Klinikum Links der Weser

(1)

Berichtsjahr 2012

Berichtsjahr 2018

Strukturierter Qualitätsbericht

Klinikum Links der Weser

(2)

Inhaltsverzeichnis

- Einleitung ... 4

A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts ... 6

A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses ... 6

A-2 Name und Art des Krankenhausträgers ... 7

A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus ... 7

A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie ... 7

A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses ... 8

A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses ... 10

A-7 Aspekte der Barrierefreiheit ... 13

A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses ... 14

A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus ... 16

A-10 Gesamtfallzahlen ... 17

A-11 Personal des Krankenhauses ... 17

A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung ... 30

A-13 Besondere apparative Ausstattung ... 46

B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen ... 47

B-1 Zentrale Notfallaufnahme ... 47

B-2 Klinik für Allgemein-,Visceral- und Unfallchirurgie. ... 51

B-3 Klinik für Anästhesie, Operative und Allgemeine Intensivmedizin, Notfallmedizin ... 78

B-4 Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe und Tagesklinik Gynäkologie... 91

B-5 Klinik für Herzchirurgie ... 115

B-6 Klinik für Innere Medizin und Tagesklinik Onkologie ... 128

B-7 Tagesklinik H.E.L.P. ... 152

B-8 Klinik für Kardiologie und Angiologie und Tagesklinik Kardiologie und Angiologie ... 156

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B-12 Klinik für Palliativmedizin und Schmerztherapie ... 219 B-13 Zentrum für Radiologie und Nuklearmedizin ... 231 C Qualitätssicherung ... 241 C-1 Teilnahme an Verfahren der datengestützten einrichtungsübergreifenden Qualitätssicherung nach

§ 136 Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 SGB V ... 241 C-1.1 Leistungsbereiche mit Fallzahlen und Dokumentationsrate ... 241 C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß § 112 SGB V ... 316 C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach § 137f SGB

V 316

C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung ... 317 C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach § 136b Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 SGB V ... 322 C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach § 136 Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 SGB V

324

C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach § 136b Absatz 1 Satz 1

Nummer 1 SGB V ... 324

(4)

- Einleitung

Verantwortlich für die Erstellung des Qualitätsberichts

Funktion Ltg. Geschäftsbereich Qualitätsmanagement Titel, Vorname, Name Frau Carola Wiechmann

Telefon 0421/497-81410

Fax 0421/497-1981420

E-Mail Carola.Wiechmann@gesundheitnord.de

Verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit des Qualitätsberichts Funktion Geschäftsführender Krankenhausdirektor Titel, Vorname, Name Herr Thorsten Rüßmann

Telefon 0421/879-1330

Fax 0421/879-1599

E-Mail thorsten.ruessmann@klinikum-bremen-ldw.de

Weiterführende Links

Link zur Homepage des Krankenhauses:

http://www.gesundheitnord.de/krankenhaeuserundzentren/ldw/kontakt.h tml

Link zu weiterführenden Informationen:

http://www.gesundheitnord.de/krankenhaeuserundzentren/ldw/ueber- uns/ldw-geschaeftsfuehrung.html

(5)

(6)

A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts

A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses

Krankenhaus

Krankenhausname Klinikum Links der Weser Hausanschrift Senator-Weßling-Str. 1

28277 Bremen

Telefon 0421/879-0

Fax 0421/879-1599

Institutionskennzeichen 260400048

Standortnummer 00

URL https://www.gesundheitnord.de/krankenhaeuserundzentren/ldw.html

Ärztliche Leitung

Ärztlicher Leiter/Ärztliche Leiterin

Funktion Medizinische Geschäftsführerin Gesundheit Nord Titel, Vorname, Name Frau Jutta Dernedde

Telefon 0421/497-81001

Fax 0421/497-1981088

E-Mail Sekretariat_GF_GeNo@gesundheitnord.de

Pflegedienstleitung

Pflegedienstleiter/Pflegedienstleiterin

Funktion Krankenhausdirektorin

Titel, Vorname, Name Frau Angela Peter

Telefon 0421/879-1333

Fax 0421/879-1488

E-Mail Angela.Peter@klinikum-bremen-ldw.de

Verwaltungsleitung

Verwaltungsleiter/Verwaltungsleiterin

Funktion Geschäftsführender Krankenhausdirektor Titel, Vorname, Name Thorsten Rüßmann

Telefon 0421/879-1330

Fax 0421/879-1599

E-Mail thorsten.ruessmann@klinikum-bremen-ldw.de

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A-2 Name und Art des Krankenhausträgers

Das Klinikum Links der Weser ist ein Krankenhaus der Gesundheit Nord gGmbH Klinikverbund Bremen.

Alleiniger Gesellschafter ist die Gesundheit Nord gGmbH Klinikverbund Bremen.

Krankenhausträger

Name Gesundheit Nord gGmbH, Klinikverbund Bremen

Art Öffentlich

A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus

Krankenhausart

Krankenhausart Akademisches Lehrkrankenhaus

Universität Akademisches Lehrkrankenhaus der Universität Hamburg

A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie

Psychiatrie

Psychiatrisches Krankenhaus Nein Regionale

Versorgungsverpflichtung

Nein

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A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses

Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar MP03 Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare

MP04 Atemgymnastik/-therapie MP06 Basale Stimulation

MP08 Berufsberatung/Rehabilitationsberatung

MP09 Besondere Formen/Konzepte der Betreuung von Sterbenden Palliativstation, Hospizdienst, Trauerbegleitung,Liaisondiens t, SAPV

MP10 Bewegungsbad/Wassergymnastik MP11 Sporttherapie/Bewegungstherapie

MP12 Bobath-Therapie (für Erwachsene und/oder Kinder) MP13 Spezielles Leistungsangebot für Diabetiker und

Diabetikerinnen

MP14 Diät- und Ernährungsberatung

MP15 Entlassmanagement/Brückenpflege/Überleitungspflege MP17 Fallmanagement/Case Management/Primary

Nursing/Bezugspflege MP18 Fußreflexzonenmassage

MP19 Geburtsvorbereitungskurse/Schwangerschaftsgymnastik Elternschule MP21 Kinästhetik

MP22 Kontinenztraining/Inkontinenzberatung

MP23 Kreativtherapie/Kunsttherapie/Theatertherapie/Bibliotherapie MP24 Manuelle Lymphdrainage

MP26 Medizinische Fußpflege MP27 Musiktherapie

MP31 Physikalische Therapie/Bädertherapie

MP32 Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzel- und/oder Gruppentherapie

MP34 Psychologisches/psychotherapeutisches Leistungsangebot/Psychosozialdienst

MP35 Rückenschule/Haltungsschulung/Wirbelsäulengymnastik MP37 Schmerztherapie/-management

MP39 Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Patientinnen sowie Angehörigen

MP41 Spezielles Leistungsangebot von Entbindungspflegern/Hebammen MP43 Stillberatung

MP44 Stimm- und Sprachtherapie/Logopädie extern

(9)

Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar MP51 Wundmanagement

MP52 Zusammenarbeit mit/Kontakt zu Selbsthilfegruppen MP54 Asthmaschulung

MP55 Audiometrie/Hördiagnostik MP61 Redressionstherapie MP63 Sozialdienst

MP64 Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit u.a. Tag der Sicherheit, Vortragsreihen Ärzte MP68 Zusammenarbeit mit stationären Pflegeeinrichtungen/Angebot

ambulanter Pflege/Kurzzeitpflege/Tagespflege

MP01 Akupressur Triggerpunktbehandlung

MP02 Akupunktur

MP53 Aromapflege/-therapie MP69 Eigenblutspende

MP16 Ergotherapie/Arbeitstherapie Ergotherapie

MP25 Massage

MP29 Osteopathie/Chiropraktik/Manualtherapie MP30 Pädagogisches Leistungsangebot

MP33 Präventive Leistungsangebote/Präventionskurse MP36 Säuglingspflegekurse

MP05 Spezielle Angebote zur Betreuung von Säuglingen und Kleinkindern

MP40 Spezielle Entspannungstherapie

MP42 Spezielles pflegerisches Leistungsangebot Breast Nurse MP65 Spezielles Leistungsangebot für Eltern und Familien Tragetuchkurs,

Babymassagekurs, Elterncafé, Erziehungsberatung,

Geschwisterschule

(10)

A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses

Nr. Leistungsangebot Zusatzangaben Link Kommentar

NM01 Gemeinschafts- oder Aufenthaltsraum

NM07 Rooming-in Gynäkologie und

Geburtshilfe NM09 Unterbringung

Begleitperson

(grundsätzlich möglich)

Ist im Klinikum Links der Weser in allen Abteilungen, speziell in der Kinderklinik, möglich und gewünscht.

NM14 Fernsehgerät am Bett/im Zimmer

Kosten pro Tag:

0,00€ Das Angebot ist für

die Patienten kostenfrei.

NM17 Rundfunkempfang am Bett Kosten pro Tag:

0,00€

Das Angebot ist für die Patienten kostenfrei.

NM18 Telefon am Bett Kosten pro Tag:

0,00€

Kosten pro Minute ins deutsche Festnetz: 0,00€

Kosten pro Minute bei eintreffenden Anrufen: 0,00€

Kostenlose Nutzung (keine Auslandsgespräche oder

Sonderrufnummer möglich)

NM19 Wertfach / Tresor am Bett/im Zimmer

Die Nutzung eines Wertfachs ist in fast allen Zimmern gegeben.

NM30 Klinikeigene Parkplätze für Besucher und

Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen

Kosten pro Stunde maximal: 1,20€

Kosten pro Tag maximal: 0,00€

Bis 15 min.

kostenfrei, pro angefangener Stunde 0,60 €, ab acht Stunden 9,00

€,

Wochenpauschale 28,00 €,

Höchstbetrag für Langlieger 50,00 €.

NM36 Schwimmbad/Bewegungsb ad

Im Bereich ZPRM (Physikalische Therapie) und im RehaZentrum Bremen

(11)

Nr. Leistungsangebot Zusatzangaben Link Kommentar NM40 Empfangs- und

Begleitdienst für Patienten und Patientinnen sowie Besucher und

Besucherinnen durch ehrenamtliche Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen

Im Bereich des Haupteingangs sichergestellt.

NM42 Seelsorge Zwei Seelsorger für

den Standort KLdW (evangelisch/katholi sch)

NM48 Geldautomat Ein Geldautomat

befindet sich in der Eingangshalle im Durchgang zu den Fahrstühlen.

NM49 Informationsveranstaltunge n für Patienten und

Patientinnen

Ernährungsberatun g,

Angehörigenschulu ngen,

Kursauflistungen in

‚Horizonte‘ - themenbezogene medizinische Infoveranstaltungen , z.B. zu Kontinenz, Pflege von

Angehörigen.

NM60 Zusammenarbeit mit Selbsthilfeorganisationen

In fast allen Kliniken.

NM63 Schule im Krankenhaus In der Kinderklinik

NM64 Schule über elektronische Kommunikationsmittel, z.B.

Internet

NM50 Kinderbetreuung Ferienangebote für

Mitarbeiter

NM65 Hotelleistungen Kooperation mit

dem Hotel visit am Standort.

(12)

Nr. Leistungsangebot Zusatzangaben Link Kommentar NM66 Berücksichtigung von

besonderen

Ernährungsgewohnheiten (im Sinne von

Kultursensibilität)

Angebote für besondere

Ernährungsgewohn heiten: Aufgrund der

Komponentenwahl in der Cafeteria ist eine

Zusammenstellung für besondere Ernährungsgewohn heiten stets

möglich.

Am Krankenbett ist auch ein Gericht M für Muslime

erhältlich.

NM67 Andachtsraum Raum der Stille (im

Eingangsbereich).

Abschiedsraum z.B. ITS.

NM15 Internetanschluss am Bett/im Zimmer

Kosten pro Tag:

0,00€

Angebot auf der Privatstation.

NM02 Ein-Bett-Zimmer NM03 Ein-Bett-Zimmer mit

eigener Nasszelle NM05 Mutter-Kind-Zimmer NM10 Zwei-Bett-Zimmer NM11 Zwei-Bett-Zimmer mit

eigener Nasszelle

(13)

A-7 Aspekte der Barrierefreiheit

Nr. Aspekt der Barrierefreiheit BF14 Arbeit mit Piktogrammen

BF06 Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette und Dusche oder Ähnliches BF07 Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette

BF08 Rollstuhlgerechter Zugang zu allen/den meisten Serviceeinrichtungen BF09 Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug

BF10 Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucher und Besucherinnen BF24 Diätetische Angebote

BF17 Geeignete Betten für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße (Übergröße, elektrisch verstellbar)

BF18 OP-Einrichtungen für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: Schleusen, OP-Tische

BF19 Röntgeneinrichtungen für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße

BF20 Untersuchungsgeräte für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: z.B. Körperwaagen, Blutdruckmanschetten

BF21 Hilfsgeräte zur Pflege für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.B. Patientenlifter

BF22 Hilfsmittel für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.B. Anti-Thrombosestrümpfe

BF25 Dolmetscherdienst

BF26 Behandlungsmöglichkeiten durch fremdsprachiges Personal BF12 Gebärdendolmetscher oder Gebärdendolmetscherin

BF28 Interne und/oder externe Erhebung der Barrierefreiheit BF04 Gut lesbare, große und kontrastreiche Beschriftung

BF29 Mehrsprachiges Informationsmaterial über das Krankenhaus BF32 Räumlichkeiten zur Religionsausübung vorhanden

BF30 Mehrsprachige Internetseite

BF31 Mehrsprachiges Orientierungssystem (Ausschilderung) im Krankenhaus

(14)

A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses

A-8.1 Forschung und akademische Lehre

Nr. Forschung, akademische Lehre und weitere ausgewählte wissenschaftliche Tätigkeiten

Kommentar FL01 Dozenturen/Lehrbeauftragungen an Hochschulen und

Universitäten

PD Dr. Böhle:Universität Kiel und Hamburg

Prof. Hambrecht:Universität Leipzig

Prof. Wienbergen:Universität Lübeck

Prof. Hammel: Universität Münster

Prof. Lemke: Charité PD Dr.Oberhoff: Universität Duisb.-Essen

PD Dr.Otte: Universität Bochum

FL03 Studierendenausbildung (Famulatur/Praktisches Jahr) PD Dr. A.J. Böhle Dr. T. Augenstein PD Dr. C. Oberhoff Dr. M. Claßen

Klinik für Kardiologie und Angiologie: Prof. Dr. R.

Hambrecht, Dr. M. Kühl, Prof. Dr. H. Wienbergen, Dr.

A. Fach

Prof. Dr. A.-J. Lemke Dr. T. P. Lê

Prof. Dr. Hammel PD Dr. J.-M. Otte Dr. H.J. Willenbrink Hr. G. Herold

(15)

Kommentar FL04 Projektbezogene Zusammenarbeit mit Hochschulen und

Universitäten

CEDATA-Register Uni Gießen MODUS Uni Lübeck u. MHH Pflege u.Gesundh.managem.

B.A.HS Bremen

Public Health Uni Bremen Gesundh.managem.M.A.HS Osnabrück

BIPS Bremen,STEMI-Reg.

Europ.Med. School:IPPLong- term-/Boost-Studie,Uni Lübeck:NET-IPP

FiO2-C-(Tübingen),PAN-,QS- AHF,PRIMAL-Studie(Lübeck)

FL06 Teilnahme an multizentrischen Phase-III/IV-Studien PD Dr. C. Oberhoff: z. B.

Otilia-Studie, Dr. M. Claßen,

Klinik für Innere Medizin II:

ACTIVATION, ENVISAGE, GALILEO, SOLVE-TAVI, CLOSURE-AF, DIGIT-HF, TiCAB, VEST, REVERSE- FLOW

FL07 Initiierung und Leitung von uni-/multizentrischen klinisch- wissenschaftlichen Studien

Prof. Hambrecht/Prof.

Wienbergen:

(in Zusammenarbeit mit der Stiftung Bremer Herzen) IPP Longterm + Boost-Studie, IPP-Y/U45-Studie,

NET-IPP-Studie,

Bremer Reanimationsregister, Bremer STEMI-Register

FL08 Herausgeberschaften wissenschaftlicher Journale/Lehrbücher Dr. M. Claßen: Pädiatrie - Kinder- und Jugendmedizin hautnah (Springer Verlag);

Klinikleitfaden Pädiatrie (Elsevier Verlag)

(16)

Kommentar

FL09 Doktorandenbetreuung PD Dr. A.J. Böhle

PD Dr. C. Oberhoff Dr. M. Claßen

Prof. Dr. R. Hambrecht:

Promotionen über Universität Leipzig

Prof. Dr. H.

Wienbergen:Promotionen über Universität Lübeck

In Zusammenarbeit mit der Stiftung Bremer Herzen (Prof. Dr. R. Hambrecht/ Prof. Dr. H. Wienbergen):

zu FL04: Projektbezogene Zusammenarbeit mit Hochschulen und Universitäten PRIMAL-Studie (Lübeck)

In Zusammenarbeit mit der Stiftung Bremer Herzen (Prof. Dr. R. Hambrecht/ Prof. Dr. H. Wienbergen):

-European Medical School Oldenburg-Groningen: IPP-Studie

-Universität Lübeck: Studie zum genetischen Risiko für Herzinfarkte bei jungen Herzinfarkt-Patienten

A-8.2 Ausbildung in anderen Heilberufen Nr. Ausbildung in anderen Heilberufen

HB01 Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerin

HB02 Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerin HB03 Krankengymnast und Krankengymnastin/Physiotherapeut und Physiotherapeutin

HB05 Medizinisch-technischer-Radiologieassistent und Medizinisch-technische-Radiologieassistentin (MTRA)

HB07 Operationstechnischer Assistent und Operationstechnische Assistentin (OTA) HB10 Entbindungspfleger und Hebamme

HB15 Anästhesietechnischer Assistent und Anästhesietechnische Assistentin (ATA) HB16 Diätassistent und Diätassistentin

HB06 Ergotherapeut und Ergotherapeutin HB09 Logopäde und Logopädin

HB12 Medizinisch-technischer Laboratoriumsassistent und Medizinisch-technische Laboratoriumsassistentin (MTLA)

HB11 Podologe und Podologin

A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus Angegeben sind vollstationäre Plätze.

(17)

A-10 Gesamtfallzahlen

Gesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Fälle Vollstationäre Fallzahl 25337

Teilstationäre Fallzahl 2914 Ambulante Fallzahl 30155

A-11 Personal des Krankenhauses

A-11.1 Ärzte und Ärztinnen

Die maßgebliche wöchentliche Arbeitszeit für Ärzte und Ärztinnen beträgt 40 Stunden.

Ärzte/innen (ohne Belegärzte/innen) insgesamt Anzahl Vollkräfte: 210,48

Personal aufgeteilt nach:

Versorgungsform Anzahl

Vollkräfte

Kommentar

Stationär 206,68

Ambulant 3,8

Beschäftigungsverhältnis Anzahl Vollkräfte

Kommentar

Direkt 209,14

Nicht Direkt 1,34

Davon Fachärzte/innen insgesamt Anzahl Vollkräfte: 118,2

Vollkräfte

Kommentar

Stationär 114,4

Ambulant 3,8

(18)

Kommentar

Direkt 116,86

Nicht Direkt 1,34

Ärzte/innen (ohne Belegärzte/innen) ohne Fachabteilungszuordnung Anzahl Vollkräfte: 3,89

Vollkräfte

Kommentar

Stationär 3,89

Ambulant 0

Kommentar

Direkt 2,93

Nicht Direkt 0,96

Davon Fachärzte/innen ohne Fachabteilungszuordnung Anzahl Vollkräfte: 3,89

Vollkräfte

Kommentar

Stationär 3,89

Ambulant 0

Kommentar

Direkt 2,93

Nicht Direkt 0,96

Belegärzte/innen in Personen zum Stichtag 31. Dezember des Berichtsjahres

(19)

Die maßgebliche wöchentliche Arbeitszeit beträgt 38,5 Stunden.

Gesundheits- und Krankenpfleger(innen)

Ausbildungsdauer: 3 Jahre Personal insgesamt

Anzahl Vollkräfte: 402,07

Vollkräfte

Kommentar

Stationär 400,07

Ambulant 2

Kommentar

Direkt 388,07

Nicht Direkt 14

Personal, das keiner Fachabteilung zugeordnet ist

Anzahl Vollkräfte: 41,31 Kommentar: inkl. ZNA

Vollkräfte

Kommentar

Stationär 40,31

Ambulant 1

Kommentar

Direkt 36,42

Nicht Direkt 4,89

Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger(innen) Ausbildungsdauer: 3 Jahre

(20)

Personal insgesamt

Vollkräfte

Kommentar

Stationär 83,7

Ambulant 4,75

Kommentar

Direkt 88,45

Nicht Direkt 0

Personal, das keiner Fachabteilung zugeordnet ist Anzahl Vollkräfte: 1,53

Vollkräfte

Kommentar

Stationär 1,53

Ambulant 0

Kommentar

Direkt 1,53

Nicht Direkt 0

Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen

(21)

Versorgungsform Anzahl Vollkräfte

Kommentar

Stationär 2,16

Ambulant 0

Kommentar

Direkt 2,16

Nicht Direkt 0

Personal, das keiner Fachabteilung zugeordnet ist

Anzahl Vollkräfte: 1

Vollkräfte

Kommentar

Stationär 1

Ambulant 0

Kommentar

Direkt 1

Nicht Direkt 0

Pflegehelfer und Pflegehelferinnen

Ausbildungsdauer: ab 200 Std. Basiskurs Personal insgesamt

Vollkräfte

Kommentar

Stationär 25,66

Ambulant 0

(22)

Kommentar

Direkt 25,66

Nicht Direkt 0

Vollkräfte

Kommentar

Stationär 6,29

Ambulant 0

Kommentar

Direkt 6,29

Nicht Direkt 0

Entbindungspfleger und Hebammen

Vollkräfte

Kommentar

Stationär 26,85

Ambulant 0

Kommentar

Direkt 26,85

Nicht Direkt 0

(23)

Vollkräfte

Kommentar

Stationär 0

Ambulant 0

Kommentar

Direkt 0

Nicht Direkt 0

Operationstechnische Assistenten(innen)

Vollkräfte

Kommentar

Stationär 6,75

Ambulant 0

Kommentar

Direkt 6,75

Nicht Direkt 0

Personal, das keiner Fachabteilung zugeordnet ist Anzahl Vollkräfte: 0

(24)

Kommentar

Stationär 0

Ambulant 0

Kommentar

Direkt 0

Nicht Direkt 0

Medizinische Fachangestellte

Vollkräfte

Kommentar

Stationär 25,43

Ambulant 6,5

Kommentar

Direkt 31,93

Nicht Direkt 0

Vollkräfte

Kommentar

Stationär 5,16

Ambulant 2,25

(25)

Kommentar

Direkt 7,41

Nicht Direkt 0

A-11.3 Ausgewähltes therapeutisches Personal in Psychiatrie und Psychosomatik Trifft nicht zu.

A-11.4 Spezielles therapeutisches Personal

SP04 - Diätassistent und Diätassistentin Anzahl Vollkräfte: 0,25

Vollkräfte

Kommentar

Stationär 0,25

Ambulant 0

Kommentar

Direkt 0,25

Nicht Direkt 0

SP13 - Kunsttherapeut und Kunsttherapeutin Anzahl Vollkräfte: 1

Vollkräfte

Kommentar

Stationär 1

Ambulant 0

Kommentar

Direkt 1

Nicht Direkt 0

(26)

SP21 - Physiotherapeut und Physiotherapeutin Anzahl Vollkräfte: 12,21

Vollkräfte

Kommentar

Stationär 12,21

Ambulant 0

Kommentar

Direkt 12,21

Nicht Direkt 0

SP23 - Diplom-Psychologe und Diplom-Psychologin Anzahl Vollkräfte: 0,7

Vollkräfte

Kommentar

Stationär 0,7

Ambulant 0

Kommentar

Direkt 0,7

Nicht Direkt 0

SP25 - Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin Anzahl Vollkräfte: 6,42

(27)

Kommentar

Stationär 6,42

Ambulant 0

Kommentar

Direkt 6,42

Nicht Direkt 0

SP43 - Medizinisch-technischer Assistent für Funktionsdiagnostik und Medizinisch-technische Assistentin für Funktionsdiagnostik (MTAF)

Vollkräfte

Kommentar

Stationär 1

Ambulant 0

Kommentar

Direkt 1

Nicht Direkt 0

SP15 - Masseur/Medizinischer Bademeister und Masseurin/Medizinische Bademeisterin Anzahl Vollkräfte: 2,59

Vollkräfte

Kommentar

Stationär 2,59

Ambulant 0

(28)

Kommentar

Direkt 2,59

Nicht Direkt 0

SP55 - Medizinisch-technischer Laboratoriumsassistent und Medizinisch-technische Laboratoriumsassistentin (MTLA)

Vollkräfte

Kommentar

Stationär 14,49

Ambulant 0

Kommentar

Direkt 14,49

Nicht Direkt 0

SP56 - Medizinisch-technischer Radiologieassistent und Medizinisch-technische Radiologieassistentin (MTRA)

Vollkräfte

Kommentar

Stationär 14,5

Ambulant 0

Kommentar

Direkt 14,5

Nicht Direkt 0

(29)

Vollkräfte

Kommentar

Stationär 0,5

Ambulant 0

Kommentar

Direkt 0,5

Nicht Direkt 0

SP26 - Sozialpädagoge und Sozialpädagogin Anzahl Vollkräfte: 0,68

Vollkräfte

Kommentar

Stationär 0,68

Ambulant 0

Kommentar

Direkt 0,68

Nicht Direkt 0

SP54 - Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutin Anzahl Vollkräfte: 0,5

Vollkräfte

Kommentar

Stationär 0,5

Ambulant 0

(30)

Kommentar

Direkt 0,5

Nicht Direkt 0

SP17 - Oecotrophologe und Oecothrophologin (Ernährungswissenschaftler und Ernährungswissenschaftlerin)

Vollkräfte

Kommentar

Stationär 0,5

Ambulant 0

Kommentar

Direkt 0,5

Nicht Direkt 0

A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung

A-12.1 Qualitätsmanagement A-12.1.1 Verantwortliche Person

Verantwortliche Person des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Funktion Ltg. Geschäftsbereich Qualitätsmanagement Titel, Vorname, Name Frau Carola Wiechmann

Telefon 0421/497-81410

Fax 0421/497-1981420

_

A-12.1.2 Lenkungsgremium

(31)

A-12.2 Klinisches Risikomanagement A-12.2.1 Verantwortliche Person

Angaben zur Person

Angaben zur Person Entspricht den Angaben zum Qualitätsmanagement Verantwortliche Person für das klinische Risikomanagement

Telefon 0421/497-81410

Fax 0421/497-1981420

_

A-12.2.2 Lenkungsgremium

Lenkungsgremium / Steuerungsgruppe Lenkungsgremium /

Steuerungsgruppe

Ja - Arbeitsgruppe nur Risikomanagement Beteiligte Abteilung /

Funktionsbereich

Lenkungsgruppe Risikomanagement zu ökonomischem und klinischem Risikomanagement.

Tagungsfrequenz des Gremiums

quartalsweise

_

(32)

A-12.2.3 Instrumente und Maßnahmen

Nr. Instrument bzw. Maßnahme Zusatzangaben Kommentar RM01 Übergreifende Qualitäts- und/oder

Risikomanagement-Dokumentation (QM/RM-Dokumentation) liegt vor

Name: übergreifende Qualitäts- und

Risikomanagementdokumenta tion

Datum: 15.10.2018

Die einzelnen Dokumente haben unterschiedliche Gültigkeitsdauer und werden

kontinuierlich einer Revision

unterzogen.

RM02 Regelmäßige Fortbildungs- und Schulungsmaßnahmen

standortinterne Planung

RM03 Mitarbeiterbefragungen ASITA

RM04 Klinisches Notfallmanagement Teil der QM/RM-

Dokumentation (gemäß RM01)

Datum: 15.10.2018

RM05 Schmerzmanagement Teil der QM/RM-

Datum: 15.10.2018

RM06 Sturzprophylaxe Teil der QM/RM-

Datum: 15.10.2018 RM07 Nutzung eines standardisierten

Konzepts zur Dekubitusprophylaxe (z.B. „Expertenstandard

Dekubitusprophylaxe in der Pflege“)

Teil der QM/RM-

Datum: 15.10.2018

(33)

Nr. Instrument bzw. Maßnahme Zusatzangaben Kommentar RM08 Geregelter Umgang mit

freiheitsentziehenden Maßnahmen

Teil der QM/RM-

Datum: 15.10.2018 RM09 Geregelter Umgang mit auftretenden

Fehlfunktionen von Geräten

Teil der QM/RM-

Datum: 15.10.2018

festgelegter SAP- gesteuerter Prozessablauf

RM10 Strukturierte Durchführung von interdisziplinären Fallbesprechungen/- konferenzen

- Tumorkonferenzen - Mortalitäts- und Morbiditätskonferenzen - Pathologiebesprechungen - Palliativbesprechungen - Qualitätszirkel

Darüber hinaus finden nach Bedarf weitere

interdisziplinäre Fallbesprechungen in der Kinderklinik (Kinderchirurgie) und in der

Frauenklinik statt.

RM12 Verwendung standardisierter Aufklärungsbögen

standardisiert über SAP, 2017

Prozessanweisung neu gestaltet RM13 Anwendung von standardisierten OP-

Checklisten

Teil der QM/RM- Dokumentation (gemäß RM01) RM14 Präoperative Zusammenfassung

vorhersehbarer kritischer OP-Schritte, OP-Zeit und erwartetem Blutverlust

Teil der QM/RM-

Datum: 15.10.2018 RM15 Präoperative, vollständige

Präsentation notwendiger Befunde

Teil der QM/RM-

Datum: 15.10.2018

(34)

Nr. Instrument bzw. Maßnahme Zusatzangaben Kommentar RM16 Vorgehensweise zur Vermeidung von

Eingriffs- und

Patientenverwechselungen

Teil der QM/RM-

Datum: 15.10.2018

Einführung Audit Probenverwechslun g

RM17 Standards für Aufwachphase und postoperative Versorgung

Teil der QM/RM-

Datum: 15.10.2018 RM18 Entlassungsmanagement Teil der QM/RM-

Datum: 15.10.2018 A-12.2.3.1 Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems

Internes Fehlermeldesystem

Internes Fehlermeldesystem Ja Regelmäßige Bewertung Ja Tagungsfrequenz des

Gremiums

quartalsweise Verbesserung

Patientensicherheit

Es wurden vielfältige Maßnahmen zur Verbesserung der Patientensicherheit umgesetzt,

hier eine Auswahl der Maßnahmen:

- 3. Patientensicherheitstag

- 2017 DEKRA Zertifikat Patientensicherheit erhalten - Patientenidentifikationsarmbänder

- OP-Sicherheitscheckliste

- Interne Audits zur Medikationssicherheit

- seit 2017 Fehlermeldesystem über Share-Point - Broschüre Patientensicherheit für neue Mitarbeiter

- Überprüfung/Neugestaltung Sicherheitskonzept für Mitarbeiter

(35)

Nr. Instrument und Maßnahme Zusatzangaben IF01 Dokumentation und

Verfahrensanweisungen zum

Umgang mit dem Fehlermeldesystem liegen vor

06.12.2017

IF02 Interne Auswertungen der eingegangenen Meldungen

quartalsweise IF03 Schulungen der Mitarbeiter zum

Umgang mit dem Fehlermeldesystem und zur Umsetzung von

Erkenntnissen aus dem Fehlermeldesystem

quartalsweise

A-12.2.3.2 Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen

Übergreifendes Fehlermeldesystem Übergreifendes

Fehlermeldesystem

Ja Regelmäßige Bewertung Ja Tagungsfrequenz des

Gremiums

quartalsweise

Nr. Instrument und Maßnahme Kommentar EF03 KH-CIRS (Deutsche

Krankenhausgesellschaft,

Aktionsbündnis Patientensicherheit, Deutscher Pflegerat,

Bundesärztekammer, Kassenärztliche Bundesvereinigung)

Mitgliedschaft beim Aktionsbündnis Patientensicherheit

A-12.3 Hygienebezogene und infektionsmedizinische Aspekte A-12.3.1 Hygienepersonal

Hygienepersonal Anzahl (Personen) Kommentar Krankenhaushygieniker und

Krankenhaushygienikerinnen

2 jeweils 0,25 VK Hygienebeauftragte Ärzte und

hygienebeauftragte Ärztinnen

12 Fachgesundheits- und Krankenpfleger und

Fachgesundheits- und Krankenpflegerinnen Fachgesundheits- und Kinderkrankenpfleger Fachgesundheits- und

Kinderkrankenpflegerinnen

für Hygiene und Infektionsprävention

„Hygienefachkräfte“ (HFK)

3 insgesamt 2,5 VK

Hygienebeauftragte in der Pflege 49

(36)

Hygienekommission Hygienekommission eingerichtet

Ja Tagungsfrequenz des

Gremiums

andere Frequenz

Hygienekommission Vorsitzender

Funktion Chefarzt

Titel, Vorname, Name Priv.-Doz. Dr. med. Arnd Steffen Böhle

Telefon 0421/879-1210

Fax 0421/879-1690

E-Mail arnd.boehle@klinikum-bremen-ldw.de

A-12.3.2 Weitere Informationen zur Hygiene

A-12.3.2.1 Vermeidung gefäßkatheterassoziierter Infektionen Am Standort werden zentrale Venenkatheter eingesetzt.

1. Standortspezifischer Standard zur Hygiene bei ZVK-Anlage Der Standard liegt vor Ja

Der Standard thematisiert insbesondere a) Hygienische

Händedesinfektion

Ja b) Adäquate

Hautdesinfektion der Kathetereinstichstelle

Ja

c) Beachtung der Einwirkzeit Ja d) Weitere Hygienemaßnahmen

- sterile Handschuhe Ja - steriler Kittel Ja

- Kopfhaube Ja

- Mund-Nasen-Schutz Ja - steriles Abdecktuch Ja Standard durch

Geschäftsführung/Hygienekom . autorisiert

Ja

2. Standortspezifischer Standard für die Überprüfung der Liegedauer von zentralen Venenverweilkathetern

Der Standard liegt vor Ja

(37)

A-12.3.2.2 Durchführung von Antibiotikaprophylaxe und Antibiotikatherapie Standortspezifische Leitlinie zur Antibiotikatherapie

Die Leitlinie liegt vor Ja Leitlinie an akt. hauseigene

Resistenzlage angepasst

Ja Leitlinie durch

Geschäftsführung/Arzneimittel- /Hygienekom. autorisiert

Ja

Standortspezifischer Standard zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe Der Standard liegt vor Ja

1. Der Standard thematisiert insbesondere a) Indikationsstellung zur

Antibiotikaprophylaxe

Ja b) Zu verwendende

Antibiotika

Ja c) Zeitpunkt/Dauer der

Antibiotikaprophylaxe

Ja 2. Standard durch

Ja

3. Antibiotikaprophylaxe bei operierten Patienten

strukturiert überprüft

Ja

A-12.3.2.3 Umgang mit Wunden

(38)

Standortspezifischer Standard zur Wundversorgung und Verbandwechsel Der Standard liegt vor Ja

Der interne Standard thematisiert insbesondere a) Hygienische

Händedesinfektion

Ja b) Verbandwechsel unter

aseptischen Bedingungen

Ja c) Antiseptische

Behandlung von infizierten Wunden

Ja

d) Prüfung der weiteren Notwendigkeit einer sterilen Wundauflage

Ja

e) Meldung/Dokumentation bei Verdacht auf postoper.

Wundinfektion

Ja

Standard durch

Ja

A-12.3.2.4 Händedesinfektion Händedesinfektionsmittelverbrauch

Händedesinfektionsmittelverbrauch Allgemeinstationen

- Händedesinfektionsmittelverbrauch wurde erhoben Ja

- Händedesinfektionsmittelverbrauch 45,88 ml/Patiententag Händedesinfektionsmittelverbrauch Intensivstationen

- Händedesinfektionsmittelverbrauch wurde erhoben Ja

- Händedesinfektionsmittelverbrauch 277,50 ml/Patiententag Stationsbezogene Erfassung des Verbrauchs Ja

A-12.3.2.5 Umgang mit Patienten mit multiresistenten Erregern (MRE) MRSA

Standardisierte Information (MRSA) erfolgt z. B. durch Flyer MRSA-Netzwerke

Ja

Informationsmanagement für MRSA liegt vor

Ja

Risikoadaptiertes Aufnahmescreening

Risikoadaptiertes Ja

(39)

Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang Mit von MRSA / MRE / Noro-

Viren

Ja

A-12.3.2.6 Hygienebezogenes Risikomanagement

Nr. Instrument und Maßnahme Zusatzangaben Kommentar HM01 Öffentlich zugängliche

Berichterstattung zu Infektionsraten

URL:

http://www.bremer- krankenhausspiege l.de/krankenhaus- hygiene/infektionss chutz-

massnahmen/

teils in den Daten der externen stationären

Qualitätssicherung enthalten (Bremer Krankenhausspiegel)

HM02 Teilnahme am Krankenhaus-

Infektions-Surveillance-System (KISS) des nationalen Referenzzentrums für Surveillance von nosokomialen Infektionen

CDAD-KISS HAND-KISS ITS-KISS MRSA-KISS NEO-KISS OP-KISS HM03 Teilnahme an anderen regionalen,

nationalen oder internationalen Netzwerken zur Prävention von nosokomialen Infektionen

Name: MRE Netzwerk Land Bremen

RKI HM04 Teilnahme an der (freiwilligen) „Aktion

Saubere Hände“ (ASH)

Teilnahme (ohne Zertifikat)

HM05 Jährliche Überprüfung der

Aufbereitung und Sterilisation von Medizinprodukten

4 x jährlich Überprüfung der

Spülflüssigkeit englumiger Instrumente

Kontrolle MIC-Instrumente HM09 Schulungen der Mitarbeiter zu

hygienebezogenen Themen

monatlich und in Klinikbereichen extra:

Umgang mit Infusionen, Injektionen

(40)

A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement

Lob- und Beschwerdemanagement Kommentar / Erläuterungen Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob- und

Beschwerdemanagement eingeführt

Ja Im Krankenhaus existiert ein schriftliches,

verbindliches Konzept zum

Beschwerdemanagement(Beschwerdestimulierung, Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung, Beschwerdeauswertung)

Ja

Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit mündlichen Beschwerden

Ja Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit schriftlichen Beschwerden

Ja Die Zeitziele für die Rückmeldung an die

Beschwerdeführer oder Beschwerdeführerinnen sind schriftlich definiert

Ja

Regelmäßige Einweiserbefragungen

Durchgeführt Ja

Link

Kommentar Einweiserbefragungen werden fachabteilungsspezifisch im Rahmen von Fachzertifizierungen durchgeführt.

Regelmäßige Patientenbefragungen

Durchgeführt Ja

Link http://www.bremer-krankenhausspiegel.de/patientenzufriedenheit/html Kommentar Patientenbefragung der BQS, alle 2 Jahre. Zusätzlich finden

stichtagsbezogene Befragungen im Rahmen von Fachzertifizierungen statt.

Anonyme Eingabemöglichkeit von Beschwerden

Möglich Ja

Link http://www.gesundheitnord.de/krankenhaeuserundzentren/ldw/kontakt.

html

Kommentar Anonyme Eingaben werden bewertet und inhaltlich im

Qualitätsmanagement bearbeitet, soweit dies möglich ist. Art und Ort des Beschwerdeeingangs sind hierbei nicht von Belang.

(41)

Ansprechpersonen für das Beschwerdemanagement Ansprechperson für das Beschwerdemanagement

Telefon 0421/497-81410

Fax 0421/497-1981420

Zusatzinformationen zu den Ansprechpersonen des Beschwerdemanagements Link zum Bericht

Kommentar

Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherinnen Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin

Funktion Patientenfürsprecher

Titel, Vorname, Name Herr Ingo Funck

Telefon 0421/879-1504

E-Mail patientenfuersprecher@klinikum-bremen-ldw.de

Zusatzinformationen zu den Patientenfürsprechern oder Patientenfürsprecherinnen Kommentar

A-12.5 Arzneimitteltherapiesicherheit (AMTS)

AMTS ist die Gesamtheit der Maßnahmen zur Gewährleistung eines optimalen

Medikationsprozesses mit dem Ziel, Medikationsfehler und damit vermeidbare Risiken für

Patientinnen und Patienten bei der Arzneimitteltherapie zu verringern. Eine Voraussetzung für die erfolgreiche Umsetzung dieser Maßnahmen ist, dass AMTS als integraler Bestandteil der täglichen Routine in einem interdisziplinären und multiprofessionellen Ansatz gelebt wird.

A-12.5.1 Verantwortliches Gremium Zentrales Gremium / Arbeitsgruppe Zentrales Gremium oder

zentrale Arbeitsgruppe vorhanden, das oder die sich regelmäßig zum Thema

Arzneimitteltherapiesicherheit austauscht?

Ja - Arzneimittelkommission

Kommission für Arzneimittel und Medizinprodukte (AMPK) der Gesundheit Nord gGmbH Klinikverbund Bremen

_

(42)

A-12.5.2 Verantwortliche Person

Verantwortlichkeit für das Gremium bzw. für die zentrale Arbeitsgruppe zur Arzneimitteltherapiesicherheit einer konkreten Person übertragen: Ja

Angaben zur Person

Angaben zur Person Es gibt eine eigenständige Position für das Thema Arzneimitteltherapiesicherheit

Verantwortliche Person AMTS

Funktion Vorsitz AMPK,Leiter des Instituts für Pharmakologie Titel, Vorname, Name Prof. Dr. Bernd Mühlbauer

Telefon 0421/497-3562

Fax 0421/497-3326

E-Mail Bernd.Muehlbauer@klinikum-bremen-mitte.de

Die Geschäftsführung der AMPK obliegt dem Leiter/der Leiterin der Zentralapotheke der Gesundheit Nord gGmbH Klinikverbund Bremen, Frau Apothekerin Birgit Wendler(kommissarische Leitung).

_

A-12.5.3 Pharmazeutisches Personal

Pharmazeutisches Personal Anzahl (Personen)

Apothekerinnen und Apotheker 0

Weiteres pharmazeutisches Personal 0

Erläuterungen

Die Zentralapotheke ist im Klinikum Bremen Mitte verortet und versorgt die Klinika der Gesundheit Nord gGmbH mit allen benötigten Arzneimitteln und diversen Medizinprodukten.

_

(43)

A-12.5.4 Instrumente und Maßnahmen

Nr. Instrument bzw. Maßnahme Zusatzangaben Kommentar AS01 Schulungen der Mitarbeiterinnen und

Mitarbeiter zu AMTS bezogenen Themen

Umgang mit Zytostatika, Verhalten bei Paravasaten, Arzneimittel in der onkologischen Fachpflege, Injektionserlass AS02 Vorhandensein adressatengerechter

und themenspezifischer Informationsmaterialien für

Patientinnen und Patienten zur ATMS z. B. für chronische Erkrankungen, für Hochrisikoarzneimittel, für Kinder AS07 Möglichkeit einer elektronischen

Verordnung, d. h. strukturierte Eingabe von Wirkstoff (oder Präparatename), Form, Dosis, Dosisfrequenz (z. B. im KIS, in einer Verordnungssoftware)

ZNA: e-care INT:PDMS

AS08 Bereitstellung eines oder mehrerer elektronischer

Arzneimittelinformationssysteme (z.

B. Lauer-Taxe®, ifap klinikCenter®, Gelbe Liste®, Fachinfo-Service®)

Elektronische Arzneimittelliste der Zentralapotheke (AMeLi) mit Links zu:

ABDAMED- Datenstamm, Fachinfo, Rote Liste®,UpToDate, Dosing, Gelbe Liste®, Priscus- Liste, Rote-Hand- Briefe (BfArM), Arzneimittelsicherh eit in

Schwangerschaft und Stillzeit.

(44)

Nr. Instrument bzw. Maßnahme Zusatzangaben Kommentar AS09 Konzepte zur Sicherstellung einer

fehlerfreien Zubereitung von Arzneimitteln

- Bereitstellung einer geeigneten Infrastruktur zur Sicherstellung einer

fehlerfreien Zubereitung - Zubereitung durch

pharmazeutisches Personal - Anwendung von

gebrauchsfertigen Arzneimitteln bzw.

Zubereitungen

Herstellungsräume für un-/sterile Arzneimittel mit u.ohne CMR- Potential gemäß GMP,PIC/s Guide und LL d.

BAK,Unterstützung durch

Herstellungsprogr.

für

Zytostatikazubereit ung u. Parenterale Ernährungslösunge n,Herstellung erfolgt auf Basis von def.

Herstellungsanweis ungen,Qualitätsprüf ung-u. Kontrolle AS10 Elektronische Unterstützung der

Versorgung von Patientinnen und Patienten mit Arzneimitteln

- Vorhandensein von

elektronischen Systemen zur Entscheidungsunterstützung (z.B. Meona®, Rpdoc®, AIDKlinik®, ID Medics® bzw.

ID Diacos® Pharma)

- Versorgung der Patientinnen und Patienten mit

patientenindividuell

abgepackten Arzneimitteln durch die

Krankenhausapotheke (z.B.

Unit-Dose-System) - - Sonstige elektronische Unterstützung

(Arzneimittelliste)

Elektronische Arzneimittelliste mit Informationen zu Zusammensetzung (Wirkstoffe und Hilfsstoffe), Indikation,

Dosierung, Neben- und

Wechselwirkungen von gelisteten und nicht gelisteten Arzneimitteln, elektronische Arzneimittelanforde rung aus SAP MM AS11 Elektronische Dokumentation der

Verabreichung von Arzneimitteln

ZNA:e-care INT:PDMS AS12 Maßnahmen zur Minimierung von

Medikationsfehlern

- Fallbesprechungen

- Maßnahmen zur Vermeidung von Arzneimittelverwechslung - Spezielle AMTS-Visiten (z.

B. pharmazeutische Visiten, antibiotic stewardship, Ernährung)

- Teilnahme an einem einrichtungsübergreifenden

(45)

Nr. Instrument bzw. Maßnahme Zusatzangaben Kommentar AS13 Maßnahmen zur Sicherstellung einer

lückenlosen Arzneimitteltherapie nach Entlassung

- Aushändigung von arzneimittelbezogenen Informationen für die Weiterbehandlung und Anschlussversorgung des Patienten im Rahmen eines (ggf. vorläufigen) Entlassbriefs - Aushändigung von

Patienteninformationen zur Umsetzung von

Therapieempfehlungen - Aushändigung des Medikationsplans - bei Bedarf Arzneimittel- Mitgabe oder Ausstellung von Entlassrezepten

(46)

A-13 Besondere apparative Ausstattung

Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung

24h verfügbar

Kommentar AA01 Angiographiegerät/DSA Gerät zur Gefäßdarstellung Ja biplane HK-Plätze,

kardiologisch- radiologischer Schwerpunkt AA08 Computertomograph

(CT)

Schichtbildverfahren im Querschnitt mittels Röntgenstrahlen

Ja zusätzlich ein Kardio-CT

AA10 Elektroenzephalographie gerät (EEG)

Hirnstrommessung Ja AA14 Gerät für

Nierenersatzverfahren

Gerät zur Blutreinigung bei Nierenversagen (Dialyse)

Ja AA15 Gerät zur

Lungenersatztherapie/- unterstützung

Ja

AA22 Magnetresonanztomogra ph (MRT)

Schnittbildverfahren mittels starker Magnetfelder und elektromagnetischer Wechselfelder

Nein 1,65 Teslar / Praxiskooperation.

Praxisgerät AA38 Beatmungsgerät zur

Beatmung von Früh- und Neugeborenen

Maskenbeatmungsgerät mit dauerhaft positivem Beatmungsdruck

Ja Perinataler

Versorgungsschwerpunk t Level 1

AA47 Inkubatoren Neonatologie

Geräte für Früh- und Neugeborene (Brutkasten)

Ja Perinataler

Versorgungsschwerpunk t Level 1

AA50 Kapselendoskop Verschluckbares Spiegelgerät zur Darmspiegelung

-

AA33 Uroflow/Blasendruckmes sung/Urodynamischer Messplatz

Harnflussmessung - 24 h

AA69 Linksherzkatheterlabor Ja

(47)

B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen

B-1 Zentrale Notfallaufnahme

B-1.1 Allgemeine Angaben der Organisationseinheit / Fachabteilung Allgemeine Angaben zur Organisationseinheit / Fachabteilung

Fachabteilung Zentrale Notfallaufnahme Fachabteilungsschlüssel 3700

Art Hauptabteilung

Ärztliche Leitung Chefarzt/Chefärztin

Titel, Vorname, Name Herr Götz Herold

Telefon 0421/879-1206

E-Mail goetz.herold@klinikum-bremen-ldw.de

Straße/Nr Senator-Weßling-Str. 1

PLZ/Ort 28277 Bremen

Homepage https://www.gesundheitnord.de/krankenhaeuserundzentren/ldw.html Leitung Pflege:

Tobias Hoffmann

E-Mail: tobias.hoffmann@klinikum-bremen-ldw.de

B-1.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Angaben zu Zielvereinbarungen

Zielvereinbarung gemäß DKG Ja

(48)

B-1.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit

/ Fachabteilung

Kommentar

VX00 Notfallmedizin Allgemein-und

Unfallchirurgische,

kardiologische Notfälle und Notfälle der Inneren Medizin werden versorgt. In

Zusammenarbeit mit der Chirurgie besteht ein regionales zertifiziertes Traumazentrum.

VR10 Computertomographie (CT), nativ

VR11 Computertomographie (CT) mit Kontrastmittel

In unserer Zentralen Notfallaufnahme arbeiten wir interdisziplinär. Unser Team besteht aus Ärzten aller Fachrichtungen des Klinikums sowie den qualifizierten Pflegefachkräften.

B-1.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit / Fachabteilung

Trifft nicht zu.

B-1.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Fallzahlen

Vollstationäre Fallzahl 0 Teilstationäre Fallzahl 0

B-1.6 Hauptdiagnosen nach ICD Trifft nicht zu.

B-1.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS Trifft nicht zu.

B-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Trifft nicht zu.

B-1.9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V Trifft nicht zu.

(49)

B-1.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Zulassung vorhanden

Arzt oder Ärztin mit ambulanter D- Arzt-Zulassung vorhanden

Ja Stationäre BG-Zulassung vorhanden Ja

B-1.11 Personelle Ausstattung B-1.11.1 Ärzte und Ärztinnen

Die maßgebliche wöchentliche Arbeitszeit für Ärzte und Ärztinnen beträgt 40 Stunden.

Ärzte/innen (ohne Belegärzte/innen) in Fachabteilungen

Kommentar: Das Personal der ZNA ist unter A-11.1( ohne Fachabteilungszuordnung) inkludiert und wird dort angegeben.

Vollkräfte

Kommentar

Stationär 0

Ambulant 0

Kommentar

Direkt 0

Nicht Direkt 0

Anzahl stationäre Fälle je Vollkraft:

Davon Fachärzte/innen in Fachabteilungen Anzahl Vollkräfte: 0

(50)

Kommentar

Stationär 0

Ambulant 0

Kommentar

Direkt 0

Nicht Direkt 0

Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen

Nr. Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen) AQ01 Anästhesiologie

AQ23 Innere Medizin

Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Zusatz-Weiterbildungen Nr. Zusatz-Weiterbildung

ZF28 Notfallmedizin

B-1.11.2 Pflegepersonal

Die maßgebliche wöchentliche Arbeitszeit beträgt 38,5 Stunden.

Gesundheits- und Krankenpfleger(innen)

Ausbildungsdauer: 3 Jahre

Personal in Fachabteilung

Kommentar: Das Personal der ZNA ist unter A-11.1( ohne Fachabteilungszuordnung) inkludiert und wird dort angegeben.

(51)

Kommentar

Stationär 0

Ambulant 0

Kommentar

Direkt 0

Nicht Direkt 0

Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen/akad. Abschlüsse

Nr. Anerkannte Fachweiterbildung/zusätzlicher akademischer Abschluss PQ04 Intensiv- und Anästhesiepflege

PQ12 Notfallpflege

Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Zusatzqualifikation

B-1.11.3 Ausgewähltes therapeutisches Personal in Psychiatrie und Psychosomatik Psychiatrische Fachabteilung: Nein

_

B-2 Klinik für Allgemein-,Visceral- und Unfallchirurgie.

B-2.1 Allgemeine Angaben der Organisationseinheit / Fachabteilung Allgemeine Angaben zur Organisationseinheit / Fachabteilung

Fachabteilung Klinik für Allgemein-,Visceral- und Unfallchirurgie.

Fachabteilungsschlüssel 1500

Art Hauptabteilung

Ärztliche Leitung Chefarzt/Chefärztin

Titel, Vorname, Name Priv.-Doz. Dr. med. Arnd Steffen Böhle

Telefon 0421/879-1210

Fax 0421/879-1690

E-Mail arnd.boehle@klinikum-bremen-ldw.de

Homepage https://www.gesundheitnord.de/krankenhaeuserundzentren/ldw.html

(52)

Chefarzt/Chefärztin

Funktion Ltd. Arzt Sektion Unfallchirurgie Titel, Vorname, Name Dr. med. Matthias Gewieß

Telefon 0421/879-1666

E-Mail matthias.gewiess@klinikum-bremen-ldw.de

Homepage https://www.gesundheitnord.de/krankenhaeuserundzentren/ldw.html Klinikpflegeleitung: Gesine Kespohl

Telefon: 0421 879-1327

Email:Gesine.kespohl@gesundheitnord.de

B-2.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Angaben zu Zielvereinbarungen

Zielvereinbarung gemäß DKG Ja

(53)

B-2.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit

/ Fachabteilung

Kommentar VC55 Minimalinvasive laparoskopische Operationen

VC58 Spezialsprechstunde

VC66 Arthroskopische Operationen VC67 Chirurgische Intensivmedizin

VC71 Notfallmedizin Teilnahme am

Verletzungsartenverfahren (VAV), an dem ausschließlich besonders geeignete

Krankenhäuser beteiligt werden. In Hinblick auf die Schwere der Verletzungen müssen spezielle personelle, apparative und räumliche Anforderungen erfüllt sein.

VC21 Endokrine Chirurgie VC22 Magen-Darm-Chirurgie

VC23 Leber-, Gallen-, Pankreaschirurgie VC24 Tumorchirurgie

VC62 Portimplantation

VC13 Operationen wegen Thoraxtrauma VC14 Speiseröhrenchirurgie

VC15 Thorakoskopische Eingriffe VC26 Metall-/Fremdkörperentfernungen VC27 Bandrekonstruktionen/Plastiken VC28 Gelenkersatzverfahren/Endoprothetik VC29 Behandlung von Dekubitalgeschwüren VC30 Septische Knochenchirurgie

VC31 Diagnostik und Therapie von Knochenentzündungen VC32 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Kopfes VC33 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Halses VC34 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Thorax VC35 Diagnostik und Therapie von Verletzungen der

Lumbosakralgegend, der Lendenwirbelsäule und des Beckens VC36 Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Schulter und

des Oberarmes

VC37 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Ellenbogens und des Unterarmes

VC38 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Handgelenkes und der Hand

VC39 Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Hüfte und des Oberschenkels

(54)

Nr. Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung

Kommentar VC40 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Knies und des

Unterschenkels

VC41 Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Knöchelregion und des Fußes

VC42 Diagnostik und Therapie von sonstigen Verletzungen VC63 Amputationschirurgie

VO19 Schulterchirurgie

VO20 Sportmedizin/Sporttraumatologie VC65 Wirbelsäulenchirurgie

VG07 Inkontinenzchirurgie

VR01 Konventionelle Röntgenaufnahmen VR25 Knochendichtemessung (alle Verfahren) VR15 Arteriographie

VR16 Phlebographie VR17 Lymphographie VR18 Szintigraphie VR02 Native Sonographie

VR03 Eindimensionale Dopplersonographie VR04 Duplexsonographie

VR06 Endosonographie

VR28 Intraoperative Anwendung der Verfahren

B-2.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit / Fachabteilung

B-2.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Fallzahlen

Vollstationäre Fallzahl 2829 Teilstationäre Fallzahl 0

(55)

B-2.6 Hauptdiagnosen nach ICD B-2.6.1 Hauptdiagnosen nach ICD

Rang ICD-10 Fallzahl Umgangssprachliche Bezeichnung 1 K40 206 Hernia inguinalis

2 K80 206 Cholelithiasis

3 S72 201 Fraktur des Femurs

4 S06 174 Intrakranielle Verletzung 5 S52 112 Fraktur des Unterarmes 6 K57 93 Divertikulose des Darmes

7 S82 92 Fraktur des Unterschenkels, einschließlich des oberen Sprunggelenkes

8 K35 89 Akute Appendizitis

9 S42 88 Fraktur im Bereich der Schulter und des Oberarmes 10 L02 87 Hautabszess, Furunkel und Karbunkel

11 S32 71 Fraktur der Lendenwirbelsäule und des Beckens

12 K43 62 Hernia ventralis

13 S22 61 Fraktur der Rippe(n), des Sternums und der Brustwirbelsäule 14 R10 60 Bauch- und Beckenschmerzen

15 K56 50 Paralytischer Ileus und intestinale Obstruktion ohne Hernie 16 K59 48 Sonstige funktionelle Darmstörungen

17 S00 47 Oberflächliche Verletzung des Kopfes 18 K42 38 Hernia umbilicalis

19 T81 38 Komplikationen bei Eingriffen, anderenorts nicht klassifiziert

20 S43 33 Luxation, Verstauchung und Zerrung von Gelenken und Bändern des Schultergürtels

21 C18 32 Bösartige Neubildung des Kolons

22 L03 32 Phlegmone

23 L05 29 Pilonidalzyste

24 K61 27 Abszess in der Anal- und Rektalregion

25 S92 27 Fraktur des Fußes [ausgenommen oberes Sprunggelenk]

26 S20 26 Oberflächliche Verletzung des Thorax

27 S30 25 Oberflächliche Verletzung des Abdomens, der Lumbosakralgegend und des Beckens

28 A46 24 Erysipel [Wundrose]

29 E11 23 Diabetes mellitus, Typ 2

30 S62 19 Fraktur im Bereich des Handgelenkes und der Hand

31 S13 18 Luxation, Verstauchung und Zerrung von Gelenken und Bändern in Halshöhe

32 T84 18 Komplikationen durch orthopädische Endoprothesen, Implantate oder Transplantate

33 S80 17 Oberflächliche Verletzung des Unterschenkels