Akute und chronische Rückenschmerzen; Diagnostik und Therapie

Akute und chronische Rückenschmerzen;

Diagnostik und Therapie

Hendra Wibisono

Dr. med. Ulrich Hülsmann Fachärzte für Neurochirurgie Spezielle Schmerztherapie

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Historie:

• Die erste Beschreibung von

Wirbelsäulenbeschwerden stammt von Hippokrates (460-377 v. Chr.) und Galenus von Pergamon (129-199 n. Chr.). Beide haben die Beschwerden auf eine

ausschweifende Lebensweise zurückgeführt

• Andreas Vesalius hat 1543 zum ersten Mal die Bandscheibe anatomisch und als Ursache für Rückenschmerzen beschrieben

• Die erste Bandscheibenoperation wurde 1934 von Mixter und Barr durchgeführt

Epidemiologie:

• Rückenschmerzen sind der zweithäufigste Grund für einen

Arztbesuch und in ca. 15% der Grund für eine Arbeitsunfähigkeit

• 1/3 der Bevölkerung leidet an Rückenschmerzen

• In 5-10% entwickeln sich chronische Schmerzen

• Im Jahr 2002 wurden in den USA eine Millionen Operationen an der

Wirbelsäule durchgeführt

Kosten:

• Ca. 90 Milliarden $ für die direkte

Behandlung von Rückenschmerzen (1998)

• 13.000 - 19.000 $ für die jährlichen direkten und indirekten Kosten nach erfolgloser Wirbelsäulenoperation pro Patient (1997)

Differentialdiagnose akuter Rückenschmerzen:

• diskogen

• traumatogen

• spinaler Tumor

• spinale Infektion

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Diskogene Rückenschmerzen:

• Reizung der Nozizeptoren des hinteren Längsbandes durch plötzliche

Vorwölbung der Bandscheibe (Lumbago, „Hexenschuß“)

• in 90% der Fälle sind akute diskogene Rückenschmerzen spontan rückläufig

• häufig erstes Zeichen einer

degenerativen Wibelsäulenerkrankung bzw. Vorstufe eines

Bandscheibenvorfalls

Traumatogene Rückenschmerzen:

• Wirbelsäulenverletzung:

– Stabil: Distorsionen (z.B. „Schleudertrauma“) – Instabil: ligamentäre, diskogene und ossäre

Zerreißungen

Tumorbedingte Rückenschmerzen:

• Extradural (55%)

• Metastasen: Lymphom, Lunge, Mamma, Prostata

• Plasmozytom

• Intradural extramedullär (40%)

• Meningeom, Neurofibrom

• Intramedullär (5%)

• Astrozytom, Ependymom

Infektiös bedingte Rückenschmerzen:

• Formen:

• spinaler epiduraler Abszeß

• Osteomyelitis

• Diszitis

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Frakturbedingte Rückenschmerzen:

• spontan bei Osteoporose

• pathologisch bei Wirbelkörpermetastasen

Vaskulär-intraabdominell bedingte Rückenschmerzen:

plötzlich auftretender extremster Schmerz bei

• Bauchaortendissektion (Fußpulse!!)

• Mesenterialinfarkt

Weitere mögliche abdominelle Ursachen:

• z.B. Cholezystitis

Inflammatorisch bedingte Rückenschmerzen:

• Sakroiliitis:

– z.B. als Frühform der ankylosierenden Spondylitis (M. Bechterew); HLA-B27 Antigen-Nachweis

– Symptome:

• morgendliche Rückensteifigkeit

• Hüftschmerz und Gelenkschwellung infolge der Arthritis

• Schmerzabnahme bei Bewegung

Blutungsbedingte Rückenschmerzen:

• Ursache:

– Spinale Gefäßmißbildung

• Intradurale arteriovenöse Malformation (AVM)

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Chronische Rückenschmerzen:

• Definition: Rückenschmerzen > 3 Monate

• Inzidenz: 5% der Patienten nach akuten RS

• nur in ca. 50% der Fälle wird ein pathologisches Korrelat gefunden

Differentialdiagnose

chronischer Rückenscherzen:

- chronisch - degenerative

Veränderungen der Wirbelsäule:

- Degenerative Spondylolisthesis - Osteochondrose

- „Facettensyndrom“

- Spinalkanalstenose

- Stenose des lateralen Recessus

Differentialdiagnose

chronischer Rückenscherzen:

• Somatisierungsstörung

bei psychischer Überlagerung/

sekundärem Krankheitsgewinn (Renten- und Versicherungsanspruch)

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Diagnostik:

• klinischer Befund

• bildgebende Diagnostik

• Elekrophysiologie

Klinische Untersuchung:

• Unterscheidung zwischen

– monoradikulärer Symptomatik – polyradikulär, diffus, degenerativ – entzündlich, Tumor

Bildgebende Diagnostik:

Röntgennativdiagnostik:

– Seitlich und anterior-posterior

– Ante- und Retroflexion (Funktionsdiagnostik)

– Informationen über:

• Stellung der Wirbelkörper zueinander

• Instabilität

• Skoliosen

• Degenerative Veränderungen (Spondylarthrosen)

• Traumatogene Veränderungen

• Osteolysen

Bildgebende Diagnostik:

• Computertomographie

• Kernspintomographie

• Myelographie

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Indikation zur

Kernspintomographie (mit Kontrastmittel):

• Demaskierung eines

Bandscheibenrezidivs der LWS

• Darstellung der HWS und BWS:

– Auffälligkeiten des Myelons:

• Myelopathie

• Tumor

• Entzündliche Veränderungen

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Indikation zur Myelographie:

• Höhenlokalisation bei multisegmentalen degenerative Veränderungen im CT/ MRT

• Darstellung von funktionellen Engen

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Elektrophysiologie:

indiziert bei nicht eindeutigem klinischem Befund NLG/EMG

• zum differentialdiagnostischen Ausschluß einer

Polyneuropathie oder eines peripheren Nervenschaden

• EMG in den ersten 14 Tagen „stumm“

SEP/MEP

• zum differentialdiagnostischen Ausschluß einer myelogenen Läsion

Stufendiagnostik bei bandscheibenbedingten

Erkrankungen der Lendenwirbelsäule

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Behandlung von akuten Rückenschmerzen:

• primär konservativ

• absolute OP-Indikation bei

• Cauda-Syndrom (Reithosenanästhesie, Inkontinenz)

• progredientem neurologischem Defizit (Paresen)

• Tumor mit drohender Querschnittsymptomatik

• Instabilität bei Fraktur

• relative Op-Indikation bei starken, therapieresistenten Schmerzen

Konservative Behandlung von akuten Rückenschmerzen:

• Ruhigstellung; ggf. Stufenbett

• Physikalische Maßnahmen:

• Wärme

• Manuelle Therapie

• Medikamentös:

• NSAR: z.B. Diclofenac

• Muskelrelaxans: z.B. Tetrazepam

• Leichte Opioide: z.B. Tramadol

• Injektionstherapie:

• Facettenblockade

• (CT-gesteuerte periradikuläre Infiltration)

Facettenblockade:

• Ausschalten nozizeptiver Strukturen in der

foraminoartikulären Region

• mittels einer 0,5%-igen Scandicainlösung und 10 mg Triamcinolon

Warnsignale bei akuten Rückenschmerzen:

• Erkrankung:

– Tumor oder Entzündung

• Hinweis:

– Alter > 50 und < 20 Jahre – Tumor in der Anamnese – plötzlicher Gewichtsverlust – Immunsuppression

– HWI, i.v. Drogen, Fieber – ruheunabhängige Schmerzen

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Therapie chronischer Rückenschmerzen:

• Rückenschule, Fango, Massage

• Verhaltenstherapie

• psychosomatische Therapie

• TENS

• Akupunktur

• Facettenblockade, PRT, sacrale Blockaden

• Medikamentös nach WHO- Stufenschema

• Ko-Analgetica:

• Antidepressiva, Antikonvulsiva, Myotonolytika, Kortikosteroide

• intrathekale Morphinpumpe

• SCS bei neuropathischen Schmerzen

Operative Behandlung von chronischen

Rückenschmerzen:

• bei morphologisch eindeutigem Korrelat zur Schmerzsymptomatik/Radikulopathie (nur in 50% der Fälle!!)

• Fehlschlagen intensiver konservativer Therapieversuche

Beispiele operativer Therapieformen an der

Wirbelsäule:

• Bandscheibenvorfall Sequestero- und Nucleotomie

• Ganglionzyste Operative Entfernung

• Spinalkanalstenose Dekompression (+Fixateur?)

• Protrusion DISC Nucleoplasty

• Foramenstenose intraspinöser Platzhalter: z.B.

DIAM

• Spondylolisthesis Dekompression + Fixateur

• Diszitis mit epiduralem Abszeß Dekompression

• Osteoporotische Wirbelkörperfraktur Vertebroplastie

• Osteochondrose Wirbelkörperprothese

Symptomatik beim lumbalen

Bandscheibenvorfall:

• Rückenschmerzen mit dermatombezogener Ausstrahlung ins Bein („Ischiasschmerz“)

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Lumbaler Bandscheibenvorfall:

MRT beim lumbalen

Bandscheibenvorfall:

Massenvorfall:

Offene

Bandscheibenoperation in mikrochirurgischer Technik:

• 1977 wurde zuerst von Loew und Caspar das Mikroskop beim Operieren des lumbalen Bandscheibenvorfalls eingeführt:

• Zugang über eine Teilhemilaminektomie und Flavektomie

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Markieren der zu operierende Etage in seitlicher Durchleuchtung:

Intraoperative

Kontrolldurchleuchtung:

Einsatz eines Spekulums:

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intraoperativer Situs:

Ergebnisse in der Literatur nach lumbaler

Bandscheibenoperation:

• In 75-90% sehr gute bis befriedigende Ergebnisse

• In ca. 10% mäßige bis unbefriedigende Ergebnisse

• Rezidivhäufigkeit bis 10%

Synovial- oder Ganglionzyste:

• ausgehend von den lumbalen Facettengelenken

• klinisch erstmals beschrieben 1968 von Kao als Einklemmung von Synovia durch die Facettengelenkkapsel

• mögliche Schmerzexacerbation durch Einblutung in die Zyste

• Diagnostik der Wahl: MRT

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Lumbale Spinalkanalstenose:

• Mono- oder polysegmentale osteogene Einengungen des Spinalkanals bzw. der Recessus laterales und der Foramina intervertebralia

• primär seit den 1970er-Jahren durch dekomprimierende Operationen versorgt

• zunehmend in den 1990er-Jahren auch durch Einbeziehung von Fusionsopertionen

erweitert, um einer ursächlichen segmentalen Instabilität entgegenzuwirken

Symptomatik:

belastungsabhängige

dermatombezogene Beinschmerzen mit Verkürzung der Gehstrecke verminderte Schmerzen bei Flexion Pathogenese:

Osteochondrose

Gefügelockerung der Wirbelgelenke Arthrose der Wirbelgelenke

Segmentale Instabilität Pseudospondylolisthesis Mechanische Einengung des Spinalkanals, Recessus und Neuroforamen

Operative Therapie der Lumbalkanalstenose:

• alleinige Dekompression über

Teilhemilaminektomie; ggf. Undercutting zur Gegenseite

• bei zusätzlicher Instabilität ggf.

instrumentelle Stabilisierung durch

• Translaminäre, transartikuläre Verschraubung

• Transpedikuläre Fixation

- PLIF, TLIF, ALIF (posterior-, transforaminl-, anterior lumbar interbody fusion)

DISC Nucleoplasty

• Minimalinvasive perkutane Operationsmethode zur Bandscheibendekompression bei Protrusion

• Wirkung:

– mit bipolarer Radiofrequenzenergie wird Gewebe mittels

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Distraktion der Dornfortsätze zur Behandlung der

Neuroforamenstenose

• alternativ zur Dekompressionsoperation

• Indikation:

• Nachweis einer foraminalen Enge im CT/MRT und Ausschluß einer Listhesis (Grad>1) und Instabilität

• Radikuläre Symptomatik unter Belastung, die sich bei Flexion bessert

• Sitzen 50 Minuten ohne Schmerzen möglich

• Mindestalter > 50 Jahre

Foramenstenose L4/5 und L5/S1

Foramen- stenose

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Spondylolisthesis:

• Definition: Gleiten eines Wirbels in sagittaler Richtung

• Ursachen:

• Defekt der „Pars interarticularis“ des Wirbelbogens (Slondylolyse)

• Hypermobilität bei degenerativen Veränderungen (Pseudospondylolisthesis)

• Erworben oder angeboren

• Einteilung des Schweregrades nach Meyerding

Grundzüge der operativen Behandlung bei symptomatischer

Spondylolisthesis:

Zugangswege:

• ventral („ALIF“; anterior lumbar interbody fusion)

• posterior („PLIF“; posterior ...)

• posterior-transforaminal („TLIF“; transforaminal

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Funktionsaufnahmen Spondylolisthesis L4/5

MRT: Spondylolisthesis L4/5

Postoperativ mit Pedikelschrauben L4-L5

Postoperativ mit

spongiosagefülltem Cage +

Pedikelschrauben

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Spondylolisthesis L4/5:

Fixateur von L4 auf L5 mit trikortikalem

Knochenspaninterponat:

Spondylodiszitis:

• Primär konsevative Behandlung:

• Immobilisation

• Antibiotische Behandlung: z.B. Clindamycin i.v.

• Indikation zur operativen Behandlung:

• Neurologisches Defizit

• Wirbelkörperdestruktion mit Gefahr der Instabilität

– Dekompression mit Abszeßentleerung und ggf.

Stabilisierung

Diszitis mit erosiven Veränderungen des

Wirbelkörpers

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MRT: Diszitis mit spinalem Abszeß

Vertebroplastie/Kyphoplastie:

• Indikation: Schmerztherapie und Stabilität bei

– osteoporotische Fraktur – pathologische Fraktur – traumatische Fraktur

• sofern keine Instabilität der

Wirbelkörperhinterkante besteht oder

Hinterkantenfragmente den Spinalkanal verlegen und neurologische Defizite bestehen

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Vertebroplastie BWK12 und LWK1

Lumbale

Bandscheibenprothese:

• Ziel: Erhalt der segmentalen Beweglichkeit

(Vgl.: „künstliches Hüftgelenk“ bei Coxarthrose)

• Indikation: degenerativ-diskogener Wirbelsäulenschmerz;

Osteochondrose Typ MODIC I und II

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Fallbeispiel:

discogene Rückenschmerzen Osteochondrose Typ MODIC I bei L5/S1

segmentaler Mikroinstabilität

postoperativ:

Wirbelkörpermetastasen:

• Therapieoptionen:

• Radiatio und Operation

• Indikation zur Operation:

• Neurologische Ausfälle

• Instabilität

• Schmerzen

• Verlust der Selbstständigkeit

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Zusammenfassung:

Es gibt eine Vielzahl von konservativen und operativen Therapiemöglichkeiten bei akuten und chronischen

Rückenschmerzen

• Jede/r Patient/in muss individuell beraten werden

• die richtige Indikationsstellung entscheidet über den Erfolg der durchgeführten Maßnahme

Vielen Dank!