A 2020 Deutsches Ärzteblatt
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25. Oktober 2013STUDIEN IM FOKUS
In welchen Intervallen kurzstrecki- ge (3,0–5,4 cm) Aortenaneurysmen per Ultraschall überwacht werden sollten, um eine drohende Ruptur frühzeitig zu erfassen, wurde in ei- ner Metaanalyse von 18 Studien mit 15 471 Patienten untersucht. Dabei wurde das Rupturrisiko in Abhän- gigkeit von der Aneurysmagröße und der Größenzunahme mit der Zeit analysiert.
Das Ergebnis: Die Wachstumsra- te ist abhängig von der Ausgangs- größe der Gefäßaussackung, sie nimmt mit jeder Größenzunahme von 0,5 cm um 0,59 mm/Jahr (95-%-Konfidenzintervall [KI]
0,51–0,66) zu. Die Rupturrate steigt parallel um den Faktor 1,91 (95-%-KI 1,61–2,25). So dauert es zum Beispiel drei Jahre, bis ein Aneurysma von maximal 4,0 cm mit einer 10%igen Wahrscheinlich- keit auf eine kritische Größe von 5,5 cm zugenommen hat und mehr als 3,5 Jahre, bis das Rupturrisiko bei Männern 1 % beträgt.
So sind Überwachungsintervalle von drei Jahren bei 3,0–3,9 cm gro- ßen Aneurysmen und von zwei Jah- ren bei 4,0 bis 4,9 cm ausreichend, um das Rupturrisiko auf 1 % zu be- grenzen. Aneurysmen von 4,5 bis 5,4 cm Größe erfordern jährliche Untersuchungen. Insgesamt dürften sich jedoch, so die Schlussfolge- rung der Autoren, die Zahl der der- zeit empfohlenen Kontrolluntersu- chungen bei kleinen abdominellen Aortenaneurysmen deutlich redu- zieren lassen. Dies gelte aber nur für Männer, bei Frauen gebe es bei vergleichbarer Größenzunahme der Gefäßveränderung ein etwa vier- fach höheres Rupturrisiko.
Fazit: „Die Metaanalyse versucht, allgemeingültige Aussagen zu den Follow-up-Zeiten bei bekanntem Bauchaortenaneurysma zu treffen, hat aber deutliche Limitierungen“, erklärt Prof. Dr. med. Giovanni Tor-
sello, Klinik für Gefäßchirurgie am St. Franziskus-Hospital Münster.
Denn Untersuchungsintervalle von drei Jahren seien in der klinischen Praxis – abgesehen von Studienbe- dingungen – nicht umsetzbar. Au- ßerdem sei die Todesursache wäh- rend des Follow-ups nicht hinrei- chend validiert worden, so dass die Gefahr bestehe, die Zahl der töd - lichen Rupturen zu unterschätzen.
„Die Wachstums- und Rupturrate war in den berücksichtigten Studien unterschiedlich, ohne dass die Au- toren diese Differenz hinreichend erklären konnten“, moniert Torsel- lo. Ein Unterschätzen der Wachs- tumsrate könne aber dazu führen, dass der richtige Behandlungszeit- punkt mit weniger invasiven Be- handlungsmöglichkeiten verpasst werde. Die Metaanalyse sollte die in Deutschland übliche Praxis nicht ändern, meint Prof. Torsello. Ein
Bauchaortenaneurysma sollte aus seiner Sicht nicht drei Jahre lang unbeobachtet bleiben, sondern mit- tels einer regelmäßigen, mindes- tens jährlichen Ultraschalluntersu- chung kontrolliert werden.
Christine Vetter The RESCAN Collaborateurs: Surveillance in- tervals for small abdominal aortic aneurysms.
JAMA 2013; 309: 806–13.
KURZSTRECKIGE BAUCHAORTENANEURYSMEN
Reichen längere Überwachungsintervalle aus?
Das weit verbreitete Zytomegalie- virus (CMV) kann bei Patienten nach Übertragung allogener Stamm- zellen eine Infektion auslösen. CMV- seropositive Transplantatempfänger haben generell ein erhöhtes Risiko, nach der Transplantation zu ster- ben. Eine optimale Prophylaxe gibt es bisher nicht: Die Anwendung der verfügbaren Virustatika ist durch Nebenwirkungen wie Nephrotoxi- zität und Myelosuppression limi- tiert, vor allem bei hämatopoeti- schen Stammzelltransplantationen (HSZT). Das Nukleosidanalogon CMX001 ist ein Prodrug von Cido- fovir und könnte eine neue Option sein. Cidofovir wird i. v. zur Thera- pie der CMV-Retinitis angewandt.
CMX001 dagegen ist oral biover- fügbar und wird intrazellulär in
Cidofovirdiphosphat umgewandelt, ohne dass es wie Cidofovir nephro- toxisch wirkt.
Dass CMX001 eine Zytomegalie nach einer HSZT verhindern kann, konnte in einer doppelblinden Phase-II-Dosisfindungsstudie mit 230 CMV-seropositiven Transplan- tationspatienten gezeigt werden.
Sie erhielten in fünf nacheinan- der folgenden Kohorten einmal wöchentlich 40, 100 oder 200 mg CMX001 oder zweimal wöchent- lich 200 oder 100 mg CMX001 oder Placebo randomisiert im Ver- hältnis 3 : 1. Die Behandlung be- gann im Median 24 Tage (14 bis 36 Tage) nach der HSZT und dauerte im Median 9 Tage (1 bis 11 Tage).
Als primärer Endpunkt wurde das Versagen, eine progressive PATIENTEN NACH STAMMZELLTRANSPLANTATION
Neue Substanz verhindert Zytomegalievirusinfektionen
GRAFIK
Zeitintervall der Ultraschallüberwachung, das erforderlich ist, um das Risiko der Aneurysmaausdehnung auf die für die Operationsindikation kritische Größe von 5,5 cm zu erfassen
Jahre
Risiko für AAA auf 5,5 cm
Aortenaneurysmaausdehnung (AAA) 3,0 cm
4,0 cm 5,0 cm grau: 95-%-Konfidenzintervalle 10
8
6
4
2
0
1 3 5 7 9 11 13 15
modifiziert nach: JAMA 2013; 309: 806–13
M E D I Z I N R E P O R T
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25. Oktober 2013 A 2021 CMV-Infektion zu verhindern,festgelegt, definiert als Zytomega- lie oder CMV-DNA im Plasma
> 200 Kopien/mL.
Die Rate dieser CMV-assoziier- ten Ereignisse war in der Grup- pe zweimal wöchentlich 100 mg CMX001 signifikant niedriger als unter Placebo (10 % versus 37 %;
p = 0,002), diese Dosis war also wirksamer als alle anderen Dosie- rungen. Vor allem Patienten ohne nachweisbare CMV-DNA zu Be- ginn der Studie profitierten von zweimal 100 mg/Woche: Bei kei- nem Patienten (0 von 41) trat eine Zytomegalie oder eine CMV- DNA-Viruslast von > 1 000 Ko- pien/mL auf (Placebo 32 %: 15 von 47 Patienten).
Bei der Untersuchung auf gas- trointestinale Nebenwirkungen er- gab sich, dass diese in den Gruppen einmal/Woche 40 mg, 100 mg und 200 mg genauso häufig waren wie unter Placebo, außer Übelkeit, die unter 200 mg häufiger auftrat (28 % versus 10 % unter Placebo). In der
Gruppe zweimal/Woche 200 mg war Diarrhö die dosislimitierende Nebenwirkung: 70 % der Patienten entwickelten Durchfall, bei 33 % der Patienten war er schwerwie- gend.
Fazit: Das Cidofovir-Prodrug CX001 wird auch auf Basis einer aktuellen Studie für die CMV-Prophylaxe nach Transplantation weiterentwi- ckelt. Die Autoren weisen darauf hin, dass eine CMX001-Dosis von
> 3,5 mg/kg KG zu einem erhöhten Talspiegel von Cidofovir und damit zu erheblich mehr und schwerwie- genderen Diarrhöen führe. Mit kon- sequentem Management der gas- trointestinalen Nebenwirkungen traten unter zweimal wöchentlich 100 mg CMX001 Diarrhöen zwar auch bei der Hälfte der Patienten auf, verliefen jedoch milder und die Behandlung konnte beendet werden. Andrea Warpakowski Marty FM, et al.: CMX001 to prevent cytome- galovirus disease in hematopoietic-cell trans- plantation. NEJM 2013; 369: 1227–36.
Beim Keratokonus hat die Horn- haut eine mechanische Schwäche.
Dies führt zu Visuseinschränkun- gen, die mit Brille oder Kontaktlin- se oft schwer korrigierbar sind. Die Augenkrankheit tritt üblicherweise im Kindes- oder Jugendalter auf.
Bei circa 30 % der Betroffenen ver- läuft die Erkrankung aggressiv: Die Cornea wölbt sich abnorm vor,
dünnt aus und kann im Extremfall reißen.
Eine vielversprechende und rela- tiv junge Behandlungsmethode ist das corneale Crosslink. Bei dem Eingriff wird in lokaler Betäubung zunächst die äußerste Schicht der Hornhaut entfernt und danach Ri- boflavin (Vitamin-B2-Tropfen) auf- geträufelt. Anschließend wird die Hornhaut mit UV-Licht der Wellen- länge 370 Nanometer bis zu 30 Mi- nuten bestrahlt. Für einige Tage da- nach muss der Patient eine Ver- band-Kontaktlinse tragen und Anti- biotika lokal anwenden. Die Kom- bination des Riboflavins und des UV-Lichts führt im Hornhautgewe- be zur Bildung von Quervernetzun- gen der Kollagens (crosslinks), die der Hornhaut mehr Stabilität geben.
Eine Studiengruppe der Univer- sität Utrecht hat jetzt 1-Jahres-Re- sultate vorgelegt und in einem Kol- lektiv von 53 Augen von 42 Patien-
ten einen Stop der Progression des Leidens in 91 % belegt (1). Sowohl bei Patienten (das Durchschnittsal- ter des Gesamtkollektivs lag bei 21 Jahren) mit mäßigem als auch bei solchen mit sehr starkem Kera- tokonus (ein sogenannter Kmax- Wert von mehr als 58 Dioptrien) wurden Verbesserungen der best- korrigierten Sehschärfe erzielt: Der mittlere Visus stieg bei mäßigem Keratokonus im Jahr nach dem Crosslinking von 0,63 auf 1,0, bei starkem Keratokonus von 0,45 auf 0,63. Nennenswerte Komplikatio- nen gab es nicht, einen Fehlschlag der Behandlung (Progression des Kmax-Wertes trotz Crosslink) trat in 9 % der Augen auf.
Eine ebenfalls auf Stabilisierung der Hornhaut abzielende Methode ist die Implantation kleiner Kunst- stoffringe (intrastromale Ringseg- mente) in die mittlere Zellschicht der Hornhaut, das Stroma. 51 ope- rierte Augen wurden in einer Studie spanischer Forscher (2) für fünf Jahre nachbeobachtet, die Patienten waren beim Eingriff im Schnitt knapp 30 Jahre alt. Nach sechs Mo- naten gab es erste Therapieerfolge, die sich auch über fünf Jahre als sta- bil erwiesen: Der Kmax-Wert wurde von präoperativ durchschnittlich 50,39 Dioptrien auf 48,02 Dioptrien gesenkt, der mittlere unkorrigierte Visus der Patienten stieg von 0,22 auf 0,35, der mittlere bestkorrigier- te Visus von 0,53 auf 0,68. (2) Fazit: Beide Methoden, das cor- neale Crosslink und die Implanta - tion intrastromaler Ringsegmente, führen bei den meisten Patienten zu einer Stabilisierung der Horn- hauttopographie und verhindern das Einreißen. Es ist zu erwarten, dass die sehr invasiven perforie- renden Keratoplastiken für Kerato- konuspatienten mit diesen Optio- nen seltener werden.
Dr. med. Ronald D. Gerste 1. Sloot F, Soeters N, van der Valk R, et al.:
Effective corneal collagen crosslinking in advanced cases of progressive keratoconus.
J Cataract Refract Surg 2013; 39: 1141–5.
2. Vega-Estrada A, Alió JL, et al.: Outcomes of intrastromal corneal ring segments for treatment of keratoconus: Five-year follow- up analysis. J Cataract Refract Surg 2013 39: 1234–40.
KERATOKONUS
Ringsegmente und Crosslink sind wirksam
GRAFIK
Mittlere Keratometrie-Werte im Fünf-Jahres-Verlauf nach Implantation intrastromaler Ringsegmente
Keratometrie-Wert
Beobachtungszeit 60
55 50 45 40 35
präop. 1 M. 6 M. 12 M. 2 Jahre 3 Jahre 4 Jahre 5 Jahre
modifiziert nach: J Cataract Refract Surg. 2013 39:1234–40
Mittelwert
