Anschrift des Zuwendungsempfängers:
Landesverwaltungsamt Referat Kinder und Jugend Ernst-Kamieth-Str. 2 06112 Halle (Saale)
Zuwendungen zur Förderung von Maßnahmen zur Stärkung von Demokratie im Rahmen des Landesprogramms für Demokratie, Vielfalt und Weltoffenheit
Aktenzeichen:
Zuwendungsbescheid vom:
Bewilligte Zuwendung:
Mittelanforderung
1. Ausgaben
1.1 Bisherige Ausgaben
1.2 Erwartete Ausgaben in den nächsten zwei Monaten 1.3 Summe der Ausgaben
2. Finanzierung der bisherigen und erwarteten Ausgaben (Nr. 1.3) 2.1 Eigenmittel/Eigenarbeitsleistungen
2.2 Drittmittel (Teilnehmerbeiträge, Förderungen Dritter, sonstige Einnahmen)
2.3 Zuwendung aus dem Landesprogramm
3. Bisher ausgezahlte Zuwendung aus dem Landesprogramm 4. Beantragter Auszahlungsbetrag (Nr. 2.3 – Nr. 3.)
Ich bitte um Überweisung des Auszahlungsbetrages auf folgendes Konto:
IBAN:
BIC:
Bank:
Verwendungszweck:
Ich erkläre, dass alle Angaben vollständig und richtig sind und der angeforderte Auszahlungsbetrag für fällige Zahlungen innerhalb von zwei Monaten nach der Auszahlung gemäß Nr. 1.4 ANBest-P benötigt wird.
Ort, Datum Unterschrift und Stempel
Bearbeitungsvermerk der Bewilligungsbehörde
Sachlich und rechnerisch richtig
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Wz., Unterschrift, Datum
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