Die freizügige Anwendung der Ultra- schalldiagnostik in der Frühgravidi- tät ist durch die Unschädlichkeit des Verfahrens gerechtfertigt. In zahlrei- chen experimentellen Untersuchun- gen konnte gezeigt werden, daß Ul- traschallwellen im diagnostischen Bereich bei Schallfrequenzen zwi- schen etwa 1-4 MHz und einer mitt- leren Intensität von 10 mWatt/cm 2
keinerlei nachteilige Auswirkungen haben.
Zu unterscheiden sind bei der zwei- dimensionalen Schnittbild-Ultra- schalluntersuchung (B-Bild, B- Scan) Geräte mit einem langsamen und mit einem schnellen Bildaufbau.
In der Frauenheilkunde wird heute das Amplituden- oder Zackenbild- verfahren (A-Bild, A-Scan) fast aus- schließlich in der Kombination mit Schnittbildgeräten mit langsamem Bildaufbau angewandt. Es ermög- licht die unmittelbare Beobachtung beweglicher Strukturen als Zacken- bild oder in Kurvenform über den Speicherschirm des Schnittbildge- rätes mit dem Time-Motion-Ver- fahren.
Näher kann hier auf die Technik und Untersuchungsmethodik nicht ein- gegangen werden.
Die Aussagemöglichkeiten der Ul- traschalldiagnostik sind besonders in der Frühgravidität sehr von den verwendeten Geräten und deren technischen Möglichkeiten sowie von der Erfahrung des Untersuchers abhängig. Dies gilt besonders, wenn es um den Zeitpunkt der frühesten
Darstellung bestimmter Strukturen der Fruchtanlage oder des Embryos geht. Dabei können zusätzlich die Untersuchungen durch schlechte Bedingungen, wie ausgeprägte Adi- positas oder Retroflexio uteri er- schwert werden.
Normale
Frühschwangerschaft
Bereits der nicht gravide, normal große Uterus läßt sich mit dieser Un- tersuchungsmethode gut darstellen, er bietet nur wenige oder gar keine innere Echostrukturen. Eine wesent- liche Voraussetzung ist, wie auch im frühen Schwangerschaftsstadium, eine gut gefüllte Harnblase, sie ver- drängt störende Darmschlingen, eleviert den Uterus, bietet geringen Schallwiderstand und läßt an ihrer Hinterfläche den Uterus sehr gut er- kennen.
Entwicklung der Fruchtanlage Die Schnittbilddarstellung einer in- trauterinen Gravidität gelingt schon in der 5. bis 6. Amenorrhoewoche und sicher in der 7. Woche. In dem anfangs nur wenig vergrößerten Uterus kommt der Fruchtsack ring- förmig zur Darstellung. In der weite- ren Entwicklung nimmt er eiförmige Gestalt an.
Die normale Implantation erfolgt im fundalen Uterusabschnitt. Die Ent- wicklung der Plazenta kann von der 9. bis 10. Amenorrhoewoche an be-
Die Ultraschalldiagnostik ist selbst in der Frühschwanger- schaft ungefährlich. Sie er- laubt ab der fünften Amenor- rhoewoche den Nachweis des Fruchtsacks. Wenig später sind der Embryo, dessen Herzaktionen und Bewegun- gen sowie die Plazenta dar- stellbar. Mehrlinge können ab der achten Woche diagnosti- ziert werden. Messungen der Fruchtsackdurchmesser und des Embryos erlauben die auf eine Woche genaue Bestim- mung des Schwangerschafts- alters. Gestörte Frühgraviditä- ten (Fruchttod, Abortus in- completus, Missud abortion, Windmole, Blasenmole, Inser- tionsanomalien, Wachstums- störungen) sind schnell zu er- kennen, so daß unnötig lange Krankenhausaufenthalte ver- mieden werden können.
obachtet werden. Die Plazentogra- phie in der Frühgravidität ist eine wichtige Voraussetzung für transab- dominale Amniozentesen an plazen- tafreier Stelle, die etwa im Rahmen der Diagnostik angeborener Mißbil- dungen erforderlich sind. Um die 11.
Woche verliert der Fruchtsack seine scharfe Begrenzung; sie ist nach der 13. bis 14. Woche kaum noch dar- stellbar. Ursache für dieses geän- derte Reflexionsverhalten ist die Rückbildung des Chorion frondo- sum. Die Schnittbilddarstellung des Embryo ist ab der 7. bis 8. Woche möglich, die des Kopfes ab der 11.
bis 12. und die von Rumpfquer- schnitten ab der 12. bis 13. Woche (Abbildungen 1 und 2).
Nachweis
embryonalen Lebens
Der Nachweis embryonalen Lebens erfolgt durch die Darstellung der Herzaktionen oder aktiver Bewegun- gen. Das Herz eines Embryos be- ginnt Ende der 5. bis Anfang der 6.
Amenorrhoewoche zu schlagen; der
Ultraschalldiagnostik in der Frühgravidität
Karl-Heinz Schlensker
Aus der Universitäts-Frauenklinik Köln
(Direktoren: Professor Dr. med. Rudolf Kaiser
und Professor Dr. med. Achim Bolte)
Ultraschalldiagnostik der Frühgravidität
früheste echographische Nachweis gelingt am Ende der 6. Woche durch eine spezielle Technik mit einer Kombination aus A-Bild, Schnittbild und Time-Motion-Verfahren (Robin- son) oder wenig später mit einer Va- ginalsonde unter Anwendung des A- Bildes. Mit kombinierten A- und B- Bild-Geräten lassen sich Herz- aktionen üblicherweise ab der 7.
und sicher ab der 9. Amenorrhoewo- che nachweisen, mit schnellen Schnittbildgeräten allerdings erst in der 11. bis 12. Woche. Embryonale Bewegungen sind von der 8 bis 9.
Woche an erfaßbar, und zwar beson- ders leicht im schnellen Schnittbild
(Real-Time-Scan). Die Beobachtung verschiedener Bewegungsmuster erlaubt Erkenntnisse über die Phy- siologie und das Befinden des Embryos.
Die in der gynäkologischen Praxis sehr verbreiteten Ultraschall-Dopp- ler-Geräte zum akustischen Nach- weis embryonaler Herzaktionen las- sen sich ab der 10. und zuverlässig ab der 15. Amenorrhoewoche ein- setzen.
So wurden in unserer Klinik bei Rou- tineuntersuchungen in der 10. bis 12. Woche von nicht speziell geüb-
ten Untersuchern Herzaktionen si- cher lebender Embryonen in 38 Pro- zent gesichert, in der 13. und 14.
Woche in 80 Prozent und ab der 15.
Woche in allen Fällen. Durch beson- dere Geduld und Übung können die Ergebnisse durchaus verbessert werden.
Ultraschallmessung in der Frühgravidität
In der ersten Schwangerschaftshälf- te findet das relativ stärkste Größen- wachstum der Fruchthöhle sowie des Embryos beziehungsweise Fe-
Abbildung 2 (oben): Frühschwangerschaft, 14. Woche - BD = Bauchdecke, S = Symphyse, N = Nabel, B = Blase, P = Plazenta (Vidosongerät, Siemens) - Medianer Längs- schnitt, Schädellage, Kopf und Rumpf des Feten längs geschnitten, biparietaler Durchmesser = 27 mm, Scheitel- Steiß-Länge = 76 mm
1 Abbildung 1 (links): Frühschwangerschaft, Beginn der 7.
Amenorrhoewoche BO = Bauchdecke, S = Symphyse, B = Blase, C = Cervix, F = Fundus uteri, FS = Frucht- sack, SSL = Scheitel-Steiß-Länge. Skaleneinteilung = 1 cm (Combisongerät, Kretztechnik) - (oben): Medianer Längsschnitt, hinter der gefüllten Harnblase Uterus mit Fruchtsack, Embryo nicht getroffen - (unten): Querschnitt oberhalb der Symphyse, hinter der Harnblase Uterus mit Fruchtsack, Embryo hier geschnitten, größter Fruchtsack- durchmesser = 21 mm, Scheitel-Steiß-Länge = 9 mm
1014 Heft 15 vom 14. April
1977 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Scheitel- Steiß-Länge
Biparietaler Durchmesser Woche
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
größter 8 ± 3 17 + 4 25 ± 6 34 ± 8 40 ± 6 47 ± 8 54 ± 6 60 ± 8 66 ± 8
8 ± 3 16 ± 3 25 ± 5 32 ± 6 38 ± 6 46 ± 9 53 ± 6 59 ± 6 66 ± 7
Fruchtsackdu rch messer
längs quer a — p mittlerer
8± 3 8 ± 3 8 ± 3
16 + 3 16 ± 3 16 ±3
43 + 11 29 + 8 48 ± 10
61 ± 14 23 ± 5 30± 5 36 ± 8
55 ± 13
35 ± 7 54 34 ± 8 46 + 9 19 ± 3
23 ± 6 25 ± 7
32 ± 7 44 + 8 22 ± 4 28 ± 6 33 ± 8 39 ± 9
±9
9 ±2 13 ±4 19 ±3 25 ± 4 35 + 3 50 + 5 62 + 6 70 + 4 84 + 6
14 ± 2 18 ± 2 22 ± 3 26 + 3 30 + 4 34 + 4 38 ± 3 41 ± 4 44 ± 4 47 ± 4
ten statt. Demgemäß können Wachstumsvorgänge besonders gut erfaßt werden und genaue Rück- schlüsse auf das Gestationsalter er- folgen. Messungen der verschiede- nen Durchmesser der Arnnionhöhle (Längs-, Quer- und a-p-.Durchmes- ser) sind ab der 5. bis 14. Woche möglich.
Aus diesen Maßen lassen sich zu- sätzlich ein mittlerer Durchmesser sowie das Volumen der Fruchthöhle bestimmen. Messungen der Schei- tel-Steiß-Länge sind ab der 7. Wo- che, des biparietalen Durchmessers ab der 11. und des Thoraxumfanges oder Thoraxdurchmessers ab der 13. Woche möglich.
Verlaufsmessungen dieser einzel- nen Parameter erlauben eine Unter- scheidung zwischen normaler und pathologischer Schwangerschafts- entwicklung
Durch Messung des größten Frucht- sackdurchmessers konnten wir den Geburtstermin in 71 Prozent auf eine Woche genau bestimmen, Holländer gelang das bei Messung des mittle- ren Fruchhöhlendurchmessers in 68 Prozent.
Robinson sagte aufgrund seiner Me- thodik bei einmaliger Bestimmung der Scheitel-Steiß-Länge den Ge- burtstermin in 95 Prozent auf ± 4,7 Tage genau voraus. Einmalige Mes- sungen des biparietalen Durchmes-
sers bis zur 15. Amenorrhoewoche erlaubten in unserem Untersu- chungsgut eine exakte Vorhersage des Geburtstermines in 88,4 Prozent mit einer Abweichung von einer Woche.
Die abnorme
Frühschwangerschaft
Klinische Zeichen einer abnormen oder gestörten Frühgravidität sind Blutungen, Schmerzen im Unterleib, eine Plus- oder Minusdiskrepanz des Uterus im Vergleich zur Ame- norrhoedauer, fehlendes Wachstum der Gebärmutter sowie in späteren Schwangerschaftswochen der feh- lende Nachweis von kindlichem Leben.
Regelanomalien
Plus- oder Minusdiskrepanzen der Uterusgröße sind nicht selten durch eine fehlerhafte Angabe der letzten Menstruation bedingt oder durch den Eintritt einer Schwangerschaft nach Absetzen von Ovulationshem- mern mit der im ersten Folgezyklus meist auftretenden Spätovulation.
Durch eine einmalige Ultraschallun- tersuchung läßt sich in diesen Fällen nicht nur die intakte Schwanger- schaft sichern, sondern gleichzeitig eine Bestimmung des Gestationsal- ters durchführen.
Mehrlingsschwangerschaft Plusdiskrepanzen in der Früh- schwangerschaft können durch Mehrlinge bedingt sein. Durch den Nachweis zweier oder mehrerer Am- nionhöhlen gelingt die Diagnose ei- ner Mehrlingsschwangerschaft be- reits ab der siebten bis achten Amenorhoewoche und kann ganz eindeutig gesichert werden durch den Nachweis mehrerer Embryonen (Abbildung 3).
Frühgravidität
bei Uterus myomatosus und Adnextumoren
Bei einem für die Amenorrhoedauer zu großen Uterus wird neben einer normal entwickelten intrauterinen Gravidität nicht selten ein gleichzei- tig bestehender Uterus myomatosus beziehungsweise ein Adnextumor diagnostiziert.
Die echographische Differenzie- rungsmöglichkeit zwischen Myom und Adnextumor erleichtert die Indi- kationsstellung zu einem eventuel- len operativen Vorgehen.
Abortus incompletus
Die klinische Diagnose eines fri- schen inkompletten Abortes bereitet im Gegensatz zu einem länger zu- rückliegenden kaum Schwierigkei-
Abbildung 3:
Zwillingsgravidi- tät, 11. Woche BO = Bauch- decke, S = Sym- physe, B = Blase, C = Cer- vix, FU = Fup- dus uteri, E = Embryo, A = Amnionhöhle.
Skaleneinteilung - 2 cm (Vidoson- gerät, Siemens) - Oben: Media- ner Längs- schnitt, mäßig gefüllte Harnbla- se, Plusdiskre- panz des Uterus, Darstellung von zwei weit ausein- ander liegenden Embryonen mit lebhaften Bewe- gungen im schnellen Schnittbild Un- ten: Querschnitt oberhalb der Symphyse, deut- liche Abgren- zung zweier Am- nionhöhlen, in der mehr ge- schnittenen Am- nionhöhle em- bryonale Echo- strukturen
Ultraschalldiagnostik der Frühgravidität
ten. Das Ultraschallschnittbild läßt den typischen Gestationssack mit Embryo vermissen. Der Uterus er- scheint kleiner, als es der Amenor- rhoedauer entsprechen würde, und enthält mehr oder minder zahlreiche grobe Echostrukuren durch verblie- benes Abortmaterial. Bei nahezu vollständigem Abort finden sich im Uterus geringe Residuen der Frucht- anlage als kleine intrauterine Echo- strukturen (Abbildung 4).
Abortivei
Abortiveier oder Windmolen sind dadurch echographisch gekenn- zeichnet, daß sich in der Amnion- höhle kein Embryo befindet. Wäh- rend die Amnionhöhle in den ersten Wochen der Gestationsdauer ent- spricht, kann im weiteren Verlauf meist ein Sistieren des Wachstums und später eine Deformierung beob- achtet werden
Intrauteriner Fruchttod und Missed abortion
Ein intrauteriner Fruchttod kann echographisch gesichert werden, wenn der Embryo im Schnittbild ein- wandfrei feststellbar ist. Die Dia- gnose ergibt sich aufgrund des Feh- lens von Herzaktionen und Spontan- bewegungen. Stützt man sich nur auf das Ausbleiben embryonaler Be- wegungen, muß einerseits bedacht werden, daß der Embryo mehrere Minuten lang bewegungsfrei verhar- ren kann und andererseits passive Bewegungen aufweist durch Über- tragung mütterlicher Gefäßpulsatio- nen, Uteruskontraktionen, Lageän- derungen und Darmbewegungen.
Bei länger zurückliegendem Frucht- tod werden bei größeren Feten Ent- rundung und Deformierung des Kopfes sowie Deformierung des Rumpfes beobachtet. Bei Missed abortion, das heißt mit länger abge- storbener Frucht, sind die Maße des Uterus deutlich zu klein, die Am- nionhöhle aufgrund einer Frucht- wasserresorption kaum noch er- kennbar und der autolytisch verän- derte Embryo als grob umgeformte Echostrukur darstellbar.
Abortus imminens
Die Diagnose des Abortus imminens oder der drohenden Fehlgeburt wird rein klinisch aufgrund uteriner Blu- tungen oder Schmerzen, die als Ute- ruskontraktionen gedeutet werden, gestellt.
Der gynäkologische Tastbefund ist unauffällig oder weist allenfalls ei- nen für die Amenorrhoedauer zu kleinen Uterus auf. Hierbei handelt es sich nicht um eine einheitliche Krankheitsdiagnose, sondern um ei- nen SyMptomenkomplex.
Durch die Ultraschallschnittbild- diagnostik kann in den meisten Fäl- len eine weitere Differenzierung er- folgen wie etwa: keine Gravidität, bereits Abortus incompletus, abge- storbener Embryo, Missed abortion, Blasenmole, Verdacht auf Extraute- ringravidität, tief implantierte Fruchtanlage, Plazentarandablö-
1016 Heft 15 vom 14. April 1977 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Abbildung 4: Abortus incompletus Anfang mens IV. — BD = Bauchdecke. S = Symphyse, B = Blase, C = Cervix, FU = Fundus uteri, P = Plazentareste.
Skaleneinteilung = 2 cm (Combisongerät, Kretztechnik). Medianer Längs- schnitt. In dem vergrößerten, anteflektierten Uterus sind noch reichlich Plazen- tareste, die Cervix ist erweitert*)
Bereits Abortus incompletus
Intrauteriner Fruchttod Fet zu klein
Fet deformiert Missed abortion Gestationssack zu klein Gestationssack
unregelmäßig Windei Blasenmole Placenta praevia Plazentaablösung Noch intakte Gravidität
21%
25%
25%
9%
10%
27%
sung und schwer gestörte, aber noch intakte Schwangerschaft.
Die schwer gestörte, noch intakte Frühgravidität Aufgrund der Ultraschalluntersu- chungen läßt sich eine Gruppe schwer gestörter Frühgraviditäten abgrenzen, die noch als intakt anzu- sehen sind, aber später meist als Ab- ort enden. Der Fruchtsack ist oft de- formiert, zu klein und weist bei Ver- laufsmessungen ein mangelhaftes Wachstum auf oder wird sogar klei- ner. Bei lebendem Embryo ent- spricht dessen Größe nicht der Arne- norrhoedauer, Verlaufsmessungen registrieren ein ungenügendes oder fehlendes Wachstum. Als pathogno- monisch gelten weiter besonders seltene embryonale Eigenbewe- gungen.
Placenta praevia
Bei Blutungen in der ersten Schwangerschaftshälfte werden nicht selten eine Placenta praevia oder ein tiefer Plazentasitz diagno- stiziert. Kommt es in diesen Fällen nicht zum Abort, sondern zur Kon- solidierung der Schwangerschaft, wird in Dreiviertel der Fälle eine Ver- lagerung der Plazenta in weiter fun-
dal gelegene Uterusabschnitte be- obachtet.
Ursächlich spielen hier Verschie- bungen im Rahmen des Uterus- wachstums sowie regressive Verän- derungen des unteren Plazentapo- les eine Rolle.
Extrauteringravidität
Eine Extrauterinschwangerschaft läßt sich echographisch nur selten unmittelbar nachweisen, wird je- doch durch die Sicherung einer in- trauterinen Gravidität weitgehend ausgeschlossen. Die Ultraschall- diagnose ist sicher, wenn ein Fruchtsack, eventuell mit Embryo, außerhalb des Uterus zu erkennen ist.
Gelingt dies nicht, spricht die Ultra- schalluntersuchung für eine Extra- uteringravidität, wenn bei positiver HCG-Ausscheidung der Uterus weit- gehend echoleer erscheint und sich im Adnex- oder Douglasbereich Zei- chen einer Hämatocele finden (Ab- bildung 5).
Blasenmole
Im Schnittbild erscheint der Uterus aufgrund der zahlreichen schallre-
flektierenden Bläschen charakteri- stisch ausgefüllt von diffusen, punktförmigen Echostrukturen („Schneegestöber"). Seltener sind partielle Blasenmolen mit unter Um- ständen noch lebendem Embryo zu finden, auch können Reste einer Amnionhöhle und gehäuft auftreten- de Luteinzysten dargestellt werden.
Die echographische Diagnose einer Blasenmole ist selbst dann möglich, wenn die hormonelle Diagnostik in den selteneren Fällen mit nicht er- höhter HCG-Ausscheidung versagt (Abbildung 6).
Bedeutung
der Ultraschallanwendung in der Frühgravidität
Aufgrund der aufgeführten vielseiti- gen diagnostischen Möglichkeiten erweist sich das Ultraschallverfah- ren als aussagefähigste Untersu- chungsmethode bei der Beurteilung klinisch gestörter Frühschwanger- schaften.
Bei 68 Graviditäten, die klinisch zu- nächst als Abortus imminens impo- nierten und schließlich als Abort en-
`) Abbildungen 4 und 6 aus Schlensker: Atlas der Ultraschalldiagnostik in Geburtshilfe und Gynäkologie, Thieme, Stuttgart 1975
Ultraschalldiagnostik der Frühgravidität
deten, konnten in 80 Prozent bereits eindeutig schwerwiegende Störun- gen diagnostiziert werden (Tabelle 2). Bei den übrigen 20 Prozent der Schwangerschaften, die zum Zeit- punkt der Ultraschalluntersuchung noch intakt waren, kam es überwie- gend als Folge eines vorausgegan- genen artefiziellen Eingriffs zum Abort.
In 106 Fällen einer drohenden Fehl- geburt mit späterer Konsolidierung der Schwangerschaft fanden sich als Blutungsursachen fünfmal eine Placenta praevia beziehungsweise ein tiefer Sitz der Plazenta, viermal eine Plazentarandablösung und zweimal eine tiefe Implantation der Eianlage. Bei regelrechter Gestalt waren der Fruchtsack beziehungs- weise der Embryo in 8 Fällen der Amenorrhoedauer entsprechend zu klein und viermal zu groß, so daß nach einer zusätzlichen Verlaufs-
messung eine Korrektur des zu er- wartenden Geburtstermines erfol- gen konnte. In vier Fällen fanden sich neben der normal entwickelten Fruchtanlage Adnexzysten, und in drei weiteren bestand ein Uterus myomatosus.
In den beiden Kollektiven wurden die Ultraschallbefunde in 95 Prozent bestätigt, die hormonellen Aussagen aufgrund meist wiederholter Be- stimmungen der HCG-Ausschei- dung im Urin in 85 Prozent. HCG- Bestimmungen erlauben, abgese- hen von der Diagnostik der Blasen- mole, nur eine recht allgemeine Un- terscheidung zwischen intakten und definitiv gestörten Graviditäten, während die häufig nur einmal erfor- derliche Ultraschalluntersuchung die verschiedensten Diagnosen recht exakt ermöglicht. Bestimmun- gen der HCG-Ausscheidung haben besonders in den ersten Schwan-
gerschaftswochen ihren festen Platz, nach echographischer Dar- stellbarkeit des Embryos nimmt ihre Bedeutung ab.
In gestörten Frühgraviditäten mit kli- nisch nicht eindeutiger Diagnose ist die Ultraschalluntersuchung stets angezeigt, wobei eine Untersuchung in den meisten Fällen zur Diagnose- findung genügt, jedoch sollte zur Si- cherung vor eingreifenden Maßnah- men eine Zweit-Echographie er- folgen.
Eine notwendige Curettage kann dann baldmöglichst durchgeführt werden, ohne auf ein endgültiges Absinken der HCG-Ausscheidung warten zu müssen. Auf diese Weise können einmal unnötig lange Kran- kenhausaufenthalte vermieden wer- den und zum anderen intensive Be- mühungen um noch intakte Schwangerschaften erfolgen.
Abbildung 5 (links): Eileiterschwangerschaft, 8.-9. Amenorrhoewoche - BD = Bauchdecke, B = Blase, U = Uterus, T = Tube, FS = Fruchtsack. Skaleneinteilung - 2 cm (Combisongerät, Kretztechnik) - Querschnitt oberhalb der Symphyse.
Neben dem nahezu echoleeren Uterus aufgetriebene Tube mit Fruchtsack. - Abbildung 6 (rechts): Blasenmole, 16.
Schwangerschaftswoche - Skaleneinteilung = 2 cm (Vidosongerät, Siemens) - Querschnitt zwischen Nabel und Symphyse.
Hinter der Bauchdecke (BD) Uterus ausgefüllt mit aufgelockerten diffusen Echostrukturen (,,Schneegestöber") angedeutet Bläschen erkennbar
1018 Heft 15 vom 14. April 1977 DEUTSCHES
ARZTEBLATT
Gynodian Depot ist das moderne Hormon-Präparat zur Injektion mit
psychotroper Wirkung mehr erreichen durch
• 111 Depot
psychische c» cv
vegetative
Zusammensetzung
1 ml enthält 200 mg 3ß-Heptanoyloxy- androst-5-en-17-on (Prasteronönanthat) und 4 mg Östradio1-17-valerianat in öliger Lösung.
Indikationen
Charakteristische Ausfallerscheinungen im Klimakterium der Frau oder nach Ovarektomie bzw. Strahlenkastration.
Dosierung
Im allgemeinen 1 Ampulle i.m. alle 4 Wochen. Die Häufigkeit der Injek- tionen hängt von dem Wiederauftreten der Beschwerden und deren Beein- flußbarkeit ab.
Ölige Lösungen wie GynodianeDepot sind ausschließlich intramuskulär zu injizieren; insbesondere ist eine intravasale Injektion zu vermeiden.
Nebenwirkungen
Nur selten kommt es zu erhöhter Libido, Spannungsgefühl in den Brüsten, Gewichtszu- oder -abnahme.
Eine kurzdauernde, meist östrogen- bedingte Entzugsblutung erfordert keinen Abbruch der Behandlung. Lang anhaltende oder wiederholt und unregelmäßig einsetzende Blutungen müssen stets differentialdiagnostisch geklärt werden.
Falls während der Behandlung mit Gynodian-Depot vermehrter Haarwuchs im Gesicht und an den Beinen oder Stimmveränderungen auftreten, ist es unwahrscheinlich, daß dies mit der Anwendung des Präparates zusammen- hängt. Denn derartige Erscheinungen sind im Klimakterium auch ohne jede Medikation nicht selten, und es wurde sogar beobachtet, daß sie sich unter der Behandlung mit Gynodian-Depot zurückgebildet haben. Trotzdem ist besonders bei Frauen mit Sing- oder Sprechberufen zu erwägen, ob bei Auftreten solcher Erscheinungen die Behandlung beendet werden sollte, weil die tatsächliche Ursache im Einzel- fall nicht festzustellen sein wird.
Bei stärkerem Blutdruckanstieg soll die Therapie abgesetzt werden.
Kontraindikationen und Risiken Hormonabhängige Tumoren des Uterus oder der Mammae bzw. Verdacht darauf, Endometriose, Fettstoffwechsel- störungen, Otosklerose mit Ver- schlechterung in vorangegangenen Schwangerschaften.
Inwieweit Gynodian-Depot während einer Schwangerschaft unbedenklich angewendet werden kann. ist nicht bekannt.
Patientinnen mit Diabetes Hypertonie, Otosklerose. multipler Sklerose.
Epilepsie, Porphyrie oder Tetanie sind besonders zu überwachen.
Besondere Hinweise In Abständen von etwa 6 Monaten empfehlen sich vorsorglich gynäko- logische Untersuchungen.
Packungen und Preise lt. AT.
Spritzampulle zu 1 ml DM 14,75 3 Spritzampullen zu je 1 ml DM 37,60 3 Ampullen zu je 1 ml DM 36,10 A. P 15 und 60 Spritzampullen oder Ampullen zu je 1 ml
Ausführlichere Informationen zum Präparat enthält der wissenschaftliche Prospekt (z.Z. ist die 2. Auflage vom Februar 1976 gültig).
SCHERING
Oktober 76 0
AUSSPRACHE
Die Ausführungen von Otto Baader bedürfen einer Ergänzung, da sie dem kolposkopisch wenig erfahre- nen Arzt ein unvollständiges Bild der kolposkopischen Befunde bei Ovu- lationshemmern schildern. Baader zeigt das unterschiedliche Verhalten der durch die Ovulationshemmer in- duzierten Ektopie bei Sequenz- und Kombinationspräparaten und die rückläufige Verlaufsform nach Me- dikationsstopp mit den Epidermisie- rungsvorgängen und der Ausbil- dung der Umwandlungszone. Damit dokumentiert er kolpophotogra- phisch die an der Mannheimer Frau- enklink gemachten Beobachtungen (1971 Dallenbach-Hellweg et al.).
Die sogenannten Epidermisierungs- vorgänge mit dem Nachwachsen des „Transformationsepithels", die Baader als normale Überhäutung der früheren Ektopie ansieht, sind in dieser wichtigen „Zone der Grenz- kämpfe" immer „atypisches Epi- thel", das zu 90 Prozent im Bereich der Umwandlungszone und in zehn Prozent innerhalb der originären Portioschleimhaut auftritt.
Hinselmann hat bei der Definition der Umwandlungszone auf die Be- deutung dieser „Zone der Grenz- kämpfe" zwischen Zylinder- und Plattenepithel eindringlich hinge- wiesen. Die 1964 erstmalig von mir beschriebenen kolposkopischen Befunde am Portio-Plattenepithel bei Ovulationshemmern erwähnt Baader nicht. Kolpophotographisch wurden sie bereits von Rocha (1971) und von Martin-Laval und Bejoux (1974) dokumentiert.
Die unter kolposkopischer Sicht durchgeführte gezielte PE aus den suspekten Plattenepithelbezirken zeigt alle Grade des atypischen Epi-
thels, die sich von der unverdächti- gen Leukoplakie stufenweise bis zum Mikrokarzinom erstrecken. Die Zytologie allein ist in diesen Fällen nicht ausreichend, um den Schwe- regrad der Epithelveränderungen anzuzeigen. Seit 1964 überblicke ich über 4000 Probeexzigionen mit hi- stologischen Befunden bei 0.H.-Pa- tientinnen. Kein einziger Fall dieser Gruppe wies ein völlig normales Plattenepithel der Portio auf. In we- nigen Fällen, die kolposkopisch nur geringe Abweichungen von der Norm erkennen lassen, ist die Schil- lersche Jodprobe zu empfehlen. Sie ist besonders für den weniger erfah- renen Kolposkopiker ein wertvolles Hilfsmittel.
Seit 1970 wurden 50 Fälle von Dys- plasie (leichte, mittelschwere, schwere, Carcinoma in situ und Mi- kro-Ca.) bei Ovulationshemmern in meiner Praxis beobachtet, davon waren 25 Fälle oder 50 Prozent zyto- logisch nicht suspekt. Auch bei den zwei Mikrokarzinomen war ein Fall zytologisch unverdächtig. Nur die PE unter kolposkopischer Sicht mit eventuell anschließender Konisation sichert die Diagnose. Bei den stärker gestagenbetonten Präparaten mit starker Ausbildung der adenomatö- sen Hyperplasie und Ektropiumbil- dung ist die zusätzliche fraktionierte Abrasio erforderlich.
Das optimale Vorgehen bei der gy- näkologischen Karzinomdiagnostik besteht in der Kombination von Kol- poskopie, Zytologie, Biopsie und Hi- stolog ie.
Anschrift des Verfassers:
Dr. med. Oskar Guhr
Facharzt für Frauenkrankheiten 2000 Hamburg 71
Kienholt 31 Ultraschalldiagnostik
Ultraschalluntersuchungen sind je- doch nicht nur in gestörten Frühgra- viditäten indiziert, sondern auch ein- malig für normale Schwangerschaf- ten vor der 20. Woche. Mehrlings- schwangerschaften, Plazentainser- tionsanomalien und andere Abnor- mitäten können so ausgeschlossen und vor Eintritt von Komplikationen nachgewiesen werden. Meßwerte des Feten aus der meistens unge- störten ersten Schwangerschafts- hälfte werden zur Beurteilung späte- rer Wachstumsstörungen, zum Bei- spiel Plazentainsuffizienz, wichtig.
Bei etwa 20 bis 25 Prozent der Schwangeren ist der Geburtstermin aufgrund fehlerhafter Regelangaben nicht genau bekannt. Messungen des Fruchtsackes oder des Feten bis zur 20. Woche empfehlen sich zur Überprüfung und Bestimmung des Geburtstermines. Dies gelingt mit großer Sicherheit auf eine Woche genau.
Die Ultraschalluntersuchung in der klinisch normalen ersten Schwan- gerschaftshälfte trägt somit Wesent- liches zu einem möglichst komplika- tionslosen weiteren Schwanger- schaftsverlauf bei.
Literatur
Holländer, H. J.: Die Ultraschalldiagnostik in der Schwangerschaft, Urban & Schwarzen- berg, München—Berlin—Wien 1975 — Reinold, E.: Ultrasonics in Early Pregnancy, Karger, Ba- sel—München 1976 — Robinson, H. P., Fleming, J. E. E.: A critical evaluation of sonar „crown- rumplength" measurements, Brit. J. Obstet.
Gynaec. 82 (1975) 702 — Schlensker, K.-H.: At- las der Ultraschalldiagnostik in Geburtshilfe und Gynäkologie, Thieme, Stuttgart 1975
—Schlensker, K.-H., Seitz, E., Wolff, E., Bolte, A.:
Aussagefähigkeit der Ultraschalldiagnostik in gestörten Frühgraviditäten im Vergleich zu kli- nischen und hormonellen Untersuchungen, Arch. Gynäk. (im Druck).
Anschrift des Verfassers:
Privatdozent
Dr. med. Karl-Heinz Schlensker Universitäts-Frauenklinik Köln Kerpener Straße 34
5000 Köln 41
Pilleneffekte
an der Portio vaginalis uteri
Zu einem Beitrag von Dr. med. Otto Baader in Heft 45/1976, Seite 2851 ff.
1020 Heft 15 vom 14. April 1977 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
