Anmeldung/Ananmnese I Aufnahmedatum:
Name des Kindes, Vorname: Geburtsdatum:
Adresse:
Bisherige BehandlerInnen/ Aktuelle/r PsychiaterIn?
Relevante Telefonnummern:
Wer füllt den Bogen aus?
Eltern:
Vater: geb. am Beruf:
Mutter: geb. am Beruf:
Sonstige Erziehungspersonen / erzieherische Einrichtung?
(bei Fremdunterbringung bitte Stempel der Einrichtung)Wer ist Sorgeberechtigt?
(Bei unterteilten Sorgerechten: wer hat medizinische Sorge, schulische Sorge und Aufenthaltsbestimmungsrecht? Bei Patienten in Fremdunterbringungen, bitte fügen Sie dieBestallungsurkunde und eine formlose Einverständniserklärung zur Therapie des/r Sorgerechtsinhabers/in hinzu)
Bitte führen Sie alle Personen an, die zurzeit in dem Haushalt leben, in welchem sich Ihr Schützling hauptsächlich aufhält (keine Familiennamen):
1. Aufnahmegrund:
Was ist das Problem? Unter welchen schwierigen Gefühlen, Gedanken oder
Verhaltensweisen und Konsequenzen leidet der Patient/ die Patientin? Oder Sie als Familie?):
Überweisungskontext
(wer hatte die Idee für ambulante Psychotherapie?/Wie kommen Sie auf die Praxis?):Beginn des auffälligen Verhaltens / der Symptomatik (wann & wie ging es los?):
Pos. & Neg. Veränderungen im Umfeld der Familie, die zu Beginn der Auffälligkeiten aktuell waren:
2. Ziele und Erwartungen:
Was erwarten Sie als Eltern oder Bezugsperson von der Beratung/Behandlung?
Was glauben Sie wünscht sich Ihr Kind?
Was gla
uben Sie wünschen sich andere (Großeltern, Lehrer…) von derBeratung/Behandlung?
3. Schule/ Kindergarten
Welche Schule und Klasse oder Vorschuleinrichtung besucht Ihr Schützling?
P
P
ROROBBLLEEMMBBEEUURRTTEEIILLUUNGNGSSBBOOGGEENNP PR RO OB BO O
Beurteiler: MUTTER od. Bezugsperson
Name des Kindes/Schützlings:
Datum:
Beurteilen Sie bitte:
1. wie häufig das beschriebene Problemverhalten in den vergangenen 4 Wochen aufgetreten ist 2. wie belastend oder beeinträchtigend Sie das Problemverhalten empfunden haben
Problemverhalten Wie häufig trat das Problemverhalten auf?
Nie 1x 2-3 Mal täglich mehrm. Ständig täglich
Wie belastend war das Problem?
Kein es hätte nicht
Problem schlimmer sein können
1 2
3
4
5 Wie belastend war das Verhalten des Kindes insgesamt?
0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5
0 1 2 3 4 5
0 1 2 3 4 5
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
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Beurteiler: VATER od. Bezugsperson
Name des Kindes/Schützlings:
Datum:
Beurteilen Sie bitte:
3. wie häufig das beschriebene Problemverhalten in den vergangenen 4 Wochen aufgetreten ist 4. wie belastend oder beeinträchtigend Sie das Problemverhalten empfunden haben
Problemverhalten Wie häufig trat das Problemverhalten auf?
Nie 1x 2-3 Mal täglich mehrm. Ständig täglich
Wie belastend war das Problem?
Kein es hätte nicht
Problem schlimmer sein können
1
2 3
4
5 Wie belastend war das Verhalten des Kindes insgesamt?
0 1 2 3 4 5
0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5
0 1 2 3 4 5
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
B
Be eh ha an nd dl lu un ng gs sv ve er re ei in nb ba ar ru un ng g f fü ür r D Di ia ag g no
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zwischen der Psychotherapeutischen Praxis Monika Hiebeler M.A., Therapiezentrum Ziegelhof, Beim Ziegelstadel 26, 86391 Stadtbergen
und dem/der o.g. Patienten/in und seiner/ihrer Familie bzw. Sorgeberechtigten bzw.
Betreuungseinrichtungen und der anderen Unterzeichnenden.
II. Diagnosen
Bei den Gesprächsterminen (Psychotherapeutische Sprechstunde und /oder Probatorik) ergeben sich evtl. behandlungsbedürftige Störungen bei dem oben genannten,
minderjährigem Kind / JugendlichEN. Darüber erhalten Sie Aufklärung und die Diagnoseangabe finden sie auf dem
Formular PTV 11 Infoblatt Psychotherap. Sprechstunde, welches Ihnen dann ausgehändigt wird.
Diese Diagnosen müssen von der Psychotherapeutischen Praxis im Rahmen der Antragstellung und Abrechnung der Krankenkasse mitgeteilt werden.
III. Ziele der Behandlung:
Diese werden im Verlauf besprochen und für den Bedarf Ihres Schützlings angepasst.
Bitte fragen Sie immer nach, wenn Ziele unklar erscheinen.
IV. Die Behandlung besteht aus:
Psychologischer Diagnostik (Anamnese und Exploration, nach Bedarf:
Screeningverfahren, Intelligenzdiagnostik, Leistungsdiagnostik, Verhaltensbeurteilungsbögen, Projektive Testungen)
Verhaltenstherapeutischen Einzelgesprächen und falls angezeigt Expositionsübungen
Gesprächen für Bezugspersonen ca. im Verhältnis 4:1
Therapeutische Hausaufgaben für Bezugspersonen und Kind
Informationen über das Störungsbild und Beratung zum Umgang in der Familie/Einrichtung damit.
...
V. Therapieart & Therapiebeginn:
Die psychotherapeutische Behandlung wird in dieser Praxis als Verhaltenstherapie
durchgeführt (es gibt über die Krankenkassen auch die tiefenpsychologische Psychotherapie oder die Psychoanalyse).
Die Therapieangebote bei approbierten niedergelassenen Psychotherapeuten sind gesetzlich in verschiedene Anteile untergliedert. Es gibt die
1) Psychotherapeutische Sprechstunde (zur Kurzananmese, ersten Diagnoseerhebung und Indikationsüberlegungen, bis zu 5 Std. pro Jahr)
2) Probatorischen Stunden (zur weiterführenden Diagnostik u Überprüfung der Therapiefähigkeit bzw. Therapeutin-Patient-Beziehung, bis zu 6 Std.)
3) Akuttherapie (12 Std. zur akuten Symptomlinderung oder Überbrückung bis zu einer stationären Aufnahme, Anzeigepflichtig)
4) Richtlinienpsychotherapie Kurzzeittherapie I & II (Antragspflichtig) mit jeweils 12 Std. für die PatientIn und 3 Std. für die Bezugspersonen
5) Richtlinienpsychotherapie Langzeittherapie (Gutachter- & Antragspflichtig) mit 60 Std. für die PatientIn und 15 Std. für die Bezugspersonen.
6) Psychotherapeutische Gespräche (bis zu 3x/ Quartal möglich) im Sinne einer losen Begleitung
Nr. 4 & 5 kann beginnen, wenn die Kostenübernahme durch die Krankenkasse bewilligt ist.
Sitzungen, die auf ausdrücklichen Wunsch des Patienten / der Patientin vor der Bewilligung stattfinden, müssen ggf., sollte die Kasse der Vergütung dieser Sitzungen nachträglich zurückfordern, auch nachträglich vom Patienten / der Patientin privat erstattet werden.
Eine Therapiesitzung umfasst 50 Minuten. Für den Beginn einer Psychotherapie wird bei der Verhaltenstherapie eine reguläre Häufigkeit von
1 Stunde pro Woche und bei bestimmten Methoden bis zu 4 Std. am Stück zugelassen.
Es gibt die Möglichkeit der Beantragung einer Therapieverlängerung über den aktuell beantragten Behandlungsumfang hinaus. Das erfordert ein Gutachterverfahren und die Berichtspflicht. Die Therapeutin wird sie bei Bedarf über die Schritte informieren.
VI. Weitere Vereinbarungen:
Die Bezugspersonen sichern ein pünktliches Erscheinen und die Teilnahme an den Bezugspersonenstunden zu. Sie werden informiert, dass sich Therapieziele im Laufe der Therapie verändern können.
Die Bezugspersonen / Sorgeberechtigten werden hiermit informiert, dass Therapiesitzungen für Ihr Kind/ Schützling sehr anstrengend sein können. Häufig besteht anschließend ein Ruhe- oder Bewegungsbedürfnis. Im Sinne einer erfolgreichen Behandlung bitte ich auf diese Bedürfnisse zu achten.
Manche Behandlungen müssen im Lebensumfeld der PatientIn stattfinden (z.B. Expositionen in der Schule). Hier kann es zu Fahrtkosten kommen (0,30 cent/km). Diese werden von den Krankenkassen nicht übernommen und müssen privat verrechnet werden.
Bei hartnäckigen Angst- Zwang oder Traumafolgestörungen, können erweiterte
Expositionszeiten auftreten, bis die therapieerwünschte Spannungsreduktion eintritt. Nur 4 Std. am Stück werden von der KK bezahlt. Der Rest muss privat in Rechnung gestellt werden.
VII. Ausfall-Honorarvereinbarung
Eine psychotherapeutische Praxis arbeitet nach dem Bestellsystem, d.h., die erforderlichen Stunden werden reserviert. Diese finden zu fest vereinbarten Zeiten statt.
Sollte der Patient/die Patientin zu einem vereinbarten Termin verhindert sein, soll er/sie dies der Psychotherapeutin so früh wie möglich mitteilen. Bei Absagen später als 24 Stunden vor dem Termin wird die Sitzung privat verrechnet (Ausfallhonorar), da dieser Termin in der Regel so kurzfristig nicht neu besetzt werden kann.
Soweit der Termin anderweitig besetzt werden kann, entfällt ein Ausfallhonorar. Bei der Berechnung der Frist von 24 Stunden werden Sa mstage, Sonn- und Feiertage nicht mit eingerechnet. Ein Termin zum Beispiel am Montag um 15 Uhr muss also bis Freitag um 15 Uhr abgesagt werden, damit kein Ausfallhonorar anfällt.
Die Höhe des Ausfallhonorars beträgt 75 Euro.
VIII. Wirkungen und Nebenwirkungen von Psychotherapie
Bei Psychotherapeutischen Behandlungen bestehen erfahrungsgemäß und bestätigt durch wissenschaftliche Untersuchungen gute Besserungsaussichten.
Psychotherapie ist z.B. doppelt so wirksam wie die medikamentöse Behandlung von Arthritis (Gelenksentzündung). (Quelle: Prof. Dr. Nestoriuc: Risiken und Nebenwirkungen von Psychotherapie, 8. Hessischer
Psychotherapeutentag. https://lppkjp.de/wp-content/uploads/2015/05/Forum_F_Nestoriuc_8_HPT.pdf29.10.2018)
Dennoch ist es im Einzelfall auch möglich, dass eine Psychotherapie nicht den gewünschten Erfolg hat.
Was wirksam ist, hat auch immer Nebenwirkungen! Ähnlich wie im Bereich Medikation liegt die Möglichkeit von Nebenwirkungen von Psychotherapie zwischen 3-28%.
Wissenschaftl. häufigste Nebenwirkungen:
• Destabilisierung nach Therapieende
• Negative Phasen während der Therapie /angestrengt sein
• Stigmatisierung, bzw. Angst davor (gesellschaftlicher Umgang mit dem Thema Psychotherapie)
• Provokation unliebsamer Erinnerungen
Verletzende Aussagen des Therapeuten oder empfundener Zwang zu Interventionen
Abhängigkeit
• Schwierigkeiten mit Versicherungen
Sollten Nebenwirkungen dieser Art auftreten, bitte ich Sie dringend diese anzusprechen. Ich werde stets ein Augenmerk auf auftretende Nebenwirkungen haben und dies in die
Zusammenarbeit einbringen.
Sollten Zweifel an der Art der Behandlung oder an den Erfolgsaussichten aufkommen, sollten auch diese unbedingt angesprochen werden. Nur so kann auf Bedenken
eingegangen und sie in der Behandlung berücksichtigt werden. Wenn der Eindruck entsteht, dass der Zustand sich während der Therapie verschlechtert, sollte umgehend darüber gesprochen, nach Ursachen gesucht und weitere therapeutische Möglichkeiten geprüft werden.
Sie verpflichten sich, Änderungen des Gesundheitszustandes, Arztbesuche,
Einnahme von Medikamenten, insbesondere Psychopharmaka und Veränderungen in der Medikation, sowie Hinzuziehung von Jugendamt oder deren Hilfsangebote und Veränderungen im Sorgerecht möglichst zeitnah mitzuteilen.
IX. Information & Schweigepflicht & getrennte Elternteile
Für die Psychotherapeutin besteht selbstverständlich Schweigepflicht. Für die Weitergabe von Informationen an Außenstehende ist die schriftliche Einwilligung (bei getrennt Lebenden beider!) der Sorgeberechtigten notwendig.
Bei der Behandlung von Kindern- und Jugendlichen gilt die Schweigepflicht auch ggü. den Kinder/Jugendlichen – Ausnahme: Gefahr in Verzug!
Hinweis: Bei getrennten Sorgeberechtigten ist in jedem Falle hier die Unterschrift beider Sorgeberechtigter notwendig.
Andernfalls kann kein weiterer Termin zum Kind mehr stattfinden.
Der getrennt lebende Sorgeberechtigte stimmt mit seiner Unterschrift
hier
zu, dass der andere Sorgeberechtigte (falls notwendig) den Antrag auf Kurzzeit- oderLangzeittherapie in seinem Namen mit unterschreibt.
Auch der Wechsel der Krankenkasse während der laufenden Behandlung muss zeitnah mitgeteilt werden, damit die Behandlung ohne Probleme weiter mit der neuen Krankenkasse abgerechnet werden kann.
Über Inhalt und Bedingungen der psychotherapeutischen Angebote wurde, die vorstellende Bezugsperson (ggf. der / die Jugendliche) informiert. Der jeweils vorstellig werdende
Sorgberechtigte verpflichtet sich, die Informationen dem/der 2. Sorgeberechtigten mitzuteilen.
Leider stellen die Versicherungen nicht genügend Bezugspersonenstunden zur Verfügung um getrennt lebende Sorgeberechtigte gleichberechtigt zu informieren.
Gerne kann bei Privatzahlung die Information ein 2. Mal dem getrennt lebenden Sorgeberechtigten mitgeteilt werden.
Hiermit wird erklärt, dass die Information über die beabsichtigte Therapie erfolgt ist, der Patient/ die Patientin und seine / ihre Sorgeberechtigten mit den Regelungen einverstanden sind und der Beginn der Diagnostik/Beratung/Therapie, bzw. die Fortführung der
psychotherapeutischen Angebote gewünscht wird.
X. Datenschutz
Die ausführlichen Informationen zum Datenschutz habe ich erhalten.
XI. Corona-Information
Frau Hiebeler ist aus privaten Gründen noch nicht geimpft. Dieses Risiko nehmen wir in Kauf.
Datum der Vereinbarung:
Unterschriften:
PatientIn (ab 14 J.): __________________________
Sorgeberechtige:
___________________________ ___________________________
Psychotherapeutin: _____________________________
PATIENTENINFORMATION ZUM DATENSCHUTZ
Sehr geehrte Familien, Sorgeberechtigte, Patientin, sehr geehrter Patient,
der Schutz Ihrer personenbezogenen Daten ist uns wichtig. Nach der EU-Datenschutz-
Grundverordnung (DSGVO) sind wir verpflichtet, Sie darüber zu informieren, zu welchem Zweck unsere Praxis Daten erhebt, speichert oder weiterleitet. Der Information können Sie auch entnehmen, welche Rechte Sie in puncto Datenschutz haben.
1. VERANTWORTLICHKEIT FÜR DIE DATENVERARBEITUNG
Verantwortlich für die Datenverarbeitung ist: Monika Hiebeler Praxisname: Psychotherapeutische Praxis Monika Hiebeler M.A.
Therapiezentrum Ziegelhof, Beim Ziegelstadel 26, 86391Stadtbergen
Kontaktdaten (z.B. Telefon, E-Mail): 0821-450895101, Praxis-Hiebeler@t-online.de Sie erreichen die/den zuständige/n Datenschutzbeauftragte/n unter: siehe oben und Kontaktdaten: Praxis-Hiebeler@t-online.de
2. ZWECK DER DATENVERARBEITUNG
Die Datenverarbeitung erfolgt aufgrund gesetzlicher Vorgaben, um den Behandlungsvertrag zwischen Ihnen und Ihrem Arzt und die damit verbundenen Pflichten zu erfüllen.
Hierzu verarbeiten wir Ihre personenbezogenen Daten, insbesondere Ihre Gesundheitsdaten. Dazu zählen Anamnesen, Diagnosen, Therapievorschläge und Befunde, die wir oder andere Ärzte erheben. Zu diesen Zwecken können uns auch andere Ärzte oder Psychotherapeuten, bei denen Sie in Behandlung sind, Daten zur Verfügung stellen (z.B. in Arztbriefen).
Die Erhebung von Gesundheitsdaten ist Voraussetzung für Ihre Behandlung. Werden die
notwendigen Informationen nicht bereitgestellt, kann eine sorgfältige Behandlung nicht erfolgen.
3. EMPFÄNGER IHRER DATEN
Wir übermitteln Ihre personenbezogenen Daten nur dann an Dritte, wenn dies gesetzlich erlaubt ist oder Sie eingewilligt haben.
Empfänger Ihrer personenbezogenen Daten können vor allem andere Ärzte / Psychotherapeuten, Kassenärztliche Vereinigungen, Krankenkassen, der Medizinische Dienst der Krankenversicherung, Ärztekammern und privatärztliche Verrechnungsstellen, bei versäumten Rechnungen ein
Inkassounternehmen und das Team Ziegelhof des Therapiezentrums oder Team Nachsorge des Bunten Kreises sein.
Die Übermittlung erfolgt überwiegend zum Zwecke der Abrechnung der bei Ihnen erbrachten Leistungen, zur Klärung von medizinischen und sich aus Ihrem Versicherungsverhältnis ergebenden Fragen. Im Einzelfall erfolgt die Übermittlung von Daten an weitere berechtigte Empfänger.
4. SPEICHERUNG IHRER DATEN
Wir bewahren Ihre personenbezogenen Daten nur solange auf, wie dies für die Durchführung der Behandlung erforderlich ist.
Aufgrund rechtlicher Vorgaben sind wir dazu verpflichtet, diese Daten mindestens 10 Jahre nach Abschluss der Behandlung aufzubewahren. Nach anderen Vorschriften können sich längere Aufbewahrungsfristen ergeben, zum Beispiel 30 Jahre bei Röntgenaufzeichnungen laut Paragraf 28 Absatz 3 der Röntgenverordnung.
5. IHRE RECHTE
Sie haben das Recht, über die Sie betreffenden personenbezogenen Daten Auskunft zu erhalten.
Auch können Sie die Berichtigung unrichtiger Daten verlangen.
Darüber hinaus steht Ihnen unter bestimmten Voraussetzungen das Recht auf Löschung von Daten, das Recht auf Einschränkung der Datenverarbeitung sowie das Recht auf Datenübertragbarkeit zu.
Die Verarbeitung Ihrer Daten erfolgt auf Basis von gesetzlichen Regelungen. Nur in Ausnahmefällen benötigen wir Ihr Einverständnis. In diesen Fällen haben Sie das Recht, die Einwilligung für die zukünftige Verarbeitung zu widerrufen.
Sie haben ferner das Recht, sich bei der zuständigen Aufsichtsbehörde für den Datenschutz zu beschweren, wenn Sie der Ansicht sind, dass die Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten nicht rechtmäßig erfolgt.
Die Anschrift der für uns zuständigen Aufsichtsbehörde lautet:
Name: Landesamt für Datenschutzaufsicht
Anschrift: Promenade 27 (Schloss), 91522 Ansbach 6. RECHTLICHE GRUNDLAGEN
Rechtsgrundlage für die Verarbeitung Ihrer Daten ist Artikel 9 Absatz 2 lit. h) DSGVO in Verbindung mit Paragraf 22 Absatz 1 Nr. 1 lit. b) Bundesdatenschutzgesetz. Sollten Sie Fragen haben, können Sie sich gern an uns wenden.
7. KOMMUNIKATION
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