Hausärztliche Praxen
Wirtschaftlichkeitsbonus Labor GKV Stand 24.07.2018
Wirtschaftlichkeitsbonus und Laborbudget – je kurativ-ambulanten Behandlungsfall
Der Wirtschaftlichkeitsbonus nach der GOP 32001 wird nicht je Arztfall, sondern je kurativ ambulantem Behandlungsfall gewährt.
Die Berechnung der Laborbudgets nach den Abschnitten 32.2 und 32.3 erfolgt auf Basis der kurativ ambulanten Behandlungsfälle der Arztpraxis.
Hinweis:
Die Liste „Berechnung zur Vergütung des Wirtschaftlichkeitsbonus“ wird nur dem LANR- Inhaberin die SmarAkt-Abrechnungsakte zur Einsicht eingestellt.
Anmerkung:
Die Daten in der „Langfassung“dieser Liste werden arztbezogen unter der jeweiligen LANR
Wie errechnet sich das Laborbudget?
Je kurativ-ambulanten Behandlungsfall
Ausgenommen von der – für die GOP 32001 relevanten – Zählung sind:
Überweisungsfälle zur Befundung von dokumentierten Untersuchungsergebnissen
Fälle, in denen ausschließlich Kosten der vertragsärztlich vereinbarten Pauschalerstattungen abgerechnet werden
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Fortsetzung
Zusätzlich bleibt die Zahl der kurativ-ambulanten Behandlungsfälle mit einer Kenn-Nummer zum Abschnitt 32.2 unberücksichtigt.
Kenn-Nr.
entfällt ab Qu.
3/2016
Wie errechnet sich die Gesamthöhe der begrenzten Gesamtpunktzahl?
Die arztgruppenbezogene Fallpunktzahl ergibt sich für den Vertragsarzt aus der Zugehörigkeit zu einer in der Präambel zu 32.2 Nr. 7 (B€GO) genannten Arztgruppen.
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Wie errechnet sich die Gesamthöhe der begrenzten Gesamtpunktzahl?
Die Gesamthöhe der begrenzten Gesamtpunktzahl ermittelt sich aus der
Multiplikation dieser Fallpunktzahl mit der Zahl der kurativ-ambulanten Fälle des Vertragsarztes.
Hinweis: Die arztgruppenbezogenen Fallpunktzahlen können quartalsweise unterschiedlich sein!
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Welche Fälle finden bei der Ermittlung der Gesamthöhe der begrenzten Gesamtpunktzahl keine Berücksichtigung?
Nicht berücksichtigt werden nachfolgende Fälle:
Belegärztliche Fälle
Präventionsfälle – hier wird die entsprechende Gebührenordnungsposition des Kapitels 1 unverändert in Punkten abgerechnet
Überweisungsfälle, in denen Leistungen des Kapitels 32 erbracht werden
Überweisungsfälle zur ausschließlichen Erbringung von Leistungen der Kapitel 11 und 19
Kurativ-ambulante Behandlungsfälle mit ausschließlicher Befundung von dokumentierten Untersuchungsergebnissen (z.B. Auswertung Langzeit-EKG)
Fälle, in denen ausschließlich Kostenpauschalen des Kapitels 40 abgerechnet werden
Welche Laborleistungen fließen zur Ermittlung der Leistungsmenge in Punkten ein, die dem begrenzten Punktzahlvolumen gegenübersteht?
Es fließen ein
die im Praxislabor selbst erbrachten Laborleistungen
die in der Laborgemeinschaft bezogenen Laborleistungen
die überwiesenen kurativ-ambulanten Laborleistungen Nicht einfließen
die überwiesenen kurativ-ambulanten Laboratoriumsuntersuchungen des Abschnitts 32.2, die bei einer Überweisung zu einem anderen Vertragsarzt von diesem im Rahmen der Mitbehandlung oder Konsiliaruntersuchung für den überwiesenen Patienten erbracht, veranlasst oder weiterüberwiesen werden
von dem Vertragsarzt durchgeführte Auftragsleistungen des Allgemeinlabors mit in Art und Umfang bzw. Indikation definierten Auftrag
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Welche Laborleistungen fließen zur Ermittlung der Leistungsmenge in Punkten ein, die dem begrenzten Punktzahlvolumen gegenübersteht?
Das so entstehende Punktzahlvolumen ergibt sich nunmehr als Summe der Euro- Kostenbeträge eigenerbrachter, bezogener oder überwiesener kurativ-ambulanter Laboruntersuchungen.
Die Umrechnung in Punkte erfolgt durch Multiplikation bei Kapitel 32.2 mit dem Faktor 9,4
Die Umrechnung in Punkte erfolgt durch Multiplikation bei Kapitel 32.3 mit dem Faktor 10,1
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Welche unterschiedlichen Konstellationen gibt es?
Es können sich vier Konstellationen ergeben:
1. Die Gesamtgrenzpunktzahl wird unterschritten, damit wird die GOP 32001 in voller Höhe vergütet.
2. Die Gesamtgrenzpunktzahl wird exakt erreicht, damit wird die GOP 32001 in voller Höhe vergütet.
3. Die Gesamtgrenzpunktzahl wird überschritten, damit wird das überschreiten- de Punktzahlvolumen vom Punktzahlvolumen, das sich aus der Multiplikation der Höhe der Leistungsbewertung der GOP 32001 mit der Anzahl der kurativ- ambulanten Behandlungsfälle ergibt, abgezogen. Zur Auszahlung kommt das so reduzierte Punktzahlvolumen, das sich aus der GOP 32001 ergibt.
4. Die Gesamtgrenzpunktzahl wird so weit überschritten, dass das Punktzahl- volumen, das sich aus der GOP 32001 ergibt, vollständig aufgebracht ist und ggf. noch weiter überschritten wird. Damit erfolgt zunächst kein weiterer
Abzug von anderen ärztlichen Leistungen des EBM, es sei denn, es greift eine weitere mengensteuernde Maßnahme im Honorarverteilungsmaßstab (siehe Ausführung zur Abstaffelungsquote Labor Kapitel 32.2 und 32.3*)
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Ausführliche Informationen zu diesen Thema finden Sie auf unserer Homepage unter www.kvb.dein der Präsentation „Facharztpraxen“ unter dem Link: abrechnung/merkblaetter-abrechnung/
Teilnehmer
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Detailübersicht bei Unterschreitung
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(Teil-) Berufsausübungsgemeinschaften, Medizinischen Versorgungszentren, Praxen mit angestellten Ärzten – anteilige Berechnung
Die Höhe des Wirtschaftlichkeitsbonus nach GOP 32001 und der
Laborbudgets nach den Abschnitten 32.2 und 32.3 wird für die Ärzte anteilig berechnet.
Die Höhe der Leistungsbewertung der GOP 32001 wird als Summe der Produkte des relativen Anteils der Fälle eines Arztes in der Arztpraxis und der arztgruppenbezogenen Leistungsbewertung der GOP 32001 der
beteiligten Ärzte errechnet.
Desgleichen ergibt sich die Höhe der Fallpunktzahl je Versichertengruppe nach den Abschnitten 32.2 und 32.3 aus der Summe der Produkte des relativen Anteils der jeweiligen Fälle eines Arztes in der Arztpraxis und der arztgruppenbezogenen Fallpunktzahl der beteiligten Ärzte.
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Teilnehmer 1 Teilnehmer 2 Teilnehmer 3 Teilnehmer 4 Teilnehmer 5
Detailübersicht bei Überschreitung
Neubewertung des Wirtschaftlichkeitsbonus GOP 32001
Es findet eine einmalige Bestimmung arztgruppenspezifischer unterer und oberer
begrenzender Fallwerteanhand von aktuellen Abrechnungsdaten (Aufsatzjahr 2015) statt.
Hierbei wird ein unterer Fallwertund ein oberer Fallwert festgelegt.
Zusätzlich wird der individuelle Fallwert (iFW) einer Praxis berechnet. Dieser entsteht aus den Kosten der veranlassten, bezogenen und eigenerbrachten Laborleistungen aus dem
Kapitel 32.2 und 32.3 des EBM. Diese Kosten werden der Anzahl der Behandlungsfälle mit mindestens einer VP/KP der betroffenen Fachgruppe gegenüber gestellt.
Unberücksichtigt bei der Berechnung des praxisindividuellen Fallwerte bleiben
• Kosten für Laborleistungen, die die Praxis für andere Ärzte als Auftragsleistungen erbringt
• Kosten für definierte Gebührenordnungspositionen, für die der Arzt eine
Ausnahmekennnummer bei Vorliegen der entsprechenden Untersuchungsindikation in seine
Neubewertung des Wirtschaftlichkeitsbonus aufgrund der
Laborreform
Wichtig hierbei ist auch, dass nicht mehr zwischen Allgemeinversicherten und Rentnern sowie sowie zwischen Allgemein- und Speziallabor unterschieden wird.
Neubewertung des Wirtschaftlichkeitsbonus GOP 32001
Der Vergleich des iFW mit den arztgruppenspezifischen begrenzenden Fallwerten bestimmt die Höhe des Wirtschaftlichkeitsbonus.
Auszahlungdes Wirtschaftlichkeitsbonus, wenn iFW den unteren begrenzenden Fallwert unterschreitet => Wirtschaftlichkeitsfaktor 1 (wirtschaftlich)
Keine Auszahlung des Wirtschaftlichkeitsbonus, wenn iFW den oberen begrenzenden Fallwert überschreitet => Wirtschaftlichkeitsfaktor 0 (unwirtschaftlich)
Anteilige Vergütung des Wirtschaftlichkeitsbonus, wenn dieser zwischen der unteren und oberen Grenze liegt => Wirtschaftlichkeitsfaktor anteilig
Neubewertung des Wirtschaftlichkeitsbonus aufgrund der
Laborreform
Weiterentwicklung der Ausnahme-Kennnummern aufgrund der Laborreform
Bei den Ausnahme-Kennnummer ändert sich, dass nur noch bestimmte
Leistungen von der Anrechnung auf die Kosten befreit werden. Kennnummern werden deshalb in Ziffernkränze definiert. Nur die dort aufgeführten GOPen werden dann bei der Berechnung des Wirtschaftlichkeitsbonus berücksichtigt.
Beispiel: 32022 - Manifester Diabetes mellitus: GOP 32025, 32057, 32066, 32094, 32135 (Glukose, Kreatinin, HbA1c, Mikroalbuminurie)
Bei multimorbiden Patienten können auch mehrere Kennnummern eingetragen werden.
Die Kennnummern sind nur vom eigenerbringenden, beziehenden oder veranlassenden Arzt in der Abrechnung einzutragen.
