Deutsches ÄrzteblattJg. 105Heft 107. März 2008 A535
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Efalizumab ist ein rekombinanter monoklonaler Antikörper, des- sen Wirksamkeit gegen Psoriasissymptome durch Hemmung der Migration und Aktivierung von T-Zellen erklärt wird. Efalizumab bindet an die CD11a-Untereinheit des LFA-1 (lymphocyte func- tion-associated antigen-1), wodurch die Bindung von aktivierten T-Lymphozyten an Zellen des Gefäßendothels und Keratozyten, z. B. in Psoriasisplaques, verhindert wird. Zugelassen ist dieser monoklonale Antikörper bei erwachsenen Patienten mit mittel- schwerer bis schwerer Psoriasis vulgaris vom Plaque-Typ, die wegen fehlender Wirksamkeit, Kontraindikationen oder Unver- träglichkeit nicht mit anderen systemischen Therapien wie Ciclosporin, Methotrexat oder PUVA behandelt werden kann. Die Substanz wird einmal wöchentlich subkutan verabreicht (1).
Der AkdÄ wurde der Fall eines 74-jährigen Patienten gemel- det, der wegen einer Psoriasis vulgaris seit mehr als zwei Jahren Efalizumab erhielt. Als weitere Erkrankungen bestanden ein diät- pflichtiger Diabetes mellitus und eine Steatosis hepatis. Wegen ei- ner postzosterischen Neuralgie und Gelenkbeschwerden wurde der Patient zusätzlich mit Carbamazepin, Tramadol und Diclo- fenac behandelt. Nach einer Therapiedauer von zunächst zwei Jahren war Efalizumab aufgrund eines Herpes zoster für zwei Monate abgesetzt worden, dann erfolgten drei erneute Injektionen in wöchentlichem Abstand. Einen Tag nach der dritten Injektion zeigte sich bei einer Laboruntersuchung durch den Hausarzt eine Leukozytose (15 300/µl) sowie ein deutlicher Anstieg der Leber- werte (GOT zweifacher, GGT zehnfacher, AP dreifacher oberer Normwert) bei zuvor schon regelmäßig leicht erhöhten Leberwer- ten. Der Patient wurde stationär aufgenommen. Bei der Aufnahme war er in reduziertem Allgemeinzustand und verwirrt. Laborche- misch war neben einer Entzündungskonstellation (Leukozyten 28 400/µl, über 50-fache Erhöhung des CRP, Procalcitonin 30 ng/ml bei einem oberen Normwert < 0,5) ein Anstieg der Nieren- und Leberwerte sowie ein Abfall der Gerinnungsparameter zu verzeich- nen. Hinsichtlich der rapiden Verschlechterung des Patienten wur- de der Verdacht auf ein septisches Geschehen gestellt. Im Liquor war eine erhöhte Zellzahl (471/Mpt bzw. µl) sowie nach Anreiche- rung Staphylococcus aureus nachweisbar. Die weitere Diagnostik konnte keinen Fokus als Ausgangsherd der Sepsis sichern. Trotz maximaler intensivtherapeutischer Maßnahmen verstarb der Pati- ent wenige Tage später im Multiorganversagen. Entsprechend dem Wunsch der Verwandten wurde auf eine Sektion verzichtet.
Staphylokokken gehören zu den häufigen ursächlichen Erre- gern beim septischen Schock. In 20 bis 30 % der Fälle kann der Ausgangspunkt der Infektion trotz ausführlicher Diagnostik nicht lokalisiert werden und nur in 30 bis 50 % gelingt der Erreger- nachweis aus Blutkulturen (2). Im vorliegenden Fall wurde Sta-
phylococcus aureus im Liquor nachgewiesen. Als Eintrittspforte des Erregers kommen die vom Patienten durchgeführten subkuta- nen Injektionen von Efalizumab in Betracht.
Bei der Frage, ob eine Erkrankung in Kausalzusammenhang mit der Gabe eines Arzneimittels steht, werden vor allem der zeitliche Zu- sammenhang, die pharmakologische Plausibilität, die Reaktion auf das Absetzen sowie das Vorhandensein alternativer Ursachen in Be- tracht gezogen. Vor diesem Hintergrund wird im vorliegenden Fall der Kausalzusammenhang zwischen der Erkrankung und der The- rapie mit Efalizumab als „wahrscheinlich“ eingestuft. Efalizumab führt aufgrund seines Wirkmechanismus zu einer Immunsuppressi- on. Die unterdrückte lokale Immunreaktion an der Erregereintritts- stelle kann eine septische Streuung von Erregern begünstigen, die von einem supprimierten Immunsystem nicht kontrolliert werden kann. Bereits in den Zulassungsstudien von Efalizumab zeigte sich eine erhöhte Rate an schweren Infektionen im Vergleich zur Kon- trollgruppe (3). Bei Patienten mit aktiver Tuberkulose und anderen schweren Infektionen ist die Substanz kontraindiziert. In der Fach- information wird außerdem darauf hingewiesen, dass bei Infektio- nen während der Behandlung eine Überwachung erfolgen sollte und die Substanz je nach Schweregrad abgesetzt werden muss. Bei Pati- enten mit klinisch signifikanten rezidivierenden Infektionen in der Anamnese soll Efalizumab nur mit Vorsicht angewendet werden (1).
Das Nutzen-Risiko-Verhältnis von Efalizumab ist umstritten.
In den Zulassungsstudien war die Substanz nur bei etwa einem Viertel der Patienten in den Verumgruppen wirksam, wobei Wirk- samkeit definiert war als eine Besserung des Psoriasis Area and Severity Index (PASI) um mindestens 75 % nach dreimonatiger Behandlungszeit (4, 5). Eine Verdopplung der Dosis brachte kei- nen zusätzlichen Effekt. In allen Studien wurde Efalizumab gegen Placebo untersucht, Vergleichsstudien mit anderen systemischen Therapien der Psoriasis liegen bislang nicht vor. In der S3-Leit- linie zur Therapie der Psoriasis vulgaris werden Wirksamkeit und Kosten-Nutzen-Verhältnis von Efalizumab nur mit einem von maximal vier möglichen „+“ bewertet (6).
Bitte teilen Sie der AkdÄ alle beobachteten Nebenwirkungen (auch Verdachtsfälle) mit. Sie können dafür den in regelmäßigen Abständen im Deutschen Ärzteblatt auf der vorletzten Umschlag- seite abgedruckten Berichtsbogen verwenden oder diesen aus der AkdÄ-Internetpräsenz www.akdae.de abrufen.
LITERATUR
1. Merck Serono: Fachinformation Raptiva®. Stand Februar 2007.
2. Tsiotou AG, Sakorafas GH, Anagnostopoulos G, Bramis J: Septic shock; current pathogenetic concepts from a clinical perspective. Med Sci Monit 2005; 11:
RA76-RA85.
3. Scheinfeld N: Efalizumab: a review of events reported during clinical trials and side effects. Expert Opin Drug Saf 2006; 5: 197–209.
4. Gordon KB, Papp KA, Hamilton TK et al.: Efalizumab for patients with moderate to severe plaque psoriasis: a randomized controlled trial. JAMA 2003; 290:
3073–80.
5. Lebwohl M, Tyring SK, Hamilton TK et al.: A novel targeted T-cell modulator, efalizumab, for plaque psoriasis. N Engl J Med 2003; 349: 2004–13.
6. Nast A, Kopp IB, Augustin M et al.: S3-Guidelines for the therapy of psoriasis vulgaris. J Dtsch Dermatol Ges 2006; 4 Suppl 2: 1–126.
Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft Herbert- Lewin-Platz 1, 10623 Berlin, Postfach 12 08 64, 10598 Berlin, Telefon: 0 30/40 04 56-5 00, Fax: 0 30/40 04 56-5 55, E-Mail:
info@akdae.de, Internet: www.akdae.de )
B U N D E S Ä R Z T E K A M M E R
Mitteilungen
ARZNEIMITTELKOMMISSION DER DEUTSCHEN ÄRZTESCHAFT
„Aus der UAW-Datenbank“
Staphylokokkenmeningitis, Sepsis und Exitus letalis nach
Therapie mit Efalizumab (Raptiva ® )
Sie können sich unter www.akdae.de/20 für einen Newsletter der AkdÄ anmelden, der auf neue Risikoinformationen zu Arzneimitteln hinweist.
A536 Deutsches ÄrzteblattJg. 105Heft 107. März 2008
B E K A N N T G A B E N D E R H E R A U S G E B E R
Auf der Grundlage der zuletzt Mitte der 90er-Jahre aktualisierten Leitlinien zur Qualitätssicherung in der Röntgendiagnostik bzw.
Computertomografie sind in zwei Arbeitsgruppen neu gefasst worden die
> Leitlinie der Bundesärztekammer zur Qualitätssicherung in der Röntgendiagnostik und die
> Leitlinie der Bundesärztekammer zur Qualitätssicherung in der Computertomografie.
Herangezogen für die Überarbeitung wurden nationale und inter- nationale Regelwerke, wie insbesondere die europäischen Leit- linien zur Qualitätssicherung in der Radiologie, der Kinderradio- logie, der Computertomografie und der Mammografie. Des Wei- teren sind verschiedene Leitlinien von wissenschaftlichen medi- zinischen Fachgesellschaften herangezogen worden sowie aktu- elle nationale und internationale Normen für bildgebende Verfah- ren und schließlich die Röntgenverordnung mit ihren dazu vom Bundesministerium für Umwelt, Naturschutz und Reaktorsicher- heit erlassenen Richtlinien.
Mitgewirkt haben an der Erstellung der beiden Leitlinien:
– Deutsche Röntgengesellschaft, Gesellschaft für medizinische Radiologie (Leitlinie Röntgen und CT)
– Deutsche Gesellschaft für pädiatrische Radiologie (Leitlinie für Röntgen und CT)
– Deutsche Gesellschaft für Neuroradiologie (Leitlinie für Rönt- gen und CT)
– Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin (Leitlinie für Rönt- gen)
– Deutsche Gesellschaft Urologie (Leitlinie für Röntgen) – Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und orthopädische Chir-
urgie (Leitlinie für Röntgen)
– Deutsche Gesellschaft für Chirurgie (Leitlinie für Röntgen) – Deutsche Gesellschaft für Kardiologie und
– Deutsche Gesellschaft für Kinderkardiologie (Leitlinie für Röntgen)
– Zentralverband Elektrotechnik und Elektroindustrie e.V. – ZVEI (Leitlinie für Röntgen und CT)
– Ärztliche Stellen gemäß § 17 a Röntgenverordnung – ZÄS (Leitlinie für Röntgen und CT)
Abgestimmt wurde ferner die Neufassung der Leitlinien mit der Kassenärztlichen Bundesvereinigung sowie mit den Spitzenver- bänden der Krankenkassen zwecks Harmonisierung entsprechen- der Anforderungen für die Vertragsärzte gemäß SGB V.
Die beiden Leitlinien sind vom Vorstand der Bundesärzte- kammer in der Sitzung am 23. 11. 2007 beschlossen worden und sind ab sofort über die Internetseite der Bundesärztekammer www.baek.de/Richtlinien, Leitlinien, Empfehlungen sowie in Papierform über die Geschäftsstelle der Bundesärztekammer,
Bundesärztekammer, Dezernat 3 Herbert-Lewin-Platz 1
10623 Berlin
Fax: 0 30/40 04 56-3 78 zu beziehen.
Berlin, den 19. Februar 2008 )
ärztewoche thüringen
Forum der Ärzteschaft, des Pflege- und medizinischen Assistenzpersonals in Kooperation
mit den Thüringer Notfalltagen 2. bis 5. April in Weimar
Veranstalter: Landesärztekammer Thüringen, die Kassenärzt- liche Vereinigung Thüringen und der Verband der Leitenden Krankenhausärzte Thüringen e.V.
Themen: Depression; Chronische Wunden; Kardiovaskuläre Erkrankungen; Diabetes, Akupunktur und Homöopathie; Leber- erkrankungen; Harnwegsinfekte; Leitliniengerechte Therapien;
IGeL-Leistungen; Berufspolitische Veranstaltung „Ein Jahr Ge- sundheitsreform – ein Resümee“
Kurse: (u. a. Reanimation; Balint; Impfen; Arzneimittelre- gressprophylaxe; Datenschutz; Intensivkurs Allgemeinmedi- zin; Refresherkurs Transfusionsmedizin; Abrechnungssemina- re; Neue Kooperationsformen) Veranstaltungen für Pflege- und Praxispersonal u. a.
Auskunft und Anmeldung: Akademie für ärztliche Fort- und Weiterbildung der Landesärztekammer Thüringen, Postfach 10 07 40, 07707 Jena, Telefon: 0 36 41/6 14-1 42, Fax: 0 36 41/
6 14-1 49, E-Mail: kopp.akademie@laek-thueringen.de, Internet:
www.aerztewoche-thueringen.de )
Leitlinien der Bundesärztekammer zur Qualitätssicherung
in der Röntgendiagnostik bzw. Computertomografie
40. Internationaler Seminarkongress in Grado/Italien
vom 24. bis 29. August
Von der Ärztekammer Berlin zertifizierte Veranstaltung Veranstalter: Collegium Medicinae Italo-Germanicum in Zu- sammenarbeit mit der Bundesärztekammer
Schwerpunktthemen der Seminare: >> Problempatienten in der hausärztlichen Praxis >> Qualitätssicherung in der Arztpraxis
>> Update Kardiologie >> Augenleiden von A–Z >> Orthopädie
und Rheumatologie >> Naturheilverfahren
Kurse und Praktika (mit Zusatzgebühren): >> Akupunktur
„Leicht gemacht“ >> Balint-Gruppe >> Sonografiekurs Abdo- men 30 h nach DEGUM-, KV-Richtlinien >> Neues und Bewähr- tes aus der Notfallmedizin – Theorie und Praxis (täglich wechseln- des Thema) >> Hausarztzentrierte Versorgung: Palliativmedizin >>
Gesprächstherapie >> Schmerztherapie >> Kurs zur Rehabilitati- onsrichtlinie (§ 135 Abs. 2 SGB V) >> Abendvorträge
Änderungen für alle Seminare und Kurse bleiben vorbehalten.
Weitere Informationen im Internet unter www.cmig.de oder im Sekretariat des CMIG bei Frau Brancato unter Telefon: 0 30/
40 04 56-3 62. E-Mail: michaela.brancato@baek.de. )
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B E K A N N T G A B E N D E R H E R A U S G E B E R
Teil A
– Aufnahme einer Gebührenordnungsposition 01735 für die Be- ratung gemäß § 4 der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesaus- schusses zur Umsetzung der Regelungen in § 62 SGB V für schwerwiegend chronisch Erkrankte („Chroniker-Richtlinie“) zu Früherkennungsuntersuchungen für nach dem 1. April 1987 geborene Frauen.
Teil B
– Änderung in der Nr. 4 der Präambel 36.2.1 (Belegärztliche Ope- rationen)
Vorbehalt:
Das Unterschriftsverfahren zur Beschlussfassung der 149. Sit- zung des Bewertungsausschusses ist eingeleitet. Die Bekanntma- chung erfolgt unter dem Vorbehalt der endgültigen Unterzeich- nung durch alle Vertragspartner sowie gemäß § 87 Abs. 6 SGB V unter dem Vorbehalt durch das Bundesministerium für Gesund- heit (BMG).
Bekanntmachungen
Beschluss
zu Änderungen des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) durch den Bewertungsausschuss nach § 87 Abs. 1 Satz 1 SGB V in seiner 149. Sitzung
(schriftliche Beschlussfassung)
Teil A
mit Wirkung zum 1. Januar 2008 1. Aufnahme der Gebührenordnungsposition 01735
01735 Beratung gemäß § 4 der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Umsetzung der Regelungen in § 62 SGB V für schwerwiegend chronisch Er- krankte („Chroniker-Richtlinie“) zu Früherkennungs- untersuchungen für nach dem 1. April 1987 geborene Frauen
Obligater Leistungsinhalt
– Beratung gemäß § 4 der Richtlinie des Gemeinsa- men Bundesausschusses zur Umsetzung der Rege- lungen in § 62 SGB V für schwerwiegend chro- nisch Erkrankte („Chroniker-Richtlinie“) über die Teilnahme und Motivation zur Teilnahme am Pro-
gramm zur Früherkennung von Krebserkrankun- gen bei der Frau gemäß Abschnitt B 1 der Krebs- früherkennungs-Richtlinien
– Information über Inhalt, Ziel und Zweck des Pro- gramms, Häufigkeit und Krankheitsbild, Effekti- vität und Wirksamkeit der Früherkennungsmaß- nahme
– Information über Nachteile, Risiken und Vorge- hensweise bei einem positivem Befund
– Ausgabe des krankheitsbezogenen Merkblattes des Gemeinsamen Bundesausschusses
– Ausstellung der Bescheinigung
230 Punkte Die Gebührenordnungsposition 01735 kann gemäß Richtlinie nur von Ärzten berechnet werden, die be- rechtigt sind, die entsprechenden Untersuchungen durchzuführen.
Die Gebührenordnungsposition 01735 kann gemäß Richtlinie nur einmalig im Zeitraum von zwei Jahren nach Erreichen der Anspruchsberechtigung berech- net werden.
Bis zur Vereinbarung des Dokumentationsvordrucks für die Dokumentation gem. § 4 der Chronikerricht- linie kann die Bescheinigung auf Muster 16 erfol- gen.
Im Quartal der Berechnung der Gebührenordnungs- position 01735 und im Folgequartal ist die Gebüh- renordnungsposition 01730 nicht berechnungsfähig.
Die Gebührenordnungsposition 01735 ist nicht ne- ben den Gebührenordnungspositionen 01620 und 01621 berechnungsfähig.
1.1. Analoge Aufnahme der Ausschlussregelung hinter den Gebührenordnungspositionen 01620 und 01621
1.2. Analoge Aufnahme der Ausschlussregelung hinter der Gebührenordnungsposition 01730
1.3. Aufnahme der Gebührenordnungsposition 01735 in den Anhang 3 zum EBM
1.4. Aufnahme der Gebührenordnungsposition 01735 in die Nr. 3 und 4 der Präambel des Kapitels 3
3. Außer den in diesem Kapitel genannten Ge- bührenordnungspositionen sind von den in der Präambel genannten Vertragsärzten – unbescha- det der Regelungen gemäß 5 und 6.2 der Allge- meinen Bestimmungen – zusätzlich nachfolgende Gebührenordnungspositionen berechnungsfähig:
01100 bis 01102, 01210, 01211, 01214 bis 01222, K A S S E N Ä R Z T L I C H E B U N D E S V E R E I N I G U N G
Mitteilungen
Der Bewertungsausschuss gemäß § 87 Abs. 1 Satz 1 SGB V hat in seiner 149. Sitzung (schriftliche Beschlussfassung) folgenden Be- schluss mit dem Teil A zum 1. Januar 2008 und Teil B mit Wirkung zum 1. April 2008 beschlossen.
GOP1) Kurzlegende Kalkulationszeit Prüfzeit Eignung der in Minuten in Minuten Prüfzeit
01735 Beratung gemäß § 4 9 7 Tages- und
der Chroniker-Richtli- Quartalsprofil
nie zu Früherkennungs- untersuchungen für nach dem 1.April 1987 geborene Frauen
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B E K A N N T G A B E N D E R H E R A U S G E B E R
01310 bis 01312, 01410 bis 01416, 01430, 01435, 01436, 01600 bis 01602, 01611, 01620 bis 01623, 01707, 01711 bis 01722, 01730 bis 01732, 01734, 01735, 01740, 01758, 01820 bis 01822, 01828, 01950 bis 01952, 02300 bis 02302, 02310 bis 02313, 02500, 02501, 02510 bis 02512 und 02520.
4. Die Gebührenordnungspositionen 01730, 01735, 01821, 01822, 01828 sind von den unter Nr. 1 ge- nannten Vertragsärzten berechnungsfähig, wenn sie eine mindestens einjährige Weiterbildung im Gebiet Frauenheilkunde und Geburtshilfe nach- weisen können oder wenn entsprechende Leistun- gen bereits vor dem 31. 12. 2002 durchgeführt und abgerechnet wurden.
1.5. Aufnahme der Gebührenordnungsposition 01735 in die Nr. 4 der Präambel des Kapitels 8
3. Außer den in diesem Kapitel genannten Ge- bührenordnungspositionen sind von den in der Präambel genannten Vertragsärzten – unbescha- det der Regelungen gemäß 5 und 6.2 der Allge- meinen Bestimmungen – zusätzlich nachfolgende Gebührenordnungspositionen berechnungsfähig:
01100 bis 01102, 01210, 01211, 01214 bis 01222, 01310 bis 01312, 01410 bis 01416, 01420, 01422, 01424, 01430, 01435, 01436, 01440, 01510 bis 01512, 01600 bis 01602, 01610 bis 01612, 01620 bis 01623, 01701, 01707, 01711, 01730, 01733, 01735, 01740, 01750, 01752 bis 01755, 01758, 01759, 01770, 01772 bis 01775, 01780 bis 01787, 01790 bis 01792, 01800 bis 01813, 01815, 01820 bis 01822, 01825 bis 01832, 01835 bis 01837, 01850, 01851, 01855, 01857, 01900 bis 01902, 01904 bis 01906, 01910 bis 01912, 01950 bis 01952, 02100, 02101, 02110 bis 02112, 02120, 02200, 02300 bis 02302, 02310, 02320 bis 02323, 02330, 02331, 02340, 02341, 02343, 02360 und 02510 bis 02512.
1.6. Änderung in Nr. 8 der Präambel 31.2.1 (Ambulante Ope- rationen)
8. In einem Zeitraum von drei Tagen, beginnend mit dem Operationstag, können vom Operateur neben der ambulanten Operation nur die Gebührenord- nungspositionen 01220 bis 01222, 01310 bis 01312, 01410 bis 01415, 01436, 01602, 01610 bis 01612, 01620 bis 01623, 01700, 01701, 01707, 01708, 01711 bis 01722, 01730, 01735, 01740 bis 01743, 01750, 01752 bis 01758, 01770, 01772 bis 01775, 01780 bis 01787, 01790 bis 01793, 01800 bis 01813, 01815, 01820 bis 01822, 01825 bis 01832, 01835 bis 01839, 01850, 01950 bis 01952, 13421, 13423, 19310, 19312 und 19320, die Ver- sicherten- und Grundpauschalen, Gebührenord- nungspositionen der Kapitel bzw. Abschnitte 31.3, 31.4.3, 31.5.2, 32, 34 und 35 sowie die Ge- bührenordnungspositionen 01100 oder 01101 je- weils in Verbindung mit der Gebührenordnungs- position 01414 berechnet werden. )
Teil B
mit Wirkung zum 1. April 2008
hebt den Beschluss der 143. Sitzung zu Laufnummer 18 auf 1.7. Änderung in Nr. 4 der Präambel 36.2.1 (Belegärztliche
Operationen)
4. In einem Zeitraum von drei Tagen, beginnend mit dem Operationstag, können vom Operateur neben der belegärztlichen Operation nur die Gebühren- ordnungspositionen 01220 bis 01222, 01310 bis 01312, 01412, 01414, 01602, 01610 bis 01612, 01620 bis 01623, 01700, 01701, 01707, 01708, 01711 bis 01722, 01730 bis 01735, 01740 bis 01743, 01750, 01752 bis 01758 und 01770 bis 01775, 01780 bis 01787, 01790 bis 01793, 01800 bis 01813, 01815, 01820 bis 01822, 01825 bis 01832, 01835 bis 01839, 01850, 01950 bis 01952, 02100, 02101, 02110 bis 02112 und 02120, 16310, 19310, 19312, 19320, 26310, 26311 und 26320 bis 26325, die arztgruppenspezifischen Grundpauschalen, Gebührenordnungspositionen der Kapitel 32, 33, 34 und 35 bzw. Abschnitte 30.3 und 30.7 (mit Ausnahme der Gebührenordnungs- positionen 30702 und 30704), 36.3, 36.5.2 sowie die Gebührenordnungspositionen 01100 oder 01101 jeweils in Verbindung mit der Gebühren- ordnungsposition 01414 berechnet werden. )
Mitteilungen
Aufhebung
der Vorbehalte zu den Beschlüssen aus der 139. und 142. Sitzung des Bewertungsausschusses
gemäß § 87 Abs. 1 Satz 1 SGB V
Die Beschlüsse der 139. und 142. Sitzung des Bewertungsaus- schusses wurden im Deutschen Ärzteblatt unter dem Vorbehalt der Nichtbeanstandung durch das Bundesministerium für Ge- sundheit (BMG) gemäß § 87 Abs. 6 Satz 2 SGB V sowie unter dem Vorbehalt der endgültigen Unterzeichnung durch alle Ver- tragspartner, soweit es sich um schriftliche Beschlussfassun- gen gehandelt hat, veröffentlicht. Nach Abschluss aller Unter- schriftsverfahren und nach Ablauf der Vorbehaltsfristen des BMG sind die Vorbehalte zu den Veröffentlichungen damit ge-
genstandslos. )
