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Klinik für Innere Medizin, Klinikum Links der Weser, Bremen

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An Fax- Nummer: 0421-879-1674

Priv.- Doz. Dr. Jan-Michel Otte,

Klinik für Innere Medizin, Klinikum Links der Weser, Bremen

Folgender Patient soll in die Klinik für Innere Medizin aufgenommen werden:

Patientendaten:

Terminwunschl Dringlichkeit:

(Notfälle über ZNA einweisen)

Name

heute oder morgen

Vorname

in dieser Woche (sehr dringlich)

Geburtsdatum ♂ / ♀

innerhalb von 14 Tagen (dringlich)

Telefon- Nummer

elektiv

Versicherungsstatus

Regel

Privat Chefarzt-

Wahl

ja

nein

Hausarzt: Facharzt:

Medizinische Daten:

Diagnose

Einweisungsgrund

Anmerkungen

Antikoagulation

Marcumar

ASS/ Clopidogrel

(sonstige)

Vorbefunde und Histologie anbei

Vorbefunde werden gefaxt

Voraufenthalt LDW ____________

Sonstiges: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Datum, Uhrzeit: _______________

Telefonnummer für Rückruf:

Praxisstempel mit Telefon- Nr.

(für internen Gebrauch: Anrufer)

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