen und Rentnern, erhält man für die einzelnen Statusgruppen (M + F + R) Kosten pro Fall als arithmetische Durchschnittswerte.
Auf die gleiche Weise lassen sich für den einzelnen Arzt statusbezogene arithmetische Durchschnittswerte er- rechnen. Den arithmetischen Durch- schnittswerten der Fachgruppe stehen für jeden Arzt spezielle verfeinerte Fachgruppendurchschnittswerte gegen- über.
Aus dem Unterschied verfeinerter Fachgruppendurchschnitt zu Fachgrup- pendurchschnitt lassen sich bei einer Division Korrekturfaktoren berech- nen. Werden die Durchschnittswerte des Arztes durch diese Korrekturfakto- ren dividiert, ergeben sich korrigierte Durchschnittswerte bei dem betroffe- nen Arzt. Bezieht man diese korrigier-
ten Durchschnittswerte des Arztes auf die Mitglieder und Familienangehöri- gen einerseits und die Rentner anderer- seits, kann man diese korrigierten Wer- te den vereinbarten Richtgrößen ge- genüberstellen.
Verbesserte Aussagekraft
Der einzelne Arzt wird jetzt mit einer rechnerisch ermittelten verfeinerten Fachgruppe verglichen, die das gleiche Verordnungsprofil aufweist wie der Arzt. Ein überdurchschnittlicher Anteil an notwendig aufwendigen Indikations- fällen wird durch die Ermittlung von In- dikationsfällen als neue Bezugsgröße von vornherein beachtet über die von den Vertragspartnern vereinbarten Pra- xisbesonderheiten hinaus. Durch die mögliche Ermittlung korrigierter Arzt- durchschnittswerte werden alle beim Vergleich mit der Fachgruppe beste- henden indikationsfallbezogenen Be- sonderheiten bei Gegenüberstellung der fachgruppenspezifischen Richt- größen beachtet.
Neue Messgrößen
Neben den Größen, wie beispielsweise Verordnungskosten je Indikationsgrup- pe, Indikationsfälle, Verordnungsko- sten je Indikationsfall, Fachgruppe, ver- feinerte Fachgruppe, Korrekturfaktor, korrigierte Verordnungskosten Arzt, Richtgrößen, können neben der Zahl der Verordner weiterhin als Vergleichs- größen Packungen je Indikationsgrup- pe, Verordnungskosten je Packung so- wie Packungen je Indikationsfall ermit- telt werden.
Findet sich bei den Packungen je In- dikationsgruppe ein deutlicher Unter- schied zwischen Arzt und Fachgruppe, deutet dies auf einen unterschiedlichen Anteil an Indikationsfällen hin. Über- schreitet der Arzt seine Fachgruppe, kann diese Überschreitung auch auf Verordnung von zu großen Mengen hindeuten (Überdosierung).
Eine Differenzierung ergibt sich aus dem Vergleich Packungen je Indikati- onsfall. Werden je Indikationsfall für ei- ne Indikationsgruppe mehr Packungen verordnet, ist dies nur durch eine Ver- ordnung großer Mengen zu erklären.
Zeigen sich bei dem Arzt höhere Ver- ordnungskosten je Packung, ist dies durch eine Bevorzugung teurer Arznei- mittel zu erklären.
Einsparpotenziale
Nach dem neuen Anwendervergleich werden die Verordnungen des einzelnen Arztes mit einer rechnerisch ermittelten Fachgruppe mit gleichem Verordnungs- profil verglichen. Überschreitet der Arzt seine Fachgruppe, kann er nach den Übersichten erkennen, bei welchen Indi- kationsgruppen eine Überschreitung zur Fachgruppe durch einen überdurch- schnittlichen Anteil an notwendig teuren Indikationsfällen oder durch eine unwirt- schaftliche Verordnungsweise bedingt ist.
Es kann eine verfeinerte Fachgruppe mit einem entsprechenden Anteil an Indikationsfällen berechnet werden.
Durch die übrigen Parameter erkennt er, ob er mehr Packungen je Indika- tionsfall verordnet (Überdosierung) oder ob seine Verordnungskosten je Packung höher sind (Bevorzugung rela- tiv teurer Arzneimittel). ✁ T H E M E N D E R Z E I T
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´ Tabelle CC´
DV-Prototyp an simulierter Studie
Der neue Anwendervergleich wird im Folgenden an einer simulierten EDV-Studie dargestellt.
Das System soll an zwei Ärzten mit extremen Verordnungen verdeutlicht werden.
Arzt (Praktiker) Arzt (Praktiker)
mit Besonderheiten mit extrem unwirtschaftlichen Verordnungen
Arzneikosten: 174 267,00 DM 259 783,00 DM Richtgrößensumme: 78 390,28 DM 78 390,28 DM Pauschalregress: 84 118,18 DM 169 634,18 DM
(ab Überschreitung RG >15 Prozent) (ab Überschreitung RG >15 Prozent) Besonderheiten (über EDV zu berechnen) Einsparpotenziale (über EDV zu berechnen)
Summe der Besonderheiten: 95 697,00 DM Summe der Einsparpotenziale: 181 341,00 DM Richtgrößenvergleich unter Beachtung Richtgrößenvergleich unter Beachtung der ermittelten Besonderheiten der möglichen Einsparpotenziale korrigierte VK: 78 570,00 DM Verordnungskosten Arzt abzüglich der
Einsparpotenziale: 78 442,00 DM
RG-Summe: 78 390,28 DM RG-Summe: 78 390,28 DM
Überschreitung RG: 0,2 Prozent Überschreitung RG: 0,06 Prozent Verordnungskosten bei insulinpflichtigem
Diabetes, bei Interferon-Therapie (multiple Sklerose), bei überdurchschnittlichem Anteil an notwendig teuren Indikationsfällen (Anti- hypertonika, Lipidsenker)
Durch die über EDV zu berechnenden Beson- derheiten und korrigierten Arzneimittelverord- nungskosten besteht keine Auffälligkeit mehr.
Hätte der Arzt die über EDV abrufbaren Einspar- potenziale genutzt, wäre der hohe Pauschalre- gress von 169 634,18 DM vermeidbar gewesen.
Vermeidung teurer Präparate und teurer Fest- betragsarzneimittel, Verordnungen aus der Negativliste, Verordnungen von Präparaten mit umstrittener Wirksamkeit
Durch die EDV-mäßige Auflistung der Medikamente der Roten Liste kann der Arzt mögliche Einsparpotenziale bei seinen Verordnungen ermitteln, et- wa durch Einsatz preisgünstiger Arz- neimittel, Vermeidung von Verordnun- gen mit umstrittener Wirksamkeit, Ver- meidung von Verordnungen aus der Negativ-Liste.
EDV-Erfassung und Umsetzung
Bei dem neuen Arzneimittelvergleichs- system können die statistischen Daten bereits beim Arzt im Rahmen seiner Verordnungstätigkeit erfasst werden.
Aus der monatlichen beziehungsweise quartalsweisen Zusammenführung der Daten aller Ärzte bei zentralen Rech- nern der Kassenärztlichen Vereinigun- gen können aktuelle Übersichten für al- le Ärzte und für die entsprechenden Fachgruppen erstellt werden.
Durch die EDV-mäßige Ermittlung preisgünstiger Alternativpräparate und preisgünstigerer Festbetragsmittel kann sich der Arzt über effektive Einsparmög- lichkeiten informieren, wenn er diese Einsparmöglichkeiten nicht bereits bei seiner primären Verordnung genutzt hat.
Der Arzt kann aus seinem Verord- nungsspektrum darüber hinaus den An- teil an Arzneimittelgruppen mit um- strittener Wirksamkeit ermitteln; eben- so mögliche Verordnungen aus dem Be- reich der Negativliste.
Arzteigene Datenerfassung
Durch die Erfassung der Arzneimittel- verordnungen durch den Arzt und durch monatliche beziehungsweise quartalsweise Zusammenführung der Daten der Ärzte einer Fachgruppe ver- fügt die Ärzteschaft über zeitnahe aus- sagefähige Arzneimittelstatistiken. Die bisher von den Krankenkassen geliefer- ten Arzneimittelinformationen lagen meist erst ein halbes Jahr nach der Ver- ordnung des Arztes vor. Zum Teil wa- ren die von den Krankenkassen gelie- ferten Daten fehlerhaft (Mehrfacher- fassung von Daten, Inkompatibilität der Systeme der Krankenkassen, man- gelnde Differenzierung von Arzneimit- teln, Hilfsmitteln, Privatrezepten).
Mit besseren Informationen konnte häufig erst nach einem Jahr gerechnet werden, wobei auch diese Daten noch un- zuverlässig waren. Nach dieser Zeit wa- ren für den Arzt möglicherweise schon vier Quartale mit Arzneimittelüber- schreitungen angefallen, ohne dass der Arzt darauf frühzeitig reagieren konnte.
Die Folge waren Arzneimittelregresse, die bei rechtzeitiger Information ver- meidbar gewesen wären.
Bei arzteigener Datenerfassung kann der Arzt nach dem neuen Anwender- vergleich Arzneimittel frühzeitig auf Überschreitungen im Arzneimittelbe- reich reagieren. Richtgrößenregresse sind nach dem neuen Vergleichssystem vermeidbar.
Einsparungen durch Pharmaberatungen
Wenn die Arzneimittelverordnungen von allen Vertragsärzten nach dem Sy- stem des neuen Anwendervergleichs er- fasst würden, könnte man die beschrie- benen Einsparmöglichkeiten, wie bei- spielsweise den Einsatz von preisgünsti- gen Festbetragsmitteln, die sparsame Verordnung von Arzneigruppen mit um- strittener Wirksamkeit, die Vermeidung von Verordnungen aus der Negativliste bei der gesamten Arztgruppe, ermitteln.
Aus dieser ermittelten Summe könnte das Einsparpotenzial bei der bundeswei- ten Arzneiverordnung berechnet wer- den. Bei einem bundesweiten Ausgaben- volumen für Arzneimittel von nahezu 40 Milliarden DM wären sicher Einsparun- gen der Gesamtkosten möglich.
Zusammenfassung
Der Anwendervergleich Arznei- mittel stellt einen gerechten und aussa- gefähigen Vergleich zwischen den Ver- ordnungen des Arztes und seiner Fach- gruppe beziehungsweise den fachgrup- penspezifischen Richtgrößen dar.
Durch die mögliche Berechnung korrigierter Arztdurchschnittswerte kön- nen alle Besonderheiten des Arztes im Vergleich zu seiner Fachgruppe berück- sichtigt werden. Der korrigierte Arzt- durchschnitt kann dann den Richtgrößen gegenübergestellt werden.
Bei verbleibenden Überschreitun- gen des Arztes können mögliche Einspar- potenziale berechnet werden (Arznei- mittel der Negativliste, Arzneimittel mit umstrittener Wirksamkeit, Berücksichti- gung preisgünstiger Festbetragsmittel).
Durch die EDV-mäßige Erfassung der Arzneimittel bereits beim Arzt und durch monatliche beziehungsweise quartalsgebundene Zusammenführung der Daten bei der Kassenärztlichen Ver- einigung liegen zeitnahe und sichere Arzneimitteldaten und Statistiken vor.
Durch die zeitnahen und siche- ren Arzneimittelinformationen können Ärzte mit unwirtschaftlichen Richt- größenüberschreitungen ihre Verord- nungen rechtzeitig umstellen.
Bei bundes- und landesweiter An- wendung des Anwendervergleichs kön- nen innovative Verordnungen erfasst werden und gegebenenfalls bei Ver- handlungen zur Erhöhung des Budgets führen. Ebenfalls können mögliche Einsparpotenziale bundesweit bezie- hungsweise landesweit erfasst werden.
Bei Vereinbarung eines Gesamt- budgets Arzneimittel und Honorar können Einsparungen im Arzneimittel- sektor dem Honorar zufließen.
Aus den KV-eigenen Daten für Arzneimittel/Honorar können für je- den Patienten spezielle Morbiditäts- werte berechnet werden. Diese Morbi- ditätswerte (getrennt nach Honorar/
Arzneimittel) können den Kopfpau- schalen der Krankenkassen (Werte für die Berechnung des Gesamthonorars) gegenübergestellt werden.
Bei einem Kassenwechsel eines Patienten von einer Kasse mit ho- hen Kopfpauschalen (AOK) zu einer Kasse mit niedrigen Kopfpauschalen (BKK) ist durch die KV eine sofortige Korrektur möglich.
❚Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 2001; 98: A 2090–2092 [Heft 33]
Anschriften der Verfasser:
Dr. med. Winfried Esser Am Hollenberg 24 53797 Lohmar
Dipl.-Wirtschaftsinformatiker Nils-Holger Nickel Am Hollenberg 36
53797 Lohmar Dr. med. Erhard Stähler Bunzlauer Straße 2 50858 Köln (Weiden) T H E M E N D E R Z E I T
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A2092 Deutsches Ärzteblatt½½Jg. 98½½Heft 33½½17. August 2001
