Archiv "Widerstandssyndrom der oberen Atemwege" (23.03.2007)

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er Begriff „upper airway resistance syndrome“

(UARS) lässt sich als „Widerstandssyndrom der oberen Atemwege“ übersetzen. Er wurde 1993 von Guilleminault et al. geprägt (1). Historische Aspekte, die zur Entdeckung des UARS geführt haben, werden in einer Arbeit von Exar und Collop zu- sammengefasst (e1). Beim UARS handelt es sich um eine schlafbezogene Atmungsstörung, die dadurch ge- kennzeichnet ist, dass anders als beim obstruktiven Schlafapnoe-Syndrom (OSAS), geringe Luftflussbe- hinderungen häufige Weckreaktionen im Schlaf hervorrufen (2). Patienten mit UARS klagen meist über Schnarchen in Verbindung mit Tagesschläfrigkeit.

Das ambulante Schlafapnoemonitoring, das in der niedergelassenen Praxis durchgeführt wird, ist nach der Leitlinie zur Diagnostik schlafbezogener At- mungsstörungen ungeeignet, diese Schlafstörung zu erkennen (e2). Erst eine Polysomnographie im Schlaf- labor kann die typischen Veränderungen der Atmung im Schlaf erkennen und ihren Bezug zu Weckreaktio-

nen herstellen (3). Das Ziel dieser Übersichtsarbeit ist es, nicht schlafmedizinisch tätigen Ärzten typische Symptomkonstellationen zu vermitteln, die für die Verdachtsdiagnose des UARS sprechen, und sinnvol- le Schritte zur Diagnose aufzuzeigen. Es wird dargestellt, wodurch sich das UARS vom OSAS unter- scheidet und welche therapeutischen Maßnahmen zur Behandlung des UARS gegenwärtig angewendet werden.

Methodik

Diese Übersichtsarbeit basiert auf einer Internet-Lite- raturrecherche (www.ncbi.nlm.nih.gov), die mit dem kombinierten Stichwort „upper airway resistance syndrome“ durchgeführt wurde. Die Recherche ergab 165 Treffer (Stand 1. 9. 2006). Alle Treffer wurden gesich- tet und diejenigen ausgewählt, die eine besondere Re- levanz für die in dieser Arbeit dargestellten Themen besitzen. Zusätzlich wurden themenrelevante Leitlini- en geprüft und als Verweis übernommen.

ÜBERSICHTSARBEIT

Widerstandssyndrom der oberen Atemwege

Riccardo A. Stoohs

ZUSAMMENFASSUNG

Einleitung: Das „upper airway resistance syndrome“

(UARS) ist eine klinisch relevante schlafbezogene Atmungsstörung. Das klinische Profil der Symptome deutet darauf hin, dass Patienten mit UARS häufig von Hausärzten gesehen werden. Methoden: Diskussion ausgewählter Literatur. Ergebnisse: Die klinischen Zeichen bestehen aus Schnarchen, Tagesschläfrigkeit, affektiven Störungen und Einschlafstörungen. In der Schlaflaboraufzeichnung findet man im Gegensatz zum obstruktiven Schlafapnoe-Syndrom (OSAS) keine Entsät- tigungen oder Apnoen, jedoch Atemflusslimitationen, die mit Weckreaktionen im Schlaf einhergehen. Einige pathophysiologische Kennzeichen überlappen mit dem OSAS, andere nicht. Pathophysiologisch unterschiedlich ist insbesondere die höhere Prävalenz bei Frauen, spezielle diagnostische Kriterien und klinische Manifestatio- nen wie orthostatische Hypotonie und Übergewicht. Die Compliance der Therapie mit nasaler nächtlicher Über- druckbeatmung scheint gering zu sein. Protrusions- schienen bieten eine Erfolg versprechende Alternative.

Minimalinvasive Operationstechniken mit geringen uner- wünschten Wirkungen sollten bevorzugt eingesetzt werden. Dtsch Arztebl 2007; 104(12): A 784–9.

Schlüsselwörter: Schlafapnoe, Atmungsstörung, „upper airway resistance syndrome“, EEG, Insomnie, Schnarchen

SUMMARY

UPPER AIRWAY RESISTANCE SYNDROME Introduction: The upper airway resistance syndrome (UARS) is a clinically relevant sleep-related breathing disorder. The clinical symptom profile of patients with UARS suggests that they are commonly seen in primary care patient populations. Methods: Selective literature review. Results: Its clinical presentation consists of snoring, daytime sleepiness, mood imbalance, and sleep-onset insomnia. In contrast to obstructive sleep apnea/hypopnea syndrome (OSAHS) there are no oxygen desaturations and apneas during polysomnography but subtle flow limitations associated with arousals. Some pathophysiologic features overlap with those of other disorders associated with increased upper airway collapsibility during sleep such as OSAHS, others do not.

Particularly there are differences in gender distribution, diagnostic criteria, and clinical presentation with orthostatic hypotension and absence of obesity. The outcome of treatment is poorly understood at this time. Nasal CPAP treatment is associated with poor compliance. Oral appliances may represent an important treatment modality. Surgical treatment should focus on less invasive procedures with low side-effects and lower risk of complications.

Dtsch Arztebl 2007; 104(12): A 784–9.

Key words: sleep apnea, respiratory disturbance, upper air- way resistance syndrome, EEG, insomnia, snoring

Somnolab – Zentren für Schlafmedizin, Christian Guilleminault Schlaflabor, Dortmund, Schlaflabor am Alfried Krupp Krankenhaus, Essen: Dr. med. Stoohs

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Weckreaktion) beendet wird (e6, e7). Vor Beschrei- bung des UARS wurde die Luftflussmessung mit Thermistoren durchgeführt, die aufgrund ihrer Mess- eigenschaften geringe Flussveränderungen nicht an- zeigen und zu einer Überbewertung der Flussmin- derung am Ende des respiratorischen Ereignisses führen. Obwohl diese Methodik den Luftfluss nicht quantitativ bestimmt, können geringere Luftflussein- schränkungen im Schlaf nicht erkannt werden. Im Ge- gensatz zu Apnoen und Hypopnoen wird das vorherr- schende respiratorische Ereignis bei Patienten mit UARS als „respiratory effort-related arousal“ (RERA, von Atemanstrengung abhängige Weckreaktion) be- zeichnet (Abbildung). Typischerweise sind die Fluss- limitationen des UARS nicht mit Sauerstoffentsätti- gungen verbunden und können kürzer als 10 s sein, weil sie häufig während der letzten 3 Atemzüge vor der Dekompensation und dem damit verbundenen Arousal auftreten und mit intrathorakalen Ösophagus- druckanstiegen verbunden sind (3). Die intrathorakalen Ösophagusdruckanstiege sind Ausdruck eines zentral gesteigerten Atmungsantriebs infolge der Flusslimitation und stellen ein wichtiges diagnosti- sches Kriterium dar. Während die Diagnose eines OSAS eine minimale Anzahl der Apnoen und Hypo- pnoen pro Stunde Schlaf von 5 voraussetzt (e6), wurde die minimale Anzahl der RERA für eine UARS Diagnose mit 10 pro Stunde Schlaf festgelegt (7). Die- se Festlegung beruht auf der Beobachtung, dass eine Behandlung des UARS mit mehr als 10 RERA pro Stunde zu einer signifikanten Verbesserung der Tages- schläfrigkeit führt. Bei Verdacht auf ein UARS sollten 2 Polysomnographien aufgrund der Nacht-zu-Nacht- Variabilität des AHI erfolgen. Die Tabelle 1 fasst die diagnostischen Kriterien von UARS und OSAS zusammen.

Allgemeine und spezielle Untersuchungen

Neben einer detaillierten Anamnese nehmen spezielle Untersuchungen eine besondere Rolle bei Patienten mit UARS ein. Hierzu zählen die Blutdruckmessung und bei anamnestischen Hinweisen auf orthostatische Sympto- me eine Kipptischuntersuchung. Studien haben eine pa- thologische Verschlussneigung der extrathorakalen Atemwege bei Patienten mit UARS belegt (8). Dazu wurde experimentell mittels einer Nasenmaske der Druck bestimmt, der extern aufgewendet werden muss, um Flussreduktionen durch die extrathorakalen Atem- wege zu verursachen. Daraus kann der kritische Ver- schlussdruck (PCRIT) berechnet werden, also der extern applizierte Druck, der zu Nullfluss durch die extrathorakalen Atemwege führt. Während bei Normalpersonen ein negativer Druck von –15 cm Wassersäule zu einem Verschluss führt, beträgt der PCRIT bei Patienten mit UARS –4 cm H₂O. Bei OSAS-Patienten liegt der Wert zwischen –1,6 cm H₂O bis + 2,4 cm H₂O, je nach dem Schweregrad der Erkrankung (8). Die Bestimmung des PCRIT erfolgt während einer polysomnographischen Schlaflabormessung. Eine visuelle Inspektion des Naso- Oropharynx sollte bei jedem Verdacht auf UARS veran- Pathophysiologie

Die pathophysiologischen Grundlagen schlafbezogener Atmungsstörungen ergeben sich aus einer Dekompen- sation respiratorischer Mechanismen, deren Aufgabe es ist, den Stoffwechsel des schlafenden Menschen über den Gasaustausch zu gewährleisten. Zur Aufrechterhal- tung dieses Gleichgewichts ist eine effektive Atmung im Schlaf bedeutsam. Diese wird im Zusammenspiel ana- tomischer Faktoren sowie funktionell peripherer und zentraler Mechanismen erreicht. Für diese Funktion zu- ständig sind die extrathorakalen Atemwege bestehend aus Nasopharynx, Oropharynx und dem Hypopharynx bis zur Subglottis.

Beim OSAS weisen histologische Veränderungen pa- latopharyngealer Muskeln (e3) auf eine neurogene Schädigung durch wiederholte Streckung und Vibrati- onstraumen hin (4). Diese Schäden führen zu Rezeptor- funktionsstörungen, die eine wichtige Rolle für die Durchgängigkeit der extrathorakalen Atemwege bei OSAS spielen. Hypopnoen und Apnoen sind die Folge (e4), wodurch der Gasaustausch behindert wird. Im Ge- gensatz dazu scheinen die Rezeptorfunktionen bei Pati- enten mit UARS intakt zu sein (5). Dies führt dazu, dass Obstruktionen der extrathorakalen Atemwege bei Pati- enten mit OSAS die Weckschwelle erst bei stark negati- ven Drucken auslösen (6), wohingegen bei Patienten mit UARS schon bei geringen Flussbehinderungen eine Weckreaktion ausgelöst wird (3). Apnoen sind nicht vorhanden und Hypopnoen nur in geringer Anzahl.

Vereinfacht ausgedrückt besteht bei Patienten mit OSAS eine Hyporeaktivität der Kompensation auf Flusslimitation im Schlaf, während bei Patienten mit UARS eine Hyperreaktivität vorliegt.

Polysomnographische Diagnostik

Die Diagnose eines UARS kann nur durch eine Unter- suchung im Schlaflabor gestellt werden. Der Grund hierfür ist, dass das ambulante Monitoring nach den Richtlinien zur Bewertung medizinischer Untersu- chungs- und Behandlungsmethoden (BUB) nicht die Erfassung des Schlaf-EEG und zyklischer intrathora- kaler Druckerhöhungen ermöglicht, die ein diagnosti- sches Kriterium für UARS darstellen. Ein unauffälli- ges ambulantes Monitoring schließt daher eine UARS nicht aus (e5). Stellen sich Patienten mit unerklärba- rer Schläfrigkeit und Schnarchen vor und deuten die Ergebnisse des ambulanten Schlafapnoemonitorings nicht auf ein OSAS hin, so ist eine Polysomnographie bei Verdacht auf ein UARS indiziert (e5). Ein diagnos- tisches polysomnographisches Kriterium des OSAS ist der Apnoe-Hypopnoe-Index (AHI). Der AHI wird durch eine Messung des oronasalen Luftflusses im Schlaf bestimmt. Reduktionen der Flussamplitude um 50 % im Vergleich zu nicht obstruierter Atmung im Schlaf, die länger als 10 s dauern, werden als Hypo- pnoen bezeichnet. Reduktionen um mehr als 80 % als Apnoen (e6). Hypopnoen werden auch dann gewertet, wenn die Flussminderung weniger als 50 % beträgt und mit einer Sauerstoffentsättigung von mehr als 3 % verbunden ist oder durch ein Arousal (zentrale

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lasst werden. Allgemeinmedizinisch tätige Ärzte, die auf diesem Gebiet keine Erfahrung haben, sollten diese Un- tersuchung einem Hals-Nasen-Ohren-Arzt überlassen.

Dabei ist ein Augenmerk auf Vergrößerungen der unte- ren Nasenmuscheln zu legen. Ein hoher, gotischer Gau- men mit verkürzter intermolarer Distanz kann auf eine beengte orale Anatomie hinweisen. Die Durchführung einer Zephalometrie kann knöcherne, anatomische Ab- weichungen dokumentieren. Zusätzliche Anzeichen einer engen oralen Anatomie können Bisswunden der Wangenschleimhaut sowie laterale Zahnimpressionen an der Zunge geben. Die Inspektion des weichen Gau- mens kann auf ein verlängertes Velum und eine ver- größerte Uvula hinweisen, wohingegen Schwellungen und Rötungen der Uvula sich als ein Barotrauma durch nächtliches Schnarchen deuten lassen. Vergrößerte Ton- sillen stellen einen weiteren prädisponierenden anatomischen Faktor dar. Eine der visuellen Inspektion überlege- ne Methode zur Obstruktionslokalisation, die sich häufig im Bereich des Zungengrundes befindet, ist die Videoen- doskopie unter Sedierung mit Propofol. Diese Untersu- chung führen Hals-Nasen-Ohren-Ärzte durch (e8).

Epidemiologie

9 % der erwachsenen Männer und 4 % erwachsener Frauen leiden unter OSAS (9); die Prävalenz des UARS in der Allgemeinbevölkerung ist nicht bekannt.

Um die Prävalenz zu bestimmen, müssen die genannten diagnostischen Kriterien abgefragt werden. Frau- en und Männer leiden gleich häufig an UARS (10). In der Abteilung des Autors beträgt das Geschlechterver- hältnis für OSAS 1 : 9 (Frauen/Männer), während dieses Verhältnis für UARS 1 : 3 beträgt (Stoohs RA, Knaack L, Blum HC et al.: Differences in clinical features of upper airway resistance syndrome, primary snoring, and obstructive sleep apnea hypopnea syndrome. Sleep Medicine 2007, in Revision). Wenn- gleich diese Daten nicht repräsentativ für die Präva- lenz des UARS in der Allgemeinbevölkerung sind, so zeigen sie doch, dass der Anteil von Frauen, die mit dieser Schlafstörung diagnostiziert werden, deutlich höher ist als beim OSAS. Sie können demnach auf eine geschlechtsspezifische genetische Grundlage der Atmungsantwort auf Luftflusslimitation im Schlaf hinweisen.

Dargestellt ist ein „respiratory effort-related arousal“ (RERA) im Schlafstadium NREM 2. Die Flusslimitation ist aus der Abflachung der Flusskurve (V) ersichtlich, der gesteigerte Atemantrieb am Anstieg des Ösophagusdrucks (PÖS). Schnarchen erfasste ein Mikrofon (WAV Snd). Die zentrale Weckreaktion (Arousal) ist in den obersten Kanälen (EEG1: C3–A2 und EEG2: O2–A1) markiert. Dem Arousal gehen 2 Atemzüge voraus, deren Inspirationszeit im Vergleich zu den vorangehenden Atemzügen auf 2 s verlängert ist. Dieses Ereignis erfüllt nicht die Kriterien einer Apnoe oder Hypopnoe und die Sauerstoffsättigung (SpO2) liegt über 92 %. Das Arousal beseitigt die Flusslimitation.

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Anamnese und klinisches Erscheinungsbild Wie das OSAS erfordert das UARS eine detaillierte Anamnese. Dazu gehören eine Erfassung der Schlafge- wohnheiten, der Lebensumstände, des Genussmittel- konsums, der Art und des Ausmaßes von schlafbezoge- nen Problemen sowie die fremdanamnestische Erhe- bung von Schnarchen und Atmungsstillständen, ob- gleich UARS auch ohne Schnarchen auftreten kann (11). Patienten mit UARS klagen häufiger über exogen allergische Rhinitis (12). Es sollte berücksichtigt werden, dass Patienten mit UARS bei Erstvorstellung jün- ger als Patienten mit OSAS und seltener übergewichtig sind. Langzeitbeobachtungen deuten auch nicht auf eine signifikante Gewichtszunahme dieser Patientenpopula- tion hin (15).

Insomnie

Während bei Patienten mit OSAS eine gesteigerte Ta- gesschläfrigkeit im Vordergrund steht, berichten Patien- ten mit UARS häufig über Einschlafstörungen (13).

Durchschlafstörungen kommen bei Patienten mit UARS ebenfalls häufig vor, werden aber auch von Pati- enten mit OSAS berichtet (13). Funktionelle somatische Beschwerden werden oft bei Patienten mit UARS diagnostiziert (12). Dabei handelt es sich um mehrachsige Syndrome, bei denen neurologische, psychologische, hormonelle und schlafbezogene Faktoren zu einem komplexen Symptomenbild führen. Je ausgeprägter die schlafbezogene Atmungsstörung bei Patienten mit OSAS ist (AHI), desto weniger werden funktionelle somatische Beschwerden angegeben. Zu typischen Be- schwerden dieses Symptomenkreises bei Patienten mit UARS zählen orthostatische Beschwerden (14), Reizdarm, Kopfschmerzen, Einschlafstörungen und Al- pha-delta-Schlaf (12). Alpha-delta-Schlaf kennzeichnet eine Überlagerung von schnellen Alpha-EEG-Wellen über langsame Delta-Wellen im Tiefschlaf, die auch bei Insomnie und nicht erholsamem Schlaf vorkommen. Es wird postuliert, dass die Einschlafstörung durch eine hyperreaktive Antwort auf Flusslimitation zum Zeit- punkt des Einschlafens hervorgerufen wird (13).

Tagesschläfrigkeit

Patienten mit UARS klagen sowohl über Tagesschläf- rigkeit als auch allgemeine Ermattung (13). Ergebnis- se einer in der Schlafmedizin weit verbreiteten Me- thode zur Erfassung der Tagesschläfrigkeit, der Ep- worth-Schläfrigkeitsskala (e9), stufen das Schläfrig- keitsausmaß von Patienten mit UARS ebenso hoch ein wie das von Patienten mit ausgeprägtem OSAS (15). Im Unterschied zu Patienten mit OSAS korre- liert das Ausmaß der Tagesschläfrigkeit mit einer de- pressiven Symptomatik bei Patienten mit UARS (13).

Ergebnisse einer Langzeitstudie bei Patienten mit un- behandeltem UARS belegen, dass zum Zeitpunkt der Erstdiagnose 11 % der Patienten Hypnotika an mehr als 2 Tagen pro Woche einnahmen. Nach 4,5 Jahren war der Anteil der Patienten, die Hypnotika einnahmen, auf 62 % gestiegen (15). Ein ähnlicher Zuwachs konnte für die Einnahme von selektiven Serotonin-

Wiederaufnahmehemmern (SSRI) verzeichnet werden. Zum Zeitpunkt der Erstdiagnose wurden 4 % und bei Kontrolluntersuchung 26 % der Patienten mit SSRIs behandelt (15). Tabelle 2 fasst die anamnesti- schen Kriterien zusammen.

Differenzialdiagnose

Aufgrund des funktionell somatischen Beschwerdebil- des sollten psychiatrische differenzialdiagnostische Er- wägungen in Betracht gezogen werden. Hierbei insbesondere die Depression, welche die Mitwirkung von Psychiatern oder psychosomatisch erfahrenen Thera- peuten erfordert. Die Differenzialdiagnose einer Insom- nie oder eines OSAS kann durch den erfahrenen Schlaf- mediziner anhand einer Untersuchung im Schlaflabor unter Berücksichtigung der zuvor genannten speziellen methodischen Voraussetzungen gestellt werden. Tages- schläfrigkeit kann auch durch Schlafdeprivation aus- gelöst werden. Weil Schlafdeprivation ebenfalls Schnarchen hervorrufen oder verstärken kann (16), sollte dies in der Anamnese berücksichtigt werden. Die Dia- gnose einer idiopathischen Hypersomnie kann erst dann erwogen werden, wenn ein UARS ausgeschlossen wurde (1).

Therapie

Nasale, kontinuierliche Überdruckbeatmung

Das Studienprotokoll der Erstbeschreibung des UARS schloss eine Behandlung mittels nasaler, kontinuierli- cher Überdruckbeatmung (nCPAP) ein (1). Dabei wurde

UARS, „upper airway restistance syndrome“; OSAS, obstuktives Schlafapnoesyndrom;

RERA; „respiratory effort-related arousal“

TABELLE 1

Polysomnographische Kriterien des UARS und OSAS

Variable UARS OSAS

Apnoe-Hypopnoe-Index < 5 5

niedrigste Sauerstoffsättigung meist 92 % meist < 92 %

RERA/Stunde Schlaf 10 < 10

Alpha-Delta-Schlaf häufig selten

TABELLE 2

Anamnestische Kriterien von UARS und OSAS

Variable UARS OSAS

Einschlafstörungen häufig selten

Durchschlafstörungen häufig häufig

Tagesschläfrigkeit häufig häufig

allergische Rhinitis häufig selten

Reizdarm häufig selten

orthostatische Hypotonie häufig selten

arterielle Hypertonie selten häufig

Kopfschmerzen häufig selten

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demonstriert, dass nCPAP geeignet war, Flusslimitation und Tagesschläfrigkeit der Patienten mit UARS zu beseitigen (1). Problematisch war allerdings die Therapie- compliance, die auch bei Patienten mit OSAS nicht im- mer optimal ist (17). Nachfolgende Studien bestätigten die mangelnde Therapiecompliance bei Patienten mit UARS (15, e10). Es ist denkbar, dass die Therapiecom- pliance bei Patienten mit UARS noch schlechter ist als bei Patienten mit OSAS, weil die Einschlafstörung bei UARS durch die nCPAP-Therapie möglicherweise ver- stärkt wird. Trotz dieser Problematik wird nCPAP auch heute noch als Therapie der Wahl bei Patienten mit UARS angesehen. Mögliche Nebenwirkungen sind gering, und diese Therapieform hat den Vorteil, dass der kausale Zusammenhang zwischen der Flusslimitation im Schlaf und der Tagesschläfrigkeit durch einen Be- handlungsversuch bestätigt werden kann.

Verhaltenstherapie

UARS-Patienten, die über insomnische Beschwerden klagen, profitieren von einer Kombination aus nCPAP und verhaltenstherapeutischen Maßnahmen (19). Fak- toren, die eine Verschlussneigung der extrathorakalen Atemwege im Schlaf negativ beeinflussen, wie Alkohol (20), Benzodiazepine (21) und Schlafdeprivation (16), sollten gemieden werden. Da der BMI bei Patienten mit UARS in der Regel unter 40 kg/m²liegt, ist eine chirurgische Gewichtsreduktionen nicht indiziert (e11). Es liegen zurzeit keine Daten hinsichtlich der Effektivität gewichtsreduzierender Maßnahmen vor. Wenn ein Pati- ent mit UARS übergewichtig ist, sollte vor chirurgi- scher Maßnahmen erst eine Gewichtsreduktion ange- strebt werden.

Protrusionsschienen

Unter Berücksichtigung der geringen Therapiecompli- ance mittels nCPAP erscheint die Anwendung von Pro- trusionsschienen sinnvoll (e12). Die Schiene ermöglicht eine Vorverlagerung des Unterkiefers während des Schlafes und somit eine Erweiterung von Oro- und Hy- popharynx und eine Tonisierung der pharyngealen Mus- kulatur (22). Sie wird von einem schlafmedizinisch erfahrenen Zahnarzt angepasst.

Operative Verfahren

Im Jahre 1996 berichteten Pepin et al. über operative Verfahren bei UARS-Patienten (e13). Sie stellten fest, dass diese Untersuchungen eher deskriptiv statt verglei- chend waren. Die Wirksamkeit einer chirurgischen Ge- wichtsreduktion bei UARS-Patienten wurde in einer Studie geprüft (23, e11). In dieser Untersuchung wurden allerdings keine Angaben über den BMI der operierten Patienten gemacht. Da UARS-Patienten in der Regel nicht übergewichtig sind (15), muss die Ausgangsdia- gnose in diesem Patientenkollektiv kritisch betrachtet werden. Zu den operativen Verfahren, die bei UARS eingesetzt werden, zählen chirurgische Eingriffe, die darauf abzielen, überschüssige Weichteile in den extrathorakalen Atemwegen zu beseitigen (Tonsillen, Nasen- muscheln, Uvula, weicher Gaumen, Zungengrundhy-

pertrophie) oder Verfahren, die geeignet sind, enge knöcherne anatomische Verhältnisse zu beseitigen (Distraktionsosteogenese [24]). Die Obstruktionslokali- sation ist bei den meisten Patienten in den extrathorakalen Atemwegen nicht auf einen anatomischen Ort be- schränkt. Deshalb bietet sich eine Kombination von verschiedenen operativen Verfahren mit schrittweisem Vorgehen an (25).

Schlussfolgerungen

UARS ist eine klinisch bedeutsame schlafbezogene Atmungsstörung. Die Diagnose wird durch eine Unter- suchung im Schlaflabor gestellt. Einige pathophysiologische Ursachen, die für OSAS charakteristisch sind, können auch bei UARS beobachtet werden. Deutliche Unterschiede bestehen hinsichtlich der diagnostischen Kriterien und klinischen Manifestation. Die Behand- lung mit nCPAP hat den Nachteil einer unzureichenden Compliance, während Protrusionsschienen größeren Erfolg versprechen. Bei chirurgischen Indikationen sollten primär solche Verfahren angewendet werden, die sich durch ein geringeres Nebenwirkungsrisiko aus- zeichnen.

Interessenkonflikt

Der Autor ist unbezahltes, nicht Aktien haltendes Aufsichtsratsmitglied der Siesta Group, Wien.

Manuskriptdaten

eingereicht: 27. 4. 2006, revidierte Fassung angenommen: 8. 9. 2006

Danksagung

Der Autor dankt Dr. med. Hans-Christian Blum für eine stilistische Überarbeitung und für kritische inhaltliche Anmerkungen.

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Anschrift des Verfassers Dr. med. Riccardo A. Stoohs Somnolab – Zentren für Schlafmedizin Christian Guilleminault Schlaflabor, Dortmund Schlaflabor am Alfried Krupp Krankenhaus, Essen Hörder Burgstraße 18

44263 Dortmund E-Mail: stoohs@somnolab.de

Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:

www.aerzteblatt.de/lit1207

The English version of this article is available online:

www.aerzteblatt.de/english

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REFERIERT

Folsäure fördert kognitive Leistungsfähigkeit

Ältere Personen können durch Folsäure möglicherweise ihre kognitive Leistungsfähigkeit bewahren oder sogar verbessern. Dies legt eine placebokontrollierte niederländische Studie nahe, in der über 3 Jahre lang mehr als 800 Probanden täglich entweder ein Placebo oder 800 µg Folsäure erhielten. Dieses Resultat steht im Widerspruch zu vorherge- henden Veröffentlichungen, in denen kein positiver Effekt von Folsäure auf kognitive Leistungen nachweisbar war. An der Untersuchung nahmen Personen im Alter von 50 und 70 Jahren teil, die erhöhte Plasma- konzentrationen von Homozystein (13 µmol/L) aufwiesen – diese Pa- tientengruppe hat im fortgeschrittenen Lebensalter ein erhöhtes Risiko für kognitive Defizite. 73 % der infrage kommenden Probanden hatten keine erhöhten Homozystein-Werte und wurden deshalb von der Unter- suchung ausgeschlossen.

Durch die Gabe von Folsäure erhöhte sich die Plasmakonzentration von Folsäure um 576 %, und die Homozystein-Werte sanken um 26 %.

Zu Studienbeginn und Studienende absolvierten die Studienteilnehmer jeweils 5 Tests, um die kognitive Leistungsfähigkeit zu ermitteln. Das Ziel der Untersuchung war es, das Gedächtnis, die sensorimotorische Funkti- on, die selektive Aufmerksamkeit, die Geschwindigkeit der Informations- verarbeitung und die verbalen Fähigkeiten der Probanden zu bestimmen.

Am Studienende schnitt die Verumgruppe bei der Gedächtnisleistung, der Informationsverarbeitung und der sensorimotorischen Geschwindig- keit signifikant besser ab als die Kontrollen. Das Gedächtnis in der Folat- Gruppe war so gut wie bei 4,7 Jahre jüngeren Probanden dieser Studie (95-%-Konfidenzintervall [95%-KI]: 1 bis 8,3 Jahre). Die sensorimotorische Geschwindigkeit entsprach der von 1,7 Jahre jüngeren (95%-KI:

– 0,04 bis 3,4 Jahre) und die Geschwindigkeit der Informationsverarbei- tung der von 2,1 Jahre jüngeren Personen. Die globale kognitive Funkti- on war der von 1,5 Jahre jüngeren Menschen ebenbürtig (95%-KI: 0,1 bis 2,8 Jahre). Nach Auffassung der Autoren ist der klinisch bedeutsams- te getestete Parameter die verzögerte Wiedergabe eines 15 Worte um- fassenden Gedächtnistests. Hier schnitt die Verumgruppe so gut ab wie Kontrollpersonen, die 6,9 Jahre jünger waren (95%-KI: 2,1 bis 11,8 Jahre). Die Autoren erwähnen allerdings nicht, ob niedrigere Homozy- stein-Werte mit einem besseren Abschneiden der Tests assoziiert waren, ob also eine Dosis-Wirkungs-Beziehung bestand.

Die Ergebnisse waren unabhängig vom initialen Folsäurestatus und dem C677T-Polymorphismus der Methylentetrahydrofolatreduktase, der mit erhöhten Homozysteinspiegeln assoziiert ist. Ob Folsäure auch bei Personen mit nicht erhöhten Homozystein-Werten, bereits erfolgtem ko- gnitivem Abbau oder milden Formen der Alzheimer-Demenz wirksam ist,

muss in weiteren Studien geklärt werden. me

Durge J, van Boxtel MPJ, Schouten EG, Kok FJ, Jolles J, Katan MB, Verhoef P: Effect of 3-year folic acid supplementation on cognitive function in older adults in the FACIT trial: a rando- mised, double blind, controlled trial. Lancet 2007; 369: 208–16. E-Mail: jane.durga@rdls.nestle.com

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ÜBERSICHTSARBEIT

Widerstandssyndrom der oberen Atemwege

Riccardo A. Stoohs