0 Aus der Abteilung für pädiatrische Nieren-, Leber- und Stoffwechselerkrankungen
Zentrum für Kinderheilkunde und Jugendmedizin Direktor: Prof. Dr. J. H. H. Ehrich
Sirolimus-Rescuetherapie bei nierentransplantierten Kindern und Jugendlichen
Dissertation
zur Erlangung des Doktorgrades der Medizin in der Medizinischen Hochschule Hannover
vorgelegt von Anja Lehnhardt
aus Wolfenbüttel Hannover 2008
1 Angenommen vom Senat der Medizinischen Hochschule Hannover am: 10.02.2009
Gedruckt mit Genehmigung der Medizinischen Hochschule Hannover
Präsident: Prof. Dr. med. Dieter Bitter-Suermann
Betreuerin der Arbeit: Prof. Dr. med. Gisela Offner
Referent: PD Dr. med Thomas Becker
Korreferent: Prof. Dr. med Jörg Rademacher
Tag der mündlichen Prüfung: 10.02.2009
Promotionsausschussmitglieder: Prof. Dr. Herrmann Haller Prof. Dr. Klaus Otto Prof. Dr. Rainer Nustede
Inhaltsverzeichnis
1 Einleitung ... 6
1.1 Nierentransplantation im Kindesalter ...6
1.2 Immunsuppression im Kindesalter...7
1.2.1 Glukokortikoide Prednison und Prednisolon ...7
1.2.2 Azathioprin (AZA)...7
1.2.3 Cyclosporin A (CsA) ...7
1.2.4 Tacrolimus (Tac) ...8
1.2.5 Mycophenolat Mofetil (MMF)...8
1.2.6 Basiliximab und Daclizumab ...9
1.3 Nebenwirkungen der immunsuppressiven Therapie ... 10
1.4 Rescuetherapie ... 11
1.5 Sirolimus (SRL) ... 12
1.5.1 Pharmakodynamik und Pharmakokinetik von Sirolimus ... 12
1.5.2 Wirkung und Nebenwirkung von Sirolimus ... 13
1.6 Zielsetzung der Arbeit ... 13
2 Material und Methoden... 14
2.1 Patienten ... 14
2.2 Datenerfassung... 15
2.2.1 Jährlich erfasste Daten ... 15
2.2.2 Weitere erfasste Daten ... 17
2.3 Statistische Methoden ... 17
3 Ergebnisse ... 19
3.1 Grundlegende klinische Daten ... 19
3.1.1 Patienten mit chronischer Transplantatnephropathie... 20
3.1.2 Patienten nach PTLD-Therapie... 20
3.2 GFR-Abfall vor SRL-Start ... 22
3.3 Nierenbiopsiebefunde vor Start der SRL-Therapie... 23
3
3.3.1 Chronische Transplantatveränderungen ... 24
3.3.2 Akute Tranplantatveränderungen... 24
3.3.3 Andere histologische Auffälligkeiten ... 24
3.4 Transplantatfunktion unter SRL-Rescuetherapie... 25
3.4.1 GFR aller Patienten im Verlauf... 25
3.4.2 GFR-Verlauf der beiden Indikationsgruppen getrennt betrachtet ... 27
3.4.3 Transplantatüberleben... 28
3.4.4 Einflussfaktoren auf die GFR-Entwicklung – Statistische Analyse ... 29
3.5 Sirolimus in der praktischen Anwendung ... 30
3.5.1 Pharmakokinetische Sirolimus-Daten ... 30
3.5.2 Umstellung des Sirolimus Dosierungsintervalles ... 31
3.5.3 Sirolimusdosis und -spiegel im Verlauf ... 32
3.6 Co-Immunsuppression ... 33
3.6.1 Übersicht über die verwendeten Immunsuppressiva ... 33
3.6.2 Absetzen des Calcineurininhibitors ... 34
3.6.3 Mycophenolat Mofetil (MMF)... 35
3.6.4 Prednisolon (Pred) ... 36
3.7 Sicherheit von Sirolimus ... 37
3.7.1 Cholesterin... 37
3.7.2 Hämoglobin ... 38
3.7.3 Thrombozyten ... 39
3.7.4 Neutrophile Granulozyten ... 40
3.7.5 Albuminurie... 40
3.7.6 Blutdruck ... 42
3.7.7 Nierenbiopsien im Verlauf ... 43
3.7.8 Adverse events ... 44
4 Diskussion ... 45
4.1 Histologische Transplantatveränderungen vor SRL-Start ... 45
4.2 Beeinflussung der Nierenfunktion durch SRL-Rescuetherapie ... 46
4.3 Sirolimusdosis in der praktischen Anwendung ... 48
4.3.1 Dosierungsintervall, Dosis und Spiegel... 48
4.3.2 Co-Immunsuppression ... 49
4.4 Sicherheit der Sirolimus-Rescuetherapie ... 52
4.4.1 Cholesterin... 52
4.4.2 Einfluss von SRL auf die Hämatopoese ... 53
4.4.3 Albuminurie... 54
4.4.4 Nierenbiopsien während SRL-Behandlung... 55
4.4.5 Infektionen... 57
4.5 Sirolimus bei chronischer Transplantatnephropathie ... 58
4.6 Sirolimus bei Patienten nach PTLD ... 59
5 Zusammenfassung ... 61
6 Referenzen... 62
7 Lebenslauf ... 68
8 Erklärung ... 70
9 Danksagung... 71
5 Abkürzungsverzeichnis
ACE Angiotensin Converting Enzyme
AUC Area under the curve (Fläche unter der Konzentrations-Zeit-Kurve) AZA Azathioprin
C0 Medikamentenspiegel, bestimmt zum Zeitpunkt vor Medikamenteneinnahme CD Cluster of differentiation
CMV Cytomegalievirus CsA Cyclosporin A
d Tag
EBV Epstein Barr Virus EPO Erythropoietin
GFR Glomeruläre Filtrationsrate
h Stunden
Hb Hämoglobin
Il2 Interleukin 2
kg Kilogramm
KG Körpergewicht
KOF Körperoberfläche
MAX Maximum
MIN Minimum
MMF Mycophenotlat Mofetil
mTOR mammalian Target Of Rapamycin MW Mittelwert
n Anzahl der Probanden
NTx Nierentransplantation
PTLD Post Transplantation Lymphoproliferative Disease SD Standardabweichung
SRL Sirolimus
Tac Tacrolimus
TDM Therapeutisches Drug Monitoring
UA/UK Albumin/Kreatinin Quotient aus dem Urin bestimmt
1 Einleitung
1.1 Nierentransplantation im Kindesalter
Jährlich werden zwei Kinder pro eine Millionen Einwohner in Mitteleuropa terminal niereneninsuffizient. Die Ursachen hierfür unterscheiden sich von denen der Erwachsenenpopulation. Während bei Erwachsenen Diabetes mellitus und vaskuläre Nephropathien vorherrschen, sind es bei Kindern zu zwei Drittel angeborene Anomalien der Nieren und Harnwege, die eine Nierenersatztherapie notwendig machen (1).
In den 1960er Jahren wurde erstmals über pädiatrische Nierentransplantation (NTx) berichtet (2). Seitdem hat sich diese zu einem Routineeingriff und der bevorzugte Behandlungsmethode bei Kindern mit terminaler Niereninsuffizienz entwickelt. Das Patientenüberleben ist deutlich besser als unter Langzeitdialysetherapie (3). Um den Patienten Dialyse und damit verbundene Einschränkungen und Komplikationen zu ersparen, werden vermehrt präemptive Transplantationen, d.h. Transplantationen vor Erreichen der Dialysepflichtigkeit, durchgeführt (4). Selbstverständlich setzt eine präemptive Transplantation die Verfügbarkeit eines entsprechenden Spenderorgans voraus. Es kann eine präemptive Listung bei Eurotransplant zum Empfang einer Kadaverspende erfolgen, bevorzugt wird wird jedoch eine Lebendspende durchgeführt.
Die mit einer Nierentransplantation im Kindesalter verbundenen Risiken und Komplikationen unterscheiden sich nicht wesentlich von denen Erwachsener. Infektionen, Abstoßungen und Bluthochdruck stehen im Vordergrund. Auch für Kleinkinder hat sich die Nierentransplantation zum Routineeingriff ohne übermäßiges Risiko für Gefäßkomplikationen mittels retroperitonealen Zugangs entwickelt (5). Von den meisten Transplantationszentren wird nach wie vor ein Mindeskörpergewicht von 10kg gefordert, dieses kann jedoch in Einzelfällen unterschritten werden (6). Die lebenslange Einnahme von immunsuppressiven Medikamenten ist notwendig, um die Abstoßung des Transplantates zu verhindern. Im Langzeitverlauf nach pädiatrischer Nierentransplantation stellt insbesondere die chronischen Transplantatnephropathie eine therapeutische Herausforderung dar.
7 1.2 Immunsuppression im Kindesalter
Kinder weisen gegenüber Erwachsenen pharmakokinetische und pharmakodynamische Besonderheiten auf. Eine besondere Herausforderung der immunsuppressiven Therapie im Kindesalter besteht daher darin, für Medikamente, welche sich bei Erwachsenen als effektiv erwiesen haben, pädiatrische Dosierungsregime zu etablieren. Die klassische akute Abstoßungsreaktion ist T-Zell-vermittelt. Daher haben die meisten in der soliden Organtransplantation angewandten Immunsuppressiva die Unterdrückung der Aktivierung bzw. Proliferation von T-Lymphozyten als Wirkmechanismen gemein.
Die im Folgenden genannten Medikamente sind bereits zur Prophylaxe von Nierentransplantatabstoßungen im Kindes– und Jugendlichenalter zugelassen.
1.2.1 Glukokortikoide Prednison und Prednisolon
Glukokortikoide beeinflußen verschiedene Phasen der Immunreaktion und unterschiedlichste der beteiligten Zellen (Monozyten, Makrophagen, Lymphozyten). Sie haben sowohl immunsuppressive als auch antientzündliche Effekte. Neben metabolischen Nebenwirkungen und Hypertonie hat die Langzeitanwendung die Einschränkung des Körperwachstums zur Folge. Gerade im Kindesalter werden daher häufiger Glukokortikoid-freie Regime diskutiert (7, 8). Noch haben sie jedoch ihren festen Platz in der ersten Phase nach Transplantation und bei der Therapie akuter Abstoßungen.
1.2.2 Azathioprin (AZA)
AZA ist ein pro-drug (engl. Vorstufenmedikament) von 6-Mercaptopurin, welches in vivo langsam freigesetzt wird und über eine Hemmung der de-novo Purinsynthese und Mitosehemmung seinen antiproliferative Wirkung auf Zellen, insbesondere T-Zellen, ausübt.
Es wurde in den 60er Jahren eingeführt und stellte in Kombination mit Steroiden das erste immunsuppressive Protokoll dar (9). Als Nebenwirkungen treten aufgrund der unspezifischen Proliferationsinhibition von Zellen insbesondere Leukopenien und Anämien auf.
1.2.3 Cyclosporin A (CsA)
CsA bindet an das ubiquitär exprimierte Cyclophilin. In T-Zellen wird durch den Cyclosporin/Cyclophilin-Komplex die intrazelluläre Phosphatase Calcineurin inhibiert.
Dies hat die Hemmung der Interleukin-2 (Il-2) Transkription zur Folge und reduziert somit Proliferation und Neuentstehung von zytotoxischen T-Lymphozyten.
Die Einführung des 1976 erstmals beschriebenen Cyclosporin A (10) stellte eine Revolution der immunsuppressiven Therapie dar, da es die Rate akuter Abstoßungen nach Transplantation deutlich senkte und so das Transplantat- und Patientenüberleben erheblich verbesserte. Zusammen mit Steroiden und AZA wurde es bei Erwachsenen ab 1978 als Dreifachkombination verabreicht, die bis heute zum Einsatz kommt (11). 1983 wurde es zur Anwendung in der Nierentransplantation für Erwachsene und nachfolgend auch für Kinder zugelassen. CsA hat einen engen therapeutischen Bereich, daher sollten im Rahmen von therapeutischem Drug Monitoring (TDM) regelmäßige Blutspiegelmessungen erfolgen um eine ausreichende Immunsuppression zu garantieren und Nebenwirkungen wie insbesondere Nierenfunktionseinschränkung und Hypertonus zu vermeiden. Die Halbwertszeit von Cyclosporin wird von Sarwal et al bei Kindern mit 9,3h im Vergleich zu 16-27h bei Erwachsenen angegeben (8). Als ursächlich für die bei Kindern kürzere Halbwertszeit wird vor allem die schnellere Metabolisierung von CsA diskutiert.
1.2.4 Tacrolimus (Tac)
Tac bindet an das intrazelluläre FK-bindende Protein. Die immunsuppressive Wirkung beruht, wie auch bei CsA, auf der Hemmung der Interleukin-2-Produktion der Lymphozyten über Calcineurininhibition.
1985 wurde Tacrolimus (FK-506) erstmals als Basisimmunsuppression erprobt und ab 1989 routinemäßig eingesetzt (12). Es ist für Kinder >2 Jahre zugelassen und wird als primäres Immunsuppressivum oder nach akuter Abstoßung als Alternative zu Cyclosporin verwendet. Bei den bekannten Nebenwirkungen stehen Nierenfunktionsstörungen, Hypertonus und Diabetes im Vordergrund, es sollte ebenfalls therapeutisches Drug Monitoring erfolgen. (13)
1.2.5 Mycophenolat Mofetil (MMF)
MMF ist ebenfalls ein Vorstufenmedikament, das nach oraler Gabe schnell in seinen aktiven Metaboliten Mycophenolsäure (MPA) umgewandelt wird. Diese hemmt reversibel die Inosinmonophosphat-Dehydrogenase (IMPDH), das Schlüsselenzym der Purinsynthese, und somit die de-novo Synthese von Guanosin-Nukleotiden, die als Bausteine der DNA und RNA in Lymphozyten notwendig sind (14). Es kommt zu einer selektiven Proliferationshemmung von B- und T- Lymphozyten sowie Inhibition der
9 Zytokinproduktion. MMF ist für Kinder >2 Jahre zugelassen. Als Nebenwirkungen sind insbesondere gastrointestinale Beschwerden und Myelosuppression bekannt.
1.2.6 Basiliximab und Daclizumab
Basiliximab ist ein chimerisierter (Mensch-Maus) Antikörper, wohingegen beim humanisierten Daclizumab lediglich noch die hypervariable Bindungsregion aus den ursprünglichen Maus-Aminosäuren aufgebaut ist. Die monoklonalen Antikörper binden spezifisch und reversibel an die Alpha-Kette des Il-2 Rezeptors auf aktivierten T-Zellen und verhindern so die Bindung von Il-2 an den Il-2 Rezeptor. Il-2 abhängige Proliferation der T-Zellen und Bildung zytotoxischer Zellen wird über mehrere Wochen selektiv unterbunden. Il-2 Rezeptorblocker werden zur Induktionstherapie in der intialen Phase der Transplantation verwandt. Basiliximab ist seit 2003 für Kinder >1 Jahr und Daclizumab seit 1999 ohne Altersbeschränkung zugelassen (15). Außer Überempfindlichkeitsreaktionen sind keine spezifischen Nebenwirkungen bekannt
Durch die Anwendung dieser immunsuppressiven Substanzen in verschiedensten Kombinationen konnte in den letzten Jahrzehnten das Kurzzeittransplantattüberleben nach NTx wesentlich verbessert werden. Dies ist insbesondere auf seltener auftretenden akute Abstoßungen zurückzuführen. Die Dreifach-Immunsuppression aus Calcineurininhibitor, Steroid und AZA oder MMF hat sich weltweit durchgesetzt. So ist die Inzidenz für akute Nierentransplantabstoßungen bei Kindern im 1. Jahr nach NTx von einem Verstorbenenspender von 40 – 70% in den Jahren vor 1996 auf ca. 30% unter Cyclosporin A, MMF und Prednison gesunken (16). In vielen Zentren werden heutzutage mehr als 90%
Transplantatüberleben im ersten Jahr post transplantationem erreicht. Die 5-Jahres Transplantatüberlebenswahrscheinlichkeit beträgt laut Analyse der European Dialysis and Transplant Association (EDTA) bei Kinder und Jugendlichen mit einem Alter unter 20 Jahren zum Zeipunkt der Transplantation 74% für Empfänger von Lebendspenden, bzw. 60% für Kadaverspendeempfänger (17).
Das Langzeittransplantatüberleben konnte bisher nicht in gleichem Masse verbessert werden.
Es wird wesentlich von der Entwicklung der chronischen Transplantatnephropathie bestimmt, welche die Abnahme der GFR bis hin zur Dialysepflichtigkeit zur Folge haben kann. Häufig geht sie mit Entwicklung von Proteinurie einher. Die chronische Transplantatnephropathie zeigt deutliche Ähnlichkeiten mit den physiologischen Alterungsprozessen in der Niere (18).
Histologisch stehen die fortschreitende tubuläre Atrophie, interstitielle Fibrose sowie die Verdickung und Fibrosierung der Intima in den Arterien im Vordergrund. Die histologische
Klassifizierung erfolgt entsprechend den Kriterien der Banff-Klassifikation (19). Ursächlich spielen für die chronische Transplantatnephropathie vor allem das frühe und wiederholte Auftreten akuter Abstossungen eine entscheidende Rolle. Als nicht-immunologische Risikofaktoren konnten eine lange kalte Ischämiezeit, ein hohes Spenderalter und mangelnde Compliance (engl.: Folgsamkeit), Calcineurininhibitortoxizität und Hyperlipidämie, Bluthochdruck, Infektionen sowie Proteinurie identifiziert werden (20).
Die Prävalenz der chronischen Transplantatnephropathie wird mit bis zu 60-70% in 2-Jahres Protokollbiopsien nach NTx bei Erwachsenen angegeben (21). Auch bei pädiatrischen Transplantatempfängern wird sie mit 30-40% Häufigkeit als Hauptursache für Transplantatverlust angesehen und erhält angesichts der höheren Lebenserwartung der Patienten eine besondere Bedeutung für ihre Langzeitbetreuung (22). Eine Retransplantation kann schon vor Transfer des Patienten in die Erwachsenenmedizin notwendig werden. Bisher gibt es keine spezifische Therapie der chronischen Transplantatnephropathie.
1.3 Nebenwirkungen der immunsuppressiven Therapie
Neben den wirkstoffspezifischen Nebenwirkungen hat eine immunsuppressive Therapie nach Organtransplantation die Beeinträchtigung der natürlichen Abwehrleistung des Körpers zur Folge. Es besteht ein erhöhtes Risiko für Infektionen, im Kindesalter insbesondere für Erstinfektionen mit Cytomegalievirus (CMV) und Epstein-Barr-Virus (EBV). Infolge der Immunsuppression kann es ebenfalls zu einer gestörten Erkennung entarteter Zellen kommen, so daß Organtransplantierte überdurchschnittlich häufig Malignome, wie lymphoproliferave Erkrankungen, Melanome, Sarkome oder Karzinome entwickeln. In der pädiatrischen Population ist die häufigste maligne Erkrankung nach Nierentransplantation die PTLD (Post Transplantations Lymphoproliferative Disease). Das Risiko wird mit 1-10%
angegeben und ist somit höher als in der Erwachsenenpopulation. Die Inzidenz ist angesichts intensivierter Immunsuppression zunehmend (23). Die meisten PTLD-Fälle im Kindesalter sind EBV-assoziiert und entstehen infolge polyklonaler oder seltener monoklonaler B-Zell- Proliferation. Es wird deutschlandweit die standardisierte Diagnostik und Therapie der PTLD nach Organtransplantation im Kindesalter im Rahmen der prospektiv multizentrischen Therapiestudie Ped-PTLD Pilot 2005 angestrebt (Studienzentrale MHH). Man geht davon aus, daß Überimmunsuppression zu einer reduzierten Bildung EBV-spezifischer T-Zellen und somit gestörter Infektabwehr führt. Daher stellt neben der B-Zelldepletion mit dem anti-CD20 Antikörper Rituximab die Reduktion der Immunsuppression, insbesondere der
11 Calcineurininhibitoren, einen entscheidenden Schritt in der Behandlung der PTLD dar.
Hierdurch kann wiederum ein erhöhtes Risiko für Transplantatabstoßung entstehen.
1.4 Rescuetherapie
Rescue kommt aus dem englischen und bedeutet ‚Rettung’. Somit soll die Rescuetherapie in das Transplantat bedrohenden Situationen, wie z.B. therapierefraktärer akuter Abstossung, chronischer Transplantatnephropathie und PTLD, die rettende Therapie sein. Es werden angesichts dieser besonderen Umstände auch im Kindesalter bisher nicht zugelassene Medikamente eingesetzt.
So finden bei akuten steroidresistenten Abstossungskrisen traditionsgemäss die Anti-T-Zell- Immunseren ATG (Anti-Thymocytenglobulin) und ALG (Anti-Lymphocytenglobulin), sowie CD3-Rezeptor-Blocker wie OKT3 Anwendung. Bei humoraler Abstoßung kommen auch Plasmapheresen und Immunglobuline zur Anwendung (24). Da es sich bei dieser Form der Abstossung um einen z.T. B-Zell vermittelten Prozess handel, gibt es erste positive Berichte zur Anwendung des B-Zell-Antikörpers Rituximab (25). Rituximab ist ein human-murin chimerer monoklonaler Antikörper, der gegen CD-20 gerichtet ist. CD 20 ist ein Oberflächenmarker, der sich auf B-Lymphozyten aller Entwicklungsstufen befindet und die Zellzyklusinitiation reguliert. Über Aktivierung sowohl der Komplement- als auch der Antikörper-vermittelten Zytotoxizität kommt es nach Bindung von Rituximab zu einer Zerstörung der B-Zellen. Rituxmab wird erfolgreich in der Lymphomtherapie angewendet. Zu den Nebenwirkungen gehört akut Kopfschmerz und Fieber, im Langzeitverlauf stehen Leukopenien und Immunglobulinmangel im Vordergrund.
Zur Rescuetherapie chronischer Transplantatnephropathie stehen bisher keine spezifischen Medikamente zur Verfügung. Die mTOR-Inhibitoren Sirolimus und Everolimus scheinen diesbezüglich vielversprechend. Sie haben einen antiproliferativen Effekt und ermöglichen den Entzug der nephrotoxischen Calcineurininhibitoren. Seit März 2003 ist Sirolimus in Europa zur Prophylaxe der Organabstossung nach Nierentransplantation bei Erwachsenen zugelassen. Die Anwendungserfahrungen bei Kindern und Jugendlichen sind beschränkt (26, 27).
1.5 Sirolimus (SRL)
Sirolimus ist ein vom Strahlenpilz Streptomyces hygroscopicus produziertes makrozyklisches Lakton, welches erstmals 1975 aus einer Bodenprobe von der Insel Rapa Nui, (Osterinsel) isoliert wurde (28). Initial wurde es Rapamycin genannt (Etymologie: RAPA (Rapa-Nui) - mycin), nachfolgend wurde die generische Substanz als Sirolimus bezeichnet. Zunächst als antibiotische Substanz isoliert, zeigten nachfolgende Studien Antitumor- und immunsuppressive Aktivität. Die strukturelle Analyse von SRL wurde 1981 abgeschlossen.
1.5.1 Pharmakodynamik und Pharmakokinetik von Sirolimus
Strukturell ist Sirolimus dem Calcineurininhibitor Tacrolimus sehr ähnlich. Der Wirkmechanismus unterscheidet sich jedoch deutlich von dem der Calcineurininhibitoren.
Zwar bindet Sirolimus ebenso wie Tacrolimus intrazellulär an Immunophiline, genannt FKBPs (FK-bindendes Protein), die Sirolimus:FKBP-Komplexe hemmen jedoch nicht Calcineurin sondern binden an m-TOR („mammalian Target Of Rapamycin“), einen ubiquitär exprimierten Regulator des Zellzyklus. Nachfolgend kommt es zum Arrest des Zellzyklus in der G1 Phase in verschiedenen Zelltypen wie Lymphozyten und Endothelzellen (29) . Die Interleukin-gesteuerte T-Zell-Proliferation wird unterdrückt. In einer 10-100 fach höheren Dosis kann SRL darüber hinaus die NK (Natural-killer) Zellen hemmen und in gewissem Umfang auch die antigen- und zytokingesteuerte B-Zellproliferation aufhalten (30) .
Die Regulation der intestinalen Aufnahme erfolgt durch p-Glykoproteine. Sirolimus ist zu etwa 92% an Plasmaproteine gebunden. Der Abbau geschieht über das CytochromP450IIIA4- System in der Leber. Die klinische Bedeutung der entstehenden Metabolite ist noch ungeklärt (31). Bei Erwachsenen wird die SRL-Halbwertszeit nach einmal täglicher Gabe in verschieden Studien mit 62 +/- 16h bzw 43,8 bis 86,5h und im Mittel 56,9h (32, 33) angegeben. Es gibt erste Hinweise darauf, daß bei pädiatrischen Patienten die Halbwertszeit von Sirolimus deutlich kürzer ist (34).
Es sind Interaktionen mit anderen Medikamenten und veränderte Resorption nach hochfetten Mahlzeiten bekannt. Bei einer simultanen Einnahme von Cyclosporin A steigt die Bioverfügbarkeit von Sirolimus um 240 %, bei zeitversetzter Einnahme um 4 Stunden nur noch um 80 % (32, 35). Die Ausscheidung erfolgt im Wesentlichen über den enteralen Weg.
Therapeutisches Drug Monitoring ist zur Steuerung der Therapie indiziert. Als
13 Nachweismethode wurde ein HPLC-Verfahren aus Vollblut etabliert (36).
1.5.2 Wirkung und Nebenwirkung von Sirolimus
Im Tiermodell verlängerte Sirolimus das Transplantatüberleben indem es akute Abstoßungen verhindert und chronische Transplantatveränderungen verbessert. Es konnte kein negativer Einfluss auf die Nierenfunktion beobachtet werden (37).
In klinischen Studien bei Erwachsenen hat sich Sirolimus insbesondere in Kombination mit CsA effektiv in der Reduzierung der Inzidenz akuter Abstossungen nach Nierentransplantation gezeigt. Erste Daten zeigen, daß wenn Sirolimus in das immunsuppressive Regime aufgenommen wird, Calcineurininhibitor eingespart oder sogar ganz beendet und somit Nephrotoxizität gemindert werden kann (38). Eine Kombinationstherapie von SRL mit Azathioprin oder MMF zeigte hierbei vergleichbare Effektiviät bezüglich der Unterdrückung von akuter Abstossung (39). Zu den am häufigsten beobachteten Nebenwirkungen von Sirolimus gehören Wundheilungsstörung, Anämie, Thrombozytopenie und gastrointestinale Beschwerden.
1.6 Zielsetzung der Arbeit
In dieser retrospektiven Untersuchung werden die in der Kinderklink der Medizinischen Hochschule Hannover gesammelten Erfahrung in der Anwendung von SRL zusammengefasst. Die nierentransplantierten Kinder und Jugendlichen wurden angesichts besonderer Bedrohung ihres Transplantates infolge chronischer Transplantatnephropathie oder vorangegangener PTLD der SRL-Rescuetherapie zugeführt. Hierbei war es Ziel, ohne Gefährdung der Patienten die Transplantatfunktion zu stabilisieren.
Es soll im Folgenden die Effektivität und die Sicherheit der Sirolimus-Rescuetherapie bei Kindern und Jugendlichen beurteilt und die Unterschiede in der Anwendung bei Patienten mit chronischer Transplantatnephropathie und nach PTLD-Therapie beleuchtet werden.
14
2 Material und Methoden
2.1 Patienten
Für die vorliegende Untersuchung wurden Daten von 19 nierentransplantierten Patienten aus der Nierentransplantationsambulanz der Kinderklinik der Medizinischen Hochschule Hannover, die der Rescuetherapie mit Sirolimus zugeführt wurden, ausgewertet. Indikation für das Einsetzen von Sirolimus war das Vorliegen einer progredienten Transplantatfunktioneinschränkung auf dem Boden einer histologisch gesicherten chronischen Transplantatnephropathie oder das einer gemäß PED-PTLD 2005 Therapieprotokoll erfolgreich behandelten PTLD. Die Einwilligung der Patienten und deren Eltern zur Anwendung des bisher für Kinder und Jugendliche nicht zugelassenen Medikamentes ist nach ausführlicher Aufklärung über die Besonderheit der Situation und mögliche Nebenwirkungen der Therapie durch die behandelnden Ärzte eingeholt worden.
n=
Männlich 12
Weiblich 7
Tab. 1: Geschlecht
n=
Lebendspende 10
Kadaverspende 9
Tab. 2: Art der Nierenspende
n=
Obstruktive Uropathie 7
Nierendysplasie 3
Hämolytisch urämisches Syndrom 2 Fokal segmental sklerosierende
Glomerulonephritis (FSGS)
3 Kongenitales nephrotisches Syndrom bei Morbus Schimke
1
IgA-Nephropathie 1
Cystinose 1
Tab. 3: Grunderkrankungen
15 2.2 Datenerfassung
Der Zeitraum der Datenerhebung erstreckte sich vom Juli 2002 bis zum Mai 2007.
Grundlegende klinische Daten wurden bei allen Patienten einmalig erfasst:
• Geschlecht
• Alter zum Zeitpunkt der Nierentransplantation
• Alter bei Start der Rescuetherapie
• Zeitlicher Abstand des Rescuetherapie-Startes zur Transplantation
• Art des Transplantates (Kadaver- oder Lebenspende)
• Grunderkrankung die zum chronischen Nierenversagen führte
• Vor SRL-Start durchgeführte Nierenbiopsie, Klassifikation nach Banff Acute und Chronic Score
• GFR-Abfall im Jahr vor Start der SRL-Rescuetherapie
• Bei Patienten mit PTLD wurden zusätzlich Zeitpunkt der Erkrankung und Lokalisation mit Histologie dokumentiert
Weitere Daten wurden zu Beginn der SRL-Therapie und im Laufe der Beobachtung in Jahresabständen aus ambulanten und stationären Akten festgestellt. Es wurden jeweils die Daten von drei Vorstellungen in zwei Monaten gemittelt. Die Beobachtungszeitpunkte nach einem, zwei und drei Jahren werden im Verlauf als 1 Jahres, 2 Jahres und 3 Jahres Follow-up bezeichnet.
2.2.1 Jährlich erfasste Daten
• Glomeruläre Filtrationsrate (GFR)
Die GFR wurde nach Schwartz mit folgender Formel berechnet:
GFR in ml/min/1,73m2=38x Körperlänge in cm / Serumkreatinin in µmol/l
Die Gültigkeit dieser Formel auch für nierentransplantierte Kinder wurde bereits im Transplantationszentrum Hannover gezeigt (40, 41).
Es wurde zusätzlich die GFR ein Jahr vor Start der Sirolimustherapie erfasst, um die Reduktion der Transplantatfunktion vor SRL-Start zu quantifizieren.
• Körpermaße
Aus Gewicht und Länge wurde nach folgender Formel die Körperoberfläche (KOF) berechnet:
KOF in m2 = Wurzel (Körperlänge in cm x Körpergewicht in kg)/3600
• Cholesterin
Es wurden in nüchternem Zustand bestimmte Werte des Gesamtcholesterins erfaßt. Als Hypercholesterinämie wurden Werte > 160 mg/dl Gesamtcholesterin gewertet (42).
• Hämoglobin, Thrombozyten- und absolute Neutrophilenzahl Hämoglobin Thrombozyten Neutrophile (absolut) Alter
g/dl Tsd/ul Tsd/ul
Geburt 14.9 - 23.7
2 Wochen 13.4 - 19.8
2 Monate 9.4 - 13.0
6 Monate 10.0 - 13.0
100 - 250 2.25 – 9.75
1 Jahr 10.1 - 13.0
2 - 6 Jahre 11.0 - 13.8 150 - 350
6 - 12 Jahre 11.1 - 14.7
12 - 18 Jahre weiblich 12.1 - 15.1 12 - 18 Jahre männlich 12.1 - 16.6
200 - 400
2.8 – 8.4
Tab. 4: Altersabhängige Normwerte für Hämoglobin, Thrombozyten und Neutrophile (Quelle: AWMF-Leitlinien-Register (Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medzinischen Fachgesellschaften, www.uni-düsseldorf.de))
• Albuminurie
Das Ausmass der renalen Albuminausscheidung wurde als Albumin/Kreatinin Quotient (UA/UK) in mg/mmol aus Spontanurin bestimmt. Als Albuminurie wurde ein über dem Wert von 2,5 mg/mmol liegender Albumumin/Kreatinin Quotient gewertet (43).
• SRL-Dosis, -Spiegel und -Pharmakokinetik
Die SRL-Dosis wurde als Tagesdosis in mg/m2 der Körperoberfläche erfasst.
Die Messung der SRL-Spiegel erfolgte im Zentrum Pharmakologie und Toxikologie der Medizinischen Hochschule Hannover mittels Flüssigchromatographie-gekoppelter Massenspektrometrie (LC-MS/MS). Es ist jeweils angeben, ob es sich um einen 12 oder 24h- Talspiegel handelt.
Es wurden bei einzelnen Patienten Sirolimusspiegel zu den Zeitpunkt 0 (direkt vor Einnahme), 1h, 2h, 4h und 12h nach Einnahme bestimmt. Die individuellen Plasmaspiegelkurven wurden grafisch dargestellt und die Fläche unter der Konzentrations- Zeit- Kurve (AUC0-12h) mittels der Trapezoidformel berechnet.
17 Die Sirolimus Halbwertszeit wurde grafisch aus Plasmaspiegelkurven ermittelt.
Eine zusätzliche Erfassung von Sirolimus-Dosis und –Spiegel erfolgte vor Absetzen der CNI sowie 3 Monate danach.
Das SRL-Dosierungsintervall wurde im Laufe der vorliegenden Untersuchung bei einigen Patienten von 24h auf 12h geändert. Um Änderung in der SRL-Dosis zu erfassen, wurden diese vor Umstellung des Dosierungs-intervalles sowie 3 und 12 Monte danach dokumentiert.
• Immunsuppressive Co-Medikation
CsA wurde mit 2 stündigem Abstand zu SRL, Tac zeitgleich mit SRL verabreicht. Die Dosis der Calcineurininhibitoren wurde in mg/m2 KOF vor SRL-Start (gemittelt über 3 Monate) erfasst. Im Falle des Ausschleichens des Calcineurininhibitors wurde der Zeitpunkt des Reduktionsstarts und der Zeitraum der Reduktion erfasst.
Die Tagesdosis von Prednisolon und MMF (mg/m2 KOF) wurde ebenfalls jährlich erfasst, wobei die Gesamtdosis jeweils in zwei Einzeldosen verabreicht wurden.
• Blutdruck und antihypertensive Medikation
Es wurden die Ergebnisse der über 24h ambulant durchgeführten oszillometrischen Blutdruckmessungen (ABDM) erfaßt und längen- sowie geschlechtsgerechten Percentilen zugeordnet (44).
2.2.2 Weitere erfasste Daten
• Nierenbiopsien im Verlauf: Dokumentation von akuter Abstossung und chronischer Transplantatnephropathie gemäss Banff-Klassifikation sowie weiterer histologischer Veränderungen.
• Schwere unerwünschte Nebenwirkungen (Serious adverse events, SAE): nach Initiierung der SRL-Behandlung aufgetretene Zwischenfälle, die zu Hospitalisierung führten.
2.3 Statistische Methoden
Quantitative Parameter wurden anhand von Mittelwert (MW) und Standardabweichung (SD), Minimum (Min) und Maximum (Max) sowie dem Median und dem 25. und 75. Perzentil in Tabellen beschreibend dargestellt. Im Text sind, sofern nicht anders vermerkt, Mittelwerte angeben ± eine Standardabweichung.
Die Zeit bis zum Eintreten der Dialysepflicht wurde getrennt für Patienten mit chronischer Transplantatdysfunktion und PTLD mit der Kaplan-Meier-Analyse untersucht und dargestellt.
Mittels Cox Regression wurden verschiedene Parameter hinsichtlich ihres Einflusses auf die Zeit bis zur Dialysepflicht getestet. Anhand gemischt linearer Modelle wurde geprüft, inwieweit sich das Cholesterin, Hämoglobin, die Thrombozytenanzahl oder die Anzahl der Neutrophilen Granulozyten oder die GFR im zeitlichen Verlauf ändern. Um zu prüfen, ob sich die GFR bei den acht Patienten, bei denen Daten des 3-Jahres Follow-ups verfügbar waren, innerhalb des Beobachtungszeitraumes veränderten, wurde eine ANOVA für Messwiederholungen durchgeführt.
Es wurde stets zweiseitig getestet und ein Signifikanzniveau von 5% zugrunde gelegt. Die statistischen Analysen erfolgen mit SPSS für Windows, Version 15 (SPSS Inc., Chicago, IL) und R.
19
3 Ergebnisse
3.1 Grundlegende klinische Daten
Es wurden 19 im Kindesalter nierentransplantierte Patienten im Alter von drei bis 19 Jahren der Sirolimus-Rescuetherapie zugeführt und in diese Untersuchung eingeschlossen. Die Nierentransplantation dieser Patienten lag bei SRL-Start 8 bis 120 Monate zurück. Bei sechs der 19 Patienten wurde SRL innerhalb des ersten Jahres nach Transplantation begonnen. (s.
Tab. 5).
Perzentile
n MW SD Min Max 25.
50.
(Median) 75.
Alter bei Tx
[Jahre] 19 8,6 4,6 2 15 3,0 9,0 12,0
NTx bis SRL-
Start [Monate] 19 44,6 42,2 8 120 11,0 28,0 80,0
Alter bei SRL-
Start [Jahre] 19 13,1 4,9 3 19 10,0 15,0 17,0
Nachbeobach-
tung [Monate] 19 27,7 15,8 1 58 15,0 32,0 39,0
Tab. 5: Allgemeine Patientendaten
84,2% der Patienten wurden mindestens 1 Jahr nachverfolgt. Von 42,1% der Patienten liegen 3-Jahres-Follow up Daten vor. (s. Tab. 6). Bei sieben Patienten wurde die Sirolimustherapie nach Beginn der Nierenersatztherapie abgebrochen (s. Tab. 7). Bei keinem Patienten wurde aus anderem Grund die Behandlung beendet.
n
Prozent
nach 1 Jahr 16 84,2
nach 2 Jahren 11 57,9 nach 3 Jahren 8 42,1 Tab. 6: Follow Up
n
Prozent
im 1. Jahr 3 15,8
im 2. Jahr 3 15,8
im 3. Jahr 1 5,3
Tab. 7: Therapieabbrecher
3.1.1 Patienten mit chronischer Transplantatnephropathie
Bei 15 Patienten (78,9%) war der GFR-Abfall infolge einer bioptisch gesicherten chronische Transplantatnephropathie Indikation für die SRL-Rescuetherapie.
Perzentile
n MW SD Min Max 25.
50.
(Median) 75.
Alter bei Tx
[Jahre] 15 9,4 4,5 2 15 5,0 11,0 13,0
NTx bis SRL-
Start [Monate] 15 53,3 43,6 8 120 14,0 34,0 112,0
Alter bei SRL-
Start [Jahre] 15 14,8 3,2 7 19 13,0 15,0 17,0
Nachbeobacht-
ung [Monate] 15 27,9 17,5 1 58 12,0 35,0 39,0
Tab. 8: Allgemeine Daten der Patienten mit chronischer Transplantatnephropathie
3.1.2 Patienten nach PTLD-Therapie
Vier Patienten (21,1%) wurde nach PTLD-Therapie der Rescuetherapie mit SRL zugeführt.
Perzentile
n MW SD Min Max 25.
50.
(Median) 75.
Alter bei Tx
[Jahre] 4 5,5 4,0 2 11 2,3 4,5 9,8
NTx bis SRL-
Start [Monate] 4 12,0 2,2 10 15 10,3 11,5 14,3
Alter bei SRL-
Start [Jahre] 4 6,5 4,5 3 13 3,3 5,0 11,3
Nachbeobacht-
ung [Monate] 4 27,0 7,7 19 35 19,8 27,0 34,3
Tab. 9: Allgemeine Daten der Patienten mit PTLD
21 Alle vier Patienten waren EBV-IgG negativ bei Transplantation. Sie haben in der Frühphase nach Transplantation eine Intensivierung der Immunsupression im Rahmen akuter Abstossungen erfahren und erkrankten innerhalb des ersten Jahres nach Nierentransplantation an einer EBV-assoziierten PTLD mit unterschiedlichen Lokalisationen. Nach Behandlung mit Rituximab gemäss des Therapieplans des PED-PTLD-Pilot 2005 Protokolls wurde bei allen Patienten Remission erreicht. Innerhalb des vierten Monats nach PTLD-Diagnose und Rituximab-Therapiestart wurde die vor PTLD-Diagnose deutlich reduzierte und unter Rituximab weitergeführte immunsuppressive Therapie um Sirolimus erweitert.
Patien- tennr.
Alter bei Tx [Jahre]
Abstand PTLD- Diagnose/ NTx [Monate]
Lokalisation Histologie der PTLD
14 6 7 cervicale Lymphknoten,
Transplantatniere, Wirbelsäule, Leber
monomorphe PTLD,
grosszelliges, hochmalignes B- Zelllymphom
16 2 11 cervicale Lymphknoten monomorphe PTLD,
grosszelliges, hochmalignes B- Zelllymphom
18 3 9 Dünndarm und
abdominelle Lymphknoten
polymorphe PTLD mit
Nachweis eines prädominanten B-Zellklons
19 11 8 Magen monomorphe PTLD,
hochmalignes B-Zelllymphom Tab. 10: Übersicht über Lokalisation und Histologie der PTLD sowie Zeitpunkt der Diagnosestellung und SRL-Start im Bezug auf das Ereignis der Nierentransplantation
23 3.3 Nierenbiopsiebefunde vor Start der SRL-Therapie
Von 18 Patienten liegt das Ergebnis einer vor Beginn der SRL-Therapie durchgeführten perkutanen Nierenbiopsie vor. Die histologische Einteilung der Schweregrade akuter und chronischer Transplantatveränderungen erfolgte gemäss Banff-Klassifikation andere histologische Auffälligkeiten wurden zusätzlich erfasst.
Pat.
Nr
Abstand
zwischen Biopsie und SRL-Start (Wochen)
Banff- chronic Score
Banff acute
Score Andere histologischen Auffälligkeiten
1 1 I Borderline
2 0 I 0 Transplantatglomerulopathie
3 24 I Borderline
4 4 I I
5 2 III 0 Eitrige Nephritis
6 32 I 0
7 0 I Borderline Transplantatglomerulopathie und
Glomerulonephritis, C4d negativ
8 1 I 0 Diffuse Positivität für C4d, minimale Kapillaritis
9 4 0 Borderline Zeichen akuter Calcineurininhibitor-toxizität.
Dilatierte Tubuli
10 4 I 0 Benigne Nephrosklerose
C4d diffus (>50%) positiv
11 64 I I Benigne Nephrosklerose
12 2 I 0 Polyoma-Virus-Nephropathie
13 0 I 0
14 14 I I
15 2 III 0
17 10 I I Benigne Nephrosklerose
18 36 0 0
19 50 I I C4d positiv in > 50% der peritubulären Kapillaren
Tab.: 12 Nierenbiopsiebefunde vor Start der SRL-Therapie ( PTLD-Patienten). Die SRL- Therapie wurde bei den meisten Patienten kurze Zeit nach Erhalt des Biopsieergebnisses begonnen, die Streubreite beträgt 0-64 Wochen. Insbesondere bei den Patienten mit PTLD (gekennzeichnet mit in Tab. 12) wurden ältere Biopsien ausgewertet die 14 -50 Wochen vor SRL-Start und durchgeführt wurden.
3.3.1 Chronische Transplantatveränderungen
Bei 16 Patienten zeigte sich eine tubulointerstitielle Schädigung als histologisches Korrelat der chronischen Transplantatnephropathie. Zwei Patienten hatten ausgeprägte Veränderungen, die mehr als 50% des Tubulointerstitiums betrafen (Banff Grad III). Bei 12 Patienten lagen als Banff Grad I eingestufte Veränderungen vor. Bei Patient Nr. 9 ließen sich Veränderungen in weniger als fünf Prozent des Tubulointerstitiums nachweisen und fanden daher im Banff- Score keine Berücksichtigung. Bei zwei der vier PTLD-Patienten lagen als Banff Grad I klassifizierte chronische Transplantatveränderungen vor.
3.3.2 Akute Tranplantatveränderungen
Bei vier Patienten zeigten sich akute Veränderungen, die als Banff-Borderline klassifiziert wurden. Fünf Patienten (davon n=2 vor PTLD-Diagnose), deren Biopsien vier bis 64 Wochen vor SRL-Start durchgeführt wurden, hatten akute Abstossungen Banff Grad I und erhielten hierfür eine intravenöse Stoßtherpaie mit Steroiden für 6 Tage. Bei zwei dieser Patienten war C4d-positiv ohne weitere Zeichen einer humoralen Abstoßung.
3.3.3 Andere histologische Auffälligkeiten
Benigne Nephrosklerose, am ehesten vorbestehende Veränderungen im Transplantat (n=3) Eitrige interstitielle Nephritis (n=1)
Polyomavirus-Infektion (n=1) Calcineurininhibitortoxizität (n=1)
Dilatierte Tubuli als Hinweis für Harnstau (n=1) Transplantatglomerulopathie (n=2)
Entzündliche Veränderungen im Sinne einer Glomerulonephritis (n=1)
25 3.4 Transplantatfunktion unter SRL-Rescuetherapie
3.4.1 GFR aller Patienten im Verlauf
Abb.: 3 GFR [ml/min/1,73m2] aller Patienten im Verlauf
Die GFR aller Patienten bei Start der SRL-Therapie betrug im Median 30,4 ml/min/1,73m2 (Streubreite 8,7 – 123 ml/min/1,73m2). Ein Jahr nach SRL-Start hatten sechs Patienten eine verbesserte und weitere sechs eine stabile GFR gegenüber SRL-Start. Bei 3 Patienten schritt die Niereninsuffizienz innerhalb des ersten Beobachtungsjahres bis zur Dialysepflichtigkeit fort. Die GFR der 16 Patienten bei 1 Jahres Follow-up betrug im Median 40,7 ml/min/1,73m2 (Streubreite 4,8 – 137 ml/min/1,73m2), der Patient mit einer GFR von 4,8 ml/min/1,73m2 und wurde fortan ebenfalls dialysiert. Weitere zwei Patienten wurden im 2.
Beobachtungsjahr dialysepflichtig, einer im 3. Beobachtungsjahr. Acht der 11 Patienten bei 2 Jahres Follow-up hatten eine im Vergleich zu SRL-Start stabile oder sogar noch weiter verbesserte Nierenfunktion. Bei 3 Jahres Follow-up betrug die GFR im Median 48,1 ml/min/1,73m2 (Streubreite 17,3 – 65 ml/min/1,73m2). Ein Patient (Nr. 1) wurde 58 Monate nachverfolgt, seine GFR betrug zu diesem Zeitpunkt 54,8 ml/min/1,73m2 gegenüber 41,6 ml/min/1,73m2 bei SRL-Start.
Bei 10 Patienten konnte über den Beobachtungszeitraum von 38 ± 8,9 Monaten eine Stabilisierung (d.h. Nicht-Fortschreiten des GFR-Abfalls wie im Jahr vor SRL-Start) oder sogar Verbesserung der GFR gegenüber SRL-Start beobachtet werden. Eine statistische Signifikanz konnte nicht nachgewiesen werden (gemischt lineares Modell, p=0,391).
Betrachtet man isoliert die acht Patienten bei denen 3-Jahres-Daten vorlagen so zeigte sich bei zweien eine Stabilisierung und bei fünf Patienten eine stetige Verbesserung der Nierenfunktion nach SRL-Start über den gesamten Beobachtungszeitraum. Auch bei diesen acht Patienten erreichte die Veränderung der GFR keine statistische Signifikanz (ANOVA für Messwiederholungen, p=0,279).
Abb.: 4 GFR [ml/min/1,73m2] der über 3 Jahre nachverfolgten Patienten (n=8)
Die GFR bei SRL-Start war bei den vier Patienten nach PTLD-Therapie mit 94,7 ± 39,5 ml/min/1,73m2 höher als bei den Patienten der Indikationsgruppe ‘Chronische Transplantatnephropathie’ mit 26,9 ± 12,1 ml/min/1,73m2. Die Patienten Nr. 2, Nr. 4, Nr. 5, Nr. 8 und Nr. 12 mußten aufgrund Fortschreitens der Nierenfunktionsverschlechterung der Dialysebehandlung zugeführt werden, Patient Nr. 3 wurde 4 Monate nach SRL-Start präemptiv retransplantiert. Alle diese Patienten hatten bei SRL-Start eine GFR < 21 ml/min/1,73m2. Patient Nr. 17 erlitt nach initialem Erfolg der Rescuetherapie ein akutes Nierenversagen. Keiner der PTLD-Patienten wurde dialysepflichtig.
3.4.3 Transplantatüberleben
In Abb. 8 ist die kumulative Dialysefreiheit der Patienten mittels Kaplan-Meier-Kurve dargestellt. Innerhalb von 14 Monaten nach SRL-Start wurden fünf der Patienten mit chronischer Transplantatdysfunktion dialysepflichtig, einer schon im ersten Monat. Im dritten Beobachtungsjahr wurde ein weiterer Patient dialysepflichtig. Eine Patientin wurde 4 Monate nach SRL-Start vor Erreichen der Dialysepflicht retransplantiert und daher die Datenerhebung beendet.
Abb. 7: Kaplan-Meier Kurve
29 3.4.4 Einflussfaktoren auf die GFR-Entwicklung – Statistische Analyse Bis auf die Patientin, welche aufgrund eines HUS-Rezidivs terminal niereninsuffizient wurde, hatten alle Patienten die erneute Nierenersatztherapie benötigten bei SRL-Start eine GFR <21 ml/min/1,73m2. Mittels Cox Regressionsanalyse konnte ein signifikanter Einfluss der GFR bei SRL-Start auf die Zeit bis zum Auftreten der Dialysepflicht nachgewiesen werden (p=0,005). In dem hier betrachteten Patientenkollektiv sinkt das Risiko der Dialysepflicht um 20.8%, wenn die GFR bei SRL-Start um eine Einheit ansteigt (Exp(b)=0,792). Der GFR- Abfall vor SRL-Start nimmt laut Cox Regression ebenfalls einen signifikanten Einfluss auf die Zeit bis zum Eintreten der Dialysepflicht (p=0,028). Das Risiko des Eintretens einer Dialysepflicht steigt um 6%, wenn der GFR-Abfall um eine Einheit steigt. Es lässt sich für die Patienten des vorliegenden Kollektivs mit chronischer Transplantatdysfunktion eine 58%ige Wahrscheinlichkeit ableiten, unter SRL-Rescuetherapie nicht dialysepflichtig zu werden.
Hinsichtlich des Abstandes zwischen Transplantation und SRL-Start, Geschlecht, Ausmass der chronischen Transplantatveränderungen (Banff-Score) und Albuminurie bei SRL-Start konnte mittels Cox Regressionsanalyse kein Einfluss auf die Zeit bis zum Eintreten einer Dialysepflicht nachgewiesen werden. Auch mittels gemischt linearem Modell ließ sich kein Einfluss dieser Faktoren auf die GFR-Entwicklung zeigen. Das Alter bei Transplantation zeigte im gemischt linearen Modell einen signifikanten Einfluss auf die GFR bei SRL-Start (p<0,001), Wechselwirkungen mit dem zeitlichen GFR-Verlauf konnten aber nicht gezeigt werden.
31 3.5.2 Umstellung des Sirolimus Dosierungsintervalles
Bei neun Patienten wurde im Mittel nach 11 Monaten (Streubreite zwei bis 22 Monate) nach SRL-Start das Dosierungsintervall von 24 auf 12 stündlich umgestellt. Das Alter der Patienten bei Umstellung des Dosierungsintervalles betrug im Mittel 14 Jahre (Streubreite sieben bis 18 Jahre). Keiner der Patienten erhielt zu diesem Zeitpunkt noch einen Calcineurininhibitor als Co-Immunsuppression.
Abb. 9: Sirolimustagesdosis Abb. 10: Sirolimus Talspiegel
Vor Umstellung wurde mit einer SRL-Tagesdosis von 3,2 ± 1 mg/m2 ein 24h-Talspiegel von 7,7 ± 1,1 µg/l erreicht. 3 Monate nach Umstellung wurde bei nahezu gleicher mittlerer Tagesdosis allerdings in zwei Einzeldosen verabreicht, ein 12h-Talspiegel von 9,7 ± 0,7µg/l erreicht (s. Abb. 8). Langfristig konnte nach Umstellung des Dosierungsintervalls die SRL- Tagesdosis reduziert werden. 12 Monate nach Umstellung des Dosierungsintervalls wurde mit einer mittleren Tagesdosis von 2,3 ± 1,1 mg/m2 in zwei Einzelgaben ein 12h-Talspiegel von 7,8 ± 2,2 µg/l erreicht.
Bei einem Patienten wurde das Dosierungsintervall nach kurzer Zeit wieder auf 24 stündlich geändert, da es unter 2x täglicher Gabe zum Anstieg der SRL-Spiegel bis auf maximal 14,9 µg/l kam (Verdopplung bei zuvor Spiegel von 7,6 µg/l).
33 Initial wurden Talspiegel von acht bis 11 µg/l angestrebt. Mit zunehmender Erfahrung in der Anwendung von SRL und Umstellung auf zweimal tägliche Gaben wurden im Verlauf dann Talspiegel von fünf bis sieben µg/l akzeptiert. Die Patienten nach PTLD-Therapie hatten niedrigere Talspiegel als die übrigen Patienten.
3.6 Co-Immunsuppression
3.6.1 Übersicht über die verwendeten Immunsuppressiva
Tab. 13 : Co-Immunsuppression
Zu Beginn der SRL-Behandlung hatten 15 Patienten einen Calcineurininhibitor (CsA n= 10, Tacrolimus n=5) als Bestandteil ihrer immunsuppressiven Therapie. Bei vier Patienten wurde bei SRL-Start das MMF abgesetzt.
Vor SRL-Start
n
Prozent
CNI+ MMF + Prednisolon 12 63
CNI + Prednisolon 2 11
CNI + MMF 1 5
MMF + Prednisolon 2 11
Prednisolon 2 11
Bei SRL-Start
n
Prozent
SRL+CNI+MMF+Prednisolon 8 42
SRL+CNI+Prednisolon 5 26
SRL+CNI 1 5
SRL + MMF +Prednisolon 3 16
SRL+Prednisolon 2 11
Bei 1 Jahres Follow-up
n
Prozent
SRL+CNI+MMF+Prednisolon 1 6
SRL+CNI+Prednisolon 1 6
SRL+MMF+Prednisolon 9 56
SRL+Prednisolon 5 31
Bei 2 Jahres Follow-up
n
Prozent
SRL +MMF+Pred 9 82
SRL+Prednisolon 2 18
Die mindestens 3 Jahre nachverfolgten Patienten (n=8) hatten alle eine Immunsuppression, die aus Sirolimus, MMF und Prednisolon bestand.
Die Immunsuppression der Patienten nach PTLD-Behandlung bestand initial aus Sirolimus+
Prednisolon (n=2) und Sirolimus+ Prednisolon+MMF (n=2). Bei einem Patienten wurde im Verlauf das Prednisolon abgesetzt und Sirolimus + MMF weitergeführt.
3.6.2 Absetzen des Calcineurininhibitors
Die mittlere CsA Dosis bei SRL-Start betrug 143 ± 33 mg/m2/d und die mittlere Tac-Dosis 5.2 ± 2,2 mg/m2/d. Vier der 15 Patienten die Calcineurininhibitoren einnahmen wurden terminal niereninsuffizient während die Calcineurininhibitoren noch Bestandteil der Immunsuppression waren. Bei 11 Patienten wurden die Calcineurininhibitoren (CsA n=8, Tac n=3) ein bis 18 Monate nach SRL-Start über einen Zeitraum von zwei bis sechs Monaten ausgeschlichen. Eine Patientin erhielt SRL zu diesem Zeitpunkt im 12h Intervall und CsA nur noch einmal täglich. Zehn Patienten erhielten SRL einmal täglich, in die nachfolgenden Betrachtungen von SRL-Talspiegel (24h) und SRL-Tagesdosis wurden nur diese Patienten einbezogen.
Abb. 13: Sirolimus Tagesdosis Abb. 14: Sirolimusspiegel
Bei stabiler SRL-Tagesdosis von 2,6 ± 0,85 mg/m2 bei Start und 2,8 ± 0,88 mg/m2 zum Zeitpunkt 3 Monate nach Absetzen des Calcineurininhibitors, war ein geringer Anstieg des SRL 24h- Talspiegels von 7,3 ± 1,9 µg/l auf 8,5 ± 1,4 µg/l zu verzeichnen.
35 3.6.3 Mycophenolat Mofetil (MMF)
Bei fünf Patienten war MMF vor SRL-Start Bestandteil der immunsuppressiven Behandlung und wurde mit Beginn der SRL-Behandlung abgesetzt. 11 der 19 Patienten (58%) erhielten zu Beginn der SRL-Therapie MMF als Co-Immunsuppression.
Abb. 15: MMF Tagesdosis aller Patienten im Verlauf
Die mittlere MMF-Dosis zu Beginn der SRL-Therapie betrug 811 ± 256 mg/m2/d (s. Abb.
11). Bei sieben Patienten wurde die MMF-Dosis vor allem aufgrund von gastrointestinalen Beschwerden im Verlauf reduziert. Alle der 3 Jahre nachbeobachteten Patienten erhielten MMF, die mittlere Dosis betrug bei 3 Jahres Follow-up 596 ± 115 mg/m2/d.
Drei der vier Patienten nach PTLD-Therapie erhielten initial eine Dosis von 500 bis 1250 mg/m2/d. Bei einem Patienten wurde MMF im ersten Jahr abgesetzt und einem anderen die Dosis deutlich reduziert , bei 2 Jahres Follow-up 556 und 571 mg/m2/d.
3.6.4 Prednisolon (Pred)
95% aller Patienten erhielten zum Beginn der SRL-Therapie Prednisolon als Co-
Immunsuppression. In Abb. 16 ist die Pred-Tagesdosis aller Patienten im Verlauf dargestellt.
Es lässt sich eine Reduktion des Pred von bei Start im Median 3,5 mg/m2/d (Streubreite 1 bis 17,5 mg/m2/d) auf 1,95 mg/m2/d(Streubreite 0,8 bis 3,6 mg/m2/d) bei 3 Jahres Follow-up feststellen.
Abb. 16: Prednisolon Tagesdosis
Am deutlichsten wurde das Prednisolon bei den 4 PTLD-Patienten reduziert. Diese erhielten bei SRL-Start eine Tagesdosis von 3,8 bis 17,5 mg/m2 (Median 5,7 mg/m2) und nach einem Jahr eine Tagesdosis von 3,3 bis 6,5 mg/m2 (Median 5 mg/m2). Im zweiten Jahr nach SRL- Start wurde bei einem der PTLD-Patienten die Prednisolontherapie ganz beendet.
37 3.7 Sicherheit von Sirolimus
3.7.1 Cholesterin
Bei SRL-Start betrug der im Nüchternzustand gemessene Gesamtcholesterinwert 195 ± 38 mg/dl, zwölf Patienten hatten eine Hypercholesterinämie. Es lässt sich im Laufe der Sirolimusbehandlung ein Anstieg des Gesamtcholesterins beobachten (s. Abb. 13), welcher keine statistische Signifikanz erreicht (gemischt lineares Modell, p=0,263). Von vier Patienten lagen keine Daten vor.
Abb.: 17 Cholesterinwerte aller Patienten im Verlauf
Bei SRL-Start wurde ein Patient mit Pravastatin behandelt. Ein Jahr nach SRL-Start erhielten fünf Patienten Cholesterinsenker (Pravastatin n=4, Sevelamer n=1). Bei 3 Jahres Follow-up hatten alle acht Patienten Cholesterinwerte >160mg/dl (230 +/- 39 mg/dl), vier wurden mit Pravastatin behandelt.
Es gab keine bemerkenswerten Unterschiede zwischen den beiden Indikationsgruppen.
3.7.2 Hämoglobin
Bei SRL-Start hatten 15 Patienten (83%) anäme Hämoglobin (Hb) Werte. Es kann nach geringem Abfall im ersten Jahr ein Anstieg des Hb Wertes von 10,7 ± 1,3 mg/dl bei SRL- Start auf 11,1 ± 0,9 mg/dl bei 3 Jahres Follow-up beobachtet werden (s. Abb. 18). Zu diesem Zeitpunkt hatten noch 50% der Patienten einen für ihr Alter zu niedrigen Hb-Wert. Die Veränderung der Hb-Werte über den gesammten Beobachtungszeitraum war nicht statistisch signifikant (gemischt lineares Modell, p=0,064 ).
Abb. 18: Hämoglobin aller Patienten im Verlauf
Bei SRL-Start wurde ein Patient mit dem Wachstumsfaktor Erythropoietin (EPO) behandelt.
Während des ersten Behandlungsjahres wurde bei n=5 Patienten Epo begonnen, so daß 1 Jahr nach Sirolimus-Start 38% der Patienten mit EPO behandelt wurden. Bei 2 Jahres Follow-Up waren vier Patienten (36%) mit Epo behandelt, bei 3 Jahre Follow-Up zwei (25%).
Die PTLD-Patienten hatten bei SRL-Start einen mittleren Hb-Wert von 12,2 ±1,2 mg/dl welcher im Verlauf stabil war, bei einem Patienten unter Behandlung mit EPO.
39 3.7.3 Thrombozyten
Es zeigte sich über 3 Jahre ein statistisch nicht signifikanter Anstieg in der Thrombozytenzahl (gemischt lineares Modell, p=0,114). Thrombopenien wurden nicht beobachtet, jedoch konnte bei fünf Patienten eine milde Thrombozytose verzeichnet werden.
Abb. 19: Thrombozytenzahlen aller Patienten
Es wurden tendenziell höhere Thrombozytenwerte in der PTLD-Gruppe gemessen. Bei SRL- Start hatten die vier Patienten Thrombozyten von 394 ±115 Tsd/µl im Vergleich zu 267 ± 61 Tsd/µl bei Patienten der Indikationsgruppe ‚Chronische Transplantatnephropathie’ (n=15).
Bei 2 Jahres Follow-up betrug die Thrombozytenzahl 497 Tsd/µl respektive 498 Tsd/µl im Vergleich zu 296 ± 69 Tsd/µl .
3.7.4 Neutrophile Granulozyten
Abb. 20: Absolute Neutrophilenzahl
Bei SRL-Start hatte ein Patient eine absolute Neutrophilenzahl von < 1,9 Tsd/µl. Im Verlauf der SRL-Therapie wurde nur bei einem Patienten einmalig neutropene Werte (1,7 Tsd/µl) beobachtet. Gering über dem oberen Grenzwert liegende Neutophilenzahlen konnten bei Patient Nr. 14 zum 1 und 2 Jahres Follow-up registriert werden. Insgesamt ist kein signifikante Änderung der Zahl der Neutrophilen Granulozyten zu verzeichnen (gemischt lineares Modell, p=0,260).
3.7.5 Albuminurie
Bei SRL-Start hatten alle Patienten eine erhöhte Albuminausscheidung im Spontanurin. Bei 63 Prozent der Patienten lagen die Werte des Albumin/Kreatinin Quotienten (UA/UK) im Urin unter 50 mg/mmol, bei 32 Prozent in dem als Mikroalbuminurie bezeichneten Bereich wird bis 20 mg/mmol. Bei dem Grossteil der Patienten blieb der UA/UK auch im Verlaufe der SRL-Behandlung kleiner als 50 mg/mmol (79% bei 1 Jahres Follow-up, 70% bei 2 Jahres Follow-up und 71% bei 3 Jahres Follow-up).
3.7.6 Blutdruck
Bei SRL-Start erhielten 74 % der Patienten antihypertensive Medikation, bei sechs Patienten war ein ACE (Angiotensin Converting Enzyme)-Hemmer Bestandteil, vier erhielten einen ATII (AngiotensinII)- Rezeptorblocker, zwei Patienten erhielten je ein Medikament beider Wirkstoffgruppen. Bei Blutdruckwerten über der 95er Percentile wurde die antihypertensive Behandlung intensiviert. Nach dem ersten Beobachtungsjahr erhielten im Folgenden alle antihypertensiv behandelten Patienten einen ACE-Hemmer und/oder einen ATII-
Rezpeptorblocker.
n <50 50-95 >95 SRL-Start 11 1 6 4
1 Jahres-FU 9 4 5
2 Jahres-FU 9 5 4
3 Jahres-FU 4 4
Tab.: 15 Percentile der RR-Mediane
n 0 1-3 >3 SRL-Start 19 5 9 5 1 Jahres-FU 16 2 12 2 2 Jahres-FU 11 1 10 1
3 Jahres-FU 8 7 1
Tab.: 16 Zahl der Antihypertensiva
Aus den Tabellen 15 und 16 gehen die Zahlen der Patienten hervor, von denen Daten von 24h-RR-Messungen zur Verfügung standen. Nach Entzug der Calcineurininhibitoren konnte keine wesentliche Verbesserung der Blutdruckwerte verzeichnet werden.
43 3.7.7 Nierenbiopsien im Verlauf
Bei fünf Patienten wurden n=7 perkutane Indikationsnierenbiopsien angesichts Verschlechterung der Nierenfunktion durchgeführt. Zwei dieser Patienten wurden 13 bzw 14 Monate nach SRL-Start mit einer akuten Abstossung (Banff Grad I) diagnostiziert und mit Steroidpulsen intravenös behandelt. Bei keinem Patienten konnten chronische Transplantatveränderungen größer als Banff Grad I gesehen werden. Patient Nr.7, Nr.8 und Nr.19 hatten eine erhöhte Albuminausscheidung.
Patien- tennr.
Zeitpunkt nach SRL-Start (Monate)
Banff Chronic Score
Banff Acute Score
weitere histologische Auffälligkeiten
2 3 I 0 Transplantatglomerulopathie
Kleinherdiger akuter Tubulusschaden mit isometrischer Vakuolisierung alsZeichen einer akuten Calcineurininhibitortoxizität
7 14 I I Transplantatglomerulopathie
8 2 I 0 Diffuse Positivität für C4d
Geringgradige Arterionephrosklerose
8 10 I Borderline C4d linear positiv in alle peritubulären Kapillaren, keine Kapillaritis
17 I 0 Thrombotische Mikroangiopathie
Rezidiv HUS
19 12 I Borderline C4d in peritulären Kapillaren fokal positiv (40-50%)
19 13 I I Langstreckiger Verlust der Fussfortsätze
und segmentale Sklerose FSGS-Rezidiv Tab. 17: Resultate der Nierenbiopsien im Verlauf
3.7.8 Adverse events
Im ersten Jahr nach SRL-Start wurden bei mehreren Patienten gastrointestinale Beschwerden, vor allem Bauchschmerzen, aber auch dauerhaft erhöhte Stuhlfrequenz dokumentiert. Diese Symptome erschienen im Verlauf gebessert und waren bei keinem der Patienten therapierefraktär oder Grund zur Beendigung der SRL-Therapie. Bei einem Patient wurde bei einem SRL-Spiegel von 16,5 µg/l ein vorübergehender Anstieg der LDH auf 807 U/l und Hautausschlag dokumentiert. Die zur Hospitalisierung führenden SAE’s sind in Tabelle Nr.
18 aufgeführt. Zwei Patienten verstarben innerhalb weniger Wochen nach Beendigung der SRL-Therapie infolge schwerer pulmonaler Infektion bzw. urämischer Perikarditis (Patient Nr. 2 und Pat. Nr.4).
Serious adverse events 1. Jahr 2. Jahr 3. Jahr
Pulmonalklappeninsuffizienz bei Patient mit Fallot-
Konstellation (vorbekannte Problematik) n=1
Starke Schmerzen aufgrund arthrotischer
Hüftgelenksveränderungen n=1
Rekonstruktion einer kontinenten Harnableitung durch
Anlage eines Ureterostomas und Eigenneprektomie n=1 Wundheilungsstörung eines superinfizierten Clavus
(präexistent bei Patient mit peripherer Polyneuropathie) n=4
BK-Virus Nephropathie (präexistent vor SRL-Start) n=1 Varicella zoster (VZV) Reaktivierung
“ mit Enzephalitis
n=2 n=1 Gastroenteritis mit Dehydratation ohne Erregerisolation n=2
n=1
n=1 n=1
Salmonellenenteritis n=1
Pneumonie ohne Erregerisolatsion n=3
n=5 n=1 n=3
Pyelonephritis n=1
n=3
n=1
Urosepsis (ohne Intensivpflichtigkeit) n=2 Septische Pyelonephritis mit V.a.
Nebennierenrindeninsuffizienz
n=1
Substitutionsbedürftige IgG-Erniedrigung n=3 n=2 n=1
Tab. 18: Serious adverse events (SAE) Angegeben sind mit n=x die Episoden. In roter Schrift die der Patienten mit Zustand nach PTLD in in schwarzer Schrift die der Übrigen.
