MEDIZIN
eine Phenoloxidase enthalten müs- sen und daß dieses Enzym über seine Freisetzung direkt an der Beseiti- gung von Fremdsubstanzen beteiligt ist.
Während der Melaninsynthese in Melanozyten und anderen Zellen werden unter der katalytischen Wir- kung von Tyrosinasen und Phenol- oxidasen aus 3,4-Dihydroxyphenyl- alanin die Vorstufen des Pigmentes gebildet. Diese Reaktion kann des- halb nach Zugabe der Substrate Ty- rosin oder 3,4-Dihydroxyphenylala- nin histochemisch zum Nachweis und zur Kontrastierung von Melaningra- nula, Melanosomen und Prämelano- somen verwendet werden (2). Pheno- le, wie zum Beispiel das 3,4-Dihydro- xyphenylalanin, werden jedoch auch unter der katalytischen Wirkung an- derer zellulärer (Per-)Oxidasen um- gesetzt. Diese Beobachtung fand be- reits in einer Arbeit aus dem Jahre 1970 (3) Berücksichtigung, die zeigte, daß für die Umsetzung von Tyrosin oder 3,4-Dihydroxyphenylalanin in eosinophilen Granulozyten und Mast- zellen, im Gegensatz zu Melanozyten, allein eine Peroxidase verantwortlich ist.
Der eosinophile Granulozyt ist besonders reich an Peroxidase (eosi- nophile Peroxidase oder EPO), die,
DISKUSSION
granulär gespeichert, nach Aktivie- rung in vivo und in vitro freigesetzt wird (4,5). Das Enzym katalysiert die Oxidation verschiedener Substrate in Gegenwart von Wasserstoffperoxid, das ebenso von der Zelle gebildet wird (4). Die EPO führt nach Freisetzung zur Schädigung oder Zerstörung ver- schiedener Zielzellen (1). Ihre Aktivi- tät läßt sich durch den Zusatz von be- stimmten phenolhaltigen Verbindun- gen in vitro bestimmen (5).
Wir folgern aus den oben darge- stellten Zusammenhängen, daß es sich bei der von Herrn Schmidt nach- gewiesenen Enzymaktivität vermut- lich nicht um die Phenoloxidase han- delt. Vielmehr vertreten wir die Auf- fassung, daß die Umsetzung des Sub- strats 3,4-Dihydroxyphenylalanin am ehesten auf die enzymatische Wir- kung der EPO zurückgeht. Die Ar- beiten von Herrn Schmidt unterstrei- chen die Bedeutung der EPO für die Funktion des eosinophilen Granulo- zyten und legen nahe, daß die Per- oxidase des Eosinophilen in der Lage ist, Melanin aus seinen Vorstufen zu synthetisieren. Herr Schmidt hat ge- zeigt, daß es möglich ist, durch Ver- wendung von 3,4-Dihydroxyphenyl- alanin die Beteiligung eosinophiler Granulozyten histochemisch nachzu- weisen.
Literatur
1. Schmidt, H.; D. Krell, R. Krell: Histoche- mische licht- und elektronenmikroskopi- sche Untersuchungen am eosinophilen Granulom. Acta histochem. 92 (1992) 113-126.
2. Mishima, Y.: Electron microscopic cytoche- mistry of melanosomes and mitochondria.
Histochem. Cytochem. 12 (1964) 784-790 3. Okun, M. R.; L. M. Edelstein, N. Or, G.
Hamada, B. Donellan: The role of peroxi- dase vs. the role of thyrosinase in enzymatic conversion of tyrosine to melanin in mela- nocytes, mast cells, and eosinphils. J. In- vest. Dermatol. 55 (1970) 1-12
4. Kroegel, C.; J. C. Virchow jr., C. Kortsik, C.
Matthys: Cytokines, platelet activating fac- tor and eosinophils in asthma. Respir. Med.
86 (1992) 375-389
5. Kroegel, C.; T. Yukawa, G. Dent, P. Venge, K. F. Chung, P. J. Barnes: Stimulation of degranulation from human eosinophils by platelet activating factor. J. Immunol. 142 (1989) 3518-3526.
Dr. med. Dr. rer. nat. Claus Kroegel Abteilung Pneumologie
Medizinische Universitätskliniken der Albert-Ludwigs-Universität Hauptstraße 7
79104 Freiburg
PD Dr. med. Alexander Kapp Leiter des Funktionsbereiches Allergologie und Immundiagnostik Universitäts-Hautklinik
der Albert-Ludwigs-Universität Hauptstraße 7
79104 Freiburg
Die Phimose
1. Besser als beschrieben
In dem sonst ausgezeichneten Artikel ist die operative Behandlung der Phimose mit der Plastibellglocke doch sehr unvollständig dargestellt.
Die Indikation zur Operation nach dieser ausgezeichneten Metho- de unterscheidet sich in nichts von der Operationsindikation für andere Operationsmethoden. Es ist mir neu, daß die Plastibellmethode nur in der neonatalen Phase angewandt wird.
Die Größe der Plastibellglocken von 1,1 bis 3,2 cm zeigt ja auch, daß
Zu dem Beitrag von
Professor Dr. med. Peter Rathert und Dr. med. Stephan Roth in Heft 48/1992
die Methode in jedem Alter, auch bei Erwachsenen, eingesetzt werden kann.
Die Annahme, daß die Methode den hohen qualitativen Ansprüchen nicht genügen könnte, ist nicht nur nach meinen Erfahrungen nicht rich- tig.
Es handelt sich um eine sehr komplikationsarme Methode mit in der Regel hervorragenden funktio- nellen und kosmetischen Resultaten, die sich vor allem für die ambulante
Durchführung von Phimosenopera- tionen bei Kindern und Erwachsenen eignet.
Bei über 400 ambulant durchge- führten Phimosenoperationen nach der Plastibellmethode habe ich keine ernsthaften Komplikationen beob- achten müssen.
Ein Harnverhalt ist nicht aufge- treten.
Eine Penisnekrose halte ich bei korrekter Durchführung der Metho- de für ausgeschlossen.
Die Operation wird bei Kindern in Allgemeinanästhesie und bei grö- ßeren Kindern und Erwachsenen in Lokalanästhesie vorgenommen.
Neben der Schnelligkeit des Ein- griffes und den ausgezeichneten Er- gebnissen zeichnet sich die Methode auch durch die fast völlige Schmerz- freiheit aus. Die Plastibellmethode Deutsches Ärzteblatt 90, Heft 44, 5. November 1993 (57) Al-2931
MEDIZIN
hat nach meiner Erfahrung die eher schlechte Beurteilung durch die Ver- fasser nicht verdient.
Dr. med. R. Schimmöller Chirurg, Durchgangsarzt Kaiser-Wilhelm-Straße 16 46395 Bocholt
2. Korrekte Ausführung In dem Artikel von Rathert und Roth werden unter dem Titel „Die Phimose" verschiedene Operations- methoden aufgeführt und die plasti- sche Zirkumzision als Methode der Wahl empfohlen.
Entsprechend ihren Erfahrun- gen halten die Autoren die Zirkumzi- sion für das der Plastibellmethode überlegene Verfahren. Als Begrün- dung wird bei der Zirkumzision die individuelle Variationsmöglichkeit der konservativen Methode bezüg- lich der Ausgangsbefunde des Prae- putiums angeführt und unter Hin- weis auf mangelnde suffiziente Lite- raturmitteilungen, fehlende eigene Erfahrungen, Bedenken wegen post- operativer Blutungen und kosmetisch fraglich befriedigender Resultate die Plastibellmethode als ein den opera- tiv qualitativen Ansprüchen nicht ge- nügendes Verfahren gewertet.
Wenn die Plastibellkorrektur auch nicht so häufig im deutschspra- chigen Raum im Gegensatz zu den angelsächsischen Ländern praktiziert wird, so steht sie doch als konkurrie- rende Methode der Zirkumzision in der Phimosenchirurgie gegenüber und sollte im Rahmen des abgehan- delten Themas eingehend beschrie- ben werden.
Im Säuglings- und Kindesalter ist bei der Phimose ebenso wie bei pathologischen Veränderungen des Praeputiums im Erwachsenenalter — bei verschiedenen Formen der Phi- mose, entzündlichen oder dermatolo- gischen Veränderungen des Praepu- tialraumes mit der Gefahr eines spä- teren Peniskarzinoms — die Praeputi- alresektion mittels der Plastibellme- thode absolut indiziert.
Die routinemäßige Vorhautbe- schneidung bei Neugeborenen, wie sie besonders in den USA praktiziert wird, lehnte der wissenschaftliche
DISKUSSION
Beirat der Bundesärztekammer be- reits 1975 ab.
Gleicher Ansicht sind sämtliche Operateure der verschiedenen Fach- disziplinen, die sich mit der operati- ven Behandlung von Vorhauterkran- kungen befassen.
Das als allzusehr mechanistisch gekennzeichnete Vorgehen in den Ausführungen der genannten Auto- ren über die Plastibellmethode läßt vermuten, daß die Variationsmög- lichkeiten, die die Plastibellkorrektur bietet, ihnen nicht bekannt sind!
Wenn negative Erfahrungen mit der Plastibellmethode vorliegen, so sind sie m. E. nur darauf zurückzu- führen, daß ein falsch bemessener Plastikring zu der entsprechenden
„Variation der Natur", sprich anato- misches Substrat der Glans penis ge- wählt wurde, der den individuellen Gegebenheiten des jeweiligen Pa- tienten nicht entspricht.
Bei richtiger Wahl der Plastibell- glocke und einwandfreier operativer Technik dürften die gegen die Me- thode angeführten Argumente ent- fallen und gute kosmetische Ergeb- nisse zu erzielen sein.
Die ambulant durchgeführte Pla- stibellkorrektur hat sich aufgrund meiner Erfahrung, gestützt auf die gu-
Schlußwort
Die vielfältigen Reaktionen — von denen die von Schimmöller und Becker hier wiedergegeben wurden — auf unsere Arbeit zur Phimose haben uns erfreut.
Sie bestätigen uns in der Forde- rung einer medizinischen Indikation zu einem nicht komplikationsfreien operativen Eingriff.
Bei richtiger Handhabung sind die vielfältigen instrumentellen oder operativen Verfahren jedoch mit ei- nem relativ geringen Risiko behaftet.
Auch die von Becker und Schimmöl- ler bevorzugte Plastibellmethode hat dennoch zu Penisnekrosen, Resteno- sierungen des Praeputiums und Bla- senrupturen geführt. Sie beläßt ein oft hypopigmentiertes breites inneres Vorhautblatt. Dennoch ist dieses Verfahren bei richtiger Handhabung und Instruktion von Patient oder El- tern sicher und akzeptabel.
ten Ergebnisse im Säuglings-, Kindes- und bei den krankhaften Vorhautver- änderungen im Erwachsenenalter als ein komplikationsloses, einfaches Operationsverfahren erwiesen.
Die wesentlichen Vorteile der Plastibellmethode gegenüber der Zirkumzision bestehen in der Ein- fachheit, dem geringen technischen Aufwand des operativen Eingriffes, dem komplikationslosen Heilverlauf, der Ausschaltung postoperativer Blu- tungen und insbesondere den guten kosmetischen Ergebnissen.
Ökonomische Vorteile sind: Ge- ringer personeller Aufwand, Kosten- ersparnis, häuslicher Kontakt des Pa- tienten, bei Kindern der Verbleib in der Elternhausatmosphäre und bei Erwachsenen die frühzeitige Wieder- aufnahme der beruflichen Tätigkeit.
Literatur
1. Becker, B.: Medizin heute 37-38 (4/91).
2. Laible, V.; Lauber, R.: Urologe B, 24 (1984) 37.
Dr. med. Bernhard Becker Facharzt für Chirurgie Eppinghofer Straße 173 45468 Mülheim a. d. Ruhr
Die jeweils bevorzugte Operati- onstechnik bleibt kontrovers und hängt von der Ausbildung des jeweili- gen Arztes und zahlreichen Impon- derabilien ab. Unsere Arbeit sollte zur Begründung der Indikation bei- tragen und die vielfältigen Therapie- verfahren darlegen, ohne die von uns bevorzugte Technik als alleingültig anzusehen.
Prof. Dr. med. Peter Rathert, Düren Priv.-Doz. Dr. med. Stephan Roth, Münster
Anschrift für die Verfasser:
Klinik für Urologie und Kinderurologie
Akademisches
Lehrkrankenhaus Düren Roonstraße 30
52351 Düren A1-2932 (58) Deutsches Ärzteblatt 90, Heft 44, 5. November 1993
