Opiatentzug und Entwöhnung

(1)

Univ. Prof. Dr. Rudolf Likar, MSc Vorstand der Abteilung für Anästhesiologie, allgemeine Intensivmedizin, Notfallmedizin, interdisziplinäre Schmerztherapie und Palliativmedizin

Klinikum Klagenfurt am Wörthersee LKH Wolfsberg

Lehrabteilung der Medizinischen Universität Graz, Innsbruck, Wien

Lehrstuhl für Palliativmedizin SFU

Opiatentzug und Entwöhnung

(2)

Conflict of Interest:

Vortragshonorare und Advisory Boards Wissenschaftsunterstützungen

Grünenthal, Gerot Lannacher, Gebro-Pharma, CSC-Pharma,

Böhringer Ingelheim, Sintetico, Reckitt Benkiser, Indivior,

Fresenius

(3)

Kraus et al., Recommendations for the Prevention, Detection, Treatment and Management of Prescription Opioid Analgesic Dependence: Outcomes From the Opioid Analgesic Dependence Education Nexus (OPEN) Meeting, Int J Ment Health Addiction, 2016, 14:313-321

(4)

Bisherige und prognostizierte Kosten der

„Opioidepidemie in USA

(5)

Pharmakodynamische Interaktionen Klassiker: Opioid plus Benzodiazepin

• Mehr als 62.000 Amerikaner starben allein 2017 an Opioid-Überdosierungen³

• Patienten die Opioide und “Benzo” -Verschreibungen erhalten haben ein 15 x höheres Todesrisiko als normale Patienten ¹.

• Chronische Schmerzpatienten die an einer Opioidüberdosierung verstarben erhielten zu 85% zusätzlich Benzodiazepine²

1 Park TW, Saitz R, Ganoczy D, Ilgen MA, Bohnert AS. Benzodiazepine prescribing patterns and deaths from drug overdose among US veterans receiving opioid analgesics: case-cohort study. BMJ 2015;350:.

2Gomes T, Mamdani MM, Dhalla IA, Paterson JM, Juurlink DN. Opioid dose and drug-related mortality in patients with nonmalignant pain. Arch Intern Med 2011;171:686–91.

3 IASP Statement on opioids 2018

(6)

Allgemeine Prinzipien und Therapieoptionen beim chronischen Rückenschmerz

Multimodal Langfristig Individuell

am aktuellen Krankheitsbild und

an den

pathophysiologischen Ursachen orientiert!

Prinzipien Therapieoptionen

Interventionell - operativ Medikamentöse Therapie

(z.B. Paracetamol, NSAR, schwache Opioide, starke Opioide, Myotonolytika, TZAs, SNRIs)

Nichtmedikamentöse Therapie

(z.B. kontrollierte Bewegungstherapie, Entspannungsverfahren, Ergotherapie, Patientenedukation, Verhaltenstherapie etc.)

(7)

Austrian Society for addiction medicine. Positionspapier zum Einsatz von Opioiden bei tumor- und nichttumorbedingten Schmerzen. ÖSG APS-AAPM. Clinical Guidelines for the Use of Chronic Opioid Therapy in Chronic Noncancer Pain 2009

Ballantyne JC. What can the POINT study tell us? Pain 2015, 156(2): 201-202

Chou R, Fanciullo GJ et al. American Academy of Pain Medicine Opioids Guidelines Panel. Clinical guidelines for the use of chronic opioid therapy in chronic noncancer pain. The Journal of Pain 2009, 10:113-130

Von Korff M, Opioids for chronic musculoskeletal pain: Putting patient safety first. Pain 2013, 154: 2583-2585

Insgesamt ist die Datenlage für eine Langzeittherapie mit

Opioiden bei nichttumorbedingten Schmerzen schwächer als die für Tumorschmerzen.

Eine Reihe von Arbeiten hat darauf hingewiesen, dass hinsichtlich der Verbesserung der körperlichen Funktionsfähigkeit und der

Arbeitsfähigkeit wenig Evidenz für die Überlegenheit einer

Opioid-Therapie vorliegt.

(8)

Häuser W., Bock F., Engeser P et al. Langzeitanwendung von Opioiden bei nichttumorbedingten Schmerzen. Deutsches Ärzteblatt Jg 111, Heft 43, 24.10.2014

Mögliche Indikationen einer 4- bis 12-wöchigen Schmerztherapie mit opioidhaltigen Analgetika

Krankheitsbild Evidenzlevel

(nach Oxford)

Empfehlungsstärke Konsensusstärke

chronische Schmerzen bei diabetischer Polyneuropathie 1a stark starker Konsens

Postzosterneuralgie (PZN) 1a offen starker Konsens

chronische Schmerzen bei Arthrose 1a offen starker Konsens

chronischer Rückenschmerz 1a offen starker Konsens

chronischer Phantomschmerz 2b offen starker Konsens

chronischer Schmerz nach Rückenmarksverletzung 2b offen starker Konsens

chronische Schmerzen bei Radikulopathie 2b offen starker Konsens

chronische Schmerzen bei rheumatoider Arthritis 2b offen Konsens

chronische Schmerzen bei Gehirnläsionen

(z. B. Zustand nach Thalamusinfarkt; multiple Sklerose) 5 KKP: individueller

Therapieversuch

starker Konsens

chronische Schmerzen beim komplexem regionalen Schmerzsyndrom (CRPS) Typ I und II 5 KKP: individueller

Therapieversuch

starker Konsens chronische Schmerzen bei Polyneuropathie anderer Ätiologie als Diabetes mellitus und PZN (z. B. HIV, medikamentös

induziert, alkoholtoxisch) 5 KKP: individueller

Therapieversuch

starker Konsens

chronische sekundäre Kopfschmerzen (z. B. nach Subarachnoidalblutung) 5 KKP: individueller

Therapieversuch

starker Konsens

chronische Schmerzen bei manifester Osteoporose (Wirbelkörperfrakturen) 5 KKP: individueller

Therapieversuch

starker Konsens chronische Schmerzen bei anderen entzündlich-rheumatischen Erkrankungen

außer rheumatoider Arthritis (z. B. systemischer Lupus erythematodes, seronegative Spondyloarthrititiden)

5 KKP: individueller

Therapieversuch

starker Konsens

chronische postoperative Schmerzen (z. B. Postthorakatomie-, Poststernotomie-, Postmastektomiesyndrom und nach

Bauch-, Gesichts- und Hernienoperationen) 5 KKP: individueller

Therapieversuch

starker Konsens chronische Schmerzen bei ischämischen und entzündlichen arteriellen

Verschlusskrankheiten

5 KKP: individueller

Therapieversuch

starker Konsens

chronische Schmerzen bei Dekubitus Grad 3 und 4 starker Konsens

chronische Schmerzen bei fixierten Kontrakturen bei pflegebedürftigen Patienten Konsens

(9)

Häuser W., Bock F., Engeser P et al. Langzeitanwendung von Opioiden bei nichttumorbedingten Schmerzen. Deutsches Ärzteblatt Jg 111, Heft 43, 24.10.2014

Kontraindikationen einer Schmerztherapie mit opioidhaltigen Analgetika

Krankheitsbild Evidenzlevel

(nach Oxford)

Empfehlungsstärke Konsensusstärke

primäre Kopfschmerzen 3b KKP starker Konsens

funktionelle Störungen 5 KKP starker Konsens

Fibromyalgiesyndrom*1 4b negativ starker Konsens

chronischer Schmerz als (Leit-)Symptom psychischer Störungen (atypische Depression, anhaltende somatoforme Schmerzstörung, generalisierte Angststörung, posttraumatische Belas- tungsstörung])

5 KKP Konsens

chronische Pankreatitis*2 2b negativ starker Konsens

chronisch-entzündliche Darmerkrankungen*² 3b negativ starker Konsens

komorbide schwere affektive Störung und/oder Suizidalität 5 KKP starker Konsens

aktueller schädlicher Gebrauch oder Weitergabe von Medikamenten an unberechtigte Personen und/oder schwerwiegendem Zweifel an verantwortungsvollem Gebrauch

opioidhaltiger Analgetika (z. B. unkontrollierte Medikamenteneinnahmen und/oder anhaltende fehlende Bereitschaft oder Unfähigkeit zur Einhaltung des Behandlungsplans)

5 KKP starker Konsens

geplante oder bestehende Schwangerschaft 5 KKP starker Konsens

*1 Ausnahme: Tramadol (wirkt auch hemmend auf Wiederaufnahme von Serotonin und Noradrenalin), Evidenzlevel 2b, offene Empfehlung (kann als Therapieoption erwogen werden)

*2 Eine zeitlich befristete Therapie (< 4 Wochen) im akuten Schub ist möglich. KKP, klinischer Konsensuspunkt

(10)

Häuser W., Bock F., Engeser P et al. Langzeitanwendung von Opioiden bei nichttumorbedingten Schmerzen. Deutsches Ärzteblatt Jg 111, Heft 43, 24.10.2014

KERNAUSSAGEN

Die Langzeitanwendung (≥ 3 Monate) von opioidhaltigen Analgetika beim chronischen Nichttumorschmerz wird national und international aufgrund der Diskrepanz zwischen klinischer Anwendung und vorhandener Evidenz kritisch diskutiert.

● Opioidhaltige Analgetika sind eine medikamentöse Therapieoption in der kurzfristigen Therapie (4–12 Wochen) von chronischen Schmerzen bei Arthrose, diabetischer Polyneuropathie, Postzosterneuralgie und chronischen

Rückenschmerzen.

● Von einer Langzeittherapie (≥ 26 Wochen) bei diesen Erkrankungen profitieren circa 25 % der Patienten.

● Bei anderen Krankheitsbildern ist eine kurz- und langfristige Therapie mit opioidhaltigen Analgetika als individueller Therapieversuch zu bewerten.

● Kontraindikationen einer Therapie mit opioidhaltigen Analgetika sind primäre Kopfschmerzen sowie funktionelle und psychische Störungen mit dem Leitsymptom Schmerz.

● Um die möglichen Risiken einer Therapie mit opioidhaltigen Analgetika zu

minimieren (missbräuchliche Verwendung, sexuelle Störungen, erhöhte Mortalität), müssen die Wirksamkeit und Nebenwirkungen regelmäßig überprüft werden.

(11)

Austrian Society for addiction medicine. Positionspapier zum Einsatz von Opioiden bei tumor- und nichttumorbedingten Schmerzen. ÖSG

Wann ist eine psychiatrische Konsultation bei Opioid- Langzeittherapie sinnvoll?

Erstgespräch mind. 1 aus 4

> 3 Monate

• Psychiatr. Komorbidität? Ja

• Regelmäßig Drogen? Ja

• HSI ≥ 4

• CAGE ≥ 2

• Opioidtherapie

P sy chia trische K ons ult ation

(12)

(13)

Austrian Society for addiction medicine. Positionspapier zum Einsatz von Opioiden bei tumor- und nichttumorbedingten Schmerzen. ÖSG Fields HL. Editorial: Should we be reluctant to prescribe opioids for chronic nonmalignant pain? Pain 2007, 129: 233-234

Häuser W, Bock F et al. Langzeitanwendung von Opioiden bei nichttumorbedingten Schmerzen - LONTS. Deutsches Ärzteblatt 2014, 111 (43): 732-740

Eine alleinige Therapie mit Opioid-Analgetika ist bei chronischen nicht-tumorbedingten Schmerzen nicht zweckmäßig.

Sie sollten im Sinne eines multimodalen Therapieansatzes mit Nicht-Opioid- Analgetika, Methoden der physikalischen

Medizin oder Physiotherapie, psychotherapeutischen

Interventionen oder Lebensstilmodifikationen kombiniert

werden.

(14)

Austrian Society for addiction medicine. Positionspapier zum Einsatz von Opioiden bei tumor- und nichttumorbedingten Schmerzen. ÖSG Franklin GM. Opioids for chronic noncancer pain: a position paper of the American Academy of Neurology 2014, 83: 1277-1284.

Häuser W, Bock F et al. Langzeitanwendung von Opioiden bei nichttumorbedingten Schmerzen - LONTS. Deutsches Ärzteblatt 2014, 111 (43): 732-740

Für die Langzeittherapie sind Retardpräparate zu bevorzugen.

Schnellwirksame Opioide sollten bei nicht-tumorbedingten Schmerzen nur zur Dosisfindung oder kurzfristig bei starken akuten Schmerzzuständen eingesetzt werden.

ROOs sind bei nichttumorbedingten Schmerzen in keinem Fall indiziert.

Was die Dosierung betrifft, so sollte die Therapie mit möglichst niedrigen Dosen begonnen werden, Dosissteigerungen erfolgen nach Schmerzsituation und Verträglichkeit.

Die optimale Dosis ist dann erzielt, wenn bei tolerierbaren Nebenwirkungen hinsichtlich der Schmerzlinderung das Therapieziel erreicht ist.

Die Höchstdosis sollte nur in Ausnahmefällen ein orales Morphinäquivalent von 120 mg/d überschreiten. Bei Überschreitung dieser Dosis sollte in jedem Fall ein

Schmerzspezialist oder ein interdisziplinäres Schmerzbehandlungszentrum zugezogen werden.

(15)

Das wichtigste Ziel einer angemessen und verantwortungsvoll durchgeführten Therapie mit Opioid-Analgetika ist das Erreichen der „4 S“:

➢ Schmerzlinderung

➢ Sicherheit der Therapie

➢ Soziale Teilhabe

➢ Substanzproblematik vermeiden

Zusammenfassung

(16)

Opioide sind aus der Schmerztherapie nicht wegzudenken, ihr Einsatz geht allerdings auch mit einem Missbrauchs- und Abhängigkeitspotential einher. Während bei

korrekter Indikationsstellung und Anwendung retardierter Opioide dieses Risiko sehr gering ist, begünstigen Opioide mit schnellem Wirkeintritt und kurz wirksame

Darreichungsformen die Entwicklung einer Abhängigkeit. Der differenzierte, verantwortungsvolle Einsatz von Opioiden zur Prävention der behandlungs- induzierten Opioidabhängigkeit ist daher von entscheidender Bedeutung.

Während bei schmerzkranken Tumorpatienten eine missbräuchliche

Opioideinnahme selten vorkommt – die Inzidenz wird mit 2–4 % angegeben– liegen für die Langzeitbehandlung von nicht-tumorbedingten Schmerzen inzwischen

Daten über schädlichen oder nicht-bestimmungsgemäßen Gebrauch in deutlich höherem Ausmaß vor. Insbesondere bei fortgesetzter Opioidverschreibung trotz fehlender Wirksamkeit nimmt das Risiko für eine nicht bestimmungsgemäße Anwendung zu.

Aronoff GM. Opioids in chronic pain management: Is there a significant risk of addiction? Curr Rev pain 2000; 4:112-121

Scharnagel R, Kaiser U, Schütze A et al. Chronische nichttumor-bedingte Schmerzen. Langzeitbehandlung mit schnell freisetzenden und kurz wirksamen Opioiden im Kontext von Missbrauch und Abhängigkeit. Schmerz 2013;27:7-19

Poelke T. Patienten mit chronischem, nicht tumorbedingtem Schmerezn (CNTS) Opioidabhängigkeit erkennen und behandeln. Suchtmed 2014;16(1):39-40

Passik SD, Kirsh KL, Mc Donald MV et al. A pilot survey of abberant drug-taking attitudes and behaviors in samples of cancer and AIDS patients J Pain Sympt Manage 2000:19:74-286 Jage J, Willweber-Strumpf A, Maier C. Risikofaktoren für Missbrauch und Abhängigkeit bei der Opioidtherapie chronischer nichttumorbedingter Schmerzen. Schmerz 2005;19(5):434-6, 437-40 Bittner F, Glehr R, Gold-Szklarski K et al. Opioid-induzierte Abhängigkeit bei Schmerzpatienten –Stellenwert von Buprenorphin/Nalaxon (Suboxone). Expertendiskussion Update Europe Nr X/Dez 2014 Compton WM, Volkow ND. Major increases in opioid analgesic abuse in the United States concerns and strategies. Drug Alcohol Depend 2006; 81(2):103-7

Hojsted J, Sjogren P. Addiction to opioids in chronic pain patients: a literature review. Eur J Pain. 2007 Jul; 11(5):490-518

Fishbain DA, Cole B, Lewis J et al. What percentage of chronic non-malignant pain patients exposed to chronic opioid analgesic therapy develop abuse/addiction and/or aberrant drug-related behaviors? A structured evidence-based review. Pain Med 2008;9(4):444-59

(17)

Cheatle MD. Prescription Opioid Misuse, Abuse, Morbidity, and Mortality: Balancing Effective Pain Management and Safety.

Pain Med. 2015 Oct;16 Suppl 1:S3-8

RESULTS:

There have been inconclusive results on the efficacy of long-term opioid therapy in patients with chronic pain but moderate level evidence of dose-dependent risk of harm. The estimated prevalence of prescription opioid abuse and opioid use

disorders ranges from <1% to 40% due to the paucity of uniform definitions of what constitutes misuse, abuse, and addiction but several recent studies have developed unique methodology to more accurately assess these states in the pain population.

The rate of opioid-related overdose deaths is not inconsequential and a number of patient related and medication specific risk factors have been identified that may provide a basis for risk mitigation strategies.

CONCLUSIONS:

Accurately assessing the prevalence of misuse, abuse, and addiction in the pain population has been challenging due to inconsistent definitions between studies.

Additional high-quality research is needed in this area utilizing consistent definitions and in reducing the risk of opioid-related overdose fatalities.

(18)

(19)

Beendigung der Therapie

Die Therapie chronischer nicht-tumorbedingter Schmerzen mit Opioid-Analgetika sollte bei Erreichen des Therapiezieles durch andere medizinische Maßnahmen, bei Unwirksamkeit der

Therapie, starker Toleranzentwicklung, opioidinduzierter

Hyperalgesie, bei Hinweisen auf eine Substanzproblematik oder bei

Abhängigkeitssymptomen ausgeleitet werden.

(20)

Jaksch,Likar ,Aigner,Donnerer,Kress,Lesch Positionspapier zum Einsatz von Opioiden bei tumor- und nichttumorbedingten Schmerzen. ÖSG

Eine Langzeittherapie mit Opioid-Analgetika muss schrittweise beendet werden. Da fast unweigerlich körperliche

Entzugssymptome auftreten werden, muss das Absetzen – mit ärztlicher Unterstützung ambulant oder in einer Tagesklinik stationär – erfolgen.

Es sollte langsam, über zwei Wochen oder auch über einen längeren Zeitraum, abtitriert werden, ohne Eile. Wenn

Entzugssymptome auftreten, müssen diese behandelt werden. Es

ist mit einem Wiederauftreten der Schmerzen zu rechnen.

(21)

Wichtige Regeln für die Langzeit-Opioidtherapie bei chronischen nicht-tumorbedingten Schmerzen

• Diagnose; medizinische Notwendigkeit einer Therapie mit Opioid- Analgetika festlegen;

• Nutzen und Risiko abwägen (initial und laufend)

• Risikopersonen für Abhängigkeit identifizieren

• Multiprofessionelles Team oder zumindest Konsiliarpsychiater(klin.Psychologe) sollte bei Einleitung einer Langzeittherapie einbezogen sein

• Behandlungsziel festlegen (Schmerzlinderung, Aktivität, Lebensqualität-Aktive Mitarbeit)

• Dosiseinstellung

• Nebenwirkungsmanagement

• Wirkung und Nebenwirkungen regelmäßig dokumentieren

• Monitoring von Schmerzstärke, Aktivität, Lebensqualität

• Bei Dosissteigerung nach den Gründen suchen (Opioidrotation versuchen)

• Wenn Patienten auf stabiler bis moderater Opioiddosis bleiben und der Behandlungserfolg gegeben ist -> beibehalten

• Wenn die Behandlung keine Fortschritte macht oder Nebenwirkungen überwiegen -> Therapiestopp

• Wenn schon extrem hohe Dosen eingenommen werden, im Konsens den Entzug in die Wege leiten

(22)

Die Behandlung der Abhängigkeit sollte durch Suchtspezialisten erfolgen, die abwägen, welche Therapiestrategie im individuellen Fall angezeigt ist. Diese orientiert sich an der Schmerzdiagnostik und an der Art der Abhängigkeit. Primäres Ziel der Therapie der Abhängigkeit ist nicht notwendigerweise die Abstinenz, sondern die Verbesserung des psychosozialen Funktionsniveaus.

Fischer G (Hg). Therapie mit Opioiden. Facultas 2002

Salem BA, Vyssoki B et al. Lesch typology and temperament in opioid dependence: A cross-sectional study. Journal of Affective Disorders 2014, 165: 203-207

Bäwert A, Fischer G. Abhängigkeit von anderen psychotropen Substanzen in: Löffler Stastka H und Döring S (Hg). Psychische Funktionen in Gesundheit und Krankheit. Facultas 2013

(23)

Bei organisierter Opioid-Einnahme ist in vielen Fällen eine graduelle Reduktion der Dosis angezeigt. Eine Therapieoption ist die Opioid-

Erhaltungstherapie. Bei desorganisierter Opioid-Einnahme besteht die Möglichkeit, auf das altbewährte Methadon umzustellen. Neuere Erfahrungen gibt es zur Erhaltungstherapie mit einer Fixkombination Buprenorphin/Naloxon. Sollte ein ambulantes Setting nicht ausreichend sein, ist eine stationäre Medikamenten- Optimierung zur Hebung des psychosozialen Niveaus notwendig.

Bittner F, Glehr R et al. Opioid-induzierte Abhängigkeit bei Schmerzpatienten –Stellenwert von Buprenorphin/Naloxon (Suboxone®). Expertendiskussion. Update Europe. Internationale Zeitschrift für ärztliche Fortbildung 2014

Roux P, Sullivan MA. Buprenorphine/naloxone as a promising therapeutic option for opioid abusing patients with chronic pain. Pain 2013, 154(8): 1442-1448

(24)

Buprenorphin

• ist ein partieller Opioidagonist mit hoher Affinität und niedriger intrinsischen Aktivität am μ-Opioid-Rezeptor

• ist ein Antagonist am κ-Rezeptor

• ist die therapeutisch wirksame Substanz des Kombinationspräparats

Naloxon

• ist ein Opioidantagonist

• wird nur bei nicht-bestimmungsgemäßem Gebrauch von Buprenorphin/Naloxon wirksam (z. B. intravenös, nasal)

• verbessert das Sicherheitsprofil der Medikation, da es u.a. die Weitergabe und Missbrauch erschwert

Dosierungsstärken von Buprenorphin/Naloxon:

2 mg/0,5 mg 8 mg/2 mg 16 mg/4mg

Buprenorphin + Naloxon*

* Suboxone^®Fachinformation Suboxone^®

(25)

Ab einer Dosis von etwa 16 mg Buprenorphin sublingual stellt sich ein sogenannter

Deckeneffekt ein (ceiling effect). Diese pharmakologische Eigenschaft lasst die Annahme plausibel erscheinen, dass Buprenorphin ein vergleichsweise sicheres Substitut ist, z. B.

in Hinblick auf eine Überdosierung mit dem Substitut oder bei Mischintoxikationen des Substitutes mit anderen sedierenden Suchtmitteln wie Alkohol oder Benzodiazepinen.

Buprenorphin ruft – anders als volle Agonisten am μ-Rezeptor – eine nur geringe Dämpfung und mäßige Euphorisierung hervor, sodass die Patienten ihre Vigilanz behalten.

Weiters hat Buprenorphin einen antihyperalgetischen Effekt und dieser wirkt länger als die analgetische Wirkung.

Für die Substanz konnte gezeigt werden, dass die durch andere Opioide induzierte Hyperalgesie reversibel ist.

Buprenorphin ist ein ҝ-Rezeptor-Antagonist und kann mit der spinalen Wirkweise von Dynorphin, einem endogenen ҝ-Rezeptor- Agonisten, konkurrieren.

Spinales Dynorphin ist in Folge externer Opioidgabe erhöht und eine Ursache der opioidinduzierten Hyperalgesie.

Chou R. 2009 Clinical Guidelines from the American Pain Society and the American Academy of Pain Medicine on the use of chronic opioid therapy in chronic noncancer pain: what are the key messages for clinical practice? Pol Arch Med Wewn. 2009 Jul-Aug;119(7-8):469-77.

(26)

Mit Buprenorphin sollte erst dann begonnen werden, wenn der Patient schon Entzugserscheinungen hat, um die

vorherzusehende Entzugsproblematik, welche die Wirkung des partiellen Agonisten und Antagonisten hervorruft,

anzuhalten.

Gestartet wird mit 2–4 mg Buprenorphin beim Auftritt von

Entzugserscheinungen, das heißt in der Regel 12 bis 24 Stunden nach der letzten Dosis des retardierten Morphin,Hydromorphon --- titrierend dann bis zu 4–16 mg Buprenorphin pro Tag.

Chou R. 2009 Clinical Guidelines from the American Pain Society and the American Academy of Pain Medicine on the use of chronic opioid therapy in chronic noncancer pain: what are the key messages for clinical practice? Pol Arch Med Wewn. 2009 Jul-Aug;119(7- 8):469-77.

(27)

Empfehlung zur Einstellung auf Buprenorphin/ Naloxon von kurz- bzw. langwirksamen Opioiden

Johnson RE et al. Drug Alcohol Depend 2003; 70: 59–77.

Nielsen S et al. J Subst Abuse Treat 2012; 43: 285–290.

Fachinformation Suboxone^®; Stand Juni 2013.

(28)

• Opioidschmerzmittelabhängigkeit ist häufig und stellt eine hohe Belastung für die Patienten, das Gesundheitssystem und die Gesellschaft dar.

• Opioidschmerzmittelabhängigkeit ist eine chronische Erkrankung.

• Patienten mit Opioidschmerzmittelabhängigkeit zeigen oft ähnliche

Abhängigkeitsausprägungen und vergleichbare Suchtverhaltensweisen wie Heroinpatienten.

• Patienten mit Opioidschmerzmittelabhängigkeit benötigen sowohl pharmakologische als auch psychologische Behandlung.

• Pharmakologische Therapie mit Buprenorphin/Naloxon (Suboxone

^®

) von Patienten mit Opioidschmerzmittelabhängigkeit

• zur Behandlung von Opioidentzugssymptomen

• zur Verringerung des Opioidverlangens

• für eine hohe Vigilanz und Alltagstauglichkeit

• mit großer therapeutischer Breite

• Geringes Risiko für Atemdepression

• Geringes Risiko für kardiale Komplikationen

Fazit

(29)

Fallbericht Z.K,

geboren 1961

(30)

Knietotalendoprothese rechts 11/2012 aufgrund posttraumatischer Gonarthrose

Mit folgender Medikation wurde der Patient entlassen:

Alprazolam 1 x 1 mg 3 x tgl Pantoprazol 40 mg

Hydromorphon 4 mg retard 1-0-1

Hydromorphon Kapsel 1,3 mg bis 3 x tgl bei Schmerzspitzen

Dezember 2014 Vorstellung in der Schmerzambulanz.

(31)

Diagnose:

Neuropathischen Schmerzen bei Z.n. Kniegelenkstotalendoprothese rechts im November 2011

Discusprotrusion der LWS L5/S1 mit Tangierung der Nervenwurzel Folgende Therapie:

Oxycodon retard 45 mg Alprazolam 1mg 1-1-1 Pregabalin 75mg 1-0-1

Die Zuweisung erfolgte mit neuropathischen Schmerzen bei Z.n. Kniegelenks- totalendoprothese rechts im November 2011 und Discusprotrusion LWK L5/S1 mit Tangierung der Nervenwurzel.

Als weitere Problematik stellt sich eine Toleranzentwicklung auf Oxycodon mit exzessiver Dosissteigerung bzw. ein chronischer Tranquilizer-Abusus

(Alprazolam 1 mg 3 x tgl.) heraus.

(32)

Stationäre Aufnahme vorgesehen!

Anamnese:

Herr Z.K wird bei uns in der Schmerzambulanz vorstellig wegen chronisch-neuropathischer Schmerzen in beiden Kniegelenken, rechts stärker als links. Ursächlich durch massive

Überbeanspruchung im Zuge seiner aktiven Zeit als Fußballer. Seit November 2011 trägt er eine Kniegelenkstotalendoprothese rechts. Die Schmerzen sind von ziehend brennendem Charakter im Bereich der Kniegelenke mit Ausstrahlung entlang der Tibiavorderkante. VAS-Score morgens 9 mit adäquater Reduktion nach Schmerzmitteleinnahme geht der Score auf der Skala zwischen 0 und 10 auf 2 bis 3 herunter.

Das rechte Bein stärker betroffen als das linke. Zu dem leidet der Patient unter ziehenden

Schmerzen im Bereich des rechten Beines bei bekannter Discusprotrusion des LWK L5 bis S1 mit Tangierung der Nervenwurzel. Der Patient geht mit Stützkrücken auf Grund einer

Gangunsicherheit. Er kann deshalb auch nicht mehr Auto fahren. Die Beschwerden bestehen schon mindestens 7 Jahre. Aus der Vorgeschichte bekannt ist ein Z.n. chronischen OH-Abusus nach der Scheidung von der Gattin, hat aber einen erfolgreichen Entzug hinter sich. Von dieser Zeit rührt jedoch noch ein Benzodiazepinabusus, von der Zeit 3 x 1 mg Alprazolam per oral.

Die Schmerzen sind zurückzuführen auf eine generalisierte Arthrose. Im Laufe der Zeit kam es leider zur ekzessiven Steigerung der bestehenden Oxycodon-Dosierung. Der Patient nimmt nach eigenen Angaben bis zu 6 x 80 mg Oxycodon, Pregabalin 2 x 75 mg.

(33)

Stationärer Aufenthalt 30.04 - 04.05 2015

Diagnosen:

Chronisch neuropathische Schmerzen bei Z.n. KTEP rechts 11/2011 Discusprotrusion L5/S1 mit Tangierung der Nervenwurzel

Tranquilizer und Opioidabusus Grund der aktuellen Aufnahme:

Opioidrotation und Schmerztherapieeinstellung.

Es wurde die Opioid-Einnahme während einer 5-tägigen stationären Aufnahme

umgestellt auf Buprenorphin/Naloxon (Suboxone®).

(34)

Es wurde Oxycodon am Abend noch verabreicht, dann pausiert, dann nächsten Tag gegen Mittag mit Buprenorphin/Naloxon 2 mg begonnen,

innerhalb von 24 Stunden 3 x 2 mg verabreicht. Pregabalin wurde beigelassen und Alprazolam 1 mg 3 x tgl.

Herr Z.K konnte von Oxycodon erfolgreich auf Buprenorphin/Naloxon

sublingual umgestellt werden. Es traten keine schweren Komplikationen auf.

Schmerzstärke bei Entlassung VAS 4.

Therapieempfehlung:

Buprenorphin/Naloxon Sublingual-Tbl. 1 x 8mg s.l.

Alprazolam 3 x 1 mg Pregabalin 75 mg 2 x 1

Quetiapin 50 mg zum Schlafen

Bei Schmerzstärken VAS > 4 wird empfohlen zusätzlich 2 mg

Buprenorphin/Naloxon einzunehmen.

(35)

Ambulanzbesuch am 28.02.2017

Patient hat derzeit wenig Schmerzen. VAS 2-3. Der Patient ist mit Suboxone 8 mg und Xanor 3 x 1 mg gut eingestellt. Er macht regelmäßig Physiotherapie, ist jetzt normal gehfähig.

Weiteres Procedere:

Reduktion von Suboxone auf 6 mg 1 x täglich, Xanor bleibt beibehalten mit 3 x 1 mg täglich.

K.Z., geb. 21.06.1961

(36)

We present here the results of a survey we developed in order to assess the OAD landscape in Europe, including the scale of the problem, treatment strategies and challenges. Of the 16 European experts invited to complete the survey, 13 submitted responses.

• 100 % of the European experts surveyed believe that OAD is a priority problem in Europe that needs special attention.

• 100 % of the European experts surveyed believe that OAD is increasing in the country in which they practise (UK, France and Germany).

• 100 % of the European experts surveyed acknowledge the importance of diagnosing and treating OAD.

– 69 % believe this to be very important.

– 31 % believe this to be important.

(37)

(38)

(39)

Maier Christoph, Workshop: Opioidentzug, Abteilung f. Schmerzmedizin, BG Universitätsklinik Bergmannsheil Ruhr-Universität Bochum, 2015

(40)

(41)

(42)

Results

Nine studies involving 7222 participants were included. There was a 64–75% reduction in opioid dosage when used in combination with MC. Use of MC for opioid substitution was reported by 32–59.3% of patients with non-cancer chronic pain. ONE 15(12):e0244401.study reported a slight decrease in mean hospital admissions in the past calendar year (P = .53) and decreased mean emergency department visits in the past calendar year (P = .39) for patients who received MC as an adjunct to opioids in the treatment of non-cancer chronic pain compared to those who did not receive MC. All included studies had high risk of bias, which was mainly due to their methods.

Conclusions

While this review indicated the likelihood of reducing opioid dosage when used in combination with MC, we cannot make a causal inference. Although medical cannabis’ recognized analgesic properties make it a viable option to achieve opioid dosage reduction, the evidence from this review cannot be relied upon to promote MC as an adjunct to opioids in treating non-cancer chronic pain. More so, the optimal medical cannabis dosage to achieve opioid dosage reduction remains unknown. Therefore, more research is needed to elucidate whether MC used in combination with opioids in the treatment of non-cancer chronic pain is associated with health consequences that

are yet unknown.

Okusanya B. O. Asaolu I. O. Ehiri J. E. et al. Medical cannabis for the reduction of opioid dosage in the treatment of non-cancer chronic pain: a systematic review. Systematic Reviews (2020) 9:167.

(43)

CBD – wichtige potentielle Anwendungen

▪ Epilepsie (Dravet-, Lennox-Gastaut Syndrom u.a.)

▪ Autismus ?

▪ Aufmerksamkeitsstörungen (ADHD)

▪ Angst, post-traumatisches Stress Syndrom, Burn-Out

▪ Chronic Fatigue Syndrom

▪ Schizophrenie, Psychosen, Depression

▪ Drogenentzug / substance abuse

▪ Neurodegenerative Erkrankungen

▪ Schmerz (synergistisch mit Opiaten, NSAIDs)

▪ Tumore ? (Neuroblastom, Gliom)

▪ Übelkeit/Erbrechen (Chemotherapie) ?

▪ Hirntrauma? Schlaganfall / ischemic stroke?

▪ Bei diabetischen Komplikationen ?

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Deschamps J. Gilbertson J. Straube S. et al. Association between supportive interventions and healthcare utilization and outcomes in patients on long-term prescribed opioid therapy presenting to acute healthcare settings: a systematic review and meta-analysis. BMC Emergency Medicine (2021) 21:17.

Background

Long-term prescription of opioids by healthcare professionals has been linked to poor individual patient outcomes and high resource utilization. Supportive strategies in this population regarding acute healthcare settings may have substantial impact.

Methods

We performed a systematic review and meta-analysis of primary studies. The studies were included according to the following criteria:

1) age 18 and older;

2) long-term prescribed opioid therapy;

3) acute healthcare setting presentation from a complication of opioid therapy;

4) evaluating a supportive strategy;

5) comparing the effectiveness of different interventions;

6) addressing patient or healthcare related outcomes.

We performed a qualitative analysis of supportive strategies identified. We pooled patient and system related outcome data for each supportive strategy.

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Supportive interventions identified

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Meta-analysis of supports for patients in pain supportive interventions for ED discharge opioid prescriptions outcome

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Cheatle M, Comer D, Wunsch M. et al. Treating Pain in Addicted Patients: Recommendations from an Expert Panel. POPULATION HEALTH MANAGEMENT Volume 17, Number 2, 2014

Conclusion

The treatment of opioid addicted patients and patients at risk of addiction in the presence of CNCP(chronic non cancer pain) has been proven to be both difficult and controversial. Based on current literature and the suggestions of the expert panel, there are a number of steps physicians can take in order to provide the best care possible for their pain patients.

Risk stratification and continuous assessment will help to guide physicians to the level of care required for each patient. UDT(urine drug testing), medical record audits, and others are among the many tools that can be utilized to monitor

patients on or considered for chronic opioid therapy. Recommendations for how to proceed with patients who are abusing or misusing prescription or illicit drugs should be based on the patient’s risk stratification.

In addition to pharmacological therapy, physicians should be very familiar with

the available nonpharmacological therapies and outside resources that can be

built into a patient’s treatment plan.

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ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence