Formularnummer: 67_0009 | Stand: 11.11.2021 | 13.58 Uhr
Seite 1 | 2 Stadtverwaltung Mainz
Grün- und Umweltamt
Untere Immissionsschutzbehörde Geschwister-Scholl-Straße 4 55131 Mainz
Stadtverwaltung Mainz Grün- und Umweltamt
Untere Immissionsschutzbehörde Geschwister-Scholl-Straße 4 55131 Mainz
Frau Dietz Tel. 06131 12-2034 Frau Engel Tel. 06131 12-3129 Fax 06131 12-3357
stefanie.dietz@stadt.mainz.de christiane.engel@stadt.mainz.de
Antrag auf Erteilung einer Ausnahmegenehmigung nach dem Landesimmissionsschutzgesetz
Angaben zur antragstellenden Person
Familienname Vorname/n
Name der juristischen Person (z.B. Verein, Firma, Gesellschaft etc.)
Straße | Hausnummer PLZ Ort
Telefon E-Mail
Angaben zur verantwortlichen Ansprechperson während der Veranstaltung
Bitte benennen Sie eine verantwortliche Person, die während der gesamten Veranstaltung für das Ordnungsamt und die Polizei erreichbar ist.
Familienname Vorname/n
Straße | Hausnummer PLZ Ort
Mobil
Ort | Datum Unterschrift der verantwortlichen Person
Angaben zur Veranstaltung
Anschrift des Ortes (Ein Lageplan mit Bühnen- und Lautsprecheranordnung sowie der Zuschauerflächen ist beizulegen.) Art der Veranstaltung (z. B. Rockkonzert, Vereinsfest etc.)
Instrumente/Verstärkeranlagen etc.
Veranstaltungszeitraum Datum am/von bis Uhrzeit von bis Uhr
Formularnummer: 67_0009 | Stand: 11.11.2021 | 13.58 Uhr
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Stadtverwaltung Mainz | Grün- und UmweltamtAntrag auf Erteilung einer Ausnahmegenehmigung nach dem Landesimmissionsschutzgeset – Seite 2
Aufbau Datum von bis Uhr Abbau Datum von bis Uhr
Werden Eintrittsgelder erhoben? ja nein Werden Speisen/Getränke verkauft? ja nein
Wie viele Gäste werden erwartet?
Sind ausreichend Parkmöglichkeiten vor Ort vorhanden?
Wo erfolgt die Zu- und Abfahrt zum/vom Gelände? (Bitte auch im Lageplan kennzeichnen.)
Gebühren
Für die Ausnahmegenehmigung wird eine Mindestgebühr von 47 € gemäß Ziffer 4.3.1.1 des besonderen Gebühren- verzeichnisses für den Geschäftsbereich des Ministerium für Klimaschutz, Umwelt, Energie und Mobilität Rheinland- Pfalz erhoben.
Informationen zur Verwendung Ihrer Daten finden Sie unter www.mainz.de/dsgvo.
Ort | Datum Unterschrift der antragstellenden Person/Stempel
