Bundesgesundheitsblatt
Gesundheitsforschung | Gesundheitsschutz
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Bundesgesundheitsbl 2014 · 57:164–168 · DOI 10.1007/s00103-013-1888-x
© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2013
B.-P. Robra
John E. Wennberg, Pionier der regionalen Versorgungsforschung
Was kann eine deutsche Versorgungswissenschaft von ihm lernen?
B.-P. Robra
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Bundesgesundheitsbl 2014 · 57:164–168 DOI 10.1007/s00103-013-1888-x Online publiziert: 23. Januar 2014
© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014
B.-P. Robra
Institut für Sozialmedizin und Gesundheitsökonomie, Otto-von-Guericke-Universität Magdeburg
John E. Wennberg,
Pionier der regionalen Versorgungsforschung
Was kann eine deutsche Versorgungs- wissenschaft von ihm lernen?
Epidemiologie untersucht die Häufig- keit und Verteilung von Krankheiten und Gesundheitsrisiken in Populationen über Raum und Zeit. Für die Epidemio- logie der medizinischen Versorgung ist die Dimension „Raum“ besonders wich- tig. Denn die Klärung der Behandlungs- notwendigkeit und die medizinische Be- treuung finden im sozialen und regiona- len Kontext der Versicherten statt. Me- dizinische Versorgung soll wohnortnah erreichbar sein. Das deutsche Sozialge- setzbuch fordert eine „bedarfsgerech- te und gleichmäßige Versorgung“ (§ 70 SGB V). „Gleichmäßig“ bezieht sich auf erreichbare, wirksame und wirtschaftli- che Versorgung. Ungleichmäßigkeit be- deutet Effektivitäts- und/oder Effizienz- potenziale. Selbst die Fähigkeit der Leis- tungserbringer, Versorgung kontextsen- sibel zu flexibilisieren und auf berechtig- te Erwartungen und Präferenzen indi- vidueller Versicherter einzugehen, soll- te überall vergleichbar sein. Hinter einer so weitreichenden regulativen Idee kann die Versorgungswirklichkeit eigentlich nur zurückbleiben. Doch öffnet gera- de die Untersuchung regionaler Versor- gungsunterschiede ein produktives Fens- ter zum Verständnis und zur kontinuier- lichen Verbesserung des Versorgungssys- tems.
John E. („Jack“) Wennberg ist Wegbe- reiter der regional vergleichenden Ver-
sorgungsforschung. Der folgende Auf- satz fasst seine international anerkannten Beiträge aus deutscher Perspektive zu- sammen. Nach einer biografischen Skiz- ze werden Wennbergs Themen Regio- nalprofil, Angebotssensitivität und Prä- ferenzsensitivität behandelt. Anschlie- ßend wird seine normative Orientierung skizziert. Der letzte Abschnitt enthält Fol- gerungen und Anregungen für eine deut- sche Versorgungswissenschaft.
Vita
1John E. Wennberg (geb. 1934) studierte ab 1954 in München und an der Stanford University, erhielt seinen medizinischen Abschluss (M.D., 1961) von der McGill University in Montreal, gefolgt von einer Weiterbildung in innerer Medizin in Wa- shington, D.C., und Baltimore. Berufs- begleitend schloss er an der Johns Hop- kins School of Hygiene and Public Health eine epidemiologische Ausbildung ab (M.P.H., 1966). In seiner Public-Health- Ausbildung war er u. a. Schüler von Kerr L. White, der ihm die Bedeutung epide-
1 Angaben stammen aus dem „offiziellen“
Lebenslauf des Dartmouth College: http://
geiselmed.dartmouth.edu/cfm/education/
PDF/wennberg_cv.pdf (20.07.2013) und aus [1]; s. auch die Interviews mit G. Welch auf YouTube.
miologischer Methoden für die Versor- gungsforschung vermittelte [2].
1967 übernahm Wennberg die Leitung des Northern New England Regional Me- dical Program (RMP) in Vermont. Die- ses Projekt hatte den Auftrag, Studien zur Sicherstellung der medizinischen Versor- gung der Region durchzuführen. Statt Evidenz für lokoregionäre Unterversor- gung fand man – unerwartet – erhebli- che und unsystematische, bis dahin nicht erklärbare regionale Variationen der Res- sourcen, der Inanspruchnahme und der Leistungshäufigkeiten [3]. Versorgungs- heterogenität war als Thema entdeckt.2
1972 wurde Wennberg an die Medi- cal School des Dartmouth College beru- fen. Zunächst war er Associate Professor of Epidemiology, schließlich Direktor des 1988 gegründeten Center for the Evalua- tive Clinical Sciences (CECS), jetzt The Dartmouth Institute for Health Policy and Clinical Practice (TDI: http://www.
tdi.dartmouth.edu). Dieses Institut leite- te er bis 2007.
Im Zusammenhang mit der später ge- scheiterten Clinton-Initiative zur Einfüh- rung einer allgemeinen Krankenversiche-
2 Wennberg weist darauf hin [1], dass auch andere sich mit diesem Problemkreis schon beschäftigt hatten [4, 5]. Ergänzend wären zu nennen Roemer [6], Morris in England [7], Pflanz in Deutschland [8].
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Leitthema
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rung begannen 1992 Arbeiten am Dart- mouth Atlas of Health Care, der 1996 erstmals erschien und seither mit wech- selnden Themen Eckstein regionaler Versorgungsforschung ist (http://www.
dartmouthatlas.org). Da er auf Daten der staatlichen Rentner-Krankenversi- cherung Medicare beruht, bildet er nur einen Teil der medizinischen Versorgung in den USA ab, ist aber gerade deswegen für andere Sozialversicherungssysteme relevant.
2010 wurde das Dartmouth Center for Health Care Delivery Science gemein- sam mit der Wirtschaftswissenschaftli- chen Fakultät gegründet (TDC: http://
tdchcds.dartmouth.edu). Ebenfalls ab 2010 arbeitet The Wennberg Internation- al Collaborative, ein durch TDI und die London School of Economics gegründe- tes Forschungsnetzwerk zur regionalen Versorgung (http://www.wennbergcolla- borative.org mit weiteren Quellen).
Regionalprofile, Angebots sensitivität, Präferenzsensitivität
Wennbergs frühe bevölkerungs- und wohnortbezogene Regionalanalysen mit Abrechnungsdaten konzentrierten sich zunächst auf operative Eingriffe. Andere Krankheiten konnten ab Mitte der 80er- Jahre untersucht werden, nachdem Medi- care ein diagnosebezogenes Vergütungs- system (DRGs) eingeführt hatte. Die un- erwartet starke Variabilität der Kranken- haushäufigkeiten war nicht abhängig von Alter, Geschlecht und sozialen Merkma- len der versorgten Bevölkerung, auch nicht von Morbiditätsindikatoren. Da- bei zeigten Regionen spezifische Profi- le („surgical signatures“), d. h., eine Re- gion hatte keine generell höhere Versor- gungsintensität als eine andere, sondern konnte mit manchen Leistungen (weit) über, mit anderen (weit) unter dem re- gionalen Durchschnitt liegen. Selbst Re- gionen, die wesentlich durch Universi- tätskliniken versorgt werden, wie Bos- ton und New Haven, unterschieden sich hinsichtlich der installierten Kapazitä- ten, der Versorgungsintensität, damit auch der Kosten, aber nicht der Versor- gungsresultate. Krankheiten, bei denen ein Eingriff klar indiziert und alternativ-
los ist, z. B. eine Schenkelhalsfraktur, wie- sen geringere Variabilität auf als andere, die elektiv durchführbar sind und/oder bei denen alternative Versorgungen zur Verfügung stehen. Mehr medizinische Dienstleistungen führten nicht zu mehr Zufriedenheit der Versicherten oder der Ärzte oder zu besseren Ergebnissen, aber zu mehr Kosten [1, 3, 9, 10, 11, 12, 13, 14].
Diese Muster erwiesen sich als zeitlich stabil (es gab wenig Regression zum Mit- telwert), und sie waren auch international ähnlich ausgeprägt, d. h., sie waren unab- hängig von Rahmenbedingungen einzel- ner Versorgungssysteme [15]. Daten wur- den auch nach Leistungserbringern aus- gewertet, weitere Transparenz wurde durch patientenbezogen-längsschnittli- che Auswertungen möglich [16, 17, 18].
Die behandelnden Ärzte konnten die Muster nicht erklären. Ungewissheit über Erfolge und Risiken der Eingriffe ist eine mögliche Erklärung für Versorgungshe- terogenität [19]. Die Ärzte gehen mit die- sem „Freiraum“ unterschiedlich um. Ein Teil der Leistungen, besonders auch im nicht-operativen Bereich, war angebots- abhängig. Als angebotssensitiv bezeich- net Wennberg eine Versorgung, bei der die regionale Verfügbarkeit einer spe- zifischen Ressource einen wesentlichen Einfluss auf ihren Einsatz hat [20]. Ange- botssensitiv sind z. B. Arztkontakte, La- bortests, Bildgebungsverfahren, Über- weisungen, Einweisungen und Rehos- pitalisierungen, Aufenthalte auf Inten- sivstationen und in Pflegeheimen. Eine Beziehung zwischen der Versorgungs- intensität und dem Anteil angemessen versorgter Patienten konnte nicht beob- achtet werden [21]. Ein solcher Befund tritt auf, wenn mit zunehmender Kapa- zität schwere wie weniger schwere Fälle häufiger und intensiver versorgt werden, wenn die Versorgung also nicht priori- siert wird. Eine weitere These ist, dass die Versorgung den flachen Teil einer ge- sundheitlichen Produktionsfunktion er- reicht hat, d. h., mehr Leistungen führen nicht zu mehr, weniger Leistungen nicht zu nachweisbar weniger Nutzen.
Die Variabilität selbst und solche Er- klärungsversuche bedeuten, dass Ärzte bei vielen Eingriffen über keine verbind- lichen Indikations- und Verfahrenskrite- rien verfügen. Ein solches Muster dele-
gitimiert die ärztliche Definitionsmacht, führt zu vermeidbaren gesundheitli- chen Schäden und Wohlfahrtsverlusten durch zu viel oder zu wenig Versorgung und wirft ein Gerechtigkeitsproblem auf.
Denn in einer umlage- oder steuerfinan- zierten Versicherung subventionieren ce- teris paribus weniger intensiv versorgte Regionen die intensiver versorgten.
Methodenkritik betraf z. B. die Ab- grenzung regionaler Einheiten oder den ökologischen Trugschluss, den Rück- schluss von Beziehungen auf der Ag- gregatebene auf Zusammenhänge auf der Individualebene.3 Es gab aber auch regionale Ärztekammern, die über das Problem der Versorgungsheterogenität informierten, Evidenzdefizite aufarbei- teten und Indikationskriterien präzisier- ten. So kann Wennberg zeigen, dass in Vermont Tonsillektomien seltener [25], in Maine die Spanne von Eingriffen we- gen benigner Prostatahypertrophie nach unten reduziert oder exzessive Hyster- ektomieraten auf den Durchschnitt zu- rückgeführt wurden, nachdem Klini- kern Daten zurückgemeldet und mit ih- nen Gespräche geführt worden waren [1, 9]. Wennberg betont mehrfach, wie wichtig konstruktive Zusammenarbeit mit Klinikern ist [1], um klinisches Han- deln zu beeinflussen.4
Allerdings waren die nun verfügba- ren regionalen Benchmarks noch auf der Suche nach normativen Standards. Die rhetorische Frage „Which rate is right?“
[26] bedarf offensichtlich eines Außen- kriteriums. Wennberg bearbeitete 2 sehr unterschiedliche Kriterien: die Präferen- zen der Versicherten und die patienten- bezogenen Ergebnisse [27, 1].
Wennberg spricht von präferenzsensi- tiver Versorgung, wenn mehr als eine me- dizinisch allgemein akzeptierte Behand- lung möglich ist. Dann hängt das richti-
3 Siehe z. B. [22, 23]. Eine neuere Übersicht über die Methodik regionaler Variabilitätsfor- schung geben [24].
4 Die in den 90er-Jahren geförderten Patient Outcomes Research Teams (PORT) sollten Ver- sorgungsvariabilität reduzieren. Sie waren nur begrenzt erfolgreich: Zwischen 1991 und 2000 nahmen bei Krankenhausleistungen mit PORTs variationsbedingte Wohlfahrtsverlus- te weniger stark zu als bei Leistungen ohne PORTs [29].
ge Vorgehen von den Präferenzen des Pa- tienten und seiner Gewichtung der mög- lichen Ergebnisse und unerwünschten Wirkungen ab [20]. Interviews und syste- matische Untersuchungen ergaben: Ers- tens bewerten Patienten Eingriffe nach anderen Kriterien als Ärzte [1, 28], zwei- tens gibt es eine Grauzone, in der Versor- gung nach medizinischen Kriterien mög- lich ist, nach Aufklärung aber von Pa- tienten nicht gewünscht wird [30]. Drit- tens lehnen Patienten mit einer systema- tischen Einwilligungsaufklärung („deci- sion aid“) Leistungen wie z. B. das Prosta- tascreening häufiger ab als Patienten mit weniger gründlicher Aufklärung [1, 31].
Die Folgerung war, die Stellung des Patienten bei Entscheidungen über Dia- gnostik und Behandlung zu stärken. Da- für wurde 1988 eine Stiftung gegründet (http://informedmedicaldecisions.org).
Eine ihrer Aufgaben ist, systematische Entscheidungshilfen für Patienten zu er- arbeiten.
Im Hinblick auf das zweite Außenkri- terium wurden prozessnahe und distale Versorgungsergebnisse untersucht: Zu- friedenheit von Patienten und Leistungs- erbringern (s. oben), Letalität, Mortalität und Kosten. Besonders beeindruckend ist eine Studie, die Regionen nach der Inten- sität der Versorgung am Ende des Lebens ordnete. In diesen Versorgungsabschnitt fällt ein großer Teil der medizinischen Ressourcen, die für einen Versicherten überhaupt aufgewendet werden. Gleich- zeitig nimmt der Natur des Problems ent- sprechend die (noch mögliche) Wirkung des Mitteleinsatzes ab, die Produktivität der Versorgung sinkt. In den Regionen, in denen Patienten am Lebensende beson- ders intensiv versorgt werden, sind aber die Ergebnisse, auch die Mortalität, für wichtige Krankheiten nicht besser, son- dern eher sogar schlechter als in weniger intensiv versorgten Regionen; ob Patien- ten umzogen, machte für die Ergebnis- se keinen Unterschied [17, 18]. Auch an- dere Studien zeigten einen inversen Zu- sammenhang zwischen Leistungsdichte und Versorgungsqualität [13, 16, 32, 33].
Wenn sparsame Leistungsintensität zu ebenso guten oder besseren Ergebnissen führt wie höhere Leistungsintensität, sind mehr Leistungen nicht indiziert oder un- ethisch.
Die Befunde werden auf die knappe Formel gebracht: Bei effektiven5 Leistun- gen besteht Unterversorgung, bei präfe-
5 Effektive Versorgung ist definiert durch Inter- ventionen, deren Nutzen die unerwünsch- ten Wirkungen weit übertrifft und die nach evidenzbasierten Leitlinien für alle eligiblen Patienten verfügbar sein sollten [1]. Die 3 Ver- sorgungskategorien (effektiv, angebotssen- sititv, präferenzsensitiv) sind allerdings nicht unabhängig voneinander. Natürlich kann ein aufgeklärter Patient nach seinen Präferenzen auch „effektive“ Versorgung ablehnen; ange- botssensitive Leistungen können einen effek- tiven Kern haben oder auf genuine Patienten- präferenzen stoßen. Allerdings ist dann die Frage, wie weit die Solidargemeinschaft für solche Versorgung aufkommen muss.
renzsensitiven Leistungen Fehlversor- gung und bei angebotssensitiven Über- versorgung. Mehr Versorgung ist nicht notwendig besser, besser koordinierte schon [1]. Das passt zusammen mit den Befunden und Schlussfolgerungen Star- fields zum Primat der Primärversorgung und einer nachgeordneten Funktionalität der Spezialisten [34, 35].
Wennbergs Empfehlungen für nötige Reformen des Versorgungssystems lau- ten daher [1]: 1) Gesundheitsdienste bes- ser koordinieren, 2) informierte Selbst- bestimmung des Patienten als ethischen und gesetzlichen Standard etablieren, 3) Versorgungswissenschaft verbessern und 4) Wildwuchs bei Kapazitäten und Kos- Zusammenfassung · Abstract
Bundesgesundheitsbl 2014 · 57:164–168 DOI 10.1007/s00103-013-1888-x
© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014 B.-P. Robra
John E. Wennberg, Pionier der regionalen Versorgungsforschung. Was kann eine deutsche Versorgungswissenschaft von ihm lernen?
Zusammenfassung
Durch Auswertung von Abrechnungsdaten belegte J.E. Wennberg informationsträchti- ge Variationen der Versorgung regionaler Be- völkerungen. Die Variation ist kaum morbi- ditätsabhängig oder präferenzbasiert, aber in Teilen angebotsabhängig. Struktur (Kapa- zität), Prozesse (Leistungen) und Resultate sind imperfekt gekoppelt, mehr Versorgung bringt nicht notwendig bessere Versorgungs- ergebnisse. Die Rückmeldung der erhobenen Daten an verantwortliche Leistungserbrin- ger, Kapazitätsbeeinflussung und Förderung der Patientenautonomie werden als wichtige Mechanismen zur Reduktion unbegründeter Versorgungsheterogenität angesehen. Auch
in Deutschland finden regionale Auswertun- gen von Abrechnungs- und Registerdaten re- gionale Versorgungs- und Ergebnishetero- genität. Deren Reduktion dient dem gesund- heitlichen Verbraucherschutz und kann Wirk- samkeit und Wirtschaftlichkeit der Versor- gung verbessern. Mehr analytische und expe- rimentelle Versorgungswissenschaft ist nötig.
Schlüsselwörter
Kleinräumige Versorgungsanalyse · Versorgungsepidemiologie ·
Versorgungswissenschaft · Gesundheitlicher Verbraucherschutz
John E. Wennberg, pioneer of regional health services research. What does he teach us in Germany?
Abstract
Using claims data, Wennberg demonstrat- ed regional health-care variation that was not due to differentials in morbidity nor was it preference-based, but was partly supply- sensitive. The structure, processes, and out- comes of care are imperfectly coupled, and more services are not necessarily associated with better outcomes. Feeding data back to the responsible providers, restraining capaci- ties, and fostering patient autonomy are seen as important in reducing unwarranted varia- tion in health-care service delivery. In Germa- ny, regional analyses of claims data and dis-
ease registries confirm the heterogeneity of processes and outcomes. A reduction in re- gional variation is in the interest of patient safety and likely to improve the effectiveness and efficiency of medical care. More health- care delivery science—both analytic and ex- perimental—is needed.
Keywords
Small-area analysis · Medical care
epidemiology · Health-care delivery science · Consumer protection
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Leitthema
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ten der Versorgung begrenzen. Er zieht also eine Kontextsteuerung einer Verhal- tenslenkung der Ärzte durch Leitlinien oder Angemessenheitskriterien vor. Im Arzt-Patienten-Verhältnis setzt er beson- ders auf den Patienten. Gegenstände der Versorgungswissenschaft allerdings wer- den auch Prozesse und Ergebnisse der Versorgung, Verfahrensregeln und Per- formanzziele sein.
Folgerungen für Deutschland
Wie können wir in Deutschland die Er- fahrungen und Empfehlungen Wenn- bergs nutzen? Wie können wir Wissen- schaft in gute Versorgung bei uns umset- zen und Probleme unserer Versorgungs- praxis wissenschaftlich bearbeiten? Hin- ter der demonstrierten Variabilität steht eine imperfekte Kopplung von Kapazität (Struktur), Leistungen (Prozessen) und Resultaten, die wir verstehen und modi- fizieren müssen.
Das deutsche Gesundheitswesen ver- fügt über eine komplexe, stark verrecht- lichte Aufbau- und Ablauforganisation mit Funktionen, die in den USA nicht für alle Bürger erreichbar sind. Wir ha- ben Kostenträger und Leistungserbrin- ger in vertragsfähigen Körperschaften mit Wirtschaftlichkeitsgebot, Sicherstel- lungs- und Gewährleistungsauftrag orga- nisiert. Das allein bürgt allerdings noch nicht für koordinierte Versorgung, denn Zuständigkeitsgrenzen und sektorisier- te Budgets wirken als Kooperationshin-
dernis und fördern Externalisierungen an den Sektorschnittstellen. In den letzten Jahren haben wir die Rechte und Mitspra- chemöglichkeiten der Patienten gestärkt, aber wir wissen nicht, ob die Arzt-Patien- ten-Beziehung symmetrischer geworden ist. Eine „Kostenexplosion“ des Systems ist durch wiederholte staatliche Interven- tionen weitgehend vermieden worden.
Unterhalb dieser Ebene gibt es allerdings immer wieder frappierende Mengenstei- gerungen, z. B. in letzter Zeit solche in der Wirbelsäulenchirurgie [36]. Wir müssen davon ausgehen, dass die Heterogenität von Kapazität, Leistungen und Ergebnis- sen auch bei uns zu erheblichen Wohl- fahrtsverlusten führt.
Für unser Gesundheitswesen sind zu- nächst die Bevölkerungs- und die Resul- tatorientierung Wennbergs wichtig: Es kommt darauf an, welcher gesundheit- liche Nutzen bei der Bevölkerung an- kommt und ob er den Präferenzen der Bürger entspricht. Analysen von Praxis- variationen sind dafür ein elementares Werkzeug. Die deutsche Versorgungsfor- schung hat darin Fortschritte gemacht, nicht zuletzt durch Auswertung von Rou- tine- und Registerdaten [37, 38, 39, 40, 41, 42] und Surveys [43, 44]. Sie muss durch analytische und experimentelle Effekti- vitätsforschung ergänzt werden mit dem Ziel, die Nutzerorientierung des Gesund- heitswesens weiterzuentwickeln.
Versorgungsforschung in Raum und Zeit wird in Deutschland wie anderswo durch die Plastizität und Rückbezüglich-
keiten des Systems erschwert: Ausgangs- lagen, Prozesse, Ergebnisse und Kosten beeinflussen sich gegenseitig (. Abb. 1).
In dieser Endogenität bleibt das nai- ve Konzept eines externen Bedarfs, den man – z. B. mit Bevölkerungserhebungen – objektiv feststellen kann und den man dann nur noch möglichst wirtschaftlich versorgen muss, auf der Strecke. Endoge- nisierter (fluider) Bedarf wird im überall unterschiedlichen Möglichkeitsraum der Versorgung unter kontextspezifischen Opportunitätskosten und mit inhomo- gener Expertendominanz ausgehandelt.
Er ist erst ex post „konkret“.
Über eine „Versorgungswissenschaft“
im Sinne einer erfahrungsgestützten, theoriegeleiteten, kritisch reflektieren- den, aus analytischen Ergebnissen und vergleichenden Experimenten systema- tisch aufwachsenden Wissensbasis mit Umsetzung in eine innovationsfähige, wirksame und nachhaltig finanzierba- re Versorgungswirklichkeit verfügen wir noch nicht. Deswegen ist es umso wich- tiger, vorhandene Daten zu nutzen und uns nicht – wie in den Transparenzpara- graphen 303a–e SGB V, die ein verfügba- res Regionalkennzeichen fallen lassen – blinder zu stellen, als wir sind [45]. Wir behindern damit Patientensicherheit und gesundheitlichen Verbraucherschutz, wie Wennberg ihn demonstriert hat.
Auch wir können auf eine verantwort- liche Rolle der Leistungserbringer nicht verzichten. Professionelle Leistungs- erbringer, nicht nur Ärzte, sind Kons- trukteure ihres Handlungsfeldes. Das bedeutet für versorgungswissenschaft- liche Projekte, dass Leistungserbringer nicht „beforscht“ werden, sondern rele- vante Themen selbst definieren, an For- schung partizipieren und kollaboratives Lernen organisieren („communities of practice“,6 [46]). Medizinische Versor- gung ist – wie professionelles Handeln ge- nerell – immer auch überlegter Entwurf und Vergewisserung, d. h. Forschungs- werkstatt. Dazu bedarf es einer erweiter- ten professionellen Identität [47]. Ver-
6 Siehe z. B. den Masterstudiengang „Wis- sensentwicklung und Qualitätsförderung – Integrat ed Practice in Dentistry“ der Universi- tät Magdeburg und der Akademie für Zahn- ärztliche Fortbildung Karlsruhe, http://www.
za-karlsruhe.de.
Leistungsdichten, Ergebnisse und
Kosten Morbidität
Nachfragefaktoren, Präferenzen der Versicherten und
Patienten
Praxisstile, Produktivität,
Kooperation, Ungewissheit Angebotsdichten,
Erreichbarkeit
Abb. 1 8 Determinanten des Leistungsgeschehens – wechselseitige Ab- hängigkeiten (Endogenität). Legende: Praxisstile – Neigung (Kompetenz) des Leistungserbringers, bei gegebener Inanspruchnahme wirksame und wirtschaftliche Maßnahmen zu veranlassen und sinnvoll zu kooperieren, d. h. Produktivität des Leistungserbringers
sorgungswissenschaft ist deswegen nicht nur Systemanalyse und Systemgestaltung, sondern auch Professionsentwicklung.
Korrespondenzadresse
Prof. Dr. B.-P. Robra Institut für Sozialmedizin und Gesundheitsökonomie,
Otto-von-Guericke-Universität Magdeburg Leipziger Str. 44, 39120 Magdeburg bernt-peter.robra@med.ovgu.de
Einhaltung ethischer Richtlinien
Interessenkonflikt. B.-P. Robra analysiert seit 1995 regelmäßig Versorgungsdaten auf regionaler Ebene im Rahmen eines Drittmittelprojekts der AOK Sachsen-Anhalt.
Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.
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