Zur Fortbildung Aktuelle Medizin KOMPENDIUM
Familien- und Zwillingsbefunde
Die familiäre Häufung von Schizo- phrenien (Tabelle 1) und ganz be- sonders die Befunde an Zwillingen und Adoptivkindern sprechen für eine erbliche Grundlage. Die Zah- len der verschiedenen Autoren schwanken etwas, zeigen aber alle den gleichen Trend: Das Erkran- kungsrisiko nimmt mit der Nähe der Blutsverwandtschaft zu. Eineii- ge Zwillingspaare sind etwa vier- mal so oft schizophreniekonkor- dant wie zweieiige; diese Tatsache stellt eine der stärksten Stützen der Erbtheorie dar. Man kann den Un- terschied nicht ausschließlich mit der ähnlicheren Umwelt eineiiger Zwillingspaare erklären, denn ge- trennt aufgewachsene eineiige Zwillingspaare sind ungefähr eben- so häufig konkordant krank wie zu- sammen aufgewachsene (etwa 64 Prozent). Ein weiterer Beweis für die Wirkung von Erbfaktoren: Die diskordanten, also nichtschizo- phrenen eineiigen Zwillingspartner haben mindestens ebenso viele schizophrene Nachkommen (näm- lich zwölf Prozent) wie die schizo- phrenen Zwillingsprobanden selbst (neun Prozent).
Bei Adoptivkindern sind biologi- sche und soziale Familie verschie- den und nicht wie üblich identisch.
Adoptionsstudien kann man in zwei Gruppen einteilen:
• Die eine Gruppe geht von schi- zophrenen Eltern aus, die Kinder
zur Adoption freigegeben hatten.
Diese kurz nach der Geburt in fremde Familien adoptierten Kin- der erkrankten später überdurch- schnittlich häufig an Schizophre- nie, obgleich sie keinerlei Kontakt mit ihrer leiblichen Familie gehabt und nur Tage oder Wochen unter dem Einfluß ihrer Eltern gestanden hatten.
• Die zweite Gruppe geht von Adoptivkindern aus, die schizo- phren wurden. Sekundärfälle von Schizophrenie kommen wohl in den leiblichen, biologischen Famili- en vor, nicht aber in den Adoptivfa- milien.
Erbgang und Erbsubstrat
Die empirischen Risikoziffern (Ta- belle 1) lassen keinen einfach re- zessiven oder dominanten Erbgang erkennen. Man muß Hilfshypothe- sen, wie Nebengene, Manifesta- tionsschwankungen und auslösen- de Umweltfaktoren heranziehen.
Daher hat die Hypothese der Poly- genie (Zusammenwirken vieler Genpaare) zunehmend Anhänger gewonnen.
Eine weitere Erklärung für die un- klaren Erbverhältnisse ist Hetero- genität. Mehrere Gene oder Gen- komplexe könnten jeder für sich Schizophrenie verursachen. Auch klinisch viel einheitlichere und bes- ser definierbare Krankheiten, wie etwa die Muskeldystrophien, haben sich als genetisch uneinheitlich
Zweifellos haben die schizo- phrenen Psychosen eine ge- netische Grundlage. Ebenso sicher spielen aber auch nichtgenetische Faktoren bei der Realisierung der Anlage, also beim Zustandekommen einer manifesten Psychose, eine Rolle. Die erbliche Grundlage besteht vermutlich in einer biochemischen oder biophysikalischen Störung.
Die Umweltfaktoren sind of- fenbar unspezifisch und be- sitzen Auslösecharakter. Für eine schizophrene Psychose ist also eine spezifische Erb- anlage notwendig, aber nicht jeder Träger dieser Anlage muß tatsächlich erkranken.
herausgestellt. Die Heterogenie be- zieht sich auf Schizophrenien ins- gesamt und sicher nicht auf die kli- nischen Unterformen, denn diese zeigen zwar eine intrafamiliäre Ähnlichkeit, kommen aber in den Familien gemischt vor.
Die Versuche, die bei Schizophre- nen nicht seltenen, aber keines- wegs regelmäßigen Elektroenze- phalogrammveränderungen sowie die prämorbide Persönlichkeit zur Abgrenzung klarer genetischer Un- tergruppen heranzuziehen, haben bis jetzt keine eindeutigen Ergeb- nisse gebracht. Dagegen stellt of- fensichtlich ein Teil der atypischen Schizophrenien genetisch etwas Ei- genes dar.
Auch Phänokopien sind in Betracht zu ziehen, also nichterbliche Krankheitsbilder, die den erblichen gleichen. Offenbar greift in solchen Fällen ein äußeres Agens an der gleichen Stelle in den normalen Entwicklungs- oder Funktionsab- lauf ein wie ein pathologisches Gen. Rein psychogene Phänokopi- en sind unwahrscheinlich, somati- sche selten, nach Bleuler machen sie etwa ein Prozent aller Schizo- phrenien aus. Die gelegentlich nach Hirntraumen und Hirntumo-
Schizophrene Psychosen:
Anlage und Umwelt
Edith Zerbin-Rüdin
Aus dem Max-Planck-Institut für Psychiatrie München
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 24 vom 13. Juni 1974 1765
Zur Fortbildung Aktuelle Medizin
Schizophrene Psychosen
ren und bei gonosomalen Chro- mosomenaberrationen beobachte- ten schizophreniformen Störungen unterscheiden sich von „echten"
Schizophrenien.
Als somatisches Substrat der Erb- anlage ist eine biochemische oder eine biophysikalische Abweichung wahrscheinlich. Eindeutig bewie- sen ist sie aber bisher nicht.
Genotyp und Phänotyp
Die Variabilität des schizophrenen Phänotyps wird am besten durch eineiige Zwillinge demonstriert: Ihr klinisches Bild ist zwar im allge- meinen ähnlich, kann aber trotz des gleichen Erbgutes derart diffe- rieren, daß der eine Partner schizo- phren ist, der andere neurotisch oder psychisch unauffällig er- scheint. Gottesman und Shields un- terteilten ihre schizophrenen eineii- gen Zwillingsprobanden in vier Gruppen: Für Schizophrenie betrug die Konkordanz der Partner 42 Pro- zent, bei Hinzunahme andersartiger Psychosen 54 Prozent, und unter Einschluß nichtpsychotischer psy- chischer Störungen kletterte sie auf 79 Prozent. Für die zweieiigen Zwillingspaare lauteten die Werte gleichsinnig (neun, 19, 45 Prozent).
Mit einer anderen Studie wurde die Konkordanzhöhe in Abhängigkeit von der diagnostischen Abgren- zung des Schizophreniebegriffes untersucht. Die weiteste Fassung der Schizophreniediagnose ergab zwar, wie zu erwarten, die höch- sten Konkordanzwerte; der Unter- schied zwischen eineiigen und zweieiigen Zwillingspaaren, der be- kanntlich einen Maßstab für Erb- lichkeit darstellt, war mit 58 zu 24 Prozent aber nicht besonders groß (Verhältnis 2,5). Bei strengster Fas- sung war er noch niedriger (20 zu 14 Prozent, Verhältnis 1,4). Er war am größten bei mittelweiter Fas- sung, die etwa dem Kraepelinschen Konzept zuzüglich einiger Bleuler- scher Kriterien entspricht, nämlich 50 zu neun Prozent (Verhältnis 5,5).
Die Autoren schließen daraus, daß der klassische Schizophreniebe-
griff begründet ist und der gene- tischen Grundlage am nächsten kommt.
Bei dem Versuch, Einzelsyndrome als genetische Einheiten herauszu- schälen, konnten vorläufig keine schlüssigen Ergebnisse erzielt wer- den. Nach einer schwedischen Zwillingsuntersuchung bestand zwar bei eineiigen Zwillingspaaren größere Konkordanz für Einzel- symptome als für die globale Dia- gnose Schizophrenie. Nach einer englischen Vergleichsanalyse hos- pitalisierter Geschwister war hin- gegen die Übereinstimmung bei der Gesamtdiagnose eher größer als bei den Einzelsymptomen.
Präschizophrene Symptome Psychische oder physische Vorbo- ten einer manifesten Schizophre- nie zu erkennen wäre nicht nur für Prognose und Prävention wichtig, sondern ebenso für die Grundla- genforschung; vermutlich stehen Frühsymptome der genetischen Ba- sis und dem Grundprozeß näher als die voll entwickelte Psychose.
Leider können wir die latenten Anlageträger aber noch nicht iden- tifizieren, obgleich psychologische Tests an klinisch unauffälligen El- tern und Geschwistern schizophre- ner Patienten in einem hohen Pro- zentsatz pathologisch ausfielen.
Schizophrene weisen präpsycho- tisch häufig schizoide Wesenszüge auf. Doch sind die Beziehungen wohl nicht so eng, wie von Kretsch- mer vermutet; es gibt Kranke, die zuvor sicher nicht schizoid wa- ren. Kinder mit sogenannten prä- schizophrenen Symptomen (Kon- taktarmut, Introvertiertheit, Schul- versagen, aber auch Erregungszu- stände und Aggressivität) werden, sofern sie nicht mit einem Schizo- phrenen verwandt sind, viel selte- ner schizophren, als man erwarten würde.
Um die Fehlerquellen retrospekti- ver Untersuchungen auszuschlie- ßen, hat man prospektive Studien an Kindern schizophrener Eltern,
als einer „High Risk Gruppe", in Angriff genommen. Diese Kinder werden von frühestem Alter an re- gelmäßigen Untersuchungen unter- zogen. Vorläufiges Ergebnis: Sie zeigen weit häufiger als Kontroll- kinder Auffälligkeiten der autono- men vegetativen Funktionen (insbe- sondere Hyperreaktivität), gestör- tes Assoziationsvermögen und „Mi- kropsychosen" mit einer Dauer von drei Tagen bis zu drei Monaten.
Ein objektives und gennahes dia- gnostisches Kriterium wäre ein spezifisches somatisches Korrelat.
Die Suche geht hauptsächlich in zwei Richtungen; einerseits wird nach biogenen Aminen, anderer- seits nach abnormen Plasmaprotei- nen, insbesondere nach toxisch wirkenden Proteinen und Autoim- munkörpern gefahndet. Dabei weiß man oft nicht, ob eine gefundene biochemische Abweichung primär und spezifisch ist oder ob es sich um eine sekundäre Folge des Krankheitsgeschehens handelt, wo- bei auch seine Begleitumstände, wie Medikation, Diät, in Betracht zu ziehen sind. Kommt nun die An- omalie nicht nur bei den Kranken selbst vor, sondern auch bei ge- sunden Familienangehörigen, ins- besondere bei diskordanten eineii- gen Zwillingspartnern, muß eine Beziehung zur Anlage bestehen.
Sowohl bei schizophrenen Zwillin- gen als auch bei ihren phänoty- pisch gesunden Partnern fand man beispielsweise eine erhöhte Aus- scheidung von Adrenalin, Noradre- nalin und Dopamin. Auch Verände- rungen im Stoffwechsel der ener- giereichen Phosphate wurden bei Schizophrenen, ihren Eltern und Geschwistern nachgewiesen. Alle diese Untersuchungen bedürfen noch der Nachprüfung.
Anlage und Umwelt
Gerade die Zwillingsforschung, auf der die Erbtheorie basiert, zeigt aber auch, daß Erbfaktoren nicht die Alleinursache einer manifesten Schizophrenie sein können. Eineii- ge Zwillinge sind trotz ihres glei- chen Erbgutes keineswegs zu 100
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Tabelle 1: Erkrankungsrisiko an Schizophrenie. Diese Übersicht wurde nach den wichtigsten Untersuchungsergebnissen verschie- dener Autoren zusammengestellt. Die in Klammern stehenden Zah- len sind die errechneten Mittelwerte.
Verwandtschaftsgrad zu Erkrankungswahrscheinlichkeit einem Schizophrenen (korrigierte Prozentziffern)
Eltern Kinder
Kinder zweier erkrankter Eltern Geschwister
zweieiige Zwillingspaare eineiige Zwillingspaare Enkel
Vettern und Basen Neffen und Nichten Durchschnitt
5-10 9-16 40-68 8-14 5-16 20-75 2— 8 2— 6 1— 4 0,85
(6,3 ± 0,3) (13,7 ± 1,0)
(10,4 ± 0,3)
(3,5 ± 0,7) (3,5 ± 0,4) (2,6 ± 0,3)
Zur Fortbildung Aktuelle Medizin Schizophrene Psychosen
Prozent schizophrenie-konkordant, sondern maximal nur zu 75 Pro- zent. Nichtgenetische Faktoren müssen also beteiligt sein, die in verschiedenen seelischen und kör- perlichen Belastungen gesucht werden. Als Beispiel sollen aufge- führt werden: Gestörte Familiendy- namik, schlechte soziale Verhält- nisse, menschliche Isolierung durch Einwanderung oder Tod von Bezugspersonen sowie Liebesent- täuschung; niedriges Geburtsge- wicht, schwere Erkrankungen, hor- monelle Verschiebungen und Hirn- verletzungen. Alle diese Faktoren können im Einzelfall mit der Krank- heit in Beziehung stehen, manche kommen sogar überdurchschnitt- lich häufig vor. Andererseits fehlt unter den vielen Faktoren einer, der für alle Schizophrenien rele- vant erscheint; keiner kommt so
konstant vor, daß man ihm generell eine Bedeutung für das Krankheits- geschehen zuschreiben könnte.
Außerdem sind alle derartigen Be- lastungen ubiquitär und werden zahllose Male von Gesunden er- lebt, ohne daß es zu einer schizo- phrenen Psychose käme.
Man hoffte deshalb, leider verge- bens, relevante Umweltfaktoren bei getrennt aufgewachsenen und dis- kordanten eineiigen Zwillingspaa- ren zu finden. Die Untersuchungen bestätigten zwar die genetische Grundlage der Schizophrenie, konnten aber keine greifbaren Um- weltunterschiede zwischen er- krankten und nichterkrankten Zwil- lingspartnern aufdecken.
Alle Befunde, die als Beweis für die rein psychogenetische Theorie der Schizophrenie herangezogen wor- den sind, lassen sich auch anders erklären. Die Tatsache beispiels- weise, daß Schizophrene etwa dop- pelt so oft eine schizophrene Mut- ter wie einen schizophrenen Vater haben, hat biologische Gründe — Weibliche Schizophrene haben nämlich überhaupt mehr Kinder — also auch mehr schizophrene Kin- der — als männliche. Die erhöhte Häufigkeit von Schizophrenie in den unteren sozialen Schichten, unter Einwanderern, Ledigen und
in bestimmten Berufen beruht zu- mindest teilweise auf Siebungsvor- gängen: Die Kranken und ihre Fa- milien sammeln sich aus verschie- denen Gründen in bestimmten Be- völkerungsgruppen an.
Nach massiven seelischen Trau- men wie Kriegs- und Katastrophen- zeiten tritt die Schizophrenie nicht häufiger auf. Die angeschuldigten feineren Konflikte beruhen aber häufig auf so weit verbreiteten menschlichen Situationen und Be- lastungen, daß man sich fragen muß, warum nur ein verschwindend geringer Teil der Menschen (0,8 Prozent) darauf pathologisch rea- giert. Und wenn wirklich jemand an einer Schizophrenie erkrankt, warum dann gerade an didser und nicht an einer Depression oder Neurose?
Die Auslösefaktoren sind also of- fenbar unspezifisch, um so mehr, als sie ebenso in der Anamnese von Patienten mit anderen Psycho- sen, psychosomatischen Erkran- kungen sowie in der normaler Kon-
trollpersonen vorkommen. Sie lö- sen Mechanismen aus, die über Zwischenglieder zur manifesten Psychose führen; diese Mechanis- men können infolge einer ernied- rigten Reizschwelle schon unter ganz normalem Streß in Gang kom- men und beruhen vermutlich auf biochemischen und immunbiologi- schen Prozessen, Störungen von autonomen vegetativen Regulatio- nen und Transmittervorgängen im Gehirn.
Schlußbetrachtungen
und praktische Konsequenzen Man betrachtet Schizophrenien heute als genetisch fundierte, aber genferne Psychosen. Die manife- sten Psychosen werden nicht ver- erbt, sondern sind das Resultat ei- nes Netzwerkes von Ereignissen, die vom Genotyp über biochemi- sche, neurologische, neuropsycho- logische und psychodynamische Zwischenglieder zu gestörtem Ver- halten führen. Genetisch bedingt ist allerdings nicht identisch mit
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Heft 24 vom 13.Juni 1974 1767Reflektometer zur Auswertung von Blutglukose-Teststäbchen Werkfoto Zur Fortbildung
Aktuelle Medizin
TECHNIK IN DER MEDIZIN
Ein für extrakorporales Tragen und temporäre Stimulation entwickelter Demand-Schrittmacher läßt den Einsatz unipolarer oder bipolarer Katheter zu. Das Gerät arbeitet im Demandbetrieb oder starrfrequent.
Eines seiner wesentlichen Merkma- le ist sein Anzeigeinstrument. Mit- tels Zeiger und Zweifarbskala wird direkt angezeigt, ob eine Stimulie- rung der Eigenerregung des Her- zens vorliegt. Unter anderem er- laubt diese Anzeige in Verbin- dung mit dem Empfindlichkeitsstel- ler — das Messen der R-Zacken- Amplitude. Somit kann leicht be-
Ein neu auf den Markt gekomme- nes, kleines, handliches und trans- portables Gerät nimmt Blutgluko- sebestimmungen innerhalb von 70 Sekunden vor. Es wird in Verbin- dung mit den Dextrostix-Teststäb- chen eingesetzt. Diese werden wie üblich benutzt, jedoch nach der Einwirkzeit des Bluttropfens auf die Reaktionszone nicht mit der Farb- skala verglichen, sondern direkt im
stimmt werden, welche Empfind- lichkeit (maximal 1 mV) gewählt werden muß, um eine sichere De- mandfunktion zu gewährleisten.
Die Frequenz für den Schrittma- cherimpuls kann bis auf 30 min—' reduziert werden, wodurch die Be- dienungsfunktionen, Überprüfen der Demandfunktion, Messen der R-Zacken-Amplitude und Einstellen der Empfindlichkeit, leichter vorzu- nehmen sind. Der Einstellbereich der Stromamplitude des Schrittma- cherimpulses reicht von 2 mA bis zu einem Endwert von 40 mA bei ei- nem Widerstand von 250 Ha
Gerät ausgewertet. Auf einer Skala läßt sich das Ergebnis in mg°/o Glukose ablesen. Das Gerät, das nach dem reflektometrischen Prin- zip arbeitet, stellt die Weiterent- wicklung des Ames-Reflektometers dar. Der Meßbereich liegt zwischen zehn und 400 mgVo. Die Zweipunkt- eichung bringt ein hohes Maß an Genauigkeit und Stabilität und ist einfach durchzuführen. Ha Schizophrene Psychosen
determiniert. Nicht jeder Träger ei- ner Anlage muß erkranken. Da die zur Auslösung einer Psychose ent- scheidenden zusätzlichen Faktoren nicht bekannt sind, kann vorläufig auch keine wirksame Prävention betrieben werden, obwohl sie grundsätzlich möglich wäre. An- ders als bei manchen anderen ge- netischen Leiden, sind die latenten Anlageträger einer schizophrenen Psychose noch nicht zu identifizie- ren.
Therapeutische Resignation ist auch bei erblichen Leiden nicht ge- rechtfertigt. Die Psychopharmaka haben neue Möglichkeiten eröffnet, und die Psychotherapie vermag ge- legentlich erfolgreich in den Circu- lus vitiosus von Anlage- und Um- weltwirkung einzubrechen.
Die empirischen Risikoziffern er- möglichen die genetische Beratung der Kranken und ihrer Angehöri- gen. Gesunden Geschwistern und Nachkommen schizophrener Pa- tienten braucht man im allgemei- nen nicht von Kindern abzuraten.
Das geringfügig erhöhte Risiko kann in Kauf genommen werden (Tabelle 1).
Anders bei den schizophrenen Pa- tienten selbst. Erstens werden die Kranken nur allzu oft durch die Sorge für ein Kind überfordert.
Zweitens laufen die Kinder nicht nur Gefahr, mit der Anlage belastet zu sein, sondern es erwartet sie auch ein häusliches Milieu, das durch die Krankheit des einen El- ternteils gestört ist. In der zuneh- menden Zahl von Ehen zwischen zwei Patienten ist das genetische Risiko für die Kinder noch höher und die Stabilität des häuslichen Milieus noch stärker gefährdet.
Literatur bei der Verfasserin
Anschrift der Verfasserin:.
Privatdozentin
Dr. med. E. Zerbin-Rüdin 8 München 40
Kraepelinstraße 2-10
Demand-Schrittmacher mit
Meßmöglichkeit der R-Zacken-Amplitude
Blutglukosebestimmung in 70 Sekunden
1770 Heft 24 vom 13. Juni 1974 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT