MEDIZIN
Heinrich Schulze Mönking
E
ine schwere Erkrankung stellt in der Regel nicht nur für den Betroffenen, sondern auch für die Angehörigen eine er- hebliche Belastung dar. Sie besteht einerseits in notwendiger Sorge für den Patienten, andererseits müssen oft Veränderungen im sozialen Um- feld verkraftet werden. Insbesondere Krankheiten, deren Folgen unmittel- bar erkennbar sind, beispielsweise, wenn sie mit einer körperlichen Ent- stellung oder Verhaltensauffälligkeit einhergehen, führen bei Patienten und Angehörigen zu Verunsiche- rung, sozialem Rückzug, Scham- und Schuldgefühlen.Bei einer schizophrenen Erkran- kung kommt erschwerend hinzu, daß die Symptome in ihrem Ausprä- gungsgrad wechseln und für den Lai- en gelegentlich von sozial uner- wünschten Verhaltensweisen psy- chisch Gesunder nicht zu unterschei- den sind, zum Beispiel bei (krank- heitsbedingter) Antriebsschwäche und (gesunder) Bequemlichkeit.
Nicht selten wird die Krankhaftigkeit des Verhaltens zunächst fehlgedeu- tet, bis sich mit dem Auftreten ein- deutig pathologischer Symptome die Erkrankung offenbart.
So ist es nicht verwunderlich, daß nicht nur die Schizophrenen selbst, sondern auch deren Angehöri- ge seit Jahrhunderten unter sozialer Zurückweisung leiden. Bis zum Ende des 18. Jahrhunderts waren es vor- nehmlich Ängste vor Dämonie, Be- sessenheit und Hexerei, durch wel- che die Familien isoliert wurden, spä- ter dann, nach Bekanntwerden der genetischen Faktoren in der Entste- hung der Schizophrenie, die Sorge vor dem Umgang mit erbkranken Menschen.
DIE ÜBERSICHT
Die Behandlung einer schizophrenen Erkrankung sollte nach Möglichkeit unter Einbeziehung der Angehörigen erfolgen. Einerseits bedürfen sie als Mit-Leidende oft ebenso wie der Pa- tient ärztlicher Hilfe, zugleich bieten sich Chancen, den Verlauf der Krank- heit mit der Unterstützung der Ange- hörigen günstig zu beeinflussen. Dies gelingt vor allem dann, wenn Ange- hörige Kenntnisse über und Erfah- rungen mit der Krankheit haben und in der Lage sind, mit dem Patienten warm, akzeptierend, zurückhaltend und zugleich engagiert umzugehen.
Diese Dynamik mag dazu ge- führt haben, daß nach dem Zweiten Weltkrieg psychosoziale Theorien zur Schizophreniegenese bereitwillig aufgenommen wurden, ohne daß je- mals ein Beweis für ihre Richtigkeit erbracht werden konnte. Die Schi- zophrenie wurde von einer Erb- krankheit zu einer gesellschaftsbe- dingten Erkrankung.
Bei keiner somatischen Erkran- kung spielen gesellschaftliche Schuldzuweisungen an Angehörige eine so große Rolle wie bei einer Schizophrenie. Obwohl nachgewie- sen ist, daß das Verhalten der Fami- lie nur einen allenfalls geringen Ein- fluß auf die Entstehung einer Psy- chose hat, berichten Angehörige sehr häufig über Unverständnis und Vor-
Fachkrankenhaus für Psychiatrie und Neu- rologie (Ärztlicher Direktor: Priv.-Doz.
Dr. med. Heinrich Schulze Mönking), St.
Rochus-Hospital, Telgte
würfe seitens der Verwandten, Nach- barn und Freunde. Welcher an ei- nem Bronchialkarzinom Erkrankte, der durch exzessives Zigarettenrau- chen nachweislich das Risiko für sei- ne Erkrankung erheblich erhöht hat, sähe sich ähnlichen Vorwürfen aus- gesetzt?
Warum aber werden solche Vor- urteile gegenüber den Familien so lange beibehalten? Zu bedenken ist, daß manche Angehörige in ihrem Verhalten eine große Besorgnis oder starke Betroffenheit erkennen las- sen, die dem Betrachter unangemes- sen erscheinen mag und die dann als Ursache der Erkrankung angesehen wird, obwohl ungeklärt ist, inwieweit sie nicht erst in deren Folge entstan- den ist.
Der Verlauf der
Krankheit in der Familie G. W. Brown und seinen Mitar- beitern ist es zu verdanken, daß man sich in Wissenschaft und später auch Praxis von der Theorie distanzierte, die Eltern (besonders die Mütter) hätten durch ihr Verhalten die Er- krankung verursacht. Er wandte sich der Frage zu, welchen Einfluß spezi- ell die Familie auf den Verlauf einer schizophrenen Erkrankung habe.
1962 (2) veröffentlichte er eine Un- tersuchung über den weiteren Krank- heitsverlauf von 127 schizophrenen Männern, die nach jahrelanger sta- tionärer Behandlung entlassen wor- den waren. Verlaufskriterium war die Rehospitalisierungsrate. Sie hing nicht nur von einer geregelten Tätig- keit und Verhaltensauffälligkeiten ab, sondern auch von ihrer Wohnsi- tuation. Sie betrug 17 Prozent, falls die Patienten allein wohnten, und et- wa 50 Prozent, falls sie zu ihren An- gehörigen zogen. Auffällig war, daß die Rückfallrate signifikant abnahm, wenn die Mutter der Patienten be- rufsbedingt häufiger von zuhause ab- wesend war.
Brown folgerte daraus, daß es bestimmte Aspekte im Verhalten der Eltern geben müsse, welche die häu- figeren Rückfälle hervorgerufen hat- ten. In den folgenden Jahren fand er nach intensiver Erforschung der fa- miliären Interaktionen, daß be-
Der Schizophrene und seine Familie
Über die Bedeutung der Angehörigen für den Verlauf schizophrener Psychosen
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stimmte Gefühlsqualitäten der Ange- hörigen mit einem ungünstigen Ver- lauf einhergingen: Ein hohes Aus- maß kritischer oder feindseliger Ein- stellungen sowie eine emotionale Überbetroffenheit in bezug auf den Patienten (3).
Die Messung der emotionalen
Familienatmosphäre Mit einer kritischen Einstellung ist gemeint, daß Angehörige auf krankheitsbedingte Persönlichkeits- veränderungen der Patienten (zum Beispiel Antriebsarmut, mangelnde körperliche Pflege, auffälliges Sozial- verhalten) mit Unzufriedenheit, Ab- lehnung und Kritik reagieren und diese Verhaltensweisen nicht mit ei- ner gewissen Gelassenheit als Sym- ptome einer Krankheit akzeptieren können.
Emotionale Überbetroffenheit (emotional overinvolvement) ist demgegenüber komplexer. Global betrachtet, werden hier verschiedene starke emotionale Reaktionen auf die Erkrankung (außer Kritik und Feindseligkeit) erfaßt: Traurigkeit und Betroffenheit, die sich in starken Gefühlsäußerungen wie Weinen oder Unruhe äußern kann, Überfür- sorglichkeit, die dem Patienten nur wenig Raum läßt, extrem selbstauf- opferndes Verhalten („Alles, was ich mache, tue ich für den Patienten") und Dramatisierung (relativ bedeu- tungslose Begebenheiten aus dem Leben des Patienten werden in aller Breite berichtet).
Das Ausmaß der Emotionen wird mit einem speziellen Meßinstru- ment, dem Camberwell Family Inter- view (CFI, [22]) erfaßt. In einem et- wa eineinhalbstündigen semistruktu- rierten Interview mit dem Angehöri- gen werden Fragen zur Entstehung und zum Verlauf der Erkrankung, zur familiären Situation, zur Bezie- hung der Fämilienmitglieder zuein- ander, zum Tagesablauf, zur Behand- lung und zur Zukunftserwartung ge- stellt. Bei der Auswertung des Ge- sprächs werden die vom Angehörigen gezeigten Emotionen quantitativ ge- messen. Das Ergebnis geht ein in den
„Expressed Emotions-Index" (EE-
DIE UBERSICHT
Index), ein dichotomes Maß, das hoch oder niedrig sein kann.
EE-Index als Prädiktor Da die Messung des EE-Index außerordentlich zeitaufwendig ist, wurden zunächst nur wenige Studien unter Einbeziehung dieses Meßin- struments durchgeführt: Von 1962 bis 1976 lediglich drei mit zusammen 236 Patienten (3, 4, 21). Die Ergeb- nisse beeindruckten durch ihre Ein- deutigkeit und hohe Übereinstim- mung: Patienten aus Familien mit ei- nem hohen EE-Index hatten ein Rückfallrisiko von 63 Prozent, bei niedrigem EE-Index lediglich 20 Pro- zent. Als Rückfall wurde das Wieder- auftreten oder die Verstärkung psy- chotischer Symptome definiert.
Wie nun waren diese Befunde zu interpretieren? Die nächstliegende Annahme war, daß die Angehörigen auf Symptome der Patienten reagiert hatten. Gegen diese Annahme gab es aber ein wichtiges Argument: Der EE-Index korrelierte nicht mit der Intensität der Symptomatik. Er war ein unabhängiges Maß mit hoher prädiktiver Valenz. Darin lag zu- gleich der große Wert dieses Kon- zepts: Es bot sich die Chance, durch therapeutische Arbeit mit Angehöri- gen einen ungünstigen hohen EE-In- dex zu senken und damit den Krank- heitsverlauf positiv zu beeinflussen.
Angehörige als Therapeuten?
Diese Erkenntnisse hatten wich- tige praktische Konsequenzen. Ange- hörige wurden nicht mehr als mögli- che Verursacher der Krankheit von der Therapie ausgeschlossen, son- dern vermehrt in die Behandlung in- tegriert: In der klinischen Versor- gung, über familientherapeutische Interventionen und insbesondere über die Gründung einer neuen The- rapieform: der Angehörigengruppe.
Angehörigengruppen fanden rasch eine weite Verbreitung. Mittlerweile gibt es in Deutschland über 1000 An- gehörigengruppen einschließlich An- gehörigen-Selbsthilfegruppen. Die Angehörigenarbeit zeigte bald, daß
es alleM schon durch den Kontakt zu den Angehörigen zu einem vorher nicht erreichten Ausmaß an Ver- ständnis für sie, ihre Probleme, Sor- gen und Nöte führte. Sie wurden ent- lastet und nicht mehr primär als Schuldige angesehen. Informationen und Erfahrungsaustausch unter den Angehörigen führten zu Überwin- dung von Scham- und Schuldgefüh- len und ihrer damit verbundenen Iso- lation (17, 18).
Im Laufe der 80er Jahre kam es auch zur Gründung einer zunehmen- den Zahl von Angehörigen-Selbsthil- fevereinen und damit zu politischer Aktivierung. Überwiegend handelt es sich um die Angehörigen von schi- zophrenen Patienten, denn diese stellen die weitaus größte Gruppe der chronisch psychisch Kranken dar.
1984 wurde der „Bundesverband der Angehörigen psychisch Kranker' gegründet. So können Angehörige nunmehr sowohl auf regionaler als auch auf Bundesebene ihre Interes- sen (beziehungsweise die ihrer er- krankten Familienmitglieder) auch politisch vertreten. Mittlerweile ist es an vielen Orten eine Selbstverständ- lichkeit geworden, daß Angehörige psychisch Kranker in Psychiatrie-Pla- nungsausschüssen vertreten sind.
Das EE-Konzept heute So vorteilhaft sich das EE-Kon- zept auf die Arbeit mit Angehörigen auswirkte, war es doch mit einem wichtigen Nachteil verbunden: Ange- hörige mit hohem EE-Index schienen nun verantwortlich für einen ungün- stigen Krankheitsverlauf; denn der EE-Index war unabhängig von der Schwere der Symptomatik; und da er somit nur schwerlich als Reaktion aufgefaßt werden konnte, wurde den Angehörigen erneut Schuld zugewie- sen. Diese These blieb umstritten und wurde Gegenstand wissenschaft- licher Auseinandersetzungen (5).
Die Ergebnisse von empirischen Un- tersuchungen in vier Kontinenten er- möglichen mittlerweile eine recht
* Weitere Informationen über den Bundes- verband sind erhältlich beim Dachverband psychosozialer Hilfsvereinigungen, Tho- mas-Mann-Straße 49a, 53111 Bonn
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differenzierte Analyse des Einflusses des EE-Index auf den Verlauf einer Schizophrenie. Da sie aus Platzgrün- den hier nicht detailliert beschrieben werden können, möchten wir uns auf eine synoptische Darstellung be- schränken:
..,._ Patienten, die in Familien mit Angehörigen mit einem hohen Grad emotionalen Engagements leben, ha- ben ein etwa dreimal erhöhtes Risi- ko, daß psychotische Symptomatik in- nerhalb eines Jahres erneut auftritt beziehungsweise sich erheblich ver- stärkt(1,2,3,4,5,6, 7,8,9,10,11, 12).
..,._ Das Risiko für eine stationäre Wiederaufnahme innerhalb eines Jah- res ist bei Patienten aus Familien mit hohem EE-Index auf das 1,3- bis 1,5fache erhöht (1, 7, 8, 13, 14, 16).
Hier scheint ein Widerspruch vorzu- liegen; denn wie ist es zu erklären, daß die Patienten zwar mehr Sym- ptome aufweisen, jedoch nicht ent- sprechend häufiger ins Krankenhaus aufgenommen werden? Der wichtig- ste Grund liegt darin, daß nicht allein psychotische Symptome, sondern häufig eine sogenannte Minussym- ptomatik (insbesondere Verminde- rungen von Antrieb und Affekt) zu einer stationären Aufnahme führt.
Demgegenüber können akute psy- chotische Symptome durch entspre- chende neuroleptische Therapie auch ambulant erfolgreich behandelt werden.
..,._ In den ersten Jahren einer schi- zophrenen Erkrankung tritt hohes emotionales Engagement bei Ange- hörigen häufiger auf. In dieser An- fangszeit geht es nicht mit einer Er- höhung der Rückfallrate einher und ist als durchaus "normale" Reaktion aufzufassen. Erst wenn ein hoher EE-Index nach mehr als vier bis fünf Jahren noch besteht, geht er mit ei- ner signifikant erhöhten Rehospitali- sierungsrate einher (7).
..,._ Die Senkung eines hohen EE-In- dex verbessert nicht automatisch den Verlauf der Erkrankung. Falls es An- gehörigen gelingt, den Patienten und seine Symptome mit innerer Ruhe, Gelassenheit, Wohlwollen und Wär- me zu akzeptieren, schaffen sie damit sicherlich gute Voraussetzungen für eine günstige Entwicklung. Wenn sie jedoch diese Haltung nicht entwik- keln können (was angesichts der mit
DIE ÜBERSICHT I FÜR SIE REFERIERT
der Krankheit verbundenen Proble- me durchaus verständlich und nach- vollziehbar sein kann) und hohes emotionales Engagement um den Preis resignativer Einstellung verlie- ren, wenn die Angehörigen gleich- sam "burned-out" sind, wird der Ver- lauf noch ungünstiger als bei hohem EE-Index (7).
..,._ Durch therapeutische Arbeit mit Angehörigen kann man den Verlauf der Schizophrenie günstig beeinflus- sen. Besonders wirksam scheinen Be- handlungswege, die den Patienten, die Angehörigen und die ganze Fa- milie im Rahmen eines integrierten Gesamtbehandlungsplanes erfassen (6, 18).
..,._ Angehörigeu-Selbsthilfegruppen sind nicht nur therapeutisch sinnvoll für die Patienten und deren Famili- enangehörigen, sondern können wichtige politische Unterstützung für die sonst allgemein benachteiligten Patienten und ihre Versorgung be- wirken.
Resümee
Die therapeutische Arbeit mit Angehörigen schizophrener Men- schen bietet einerseits große Chan- cen, jedoch sollte der Arzt immer auch die Grenzen der Belastbarkeit der einzelnen Angehörigen beach- ten, um sie nicht zu überfordern und für eine dauerhafte Zusammenarbeit vorzubereiten. Denn nach wie vor gilt, daß die Angehörigen nicht nur die wichtigsten, sondern oft auch die einzigen langfristigen Verbündeten der Patienten bleiben.
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Ärzteblatt
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Die Zahlen in den Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis im Sonder- druck, anzufordern über den Verfasser.
Anschrift des Verfassers:
Priv.-Doz. Dr. med.
Heinrich Schulze Mönking Ärztlicher Direktor des St. Rochus-Hospitals Postfach 120 · 48283 Telgte
Reflux spielt
~uchbeim Nußknacker-Osophagus eine wichtige Rolle
Der nicht-kardiale Thorax- schmerz spielt in der medizinischen Literatur eine zunehmende Rolle; in den Vereinigten Staaten werden jährlich etwa 180 000 neue Fälle dia- gnostiziert. Neben Wirbelsäulener- krankungen sind Erkrankungen der Speiseröhre hier ursächlich bedeut- sam, wobei sowohl eine Hypermoti- lität (Achalasie, idiopathischer Qso- phagusspasmus, N ußknacker-Oso- phagus) als auch eine Hypomotilität (Refluxkrankheit) in Frage kommen . Bei Hypermotilität werden therapeu- tisch glattmuskulär relaxierende Sub- stanzen eingesetzt, bei nachgewiese- nem Reflux kommt eine antisekreto- rische Therapie zum Tragen.
Wie die Autoren aus Alabama bei einer gezielten Diagnos~ik bei Pa- tienten mit Nußknacker-Osophagus herausfanden, ist auch bei diesem primär hypermotilen Patientenkol- lektiv ein gastro-ösophagealer Re- flux, der in 65 Prozent nachgewiesen werden konnte, beteiligt. Bei zwölf Patienten wurde daraufhin eine acht- wöchige Antirefluxtherapie mit ho- hen Dosen von Ranitidin oder Omeprazol durchgeführt. 83 Prozent der Patienten erfuhren eine signifi- kante symptomatische Besserung der Schmerzepisoden, während die pa- thologischen Motilitätsparameter sich nur bei 18 Prozent besserten.
Die Autoren empfehlen deshalb, auch bei Patienten mit hypermotilem Ösophagus gezielt mittels 24-Stun- den-Langzeit-pH-Metrie nach ga- stroösophagealem Reflux zu fahn- den, bevor glattmuskulär relaxieren- de Substanzen zum Einsatz kommen.
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Achem, S. R., B. E. Kolts, R. Wears, L.
Burton, J. E. Richter: Chest Pain Associ- ated with Nutcracker Esophagus: APre- liminary Study of the Role of Gastroeso- phageale Reflux. Am. J. Gastroenterol.
88: 187-192, 1993.
Department of Medicine, Division of Gastroenterology, Department of Surge- ry, Division of Emergency Medicine, University of Florida, Health Science Center at Jacksonville, Florida, and Divi- sion of Gastroenterology, University of Alabama at Birmingham, Alabama, USA.
Deutsches Ärzteblatt 90, Heft 42, 22. Oktober 1993 ( 47) A1-2775
