A 1422 Deutsches Ärzteblatt
|
Jg. 111|
Heft 33–34|
18. August 2014STUDIEN IM FOKUS
Nach einem ischämischen Schlag- anfall empfehlen die aktuellen Leitlinien ein EKG über mindes- tens 24 Stunden, um ein – häufig subklinisches – Vorhofflimmern festzustellen oder auszuschließen.
Die effektivste Art und Dauer der Überwachung der Herzfunktion sind aber noch unklar. So bleiben 20 bis 40 Prozent der ischämischen Schlaganfälle in ihrer Ursache un- geklärt (kryptogene Schlaganfälle).
In der CRYSTAL AF*-Studie wur- de untersucht, ob bei Patienten mit ischämischen Ereignissen, bei de- nen sich kein Vorhofflimmern (AF) durch das obligatorische 24-Stun- den-EKG hatte feststellen lassen, ein Langzeitmonitoring mit Hilfe eines implantierbaren Ereignisre- korders (insertable cardiac monitor [ICM] von Medtronic) dem Stan- dard-Monitoring in Bezug auf das Erkennen der Herzrhythmusstö-
rung überlegen ist. 441 Patienten mit kryptogenem Schlaganfall oder transienter ischämischer Attacke wurden maximal 90 Tage nach dem Indexereignis randomisiert. Einer Gruppe wurde der Herzmonitor subkutan in eine Hautfalte im Tho- rax implantiert, die Kontrollgruppe wurde nach üblichen Regeln beob- achtet, auch mit EKGs beim Arzt- besuch. Primärer Endpunkt war die Diagnose eines mindestens 30 Se- kunden dauernden Vorhofflim- merns binnen sechs Mo naten.
In diesem Zeitraum wurde bei 8,9 % der Patienten mit ICM Vorhofflimmern festgestellt, aber nur bei 1,4 % in der Kontroll - gruppe (Hazard Ratio [HR] 6,4;
95-%-Konfidenzintervall [KI] 1,9–
21,7; p < 0,001), nach einem Jahr betrugen die Prozentsätze 12,4 vs.
2,0 % (ICM vs. Kontrolle; HR 7,3;
95-%-KI 2,6–20,8; p < 0,001; num- ber-needed-to-screen: 13). Die Un- terschiede in der AF-Detektionsrate wurden mit zunehmender Beobach-
tungsdauer größer (36 Monate:
ICM vs. Kontrolle: 30 vs. 3 %).
Fazit: Mit einem implantierbaren Rekorder für kardiale Ereignisse lässt sich asymptomatisches, par - oxysmales Vorhofflimmern im L}angzeitverlauf zuverlässiger als mit konventionellem Monitoring diagnostizieren. „Die Studie zeigt eindrucksvoll, dass eine relevante Zahl von Patienten mit kryptogenen Schlaganfällen unter Vorhofflim- mern leidet oder es später entwi- ckelt“, kommentiert der Neurologe Prof. Dr. med. Joachim Röther von der Asklepios Klinik Altona in Hamburg. Bei Patienten mit embo- lieverdächtigem Schlaganfallmus- ter, bei denen die Quelle der Embo- lie nicht gesichert werden könne, sei die Implantation eines Aufzeich- nungsgerätes zu erwägen. Das Stu- dienergebnis lege nahe, dass Pa- tienten mit Vorhofflimmern beson- ders von einer Therapie mit oralen Antikoagulantien profitieren.
Dr. rer. nat. Nicola Siegmund-Schultze Sanna T, Diener HC, Passman RS, et al.: Cryp- togenic strike and underlying atrial fibrillation.
NEJM 2014; 370: 2478–86 SCHLAGANFALL UND TRANSIENTE ISCHÄMISCHE ATTACKE
Asymptomatisches Vorhofflimmern ist häufiger Auslöser
*CRYSTAL AF: Cryptrogenic stroke and underlying atrial fibrillation
Nieren- und Harnleitersteine treten häufig auf und können, wenn sie symptomatisch sind, minimal inva- siv durch Ureterorenoskopie (URS) oder perkutane Nephrolitholapaxie (PCNL) entfernt oder durch extra- korporale Stoßwellenlithotripsie (ESWL) zertrümmert werden. Aus- schlaggebend für die Wahl der Me- thode sind – neben der Präferenz und den Charakteristika des Patien- ten – Größe, Lokalisation und Zu- sammensetzung der Ablagerungen.
US-Autoren haben deshalb auf Basis von fast 48 000 Interventio- nen bei Privatpatienten in einer re- trospektiven Kohortenstudie (1) die Effizienz der Therapieoptionen öko-
nomisch analysiert. Im Studienkol- lektiv hatten sich 45,8 % einer ESWL und 54,2 % einer URS unter- zogen. Zum primären Endpunkt nach 120 Tagen war bei 23,6 beziehungs- weise 18,7 % eine zweite Interven- tion dokumentiert – ein signifikan- ter Vorteil (p > 0,01) für die URS. Er wurde nach Adjustierung auf mög- liche Einflussfaktoren noch deutli- cher: Das Risiko einer Zweitinter- vention betrug 11 % in der ESWL- und 0,327 % in der URS-Gruppe.
Fazit: Eine ESWL birgt bei sympto- matischen Nieren- oder Harnstei- nen ein um 25 % höheres Risiko für einen Wiederholungseingriff als die
URS, so dass die URS die für Kos- tenträger günstigere Option wäre.
Dennoch schließt sich der Kom- mentator einem solchen Votum nicht an (2): Die Studienpopulation sei jung, überwiegend gesund und privat versichert gewesen, die ESWL bei mehr als drei Vierteln auf Anhieb erfolgreich. Ziel müsse es sein, bessere prognostische Kri- terien dafür zu entwickeln, welche Methode bei welchen Patienten ef- fizienter ist, abhängig von persönli- chen Gegebenheiten und den Cha- rakteristika der Steine.
Dr. rer. nat. Renate Leinmüller
1. Scales C, et al.: Comparative effectiveness of shockwave lithotripsy and ureteroscopy for treating patients with kidney stones;
JAMA Surgery 2014; 149: 648–53 2. Gore JL: Why does anyone get shockwave
lithotripsy? JAMA Surgery 2014; 149: 654 SYMPTOMATISCHE NIEREN- UND HARNLEITERSTEINE
