Möglichkeiten
der künstlichen Harnableitung
Eckehard Schindler und Peter May
Aus der Urologischen Universitätsklinik Homburg Saar (Direktor: Professor Dr. med. Manfred Ziegler)
Die künstliche Harnableitung ist in- diziert als vorübergehende oder endgültige Maßnahme bei Abfluß- störungen im Bereich der ableiten- den Harnwege. Da die Nachsorge in zunehmendem Maße in die Hän- de des Hausarztes gelegt wird, hal- ten wir eine Information über die verschiedenen Möglichkeiten der künstlichen Harnableitung für an- gezeigt.
1.4 Der Nierenfistelkatheter
Die Problematik der künstli- chen Harnableitung ist heute weitgehend gelöst. Während für eine passagere Harnde- viation vorwiegend Kunst- stoffdrainagen (Nierenfistel- katheter, Harnröhrenkatheter, Blasenfistelkatheter) zur Ver- fügung stehen, werden zur endgültigen Harnumleitung meist Darmabschnitte ver- wandt. Die verschiedenen Operationsmethoden, gewe- befreundliche Drainage- und Urinauffangsysteme gewähr- leisten einen nierenparen- chymschonenden Harntrans- port und unter Bildung eines geruchlosen Urinreservoirs eine weitgehende Wiederein- gliederung der Patienten in die Gesellschaft. Die enge Zusammenarbeit zwischen Hausarzt und Urologen ist unbedingte Voraussetzung für eine reibungslose Nach- sorge.
1. Harnableitung über
Schlauchsysteme aus Kunststoff 1.1 Die Katheterdrainage der Harn- röhre
1.2 Die suprapubische Blasenfistel 1.3 Der Ureterkatheter (englisch:
Splint)
Die künstliche Harnableitung muß zwei Forderungen erfüllen: sie soll einmal den lebensnotwendigen Harntransport gewährleisten, zum zweiten soll sie eine geruchlose Harnreservoirbildung ermöglichen:
letzteres ist eine vorwiegend sozia- le Aufgabe. Der Einsatz der ver- schiedenen operativen und instru- mentellen Möglichkeiten hat in akuten Situationen — vor allem bei Einnierigen — oft vitale Bedeutung, bei vielen Problemfällen eine le- bensverlängernde Funktion (Tabel- le 1).
Wir unterscheiden die temporäre Harnableitung von der endgültigen Dauerableitung. Während für die endgültige Dauerableitung des Harns vorwiegend körpereigene Organe, insbesondere Darmab- schnitte, Verwendung finden, er- folgt die temporäre Harnableitung in erster Linie über Kunststoffdrai- nagen. Eine passagere Ableitung ist hauptsächlich indiziert nach operativen Eingriffen zur vorüber- gehenden Ruhigstellung des harn- ableitenden Systems.
Der Transport erfolgt durch das Lumen der Schlauchsysteme, Urin- auffangbeutel erfüllen die Reser- voirfunktion. Bakterienschranken in Form eingebauter Tropfsysteme re- duzieren die Gefahr einer Keimas- zension (Abbildung 1).
1.1 Der Blasenkatheter
Der Blasenkatheter ist die wohl be- kannteste Form der künstlichen Harnableitung. Indikationen sind subvesikale Abflußhindernisse, am häufigsten der Harnverhalt bei Prostata-Adenom und Harnröhren- verengung. Therapeutisches End- ziel wird zwar immer die operative Beseitigung des Abflußhindernis- ses und damit die Entfernung des Katheters sein, bei inoperablen Fällen ist jedoch eine jahrelange Dauerkatheterbehandlung möglich, entsprechende Pflege und Überwa- chung vorausgesetzt. Verwendung finden heute in erster Linie selbst- haltende Ballonkatheter, bei denen die äußere Befestigung entfällt. Der
Durchmesser des Katheters muß der Harnröhrenweite angepaßt werden. Zu dünne Katheter ver- stopfen leicht, Katheter mit zu gro- ßem Durchmesser liegen der Harn- röhre zu eng an, führen zur Sekret- stauung und Urethritis. Bei Män- nern werden im allgemeinen Ka- theterstärken von 16 bis 18 Char- riöre als Dauerkatheter gut tole- riert.
Eine beidseitige Vasotomie ist eine wirksame Vorbeugemaßnahme zur Vermeidung einer Epididymitis. Re- gelmäßige Spülungen (zweimal wö- chentlich) und Katheterwechsel (in Intervallen von drei bis sechs Wochen) sowie eine Ansäuerung des Harnes (drei mal zwei Tablet- ten Acidol-Pepsin pro die) beugen Infektion und Steinbildung vor. Da auf die Dauer eine Keimaszension auch unter Chemotherapie nicht vermeidbar ist, wird eine antibioti- sche Behandlung bei Dauerkathe- terträgern nur bei einer akuten schweren Harnwegsinfektion erfor- derlich.
Künstliche Harnableitung
Als Material für Dauerkatheter ist Silikon al!en anderen Kunststoffen wie Gummi, Polyäthylen, Polyvinyl, Dacron und Teflon überlegen und hat sich uns auch als Ureterprothe- se bewährt. Es wird vom Körper gut to!eriert, eine Abscheidung von Kristallen wird weitgehend vermie- den, so daß Dauerkatheter aus Sili- kon auch wochenlang ohne Wech- sel getragen werden können: ein Vorteil, der die höheren Anschaf- fungskosten wieder aufwiegt.
1.2 Die suprapubische Blasenfistel Eine suprapubische Blasenfistel ist in erster Linie eine urologische Notfallmaßnahme bei einer nicht sondierbaren Harnröhrenenge oder Via falsa beim Prostata-Adenom, die zu einem akuten oder chroni- schen Harnverhalt geführt haben.
Es stehen heute Einmalbestecke zur Ve[fügung, die es gestatten, zwanglos einen Ballonkatheter durch eine Stichfistel in die Blase einzubringen. Bei akutem Harnver- halt und voller Blase ist zur akuten Entlastung eine suprapubische Punktion möglich.
Bei schweren Urethritiden, nach plastischen Eingriffen zur Korrek- tur von Harnröhrenengen sowie bei entzündlichen oder traumatischen Harnröhrenhautfisteln ist die vor- übergehende Ableitung des Harnes über eine suprapubische Blasenfi- stel eine Voraussetzung.
Als endgültige Maßnahme zur Harn- ableitung ist die Blasenfistel unbe- friedigend, da Infektionen der Blase und des Fistelganges, verbun- den mit Inkrustationen und Blasen- steinbildung, meist die Folge sind.
1.3 Der Ureterkatheter
Die Harnleiterschiene (Splint) — meist fünf bis acht Charriäre — dient der vorübergehenden Überwindung ureteraler Harnabflußstörungen (Tumoren, Steine, Strikturen) sowie der Harnableitung nach plasti- schen Operationen mit Kontinui- tätsdurchtrennung des Ureters, zum Beispiel nach Ureter-Neuein- pflanzung in die Blase, Harnleiter- Anastomosen und Nierenbecken- plastiken. Ihre Anwendung bleibt im allgemeinen auf die Klinik be- schränkt; sie soll daher nicht näher diskutiert werden.
1.4 Der Nierenfistelkatheter
Die Nierenfistel leitet den Harn di- rekt aus dem Nierenbecken ab.
Der Nierenfistelkatheter wird bei richtiger Pflege und zeitgerechtem fachkundigem Wechsel über länge-
re Zeiträume toleriert. Nachteilig wirkt sich auch hier die aufsteigen- de Infektion und sekundäre Pyelo- nephritis aus, die trotz Antibiotika- schutz in den meisten Fällen un- vermeidbar ist. Allerdings überwa- chen wir zahlreiche Patienten be- reits über ein Jahrzehnt, bei denen die Dauerfistelung während dieser Zeit mit keiner nennenswerten Ein- schränkung in der Nierenfunktion einherging.
Kathetermaterial (Silikon) und Pfle- ge durch geschultes Personal sind entscheidende Faktoren.
Eine Nierenfistel sollte als endgül- tige Harnableitung nur angelegt werden, wenn andere Maßnahmen
— zum Beispiel eine Harnleiter- darmimplantation — nicht mehr in Frage kommen. Indikationen sind zum Beispiel schwere langstrecki- ge Strahlenstenosen des Harnlei- ters, tuberkulöse Strikturen sowie Tumoren des kleinen Beckens und des Retroperitoneums. Obgleich bei hydronephrotisch erweitertem Nierenbecken die Möglichkeit der Einbringung durch Stichinzision besteht, ist im allgemeinen zum Anlegen dieser Fisteln eine Nieren- freilegung notwendig.
Tabelle 1: Indikationen zur künstlichen Harnableitung
O Tumoren
a) Tumoren und Metastasen des Retroperitoneums und des kleinen Beckens, die zur Kompression beziehungsweise zum Verschluß des Harnleiters führen
b) Blasentumoren (zum Beispiel nach Zystektomie) c) Prostataadenom und Prostatakarzinom
d) Tumoren der Harnröhre und des Penis
• Beg!eitschädigungen der Blase und der prävesikalen Harnleiter- abschnitte als Folge der Strahlentherapie gynäkologischer Tumo- ren, eventuell mit Harnfistelbildung zwischen Blase, Vagina und Rektum
o Kongenitale Mißbildungen des Urogenitaltraktes a) Kongenitale Aplasie der Harnröhre
b) Nicht korrigierbare Inkontinenz
c) Neurogene Blasenentleerungsstörungen (zum Beispiel Meningo- myelozele)
d) Schwere Harnblasenentleerungsstörungen mit Stauung des vor- geschalteten Hohlsystems infolge von Blasenhals- und Harnröhren- verengungen
e) Blasenekstrophie
O Traumatische Läsionen der Harnröhre und des Genitale
• Schwere entzündliche Veränderungen am harnableitenden Sy- stem, zum Beispiel Tuberkulose
262 Heft 5 vom 29. Januar 1976 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Durchzugsfistel
einfache
•
Nieren- fis el
suprapubischer Blasenkatheter
Ba llonkatheter
Abbildung 1: Möglichkeiten der Harnableitung mittels Kunststoffdrainagen Die Versorgung der vielfach ge-
bräuchlichen einfachen Nierenfistel (einschenklig) ist problematisch, da sie leicht verstopfen kann und schwierig zu fixieren ist. Ihre kor- rekte Lage muß sorgfältig über- wacht werden, da sich der Fistel- kanal im Falle eines unbemerkten Katheterabganges rasch verschlie- ßen kann, insbesondere bei erst seit kürzerer Zeit bestehenden Fi- steln. Wir sehen die Indikation zur einfachen Nierenfistel daher nur in der temporären Urinableitung nach bestimmten Eingriffen an der Niere oder am Nierenhohlsystem.
Als Dauerableitung bevorzugen wir die sogenannte Durchzugsfistel, ei- nen Kunststoffschlauch von 16 bis 18 Charriöre Durchmesser, der durch die Nierenbeckenwand ein- und durch einen Kelch der mittle- ren Gruppe transparenchymal her- ausgeführt wird. Der im Hohlsy- stem liegende Anteil ist mehrfach perforiert. Die doppelte Ableitung verringert die Gefahr des Verstop- fens der Fistel, garantiert eine gute Fixierung an der Haut und läßt ei- nen sicheren Wechsel zu mit Hilfe eines durch das Fistellumen ge- schobenen Ureterenkatheters. Re- gelmäßige Spülungen und Wechsel verhindern bei gleichzeitiger Harn- ansäuerung Inkrustationen.
2. Methoden der endgültigen künstlichen Harnableitung 2.2 Die Harnleiterhautfistel (cutane Ureterostomie)
Sie stellt eine Alternative zur Nie- rendurchzugsfistel dar. Vorteilhaft gegenüber der Nierenfistel ist die Vermeidung der alloplastischen Dauerdrainage im Nierenbecken;
leider neigt das auf der Bauchhaut mündende Harnleiterstoma zur narbigen Stenosierung, so daß ins- besondere bei primär nicht erwei- tertem Harnleiter nicht selten zu- sätzlich doch eine Ureterschiene erforderlich wird. Der kontralatera- le Harnleiter kann im Bedarfsfall retroperitoneal durch End-zu-Seit- Anastomose mit dem ausgepflanz- ten Ureter abgeleitet werden.
2.3 Die künstliche Harnableitung in den Darm (Abbildung 2)
2.31: Harnleiterimplantation in das Sigma
2.32: Rektumblase 2.33: Ileum-Conduit 2.34: Colon-Conduit
2.31: Voraussetzung für eine Harn- leiterdarmimplantation ist die anale Kontinenz, die präoperativ durch rektale Wasserinstillation geprüft wird. Im Gegensatz zur klassischen Implantationstechnik nach Coffey werden derzeit die Ureteren unter Bildung eines Antirefluxmechanis- mus mit dem Sigma vereinigt. Da- durch wird einer Keimaszension vorgebeugt. Wegen der Rückre-
sorption von Urinbestandteilen durch die Dickdarmwand müssen Säurebasenhaushalt und Serum- elektrolyte des Patienten regelmä- ßig kontrolliert werden, um eine me- tabolische Acidose beziehungswei- se Kaliumverluste rechtzeitig zu er- kennen. Um diese Resorptionsvor- gänge niedrig zu halten, ist eine zweistündliche, nachts mindestens dreistündliche Harnentleerung aus dem Darm wünschenswert. Bei metabolischer Acidose wird mit Acetolyt oder Uralyt-U behandelt.
2.32: Rektumblase
2.321: Die Rektumblase mit end- ständigem Anus praeter: Das aus der Darmkontinuität ausgeschalte-
2.23 Ileum conduit
Ureter
Anus praeter
Rectum
2.22 Rektumblase
2.21 (H D I) Harnleiterdarmimplantation
Künstliche Harnableitung
te Rektum übernimmt hier die Re- servoirfunktion der Blase, während der Stuhl über den Anus praeter aufgefangen wird.
2.322: Die Rektumblase mit para- rektalem transsphinkterem Sigma- durchzug gewährt eine getrennte Stuhl- und Harnableitung ohne An- lage eines Anus praeter. Der kom- plizierte Eingriff sowie die Gefahr einer Verletzung des Analschließ- muskels schränken die Indikation ein.
2.33 und 2.34: Ileum-Conduit und Colon-Conduit: Weite Verbreitung hat heute die künstliche Harnablei- tung über eine aus der Kontinuität ausgeschaltete Darmschlinge ge- funden. Diese Art der Harnablei- tung ist indiziert, insbesondere als endgültige Maßnahme, wenn keine Kontinenz des Analschließmuskels gewährleistet ist (neurogene Bla- senentleerungsstörung, zum Bei- spiel Myelomeningozele), aber auch als Alternative zur Harnleiter- darmimplantation in das nicht aus-
geschaltete Sigma bei jugendli- chen Patienten, da die Gefahren ei- ner aszendierenden Pyelonephritis bzw. schweren metabolischen Azi- dose geringer sind.
Dazu wird ein zirka 15 Zentimeter langes Ileum- beziehungsweise Sigmasegment unter Erhaltung des Mesenteriums zur Wahrung der Blutversorgung aus der Darmkonti- nuität isoliert, am oralen Ende blind verschlossen und mit dem aboralen Ende in der Bauchhaut
Abbildung 2: Die künstliche Harnableitung über Darmabschnitte:
2.31 (links oben): Harnleiterdarmimplantation: Beide Harnleiter sind in das Sigma eingepflanzt, Stuhl•und Harn wer- den gemeinsam über das Rektum entleert
2.32 (rechts oben): Rektumblase. Die Harnleiter sind in das blind verschlossene Rektum eingepflanzt. Die Stuhlent- leerung erfolgt getrennt durch einen Anus praeter sigmoideus
2.33 (links unten): Ileum-Conduit: Die Harnleiter sind eine aus der Darmkontinuität ausgeschaltete Dünndarmschlin- ge eingepflanzt. Das eine Ende der Schlinge ist verschlossen, das andere mündet in einem Hautstoma, über das der Urin entleert wird
2.34 (rechts unten): Colon-Conduit: Hier werden die Harnleiter in eine aus der Darmkontinuität isolierte Colon-Schlinge implantiert, sonst gleiches Prinzip wie beim Ileum-Conduit
264 Heft 5 vom 29. Januar 1976 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Die Sterblichkeit am Ovarialkarzi- nom hat sich in den letzten 40 Jah- ren verdreifacht (Young u. de Vita 1974). Unter den Ländern, die ein Krebsregister führen, findet man in Europa und hier besonders in den nordischen Ländern die höchsten Erkrankungsziffern (Wynder u. a.
1969).
In den Universitäts-Frauenkliniken Tübingen und Freiburg wurden frü- her jährlich etwa 20 Fälle mit ei- nem Ovarialkarzinom zur Primär- behandlung aufgenommen (Dar- stellung 1). In Tübingen ist diese Zahl seit 1960, in Freiburg seit 1966 fast sprunghaft auf etwa das Dop- pelte angestiegen. Wie die Vertei- lung der Tumorstadien zeigt (Dar- stellung 2), ist das Ansteigen in er- ster Linie die Folge einer vermehr- ten Einweisung ausgedehnter Fälle in die Zentralkliniken. Trotz aller Bemühunhen hat sich deshalb das Gesamtresultat der Ovarialkarzi- nomtherapie gegenüber früher kaum verändert. Eine Besserung
ist erst dann zu erwarten, wenn es gelingt, die Mehrzahl der Ovarial- karzinome in früheren Stadien zu erkennen und zu behandeln. Von den in Südwürttemberg-Hohenzol- lern 1972 registrierten Ovarialkarzi- nomen wurde nicht eines durch eine Vorsorgeuntersuchung ent- deckt! Unsere Sorgfalt muß sich deshalb in besonderem Maße der Diagnostik des Ovarialkarzinoms zuwenden.
0 Früherkennung und Vorsorge Alle Versuche einer echten Früher- kennung des Ovarialkarzinoms durch zytologische Untersuchun- gen von Punktionsmaterial aus dem Douglas haben zwar gezeigt, daß es möglich ist, auf diesem Wege in ca. ein Prozent aller Fälle einen zytologisch positiven Befund zu erheben. Als Früherkennungs- maßnahme hat die Douglaszytolo- gie jedoch versagt, da die Ausstri- che in ca. 30 Prozent nicht verwert- als Stoma implantiert. Die Harnlei-
ter werden in die ausgeschaltete Darmschlinge eingepflanzt. Letzte- re dient nicht als Reservoir, son- dern als Transportmedium: Sie soll möglichst keine größeren Harn- mengen speichern. Wir bevorzugen das Colon-Conduit, da es einmal die Möglichkeit der submukösen Harnleiterverlagerung (Antireflux- mechanismus) bietet und anderer- seits seltener mit Stenosen am Sto- ma einhergeht, eine Hauptkompli- kation des Ileum-Conduit. Anderer- seits bietet das Ileum-Conduit die Möglichkeit der Bestrahlung • im kleinen Becken, ein Vorteil bei- spielsweise bei gynäkologischen Tumoren oder nach Zystektomie wegen Harnblasentumoren.
Als Reservoir dienen bei den Con- duits geeignete Urinauffangsyste- me. Diese werden in enger Zusam- menarbeit mit dem Bandagisten (Orthopädiemechaniker) unmittel- bar postoperativ individuell — ent- sprechend der Stomagröße und anderen körperlichen Gegebenhei- ten des Patienten — angepaßt.
Hautschonende Klebemittel ermög- lichen die Fixation von Einmalpla- stikbeuteln, die nach anfänglicher Anleitung später vom Patienten selbst gewechselt werden können.
Sie ermöglichen fast immer eine geruchs- und wasserdichte Harn- ableitung und damit eine vollstän- dige Integration der Kranken in die Gesellschaft.
Die postoperative Langzeitüberwa- chung sollte in der Hand des Fachurologen bleiben, damit mögli- che Komplikationen (Elektrolytver- schiebungen, Störungen des Säu- rebasenhaushaltes, Abflußstörun- gen) rechtzeitig aufgedeckt wer- den. Die Patienten werden von uns in halbjährlichen Abständen ambu- lant nachuntersucht.
Anschriften der Verfasser:
Dr. med. E. Schindler
Urologische Universitätsklinik 6650 Homburg/Saar
Prof. Dr. med. P. May
Chefarzt der Urologischen Klinik des Städtischen Krankenhauses 8600 Bamberg
Diagnostik des Ovarialkarzinoms
Albrecht Pfleiderer
Aus der Universitäts-Frauenklinik Freiburg im Breisgau
Alle Versuche einer echten Früherkennung durch Douglaspunktion haben bis heute versagt. Eine vorsorgliche Ovarektomle ab dem 40.
Lebensjahr bei jeder gynäkologischen Operation ist weitgehend be- deutungslos. Da 18 Prozent aller Ovarialtumoren maligne sind, muß jeder Adnexbefund abgeklärt werden. Bei der gynäkologischen Un- tersuchung geben Alter, Adhaerenz und Doppelseitigkeit, oft zu- sammen mit dem Ultraschallbefund wichtige Hinweise. Zur Abklä- rung ist die Pelviskopie bei jedem unklaren Befund, die Laparoto- mie bei jedem Ovarialtumor nötig. Fehldiagnosen in der Vorge- schichte der Ovarialkarzinompatientinnen sind sehr häufig. Die funktionelle Blutung aus dem Uterus verdient als Symptom beson- dere Beachtung. Ist die Diagnose Ovarialkarzinom gesichert, so sind eine sorgfältige Beschreibung der Ausdehnung zur Stadienein- teilung, die Bestimmung des histologischen Typs, wahrscheinlich die Testung gegenüber Zytostatika und die Ermittlung der Tumor- zellkinetik für die Therapie und ihren Erfolg entscheidend.
