In
allen Industrieländern steigen die Kosten für die ärztliche Versorgung steiler an als das Nationalprodukt.Überall wird deshalb nach Wegen zur Kostendämpfung gesucht. Erhö- hung der Effektivität, zum Beispiel Vermeidung unnötiger oder unpro- duktiver Arbeit, gilt als einer der We- ge zur Kostensenkung. Lawrence Weed hat eine logisch gut fundierte Rationalisierung der ärztlichen Do- kumentation beschrieben, die viele Kosten sparen und höheren Nutzen für den Patienten und für die ärztli- che Fortbildung bringen kann.
Die meisten Schlußberichte nach stationären Krankenhausaufenthal- ten und nach Heilverfahren sind bis- her etwa nach dem Muster angelegt:
Q Vorgeschichte
fp
Aufnahmebefundfp
UntersuchungenCl
Therapie• Abschlußbefund
• Therapieempfehlung.
Diese Art der Krankenblattführung ist „Arzt-orientiert". Der Arzt ist auch die Quelle, aus der stets neue Krankenblätter sprudeln. Jedesmal
wenn ein neuer Arzt den Patienten sieht, entsteht ein neues Kranken- blatt. Um nicht oberflächlich zu wir- ken, muß jedesmal der ganze oben- genannte Katalog wiederholt wer- den. Nach mehreren Krankenhaus- aufenthalten oder Heilverfahren baut sich daher vor dem Hausarzt ein beachtlicher Papierberg auf, der meist nur Wiederholungen enthält.
Viel Zeit geht mit dem Tippen verlo- ren, längst nicht alles wird gelesen, und nur zu oft verstecken sich wich- tige Einzelbefunde in dem Wust an wiederholten Daten, sehr zum Nach- teil des Patienten.
Im Gegensatz zum „Arzt-orientier- ten" Krankenblatt kann ein „Patien- ten-Problem-orientiertes" oder kurz
„problem-orientiertes" Kranken- blatt, wie es L. Weed 1969 beschrie- ben hat (1) Wiederholungen vermei- den. Eine solche Orientierungsände- rung, weg vom Arzt und hin zum Patienten, gibt dem Krankenblatt ei- ne neue Rolle: Es wird vom histori- schen Bericht abgelaufener Ereig- nisse zum zentralen Werkzeug ärztli- cher Handlungen. Das problem- orientierte Krankenblatt führt den Arzt (bisher führte der Arzt das Kran- kenblatt) zur Lösung vom Patienten geäußerter Beschwerden. Es fordert Entscheidungen und es integriert das Behandlungsteam.
Die Krankenblattführung nach Weed ist nicht nur — wie etwa das heute übliche Kranken- blatt — eine Dokumentation vorausgegangener Ereignis- se; sondern ein zentral wichti- ges Werkzeug für den Arzt.
Das für den Patienten Wesent- liche (die Summe seiner Pro- bleme) wird in der „Problem- orientierten" Krankenblattfüh- rung nach Weed herausge- stellt und mittels Rückkoppe- lungskreisen so mit den nöti- gen Maßnahmen in Kontakt gebracht, daß daraus eine Rationalisierung der ärztli- chen Leistungen resultiert.
Nur wenige Jahre vergingen, bis das problemorientierte Krankenblatt von der Mehrzahl der großen Kliniken in Nordamerika und Großbritannien eingeführt wurde. Heute wird es praktisch von allen medizinischen Fakultäten gelehrt, und eine neue Generation von Ärzten wächst her- an, die die Krankenblätter (und Schlußberichte) nach dem Weed-Sy- stem führt. Eines der besonders le- senswerten Bücher aus der umfang- reichen Satellitenliteratur empfiehlt das Weed-System mit folgenden Worten: „To all individuals who are struggling to improve themselves and the world they live in". Leider ist es nicht möglich, das Weed-System im Rahmen eines kurzen Aufsatzes umfassend zu beschreiben. Wenn es gelingt, Neugier zu wecken und den Leser dazu zu bringen, sich damit weiter mit dem System zu befassen, ist das Ziel jedoch schon erreicht.
Hier soll nur ein kurzer Überblick darüber gegeben werden, wie das Weed-System funktioniert. Es baut sich aus vier Teilen auf:
O der Datenbasis
• der Problemliste O dem Initialplan
• den Zustandsberichten
Rationalisierung
der ärztlichen Dokumentation — Das Weed-System
Vom „Arzt-orientierten" Krankenblatt zum „Patient-orientierten" Krankenblatt
Wilhelm Theodor Josenhans
Aus der Dalhousie University, Halifax, Nova Scotia, Kanada
Ausgabe
B DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
79. Jahrgang Heft 46 vom 19. November 198245
Zur Fortbildung Aktuelle Medizin
„Weed"
-Krankenblattführung
Datenbasis
Die anfängliche Datenbasis wird konventionell erstellt und im Kran- kenblatt vermerkt nach dem Muster:
• Hauptbeschwerde,
© Vorgeschichte der gegenwärti- gen Krankheit,
® anamnestische Abfragung der Organsysteme (functional inquiry) zur Aufdeckung weiterer Symptome,
® Vorgeschichte früherer Krank- heiten,
® Familienanamnese, C) Sozialanamnese,
O Psychologische Beurteilung,
® Untersuchungsbefund,
® angängliche Labordaten.
Problemliste
Danach wird die „Problemliste" auf- gestellt. Nur 5 Kategorien gelten als
„Probleme":
C) Vom Patienten geäußerte Be- schwerden,
© bei der Untersuchung aufge- deckte Abnormalitäten (Befunde), C) abnormale Laborwerte,
® gestörte Physiologie oder Anato- mie (Patho-Physiologie),
C) die ätiologische Diagnose.
Die Probleme sind natürlich nicht alle gleichwertig und unabhängig voneinander. Ein erfahrener Arzt wird zwischen Hepatomegalie, Bein- ödemen und Kurzatmigkeit leicht ei- nen Zusammenhang erkennen und die drei „Probleme" zusammenfas- sen als patho-physiologischer Me- chanismus „Rechtsherzversagen".
Der Arzt versucht bei der Aufstellung der Problemliste jedes Problem so hoch einzustufen, wie es die Daten- basis ohne Spekulation erlaubt. Die Probleme werden hierarchisch ge- ordnet (Darstellung 1). Als unterste Problemstufe gelten:
C) Patienten-Beschwerden (Sym- ptome),
C) ärztliche Befunde (Signs), 0 abnormale Laborwerte, Röntgen- befunde, EKG, Serumwerte usw.
Die nächst höhere Problemebene ist eine „gestörte Anatomie oder Phy- siologie" (ein patho-physiologischer Mechanismus). An der Spitze der Py- ramide steht die ätiologische Dia- gnose, bei der Ursache und Wirkung bekannt sind.
Nachdem die Datenbasis analysiert ist, werden die Probleme nach Dringlichkeit geordnet und der
höchst möglichen hierarchischen Stufe zugeteilt. Die fertige Problem- liste umfaßt oft Probleme aus meh- reren Organsystemen und mehreren hierarchischen Stufen. Die Proble- me werden auf einem Indexblatt in
„aktive", „kontrollierte" und „inakti- ve" Probleme unterschieden und mit dem Datum vermerkt.
Dieses Indexblatt wird zum Blatt Nr.
1 der Krankengeschichte. Für ra- sche Information über den Patienten genügt dann ein Blick, wichtig ist das zum Beispiel, wenn bei einem Schichtwechsel im Krankenhaus plötzlich ein Notfall (etwa Herzstill- stand) eintritt.
Initialplan
Der Problemliste folgt der Initial- plan. Wie kann dem Patienten am besten geholfen werden? Dafür wird der Initialplan in folgende drei Ab- schnitte unterteilt:
a) Welche weiteren Untersuchun- gen sind nötig?
b) Wie soll in der Zwischenzeit be- handelt werden?
c) Was sage ich dem Patienten?
Der Initialplan wird genau wie die späteren Zustandsberichte nach der Problemliste ausgerichtet. Anfäng- lich mag nur Linderung und Stabili- sierung des Hauptproblems möglich sein. Der Initialplan ist darauf ausge-
Ätiologische Diagnose
patho-physiologischer Mechanismus
Beschwerden
(Symptome) Befunde (Signs) Abnormale Laborwerte
Darstellung 1: Hierarchische Problemordnung
richtet, zur höchstmöglichen Stufe der hierarchisch geordneten Pro- blempyramide vorzudringen und da- nach die Problemliste zu revidieren.
Ein zentrales Anliegen des Weed-Sy- stems ist die Rückkopplung (Feed- back): Neue Informationen führen zu Änderungen der Problemliste, und eine neue Problemliste führt zu einem neuen Plan.
Die anfängliche Behandlung des Pa- tienten erfolgt nach dem Initialplan.
Die fortlaufende Weiterbehandlung wird mit Hilfe der „Zustandsberich-
te"(Progress notes) gesteuert.
Zustandsberichte
Hierbei werden Änderungen im sub- jektiven Befinden, neue Beobach- tungen oder Labordaten sowie sich daraus ergebende Änderungen im Therapieplan nach einem festen Sy- stem notiert: SOAP
0
Subjektive Beschwerden: Was sagte der Patient über seinen Zu- stand?0
Objektive Beobachtung: Was sa- hen der Arzt, die Schwester, der So- zialarbeiter, was ergaben Untersu- chungen und Laborwerte, EKG, Röntgen.Analyse: Arbeitshypothese, Aus- schluß von .. ., Differentialdiagnose oder gar ätiologische Diagnose.
®
Plan:4.1 Diagnostische Abklärung; wel- che weiteren Untersuchungen sind nötig?
4.2 Therapie; wie behandle ich zwi- schenzeitlich, palliativ oder kausal?
4.3 Patienteninformation; was sage ich dem Patienten, wie erkläre ich ihm seine Symptome und meinen Therapieplan?
Die Zustandsberichte werden ins Krankenblatt eingetragen und je nach der Funktionsrolle des Eintra- genden gekennzeichnet: zum Bei- spiel „Schwesternnotiz" oder „Sta-
PROBLEM-
ORIENTIERUNG ALS LEITLINIE DER KRANKENBLATT- DOKUMENTATION
S
eit L. L. Weed 1969 sein Buch „Medical Records, Medical Education and Pa- tient Gare", Year Book Medi- cal Publishers Ubc, Chicago 1969, veröffentlicht hat, hat dieses zunächst mehr für die Ausbildung als für die prakti- sche Handhabung gedachte Werk sich zu einem Standard- buch mit zahlreicher Sekun- där-Literatur entwickelt. Das„problemorientierte Kranken- blatt" hat auch in der Bundes- republik Deutschland Einzug gehalten, wenngleich unseres Wissens systematische Unter- suchungen und Vergleiche hier fehlen.
Zweifellos hat die Problem- orientierung nach den Vor- schlägen von Weed und den im Literaturverzeichnis aufge- führten späteren Werken viele Vorteile für Klinik und Praxis:
Die Verbindung zu den Be- schwerdekomplexen des Kranken ist unmittelbarer, die
„Problemorientierung" er- laubt bei einiger Erfahrung ei- ne unmittelbare Folge in Dia- gnostik und Therapie. Diese werden später gewissermaßen
„abgehakt" oder erscheinen, etwa bei Wiederaufnahme des Patienten, unmittelbar wieder
tionsarzteintragung" oder „Facharzt für. . .". Die Häufigkeit der Eintra- gungen richtet sich nach der Aktua- lität der Probleme (oft stündlich auf Intensivstationen) oder nach dem Eingang neuer Informationen.
als Probleme, denen man sich zuwendet. Auf der anderen Seite wird damit zweifellos, bewußt oder unbewußt, die klassische Diagnose als Grundlage jeder wirksamen Therapie hintangestellt. Auch besteht die Gefahr der vorder- gründigen Behandlung von Symptomen oder Syndromen (die durch eine Überspeziali- sierung ohnehin begünstigt wird) zu Lasten der bisherigen kausalen Therapie. Diese Ein- wände gelten selbstverständ- lich nur beschränkt: Es kommt darauf an, „wer" das Weedsche System „wie"
handhabt. Daß die problem- orientierte Dokumentation nach Weed in den angelsäch- sischen Ländern die „klassi- sche Gliederung der Kranken- geschichte" nur teilweise und in Mitteleuropa allenfalls hier oder dort abgelöst hat, gibt zu denken.
In jedem Fall ist das Weed- sche System geeignet, unsere manchmal etwas erstarrten Formen von Diagnostik und Therapie aufzulockern und mit neuen Ideen zu erfüllen.
Das Weedsche Buch und die Sekundärliteratur hätten es verdient, daß das DEUTSCHE ÄRZTEBLATT sich in einer ganzen Serie mit dem „Pro"
und „Contra" beschäftigen würde. Aus Raumgründen können wir vorläufig nur die klare und dem System positiv gegenüberstehende Übersicht von Josenhans bringen, dem wir für diesen Beitrag beson- ders danken. R. Gross
Wer immer zur Betreuung und vor allem zur Lösung der Patientenpro- bleme etwas beizutragen hat, schreibt einen nach der Problemli- ste geordneten Zustandsbericht ins Krankenblatt. Spezialisten nehmen
Ausgabe B DEUTSCHES ÄRZTEBLATT 79. Jahrgang Heft 46 vom 19. November 1982 47
Datenbasis Problemliste
Zustandsberichte S= subjektiv
0= objektiv A=Analyse
a) weitere Abklärung P=Plan--*b) Therapie
c) Patientenberatung
Zur Fortbildung Aktuelle Medizin
„Weed"-Krankenblattführung
meist nur zu dem Problem ihrer Kompetenz Stellung. Jede Notiz wird mit der Rolle des Eintragenden in der Patientenbetreuung über- schrieben und dem Namen unter- schrieben. Im Jargon der nach dem Weed-System ausgebildeten Ärzte wird der Patient „eingeseift"
(Soap englisch für Seife, einseifen).
Den zeitlichen Ablauf der Kranken- blattführung nach dem Weed-Sy- stem zeigt Darstellung 2. Als Bei- spiel möge ein Patient dienen, der mit der Beschwerde „zunehmende Kurzatmigkeit bei ,Belastung" zum Arzt kommt. Die Datenbasis und der Initialplan wurden im Krankenblatt festgehalten. Die in Tabelle 1 gezeig- te Problemliste wurde aufgestellt.
Danach werden nur noch zu jedem aktiven Problem Zustandsberichte notiert (Progress notes), zum Bei- spiel Stationsarztnotiz 17. 9. 81:
Problem 1 S: unverändert
0: Plethora, Einsatz der auxiliären Atemmuskeln, vermehrter AP- Durchmesser des Thorax, Zyanose der Akren, fragliche Zyanose sublin- gual, feine RGs am Anfang der Inspi- ration bibasal 3-5 Qf, Klären nicht nach Husten. Vereinzeltes Giemen weit verbreitet — Keine Halsve- nenstauung, Ödeme oder Leberver- größerung
A: chronische Bronchitis, Links- Herzinsuffizienz?
P: a) Dokumentation der zentralen Zyanose durch Lungenfunktion u.
arterielle Blutgase, Thoraxüber- sichtsaufnahme in 2 Ebenen b) Abwarten, bis neue Information zur Verfügung steht
c) Erklärung, warum weitere Unter- suchungen nötig sind. Aufstellung eines Therapieplans
Problem 2 und 3
S: Nil, kein vermehrter Durst 0: Blutzucker-Nüchternwert 140 mg
A: 20 Prozent Übergewicht, Prä- diabetes?
P: a) Glukosetoleranz, Urinzucker Blutzuckertagesprofil
b) Reduktionsdiät ohne lösliche Kohlehydrate
c) Aushändigen von schriftlichem In- formationsmaterial, danach ausführ- liches Gespräch sowie Beratung mit Diätassistentin
Das Hauptziel der ärztlichen Bemü- hung bleibt, aktive Probleme zu lö- sen oder wenigstens zu kontrollie- ren. Krankheitsverlauf, neue Ein- sichten, Änderungen im Befinden des Patienten erlauben oft, zu einer höheren hierarchischen Stufe der Probleme vorzudringen, sie zu kon- trollieren oder gar zu lösen.
Der Schritt von der untersten Pro- blemstufe zur mittleren, von „Kurz- atmigkeit" zum pathophysiologi- schen Mechanismus ist gewöhnlich leichter als der letzte Schritt zur ätio- logischen Diagnose. Wenn die wei- tere Untersuchung im Röntgenbild eine Kaverne im rechten Oberlappen aufdeckt, kann von der untersten Stufe in der anfänglichen Problemli- ste zur nächsten hierarchischen Stu- fe aufgestiegen werden, dem patho- physiologischen Mechanismus „Ka- verne im rechten Oberlappen".
Aber erst, wenn TB-Bakterien oder Krebszellen gefunden wurden, ist die oberste Stufe „ätiologische Dia- gnose" erreicht.
Manche Probleme lassen sich kau- sal behandeln und beseitigen. Wenn ein Problem an Aktualität verliert, ist aus einem aktiven Problem ein inak- tives geworden.
Nur zu oft kann aber nur symptoma- tische Besserung erzielt werden (zum Beispiel Diabetes). Das Pro- blem ist dann „kontrolliert".
In Schlußberichten nach dem Weed- System wird selten die ganze Daten- basis (Vorgeschichte, Anfangsbe- fund etc.), sondern nur die Problem- liste mitgeteilt, sofern sie neu ist und sich von der Einweisungsproblemli- ste unterscheidet.
Zu jedem aktiven Problem wird un- ter „objektiv" an Stelle von Befun- den, wie „normal" oder „leichte Stö-
Darstellung 2: Zeitlicher Ablauf der Krankenblattführung nach dem Weed-System
Datum
Problem
Nr. Problem-Beschreibung
Kon-
trolliert Inaktiv Aktiv
zunehmende Kurzatmigkeit
17.9.81 1 x
2 erhöhter Blutzucker-
Nüchternwert x
Übergewicht
3 x
4 generalisierte
Osteoarthrose x
Oberschenkelamputation links nach
Verkehrsunfall 1973
5 x
Tabelle 1: Problemliste Zur Fortbildung Aktuelle Medizin
„Weed"-Krankenblattführung
rung des . .", immer soviel Daten- basis mitgeteilt, wie neu ermittelt oder zur Begründung der Problemli- ste nötig ist, also nicht „normale Vi- talkapazität", sondern „Vitalkapazi- tät 4,5 I".'
Besonders wichtig im Schlußbericht sind die Punkte A (Analyse) und P (Plan), die sich nach stationären Be- handlungen oft zu ätiologischen Diagnosen (oder wenigstens zu kon- kreten Empfehlungen zur weiteren Abklärung) und zu einem festen Be- handlungs- und Patienteninforma- tionsplan verdichtet haben.
Zu unverändert fortbestehenden Problemen, vor allem inaktiven oder kontrollierten, wird einfach nur Übereinstimmung mit der Überwei- sungsbeurteilung und der Behand- lungsplan mitgeteilt.
Grundsätzliche Unterschiede zum üblichen Krankenblatt und Schluß- bericht sind:
O Das Endziel ist hier wie dort die ätiologische Diagnose. Aber im Ge- gensatz zur üblichen Methode, wo Zweifel an der Sicherheit der Dia- gnose eher unterdrückt werden, hebt das Weed-System sie heraus und ebnet so den Weg zum Weiter- suchen.
fp
Im Weed-System werden Speku- lationen reduziert. Ohne eine ausrei-chende Datenbasis zu einer Diagno- se vorzustoßen ist streng verpönt.
Niemand wird einem jüngeren Kolle- gen vorwerfen, unpräzis zu sein, wenn er als Problem „Kurzatmig- keit" anführt. Man wird ihm aber übelnehmen, wenn er „Herzversa- gen" einträgt, solange keine ent- sprechenden Daten vorliegen.
• Das problemorientierte System gibt Anreiz zur klinischen For- schung, denn ein Problem spornt zur Suche an, während eine Diagno- se, besonders wenn sie mangelhaft begründet ist, schon Lösungen vor- täuscht.
O Daten und deren Auslegung werden schärfer unterschieden.
(1) Andere Mitglieder des Gesund- heitsteams, wie zum Beispiel Schwestern, Krankengymnasten, Sozialarbeiter usw., werden ermun- tert, an der Lösung des Problems mitzuarbeiten. Das problemorien- tierte System leistet somit einen Bei- trag zur Integrierung zum Nutzen des Patienten.
• Bessere Dokumentation vermei- det Streitfälle und unterschiedliche Auslegungen.
O Eine Durchsicht problemorien- tierter Krankenblätter erlaubt eine zuverlässigere Qualitätskontrolle medizinischer Leistungen.
• Bessere Entscheidungshilfe für schwierige Fälle, die von einem grö- ßeren Team betreut werden.
• Wesentliche Informationen ste- hen rasch zur Verfügung.
0
Bessere Lehr- und Lernhilfe für Anfänger.(I)
Bessere nachsorgende Betreu- ungshilfe.O Größere Wirtschaftlichkeit durch Vermeidung von Wiederho- lungen.
Zusammenfassung
Die Weed-Dokumentation ist mehr als nur ein Abbild der vorausgegan- genen Ereignisse. Sie ist ein zentral wichtiges Werkzeug der ärztlichen Praxis. Nach unserer Erfahrung ist die problemorientierte Krankenblatt- führung nach Weed das augenblick- lich beste System, um das für den Patienten Wesentliche in übersicht- licher Form und in einer seinen Be- schwerden gerecht werdenden Wei- se darzustellen und weiter um pro- blemlos Rückkopplungen für die fortlaufende Betreuung möglich zu machen. Die Einführung des Weed- Systems könnte Kosten sparen und die Effektivität der ärztlichen Lei- stung steigern.
Literatur
(1) Weed, L.: Medical Records, Medical Educa- tion and Patient Care (in deutscher Oberset- zung erhältlich). Year Book Medical Publi- shers Ubc, 35 E. Wacker Dr., Chicago (1969) — (2) Hurst, J., and Walker, H.: The Problem- Oriented System, Medcom Press, New York (1972) — (3) Easten, R.: Problem-Oriented Me- dical Record Concepts, Appleton Century Crofts, New York (1974) — (4) Berni, Rose Ma- rian, and Ready, Helen: Problem-Oriented Me- dical Record Implementation, 2nd Ed. C. V.
Mosby Co., St. Louis (1978) — (5) Petrie, J.
McIntyre, N.: The Problem-Oriented Medical Record, Churchill Livingston, Edinburgh/Lon- don/New York (1979)
Anschrift des Verfassers:
Professor Dr.
W. T. Josenhans M.D. F.C.C.P.
Professor für Physiologie Department of Physiologie Dalhousie University Sir Charles Tupper Building Halifax, Kanada
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