Chronic Pelvic Pain
Syndrome –
Erfindung oder Realität?
weitere Themen
Der spezielle Fall 26 Senologie up to Date 27 FHA Persönlich 32
Sonoquiz 34
Der neue Fragebogen 41 1 I 19
Daten Fakten Analysen
ISSN 1663-6988 (Print) ISSN 2296-441X (Internet)
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Impressum
Herausgeber Prof. Michael D. Mueller
Prof. Annette Kuhn
Prof. Luigi Raio
Universitätsklinik für Frauenheilkunde
Inselspital Bern
Effingerstrasse 102
3010 Bern
Tel.: +41 31 632 12 03 michel.mueller@insel.ch annette.kuhn@insel.ch luigi.raio@insel.ch
www.frauenheilkunde.insel.ch
Prof. Michael K. Hohl Kinderwunschzentrum Baden Mellingerstrasse 207 5405 Baden-Dättwil
mkh@kinderwunschbaden.ch www.kinderwunschbaden.ch Prof. Bernhard Schüssler St. Niklausenstrasse 75 6047 Kastanienbaum bernhard.schuessler@luks.ch Prof. H. Peter Scheidel Mammazentrum Hamburg DE-20357 Hamburg
scheidel@mammazentrum.eu www.mammazentrum.eu Prof. Martin Heubner
PD Dr. Cornelia Leo Kantonsspital Baden 5404 Baden
Tel.: +41 56 486 35 02 Fax + 41 56 486 35 09 frauenklinik@ksb.ch
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Die Realisierung von Frauenheilkunde aktuell wird mit der Unterstützung folgender Firma ermöglicht:
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© Copyright 2019 bei den Herausgebern ISSN 1663-6988 (Print) ISSN 2296-441X (Internet)
Elagolix® (oral wirksamer GnRH-Antagonist).
(Fertil. Steril. 2019; 11:30)
Levenorgestrel-IUD zur Behandlung der Hyper- menorrhoe.
(Am. J. Obstet. Gynecol 2019; 1)
Bariatrische Chirurgie reduziert Karzinomrisiko.
(Ann. Surg. 2019; 269:95)
in out
www.frauenheilkunde-aktuell.ch
„Endometrial scratching“ vor Sterilitätsbehandlung.
(N. Engl. J. Med 2019; 380:325; für Sie kommentiert...) Aspirin zur primären Prävention von kardiovaskulären Komplikationen bei Gesunden.
(Circulation 2019; accepted manuscript)
Methylenblau zur Sentinelmarkierung beim Endo- metriumkarzinom – Indocyaningrün führt zu deutlich höheren Detektionsraten.
(Rozenholc A. et al., Gyn. Onc. 2019; in press)
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28/1/2019
Betrifft
Digitale Publikationen und „Der Fragebogen“Für die Herausgeber
Prof. H.-Peter Scheidel, Prof. Michael K. Hohl 3
Thema
Chronic Pelvic Pain Syndrome – Erfindung oder Realität?Prof. Michael D. Mueller, Prof. Annette Kuhn 4
Für Sie kommentiert
„Endometrial scratching“ eine unnötige Begleitmassnahmebei der in vitro Fertilisation. / Vaginal-operative Entbindung und Langzeitrisiko für Inkontinenz. / BilateraleAdnexektomie von BRCA1 oder BRCA2 Trägerinnen. / Therapie der Nykturie. 12
Wussten Sie schon…
Verursacht ein Endometrium-Protein bei Endometriose die Sterilität?;Mammographie bei Selbstkompression weniger schmerzhaft; Mütterliches Rauchen erhöht bereits präkonzeptionell das Risiko für fetale Missbildungen; Endokrine Behandlung des Ovarialkarzinomrezidivs; Hyperemesis gravidarum rezidiviert relativ selten; Orale Fluconazol-Therapie in der Frühschwangerschaft erhöht Abortrisiko!;
Das Antiemetikum Ondansetron im ersten Trimester erhöht Fehlbildungsrate;
Therapie des „Blader Pain Syndromes“; Lasertherapie bei Harninkontinenz;
Fosfomycin bei Katheterassoziierten Harnwegsinfekten 16
Jahreskongress SGGG 2019 / Neuer Forschungspreis / Die SGGG-Arbeitsgruppen
stellen sich vor / Neue Chefärztinnen und Chefärzte / Neue Expertenbriefe 20
Der spezielle Fall
Irgendwie deplatziertDr. Rüdiger Mascus, Prof. Martin Heubner 26
Senologie Up-to-date
News vom 41. San Antonio Breast Cancer Symposium (SABCS)PD Dr. Cornelia Leo 27
FHA Persönlich
Wie ist es eigentlich, im hohen Alter noch eine Zahnspange zu bekommen?Prof. Annette Kuhn 32
Sonoquiz
Was ist das?Prof. Luigi Raio 34
Auflösung Sonoquiz
Interhemisphärische HirnzysteProf. Luigi Raio 36
Im Bild
Harnverhalt durch grosses Hinterwandmyom – Ein der Sakkulation analoger PathomechanismusDr. Rüdiger Mascus, Prof. Rahel Kubik 37
Internet-News
https://itunes.apple.com/us/app/std-tx-guide/id655206856?mt=8 /https://ourworldindata.org/ 39
Buchrezension
Der eigen-sinnige Mensch von Helmut MilzProf. H.-Peter Scheidel 40
Fragebogen
KD Dr. Stephanie von Orelli und Dr. Natalie Gabriel 41Perjeta® (Pertuzumab, ein humanisierter monoklonaler Antikörper). Indikation: Perjeta ist in Kombination mit Herceptin und Docetaxel indiziert für a) die neoadjuvante Behandlung von Patienten mit HER2-positivem, lokal fortgeschrittenem, entzündlichem Brustkrebs oder Brustkrebs im Frühstadium mit hohem Rezidiv-Risiko (Tumorgrösse > 2 cm Durchmesser oder Lymphknotenbefall), und für b) die Behandlung von Patienten mit HER2-positivem metastasierendem oder lokal rezidivierendem nicht resezierbarem Brustkrebs, die noch keine Chemotherapie gegen ihre metastasierte Erkrankung erhalten haben, und c) in Kombination mit Herceptin und Chemotherapie für die adjuvante Behandlung von Patienten mit HER2-positivem Brustkrebs im Frühstadium mit hohem Rezidivrisiko indiziert (siehe Rubrik „Klinische Wirksamkeit“). Dosierung: Initialdosis 840 mg verabreicht als intravenöse Infusion über 60 Minuten;
nachfolgende Dosierung 420 mg alle 3 Wochen über 30–60 Minuten. Es wird empfohlen a) im Frühstadium die Dreifachkombination bis zur Operation zu verabreichen; b) im metastatischen Setting die Behandlung mit der Dreifachkombination zu beginnen und bei Beendigung der Docetaxel Behandlung, die Perjeta- und Herceptin-Gabe fortzusetzen bis zur Progression oder bis zu unakzeptabler Toxizität. c) Patienten, die eine neoadjuvante Therapie mit Perjeta und Herceptin beginnen, sollten diese beiden Wirkstoff e als adjuvante Therapie erhalten, bis insgesamt 1 Behandlungsjahr abgeschlossen ist. Administration:
Die benötigte Menge Perjeta Konzentrat (14 ml) in einer 250 ml 0,9 % Natriumchlorid-Lösung verdünnen. Glucoselösung (5 %) nicht zur Verdünnung von Perjeta verwenden, da es sich in solchen Lösungen als instabil erwiesen hat. Perjeta nicht mit anderen Arzneimitteln mischen oder verdünnen. Kontra- indikationen: Bekannte Überempfi ndlichkeit gegenüber dem Wirkstoff oder einem der Hilfsstoff e. Interaktionen: Keine Hinweise auf pharmakokinetische Interaktionen von Perjeta und den gleichzeitig verabreichten zytotoxischen Wirkstoff en Herceptin, Docetaxel, Gemcitabin, Erlotinib bzw. Capecitabine.
Warnhinweise: Um die Rückverfolgbarkeit von biologischen Arzneimitteln zu verbessern, ist der Handelsname Perjeta in der Patientenakte klar zu vermerken. Unter Behandlung mit Perjeta wurden Infusions- und Überempfi ndlichkeitsreaktionen beobachtet. Eine engmaschige Überwachung des Patienten wird empfohlen. Bei vorgängiger Behandlung mit Anthrazyklinen oder Radiotherapie im Brustbereich besteht ein höheres Risiko für eine Abnahme der LVEF. LVEF daher vor Beginn einer Behandlung mit Perjeta und in regelmässigen Abständen (z. B. alle 3 Monate) während der Behandlung bestimmen. Perjeta während Schwangerschaft und Stillzeit nicht anwenden. Unerwünschte Wirkungen: Häufi gste unerwünschte Wirkungen (> 50 %): Diarrhöe, Übelkeit und Alopezie. Häufi gste unerwünschte Wirkungen vom Grad 3–4 (> 10 %): Neutropenie, febrile Neutropenie. Weitere relevante selektierte Nebenwirkungen:
Leukopenie, Infektionen der oberen Atemwege, verminderter Appetit, periphere Neuropathie, Kopfschmerzen, linksventrikuläre Dysfunktion einschliesslich symptomatischer linksventrikulärer systolischer Dysfunktion, Husten, Dyspnoe, Erbrechen, Stomatitis, Obstipation, Rash, Störungen der Nägel, Myalgie, Müdigkeit, Asthenie, periphere Ödeme, Entzündungen der Schleimhäute und Fieber. Packung: Packung mit 1 Durchstechfl asche zu 14 ml (30 mg/ml). Liste A. Kassenzulässig (L). Ausführliche Angaben entnehmen Sie bitte der publizierten Fachinformation unter www.swissmedicinfo.ch. Stand August 2018.
Erweiterte Berichterstattung zur Sicherheit bei potentiell Perjeta® (Pertuzumab) oder Herceptin® SC/IV (Trastuzumab)-exponierten Schwangerschaften
Für den Fall, dass Perjeta oder Herceptin (IV/SC) während einer Schwangerschaft angewendet wird oder eine Patientin während einer Behandlung oder innerhalb von 6 (bei Perjeta) resp. 7 Monaten (bei Herceptin) nach der letzten Dosis schwanger wird, ist eine Exposition unverzüglich der Abteilung für Arzneimit- telsicherheit von Roche Pharma (Schweiz) AG unter 061 715 43 45 oder via E-Mail an switzerland.ds@roche.com zu melden. Während einer Schwangerschaft mit Perjeta, Herceptin IV oder Herceptin SC -Exposition und während des ersten Lebensjahres des Säuglings wird um Bereitstellung weiterer Informationen gebeten. Dies hilft Roche, die Sicherheit von Perjeta und Herceptin besser zu verstehen und Gesundheitsbehörden, Gesundheitsdienstleistern und Patientinnen angemessene Informationen bereitzustellen.
Warnhinweise für schwangere Frauen und Frauen im gebärfähigen Alter
• Perjeta sollte während der Schwangerschaft nur dann angewendet werden, wenn der potenzielle Nutzen für die Mutter das potenzielle Risiko für den Fötus überwiegt. Es liegen keine Daten zur Anwendung von Perjeta bei schwangeren Frauen vor und die Sicherheit einer Anwendung von Perjeta während der Schwangerschaft und Stillzeit wurde nicht nachgewiesen.
• Bestimmen Sie vor Beginn der Behandlung mit Perjeta den Schwangerschaftsstatus der Patientin. Gebärfähige Frauen sollten während der Behandlung mit Perjeta und für 6 Monate nach der letzten Gabe von Perjeta eine wirksame Verhütungsmethode anwenden.
• Patientinnen, die während der Behandlung mit Perjeta oder innerhalb von 6 Monaten nach der letzten Gabe von Perjeta schwanger werden, müssen engmaschig auf die Entwicklung eines Oligohydramnions überwacht werden. 09/2018
Roche Pharma (Schweiz) AG
* Für Patientinnen mit HER2+ frühem Mammakarzinom mit hohem Rezidivrisiko#
# Patienten mit Nodal-positiver oder Hormonrezeptor-negativer Erkrankung.
1 von Minckwitz G et al. Adjuvant Pertuzumab and Trastuzumab in Early HER2-Positive Breast Cancer. N Engl J Med 2017;377:122-131 & supplementary appendix.
WIE STEHT
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Betrifft
28/1/2019
3
Digitale Publikationen und „Der Fragebogen“
In Zukunft wird nur noch digital gelesen, gedruckte Magazine und Fachzeitschriften werden über kurz oder lang verschwinden. Bislang hat sich diese Prophezeiung nicht erfüllt.
Für Print spricht, dass längere Texte eingängiger zu lesen sind, wenn man eine Zeit- schrift in den Händen hält. Wer es kennt, vor dem Bildschirm zu sitzen, wird wis- sen, wie anstrengend dies über einen längeren Zeitraum sein kann. Darüber hinaus lassen sich Hefte überall hin mitnehmen. Online sind, anders als in einer gedruckten Zeitschrift, Kommentare möglich. Der Leser ist in der Lage seine Meinung zu äußern und Artikel zu kommentieren. Dies ist bei gedruckten Magazinen höchstens in Form von Leserbriefen möglich. Der Dialog mit den Leserinnen und Lesern ist ein bedeutsames Korrektiv für die Autoren. Pro und Contra. Vieles spricht dafür, dass wir in einer Phase des Übergangs leben und die bestmögliche Lösung bisher nicht gefunden wurde.
Frauenheilkunde aktuell wird weiterhin als konventionelles Print Magazin erschei- nen. Den Zeichen der Zeit folgend, bieten wir Ihnen ab April 2019 die Möglichkeit an, alle Ausgaben auf unserer online Plattform zu jeder Zeit, an jedem Ort – auch auf mobilen Geräten – zu lesen. Somit stehen Ihnen die Inhalte weltweit z.B. im Urlaub und auf Reisen zur Verfügung. Zusätzlich wird das Archiv zur praktischen und flexiblen Nutzung durch einer Stichwortsuche ergänzt.
Damit wagen wir den verhaltenen Sprung von Print zu Digital und entwickeln uns zum Teil der mobilen Welt. Wir werden beobachten, ob Sie dieses Angebot nutzen.
Bis dahin sind wir für Ihre Anregungen und Kommentare – gerne per Mail – in hohem Maße dankbar.
Der „Fragebogen“ ist, seit wir Frauenheilkunde aktuell machen (seit 1992), mit dabei und, wie wir hören, recht beliebt. Er geht auf den Dichter Marcel Proust zurück und war zu Beginn des 20. Jahrhunderts ein beliebtes Gesellschaftsspiel.
Nun wurde es Zeit ihn aufzufrischen, wer, wenn nicht Annette Kuhn hätte das besser geschafft?
Neue Fragen – neue Antworten. Diesmal gleichzeitig von zwei Co- Chefärztinnen.
Viel Vergnügen beim Lesen !
Für die Herausgeber Prof. H. Peter Scheidel, Prof. Michael K. Hohl
Thema
28/1/2019Prof. Annette Kuhn Prof. Michael D. Mueller Universitätsklinik für Frauenheilkunde Inselspital Bern
Chronic Pelvic Pain Syndrome – Erfindung oder Realität?
Das Chronic Pelvic Pain Syndrome (CPPS) ist ein Symptomenkomplex, der in der medizinischen Litera- tur und auf Kongressen in den verschiedensten Berei- chen immer wieder auftaucht. Klare Definitionen feh- len leider oft, und man bekommt den Eindruck, dass das CPPS eine Art „Black Box“ ist, in der sich eine Vielzahl unerklärlicher Schmerzzustände sammeln.
Häufig begegnet uns in der Gynäkologie der Schmerz als Leitsymptom der Endometriose, die im Folgenden in diesem Kontext ebenfalls diskutiert wird.
Ist das CPPS nun eine Erfindung von verzweifelten MedizinerInnen, die keine bessere Erklärung für die Beschwerden der Patientinnen haben, oder gibt es das CPPS in der Realität? Wenn ja, wie sehen Behand- lungsmöglichkeiten aus, was sind die Differentialdiag- nosen? Der aktuelle Artikel gibt einen Überblick über das CPPS und – Sie ahnen es sicherlich! – wird Ihnen demonstrieren, dass das CPPS gerade auch in der Gy- näkologie eine sehr präsente Realität ist.
Als chronisches Beckenschmerzsyndrom oder neudeutsch chronic pelvic pain syndrome, CPPS wird ein Symptom- komplex bezeichnet, dass ohne vorliegende Infektion oder akutes Trauma zu teilweise invalidisierenden Schmerzen über mehr als drei Monate führt. Bei Frauen tritt dieses Syndrom oft gemeinsam mit Endometriose, Bladder Pain Syndrom oder interstitielle Zystitis auf, bei Männern mit chronischer abakterieller Prostatitis.
Die Prävalenz des CPPS schwankt je nach Literatur- angaben zwischen 1–11 %.
Tabelle 1 gibt einen Überblick über mögliche Hinter- gründe und Symptome des CPPS.
Der chronische Beckenschmerz stellt eine multifaktori- elle Erkrankung unklarer Ätiologie dar. Es gibt keine in- ternational allgemein anerkannten und therapeutischen Standards für die Behandlung.
Die Symptome des CPPS können sich mannigfaltig äus- sern.
Dabei muss es sich nicht nur um Schmerzen handeln, sondern typischerweise auch um Beschwerden wie Miss- empfindungen, Brennen, Stechen, Kribbeln, Reizblasen- beschwerden, Druck-, Krampf- oder Verspannungsgefühl oder einfach einem unangenehmen Bewusstsein im Be- ckenbereich.
Die Schmerzen können über dem Schambeinknochen im Bereich der Blase, entlang der Harnröhre, im Bereich der Labien, Klitoris, am Scheideneingang, am Damm (zwi- schen Scheideneingang und After), am After oder am Steissbein mit Ausstrahlungen in die Leiste oder in den Bauch auftreten. Die Symptome können konstant oder in- termittierend, z.B. nur nach dem Wasserlösen, nach dem Stuhlen oder nach der Sexualität bemerkbar sein. Oft kann langes Sitzen, enge Kleidung, Kälte oder Stress die Beschwerden verstärken.
Die Symptom-Palette kann durch Verkürzungen der am Becken angrenzenden Muskulatur oder Verspannung der Beckenbodenmuskulatur mit eventueller Bildung von Triggerpunkten entstehen oder unterhalten werden.
Überlappungen mit anderen Schmerzsyndromen Wie auch bei anderen Schmerzsyndromen, beispielsweise Irritable Bowel Syndrome und interstitielle Zystitis, inter- stitielle Zystitis und Endometriose bekannt, gibt es Über- lappungen mit anderen Schmerzsyndromen, und es lohnt sich, während der Anamnese darauf einzugehen.
Pathophysiologie
Es werden zwar pathophysiologisch je nach beteiligtem Organsystem abakteriell-entzündliche, immunologische,
Thema
28/1/2019
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Psychosexuelle Aspekte
Schmerzerkrankungen des urogenitalen Bereichs haben Auswirkungen auf die psychosexuelle Befindlichkeit, auf partnerschaftliche, familiäre und berufliche Bereiche.
Ein Circulus Vitiosus kann sich rasch entwickeln:
Vorgängige Schmerzen im Beckenbereich haben bereits eine Anspannung der Beckenbodenmuskulatur ausgelöst.
Angst bei Berührung oder intimen Kontakten verstärkt die Anspannung im Beckenbodenbereich, der Introitus wird enger, der Schmerz damit stärker und schlussendlich Geschlechtsverkehr unmöglich. Dieser Kreislauf muss durchbrochen werden, um die Patientin suffizient thera- pieren zu können. Bei diesen Patientinnen ist es empfeh- lenswert, mit dem kleinstmöglichen Spekulum und nur hormonelle sowie funktionelle und psychosomatische
Faktoren diskutiert. Mittlerweile wird jedoch in der aktu- ellen Literatur berücksichtigt, dass Schmerzen, insbeson- dere im chronischen Verlauf, nicht eine simple Reizreak- tion in eindeutiger Korrelation zum Schweregrad der sie verursachenden Erkrankung darstellen. Der Chronifizie- rungsprozess bei Schmerzsyndromen ist nicht nur als zeitliches Phänomen zu verstehen, vielmehr liegen kom- plexe Interaktionen somatischer und psychosozialer Fak- toren vor. So können auch bei einer primär organisch aus- gelösten Schmerzsymptomatik psychosoziale Faktoren und psychische Begleiterkrankungen die Krankheits- und Schmerzverarbeitung entscheidend mitgestalten.
Tab. 1. Gründe für chronische Beckenschmerzen und Symptome Gynäkologisch
Primäre Dysmenorrhoe Endometriose Adenomyose Adhäsionen Myome Pelvic congestion
Urologynäkologisch/
Urologisch
Interstitielle Zystitis/
Bladder Pain Syndrome Urethralsyndrom Rezidivierende Harnwegsinfekte Blasensteine/
Fremdkörper Folgezustände nach Operationen
Gastrointestinal
Reizdarm Verstopfung
Chronische Appendizitis Hernien
Divertikel
Muskuloskelettal
Myalgie des Beckenbodens Trigger Punkte
Rückenschmerzen Diskusprolaps
Ileosakralgelenkprobleme Coccydynie
Beckenschmerz + + + +
Schmerzverstärkung mit Mens
+ + + +
Dyspareunie + + +
Dsyfunktion des Darmes + + +
Dyschezie + + +
Blasendsyfunktion + + +
Dysurie + + +
Thema
28/1/2019weiterung um das Reizdarmsyndrom und Beckenboden- myalgie als „evil quadruplets“.
Endometriose, definiert als das Vorkommen endometri- umartiger Zellverbände ausserhalb des Cavum uteri, betrifft ungefähr 10 % der Frauen im geschlechtsreifen Alter. Fast 30 % der Frauen mit Unterbauchschmerzen und bis zur Hälfte der Frauen mit unerfülltem Kinder- wunsch leiden an einer Endometriose. Obwohl die Krankheit sehr häufig ist, wird sie oft verkannt. Neuere Untersuchungen in verschiedenen europäischen Ländern haben gezeigt, dass zwischen dem Auftreten der ersten Symptome und der korrekten Diagnose einer Endometri- ose immer noch zwischen acht und zehn Jahre vergehen.
Kürzlich konnte gezeigt werden, dass die volkswirt- schaftliche Belastung der Endometriose mit jenen ande- ren chronischen Krankheiten (Diabetes, Morbus Crohn, rheumatoide Arthritis) vergleichbar ist.
Die Ätiologie einer Endometriose ist multifaktoriell. Bei der peritonealen Endometriose spielt die retrograde Menstruation sehr wahrscheinlich eine wichtige Rolle.
Die Implantationstheorie von Sampson J.A. (1873–1946) postuliert, dass durch retrograde Menstruation endometri- ales Gewebe in die Bauchhöhle gelangt. Unter dem Ein- fluss parakriner und endokriner Faktoren kommt es dann zum Wachstum dieser ektopen Zellen. Genetik und Epi- genetik spielen hier auch eine zentrale Rolle, denn Endo- metrioseherde entstehen nur bei einigen Frauen, obwohl physiologischerweise bis zu 90 % der Frauen eine retro- grade Menstruation aufweisen. Andere Studien deuten auf eine fehlgeleitete Funktion endometrialer Stammzel- len als einen möglichen Pathogenesemechanismus hin.
Endometriomen (= Endometriosezysten im Bereich der Ovarien) entstehen möglicherweise durch Metaplasie von invaginiertem Zölomepithel. Es ist gibt jedoch wissen- schaftliche Hinweise, dass Endometriome aus funktiona- len Ovarialzysten entstehen die sekundär durch retrograd ins Abdomen gelangte Endometriumzellen infiltriert wer- einem Finger bei der bimanuellen Untersuchung zu pal-
pieren, mögliche Triggerpunkte dabei zu identifizieren.
Überlappungen mit anderen Schmerzsyndromen Wie auch bei anderen Schmerzsyndromen, beispielsweise bei der Kombination Reizdarm und interstitielle Zystitis, interstitielle Zystitis und Endometriose, gibt es Überlap- pungen mit anderen Schmerzsyndromen, und es lohnt sich, während der Anamnese darauf einzugehen.
Exkurs aber eigentlich voll im Kurs: Endometriose Endometriose präsentiert sich unter vielen Gesichtern, das Beckenschmerzsyndrom ist hierbei sehr häufig. Die Kombination von interstitieller Zystitis und Endometriose tritt bei ca. 30 % der Endometriosepatientinnen auf und wird historisch als die „evil twins“ bezeichnet, in der Er-
CPPS
Fibromyalgie chronische Rückenschmerzen Myofasziale Ursachen
Endometriose Vulvodynie
Interstitielle Zystitis Irritable Bowel
Syndrome
Chronic Fatigue Syndrome
Abb. 1. Überlappende Schmerzkomplexe
Thema
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heit (87 %). Häufig kommen verschiedene Symptome zu- sammen. Je nach Lokalisation der Endometrioseherde kommen Dyschezie (64 %) oder Dysurie (31 %) vor. Ein Drittel der Frauen mit Endometriose ist asymptomatisch;
bei ihnen wird die Diagnose oft anlässlich einer Laparos- kopie im Rahmen einer Sterilitätsabklärung gestellt. Bei Patientinnen, die über Symptome wie Dysmenorrhoe, Dyspareunie oder chronisch-rezidivierende Unterbauch- schmerzen berichten, ist unbedingt an eine Endometriose zu denken.
Der Goldstandard zur Erfassung einer intraabdominalen Endometriose ist die Laparoskopie. Dabei können endo- metrioseverdächtige Bereiche nicht nur bioptisch zur his- tologischen Sicherung entnommen werden, sondern mit einem therapeutischen Ansatz auch entfernt werden.
Die Laparoskopie ist nicht nur der Goldstandard zur Dia- gnosestellung, sondern gleichzeitig auch der geeignete Zugang für eine operative Therapie. Der Erfolg ist jedoch stark von der klinischen und technischen Erfahrung des Operateurs bzw. der Operateurin abhängig. Peritoneale Endometrioseherde werden entweder mit dem CO2-Laser evaporisiert oder, vor allem grössere Bezirke, exzidiert.
Endometriome bis zu einer Grösse von 4 cm sollten ex- zidiert oder eröffnet und die Zystenwand mit dem CO2- Laser evaporisiert werden. Bei Endometriomen, die
> 4 cm sind, kann ein zweizeitiges Vorgehen mit Biopsie und Drainage anlässlich der ersten Operation, Therapie mit Gestagenen für drei Monate und anschliessender second look Laparoskopie mit Evaporisation der Zysten- wand diskutiert werden.
Bei Befall des Septum rectovaginale ist eine Behandlung nur erfolgreich, wenn eine radikale Exzision des befalle- nen Gewebes erfolgt. Auch nach Durchführen einer prä- zisen Bildgebung ist das wirkliche Ausmass des Endome- triosebefalls oft erst intraoperativ zu erkennen. Eine uro- genitale Endometriose ist selten und betrifft nur ca. 1 bis 2 % aller Fälle von Endometriose. Bei der tief infiltrieren- den. Eine Metaplasie von Resten der Müller’schen Gänge
oder eine Infiltration ausgehend vom Douglas werden als pathogenetische Ursache der tief infiltrierenden Endome- triose mit möglichem Befall des Darmes oder der Harn- blase angesehen. Für die extragenitalen Manifestationen werden hämatogene oder lymphogene Metastasen sowie pluripotente Zellen verantwortlich gemacht.
Leitsymptom ist der Unterbauchschmerz, häufig besteht eine Sterilität. Endometrioseherde reagieren auf den zyk- lischen Einfluss von Östrogenen und Progesteron wie das eutope Endometrium mit Proliferation und Sekretion.
Nebst diesem hormonellen Einfluss spielen lokale, perito- neale Entzündungsgeschehen eine, vor allem bei Schmer- zen, zentrale Rolle. Das Erscheinungsbild der Endometri- ose ist vielfältig. Die meisten symptomatischen Patientin- nen leiden an den Kardinalsymptomen Dysmenorrhoe (95 %) und Dyspareunie (64 %). Viele klagen aber auch über chronische Schmerzen (85 %) oder Abgeschlagen- Abb. 2. Blasenendometriose; Patientin präsentiert sich mit menstruationsabhängigen Blasenschmerzen, Dysurie, Hämaturie
Thema
28/1/2019pie, Ayurveda oder einer Ernährungsumstellung. Auf- grund der ausgeprägten psychischen Belastung in Part- nerschaft, Sexualität und sozialem Umfeld benötigen einige Frauen zusätzlich auch psychotherapeutische Unterstützung. Selbsthilfegruppen (www.endohelp.ch) bieten Gelegenheit zum Austausch von Erfahrungen und Strategien zur Krankheitsbewältigung.
Insgesamt sollte die Therapie mit multisystemischem Ansatz erfolgen und die verschiedenen Systeme opti- mieren:
den Endometriose ist in ca. 12 % der Fälle der ableitende Urogenitaltrakt ebenfalls befallen. Deshalb sind präopera- tiv die ableitenden Harnwege speziell zu untersuchen und die Operateure bereit, die entsprechenden Pathologien zu behandeln.
Alternative Behandlungsmöglichkeiten
Manche Patientinnen profitieren von alternativen Be- handlungsmöglichkeiten wie Akkupunktur, Phytothera- Abb. 3. Therapeutische
Ansätze bei CPPS
Pharmakotherapie:
Analgetika, neurotrope Substanzen, zentral wirksame Muskelrelaxantien, Botox®, Urothel-
restaurierende lokale Massnahmen
Hormone
Kognitive Verhaltenstherapie Diätetische Massnahmen Alternative Therapien: Akupunktur,
Ayurveda, Homöopathie, Naturheilkunde,etc.
Chirurgie: Behebung von Ursachen, Sanierung Endometriose Physiotherapie
Triggerpunktmassage Beckenbodenrelaxation
Thema
28/1/2019
9
keine Wellness Massage, was wir der Patientin vorher erklären müssen. Zusätzlich können zentral wirksame Muskelrelaxantien wie beispielsweise Sirdalut®oder lokal wirksame Muskelrelaxantien wie Botox®hilfreich sein.
Letztere Therapie erfordert vorgängig die Kostengut- sprache bei der Krankenkasse.
_-Blocker
Bei CPPS mit obstruktiven Miktionsbeschwerden findet sich eine relativ gute Ansprechrate, die bei langjährig bestehender Problematik nicht so ausgeprägt ist. Eine signifikante Schmerzreduktion wird in der Regel nicht erreicht.
Anticholinergika
Anticholinergika sind, insbesondere bei einer überaktiven Blase oder bei einer Reizblasensymptomatik wirksam.
Untersuchungen über den Einsatz bei der CPPs liegen nicht vor; Anticholinergika sind bei zusätzlichen Reiz- blasenbeschwerden einen Versuch wert, auch wenn der Einsatz bei der CPPS mit hyperaktiver Blase nicht expli- zit nachgewiesen ist.
Therapien CPPS
Die Therapien richten sich nach dem Leitsymptom; die Analgetikatherapie richtet sich nach dem WHO Schema und beginnt in der Regel mit peripher wirksamen Anal- getika mit antiphlogistischen Eigenschaften und kann bis hin zu zentral wirksamen Opioiden, die ggf. auch in Kombination mit peripher wirksamen Präparaten ein- gesetzt werden. Insbesondere mit dieser medikamentösen Therapie ist auf regelmässigen Stuhlgang zu achten und ggf. eine Stuhlregulation mit Relaxantien zu veran- lassen.
Physiotherapie und Medikamente
Bei myofaszialen Schmerzen des Beckenbodens kann eine sexualmedizinisch ausgebildete Physiotherapeutin, wie beispielsweise bei den PelviSuisse oder SOMT aus- gebildeten Therapeutinnen, sehr hilfreich sein. Die Thera- pie beinhaltet beckenbodenrelaxierende Massnahmen, eher das Gegenteil von dem, wofür wir sonst Physiothe- rapie verordnen. Beckenbodentonisierende Massnahmen, das Trainieren der Anspannung in dieser Situation sollte nicht instruiert werden. Eine Triggerpunktmassage kann langfristig bei der Relaxation helfen, ist aber absolut
Kernaussagen
%
Das CPPS tritt häufig mit anderen chronischen Schmerzsyndromen auf.%
Im Bereich der Gynäkologie müssen wir an eine Endometriose denken, die sehr häufig gemeinsam mit einer interstitiellen Zystitis, dem Reizdarm und myofaszialen Schmerzen im Beckenbodenbereich auftritt („The evil quadruplets“).%
Die Therapien sind multimodal und beinhalten medikamentöse, hormonale, analgetische, physiothe- rapeutische, chirurgische und alternativmedizinische Ansätze.Abb. 4. Diffus im kleinen Becken verteilte Endometrioseherde
Thema
28/1/2019Fazit
das CPPS ist sicherlich keine Verlegenheitsdiagnose, sondern tägliche Realität in der gynäkologischen Sprech- stunde. Eine Zusammenarbeit von Gynäkologie,
Schmerztherapie, Physiotherapie und Gastroenterologie ist unter einem Dach wünschenswert und für die Patientin hilfreich. Komplementärmedizinische Massnahmen können zusätzlichen Benefit bringen.
Literatur
bei den Autoren vorhanden.
Phytotherapie und Komplementärmedizinische Massnahmen
Die Datenlage zu phytotherapeutischen Medikamenten ist sehr heterogen. Pollenextrakte und Bioflavonoide können eine Symptomenverbesserung zeigen, sodass der Einsatz gerechtfertigt ist.
Hinsichtlich komplementärmedizinischer Massnahmen gibt es keine valablen Studien; in Einzelfallbeschreibun- gen können Akupunktur, chinesische Medizin und andere komplementärmedizinische Massnahmen hilfreich sein.
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1. Fachinformation Ferinject®: www.swissmedicinfo.ch
Ferinject®. Z: Eisencarboxymaltose. I: Eisenmangel, wenn orale Eisentherapie ungenügend wirksam, unwirksam oder nicht durchführbar ist. D: Die kumulative Gesamtdosis von Ferinject muss individuell berechnet werden. Ferinject kann als i.v. Infusion (verdünnt in 0,9% NaCl) oder als i.v. Injektion (unverdünnt) in wöchentlichen Einzeldosen von bis zu 20 mg/kg, maximal 1000 mg, bis zum Erreichen der berechneten kumulativen Gesamtdosis verabreicht werden. KI: Überempfindlichkeit gegenüber Wirkstoff oder Hilfsstoffen, Anämie ohne gesicherten Eisenmangel, Eisenüberladung, erstes Schwangerschaftstrimester. VM: Patienten vor jeder Verabreichung von Ferinject nach früheren UAW von i.v. Eisenpräparaten befragen. Nur anwenden, falls medizinisches Fachpersonal, das anaphylaktische Reaktionen bewerten und behandeln kann, sofort verfügbar ist, sowie nur in einer Einrichtung, in der alle Vorrichtungen zur Reanimation vorhanden sind. Patienten während mind. 30 Min. nach Verabreichung auf Anzeichen und Symptome einer Überempfindlich- keitsreaktion beobachten. Paravenöse Verabreichung kann eine braune Verfärbung und Reizung der Haut verursachen und ist deshalb zu vermeiden. Bei akuter oder chronischer Infektion, Asthma oder atopischen Allergien nur mit Vorsicht anwenden. Natriumgehalt von bis zu 5,5 mg/ml berücksichtigen. Parenterales Eisen kann zu Hypophosphatämie führen, in den meisten Fällen transient und ohne klinische Symptome. In Einzelfällen wurde bei Patienten mit bekannten Risikofaktoren und nach dauerhafter höherer Dosierung über behandlungsbedürftige Hypophosphatämie berichtet. S/S: KI im 1. Trimester, im 2. und 3. Trimester nur bei zwingender Indikation anwenden. UAW: Häufig: Hypophosphatämie, Kopfschmerzen, Gesichtsrötung (Flush), Schwindel, Hypertonie, Übelkeit, Reaktionen an der Injektions-/Infusionsstelle. Gelegentlich:
Überempfindlichkeitsreaktionen vom Soforttyp, Parästhesien, Tachykardie, Hypotonie, Erröten, Dyspnoe, gastrointestinale Beschwerden, Dysgeusie, Hautausschlag, Pruritus, Urtikaria, Hautrötung, Myalgie, Rückenschmerzen, Arthralgie, Muskelkrämpfe, Gliederschmerzen, Fieber, Müdigkeit, Schmerzen im Brustkorb, peripheres Ödem, Schüttelfrost, Schmerz, Anstieg der AST, ALT, Gamma-GT, LDH und ALP. IA: Bei gleichzeitiger Verabreichung von oralen Eisenpräparaten ist deren Absorption reduziert. P: 5 Stechampullen zu 100 mg (2 ml) oder 500 mg (10 ml), 1 Stechampulle zu 500 mg (10 ml) oder zu 1000 mg (20 ml). Liste B.
Detaillierte Informationen: www.swissmedicinfo.ch. Zulassungsinhaberin: Vifor (International) AG, CH-9001 St. Gallen. Vertrieb: Vifor AG, CH-1752 Villars-sur-Glâne. Stand: August 2018.
09/18 D CH-FCM-1800010
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28/1/2019„Endometrial scratching“ eine unnötige Begleitmass- nahme bei der in vitro Fertilisation.
Eine frühere Cochrane-Metaanalyse kam zum Schluss, dass ein sogenanntes „Endometrial scratching“ (E.S.) (z. B. mit einer Pipelle) eine nachfolgende IVF begünstigt (höhere Schwangerschafts-und Geburtsraten insbesondere bei Frauen nach Implantationsversagen) (Nastri, C. O. et al. Cochrane Database Syst. Rev. 2015;3:
CD009517-CD009517).
Nun zeigt eine grosse, aufwändige, prospektive, randomi- sierte Multizenterstudie schlüssig, dass E.S. keine Ver- besserung bringt (weder im Frisch- noch Auftauzyklus, weder bei Frauen im ersten IVF-Zyklus oder bei der Sub- gruppe mit St. n. Implantationsversagen). Ausser viel- leicht ein wenig Schmerzen bei der Durchführung (Durchschnittlicher Pain-Score 3.5) 180 von 690 (26.1 %) in der E.S.-Gruppe hatten nach E.S. eine Lebendgeburt gegenüber 176 von 674 (26.1 %) in der Kontrollgruppe:
„match nul“.
Die Arbeit wurde im Topjournal, New England Journal of Medicine veröffentlicht. (Lensen, S. et al.: A rando- mised trial of endometrial scratching before in vitro ferti- lisation, N. Engl. J. Med. 2019; 380:325–334).
Kommentar
Weshalb besprechen wir diesen Artikel, der wohl am ehesten Fertilitätsspezialisten interessieren mag?
Zum einen ist er ein Beispiel dafür, dass oft erst grosse, prospektive, randomisierte Studien eine verlässliche Antwort auf eine gestellte Frage geben. Metaanalysen hingegen sind heute „in“. Im vorliegendem Fall, hat die angesehene Cochrane-Analyse dazu geführt, dass „endo- metrial scratching“ weltweit (Kosten pro Fall geschätzt 200–500 $) breit angewendet wurde (Lensen, S. et al. En- dometrial scratching for subfertility: everyone’s doing it.
Hum. Reprod. 2016; 31:2141–44).
Metaanalysen haben das Problem, dass sie oft auf kleine- ren, manchmal methodisch problematischen Einzelstu-
dien aufbauen. Einer meiner Lehrer, meinte: „Fancy sta- tistics can not improve the quality oft the raw data“: so viel zum Modetrend „big data“.
Im weiteren ist der Wunsch, die Ergebnisse nach IVF zu verbessern, ein fruchtbares Feld für sogenannte „ad ons“
für welche (fast alle der vielen) aber die Evidenz fehlt.
Wahrscheinlich gar nichts bringen z. B.:
%
Antioxidativa%
Aspirin%
Embryo glue%
Intralipid-Infusionen%
Quad-Therapie,welche mit nicht unerheblichen Kosten, die die Paare selbst begleichen müssen, verbunden sind. Eine kritische Haltung der Ärzteschaft gegenüber solcher Polypragma- sie ist sicher angebracht.
Michael K. Hohl
Ist jede vaginal-operative Entbindung mit einem erhöhten Langzeitrisiko für spätere Inkontinenz vergesellschaftet?
Jede vaginale Geburt geht mit einem gewissen Becken- bodentrauma einher. Ein besonderes Risiko stellt aber be- kanntermassen die vaginal operative Entbindung dar. Ob und wie sich diese Entbindungsform auf das langfristige Risiko einer Urin-Inkontinenz auswirkt, wurde in einer aktuellen gross angelegten retrospektiven Studie evalu- iert. Mehr als 13.000 Frauen, die mindestens einmal vagi- nal entbunden wurden, befragte man mit Hilfe von vali- dierten Fragebögen zu Symptomen von Stress- und Urge- Inkontinenz.
12.7 % aller Frauen gaben Symptome von Stressinkonti- nenz an, 8.4 % die einer Urge-Inkontinenz. Bei Frauen unter 50 J. war eine Forzepsentbindung mit einem signifi- kant erhöhtem Risiko für eine Stressinkontinenz ver- gesellschaftet (OR 1.42, CI 1.09–1.86), 5 % mehr Frauen als in der Vergleichsgruppe waren davon betroffen. Für
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pausal. Bei den prämenopausalen Frauen führte die Ad- nexektomie nach 3 Jahren zu einer signifikanten Ver- schlechterung klimakterischer Symptome und auch zu einer Verminderung der Sexualfunktion. Allerdings zeigte sich keine Beeinträchtigung der gesamthaft be- trachteten Lebensqualität. Eine HRT konnte die Symp- tome verbessern, jedoch nicht komplett eliminieren. Post- menopausale Frauen berichteten 3 Jahre nach Adnexekto- mie ebenfalls von einer Verschlechterung sowohl der me- nopausalen Symptomatik als auch der Beeinträchtigung der Sexualfunktion und der Gesamtlebensqualität. Ins- gesamt waren die Symptome aber geringer ausgeprägt als bei den prämenopausalen Frauen.
Kommentar
Bei BRCA-Mutationsträgerinnen kommt es nach einer prophylaktischen Adnexektomie zur einer Verschlechte- rung sowohl von menopausalen Symptomen als auch der Sexualfunktion unabhängig vom Menopausenstatus.
Diese Verschlechterung war – erwartungsgemäss – aus- geprägter bei Frauen, die vor Erreichen der natürlichen Menopause operiert wurden. Gesamthaft gaben die prä- menopausalen Frauen jedoch keine Verschlechterung ihrer Lebensqualität nach der Adnexektomie an. Die HRT verbesserte die Symptome, konnte sie jedoch nicht kom- plett auflösen.
Auch in Bezug auf die hier nicht untersuchten Aspekte von Knochengesundheit sowie kognitiver Funktion, soll- ten prämenopausale, nicht an Mammakarzinom erkrankte BRCA-Mutationsträgerinnen nach einer prophylakti- schen Adnexektomie eine HRT erhalten.
Literatur
Hall E. et al. Gynecologic Oncology. January 2019. Volume 152, Issue 1, Pages 145–150.
Cornelia Leo eine Vakuumentbindung stellte sich kein erhöhtes Risiko
im Vergleich zur vaginalen Spontangeburt dar. Bei Frauen über 50J. konnte kein signifikanter Einfluss des Entbindungsmodus auf das Risiko für Stress- oder Urge- Inkontinenz festgestellt werden (Tähtinen et al., AJOG Feb. 2018; 220:2).
Kommentar
Die aktuelle Untersuchung wurde zwar retrospektiv durchgeführt, sie ist jedoch durch die hohe Anzahl einge- schlossener Patientinnen durchaus aussagekräftig. Auch wenn die Datengenerierung mittels Fragebögen metho- disch als nicht besonders exakt kritisiert werden könnte:
es handelt es sich um ein patientinnenorientiertes Instru- ment, welches im Sinne eines patient reported outcome die von der Patientin wahrgenommenen Symptome er- fasst. Die Ergebnisse bestätigen letztlich die aktuelle Pra- xis: Forzepsentbindungen werden immer seltener durch- geführt. Die Anwendung des Vakuums scheint dagegen, zumindest hinsichtlich des Risikos einer späteren Urin- Inkontinenz, ein sicheres und probates Mittel zu sein.
Martin Heubner
„Effects of bilateral salpingo-oophorectomy on meno- pausal symptoms and sexual functioning among women with a BRCA1 or BRCA2 mutation“
Die prophylaktische beidseitige Adnexektomie wird BRCA-Mutationsträgerinnen ab dem 40. Lebensjahr empfohlen, um das durch eine BRCA-Mutation stark er- höhte Ovarialkarzinom-Risiko zu senken. Die Autoren um Elisabeth Hall haben 140 BRCA-Mutationsträgerin- nen nach einer Adnexektomie nachbeobachtet und hin- sichtlich Lebensqualität, menopausaler Symptome und Sexualfunktion untersucht.
Dazu beantworteten die Frauen Fragebögen vor der Ope- ration sowie 1 und 3 Jahre nach dem Eingriff. Unter den 140 Frauen waren 93 prämenopausal und 47 postmeno-
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28/1/2019Als „sichere Kandidaten“ für das antidiuretische Hormon (ADH) werden Patientinnen ohne Polydipsie, ausgeprägte Beinödeme, Herz- oder Niereninsuffizienz und
Schlafapnoe klassifiziert, meines Erachtens sollte auch bei Patientinnen mit Hypertonie engmaschig monitori- siert werden.
Ein wichtiger Hinweis für die Praxis ist das Erfassen der Serumelektrolyte, insbesondere die Hyponatriämie ist gefürchtet.
Das Konsensuspapier empfiehlt eine Kontrolle des Serumnatriums an Tag 3, 7 und nach einem Monat.
Unbedingt gestoppt werden sollte das ADH bei einem Serumnatrium unter 130 mmol/L ohne Symptome und bei einem Serumnatrium von 130–135mmol/L bei symptomatischen Patientinnen.
Das Konsensuspaper unterstützt den Einsatz von ADH bei Patientinnen mit Nykturie, um diese suffizient zu behandeln.
Ich kann mich dem nur anschliessen; in England ist das ADH schon seit vielen Jahren im weiten Einsatz für die Indikation der idiopathischen Nykturie; wir sind dies- bezüglich ein bisschen zu zurückhaltend, wenn die Indi- kation stimmt.
Therapie der Nykturie: Macht der Einsatz von anti- diuretischem Hormon Sinn?
Nykturie ist für die Betroffenen und uns als behandelnde Ärzte eine Herausforderung. Für die Patientinnen bedeu- tet Nykturie häufig eine sehr gestörte Nachtruhe mit Nichterreichen des mindesten Erholungsschlafes von vier Stunden und konsekutiv das Gefühl am nächsten Morgen, völlig unerholt aus dem Bett zu steigen.
Bei älteren Patientinnen kommt eine erhöhte Sturzgefahr mit Folgeerkrankungen (Stürze, Frakturen etc.) dazu.
Aus medizinischer Sicht stehen wir immer wieder vor der Frage, ob es sich um eine Folge von Herzinsuffizienz, Hypoproteinämie, gestörtem Trinkverhalten und/oder hyperaktiver Blase handelt.
Der Konsensusartikel (Karel Everaert Francois Hervé Ruud Bosch Roger Dmochowski Marcus Drake Hashim Hashim Christopher Chapple Philip Van Kerrebroeck Sherif Mourad Paul Abrams Alan Wein: International Continence Society consensus on the diagnosis and treat- ment of nocturia 19 February 2019 https://doi.org/
10.1002/nau.23939) der Internationalen Kontinenzgesell- schaft (ICS) gibt einen guten Überblick über notwendige Abklärungen und Therapieoptionen.
Eine wichtige Frage ist, wann wir neben oder nach Anti- cholinergika, lokaler Hormontherapie bei Atrophie, Bla- sentraining und Anpassen der Trinkgewohnheiten auch das antidiuretische Hormon einsetzen können.
Als minimale Abklärungen werden im Artikel ein Trink- Miktionsprotokoll, Anamnese und körperliche Unter- suchung gefordert, ich persönlich denke, dass eine Urin- analyse und Restharnbestimmung auch noch dazugehört.
In der Anamnese sollten weitere Symptome für nutritive Faktoren und eine Herzinsuffizienz ausgeschlossen werden.
Kernaussagen
%
Eine Nykturie ist ab mehr als zweimal pro Nacht abklärungsbedürftig, wenn die Patientin vom Harn- drang geweckt wird.%
Nach Ausschluss von Begleiterkrankungen wie Herz- und Niereninsuffizienz, Schlafapnoe, Bein- ödemen und Polydipsie kann der Einsatz von Anti- cholingerika, Blasentraining, lokalen Östrogenen und antidiuretischem Hormon erwogen werden.%
Bei letzterem muss der Serumnatriumspiegel über- wacht werden.Für Sie kommentiert
28/1/2019
Wir erinnern uns – ein Nykturie bis zweimal pro Nacht ist als normal anzusehen, und zu diesen Toilettengängen zählen nur Situationen, wenn die Patientinnen durch den Harndrang geweckt wird, nicht wenn sie zum WC geht, weil sie nicht schlafen kann, der Mann bellt oder der Hund schnarcht – sorry, ich meinte das natürlich umge- kehrt -.
■
Bei einigen Patientinnen kann die Nykturie die Lebens- qualität derart einschränken, dass eine Therapie indiziert ist; das antidiuretische Hormon hilft uns hier weiter.
Für alle, die mehr im Detail interessiert sind, empfehle ich diese Guideline, die verschiedene bereits exisistie- rende Guidelines zusammenfasst.
Annette Kuhn
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Wussten Sie schon …
28/1/2019schmerzhaft seien. Eine Selbstkom- pression könnte dieses Problem lösen!
m.k.h.
…dass maternales Rauchen bereits präkonzeptionell das Risiko für fetale Missbildungen erhöht?
In einer grossen Kohortenstudie mit knapp 1.5 Millionen Geburten wurde untersucht, wie sich Rauchen 3 Mo- nate präkonzeptionell sowie Rauchen im ersten Trimester der Schwanger- schaften auf das Risiko für fetale Missbildungen auswirkt. Dass Rau- chen während der Frühschwanger- schaft dieses Risiko erhöht, war er- wartet worden. Interessanterweise zeigte sich aber auch ein erhöhtes Risiko bei Feten von Müttern, die lediglich präkonzeptionell geraucht hatten und später abstinent waren.
Signifikant häufiger trat bei diesen eine Gastroschisis auf (Perry et al., AJOG Feb. 2019, in press).
m.h.
…, dass die endokrine Behandlung des Ovarialkarzinomrezidivs eine valide Option sein kann?
Die endokrine Therapie des Ovarial- karzinoms spielt aktuell nur eine ge- ringe Rolle in der klinischen Praxis, sie kommt häufig erst in einer späten Linie – wenn überhaupt – zum Ein- satz. In einer aktuellen Studie wur-
…, dass ein Endometrium-Protein für den Zusammenhang Endomet- riose und Sterilität verantwortlich sein könnte?
Die Forscher verglichen das Endo- metrium von 21 Frauen mit Endo- metriose und Sterilität mit Frauen ohne Endometriose ohne Sterilität.
Im Endometrium der Endometriose- Frauen, fanden sich signifikant nied- rigere Werte eines Proteins
(HDAC3) das obligatorisch ist für die Implantation eines Embryos.
In darauf folgenden Experimenten zeigte sich:
1. Eine Erniedrigung von HDAC3 in der Kultur von menschlichen Endometriumzellen verhinderte eine Dezidualisierung.
2. Mäuse ohne HDAC3 wurden er- zeugt. Dies führte zu einer fehler- haften dezidualen Umwandlung und Sterilität (Kim, T. H. et al.
Science Translat. Med. 2019;
11:474, eaaf7533).
Kommentar
Bis zu 50 % der Patientinnen mit En- dometriose leiden an Sterilität, wobei unklar bleibt weshalb das so ist. Heute wissen wir, dass das Prob- lem offenbar im Endometrium liegt (Implantation). Dies ist ein weiterer Mosaikstein in der Erkenntniskette.
Allerdings wissen wir nach wie vor nicht, wie heterotopes Endometrium seine negative Wirkung auf das eu- tope Endometrium entfaltet.
m.k.h.
…, dass eine Mammographie bei Selbstkompression durch die Pati- entin selbst weniger schmerzhaft ist?
In sechs Krebszentren wurden Frauen im Alter von 50–75 Jahren ohne vorbelastete Anamnese prospektiv randomisiert in zwei Gruppen.
Gruppe 1 (275 Pat.) komprimierte nach Instruktion ihre Brüste bei der Mammographie selbst, in Gruppe 2 (273 Pat.) erfolgte die Kompression durch Hilfspersonal.
Resultate: Die durchschnittliche Dicke der Mammae nach Kompres- sion (ein Mass für die Qualität der Kompression) unterschied sich nicht wesentlich (weniger als 3 mm) zwi- schen den Gruppen. Die Kompressi- onskraft war höher in der Selbst- kompressionsgruppe. Die Schmerz- scores waren statistisch signifikant niedriger in der Selbstkompressions- gruppe: 2 vs. 3 (p = 0,009). Kein Unterschied fand sich bei den Quali- tätsscores bei den Bildern (Henrot, P. et al. JAMA Intern. Med. 2019;
doi 10:100/jamainternmed 2018.
7169).
Kommentar
Nicht selten lehnen Frauen eine Mammographie wegen zu grosser Schmerzhaftigkeit durch die Kom- pression ab. Nach meiner Erfah- rung, lassen sich Frauen mit schmerzhaftem Erlebnis kaum mehr zu einer weiteren MG bewegen. Dies obwohl moderne Geräte weniger
Wussten Sie schon …
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höher bei der oralen Applikation von Fuconazol (HR 1.62, 95 % CI 1.26–
2.07). (Molgaard-Nielsen D. et al.
JAMA. 2016; 351:58–67).
Kommentar
Es gibt kaum eine Indikation in der Schwangerschaft eine antimykoti- sche Therapie oral durchzuführen.
Diese Kohortenstudie deckt sich mit einer älteren Arbeit der gleichen Au- torin welche im 2013 im NEJM er- schienen ist (N. Engl. J. Med. 369;
9:830–39). Dabei war eine Flucona- zol-Exposition in der Schwanger- schaft auch mit einem höheren Risiko für Herzfehlbildungen, insbe- sondere einer Fallot’schen Tetralo- gie, in Verbindung gebracht worden.
l.r.
…, dass auch Ondansetron (Zofran), verabreicht im ersten Trimester, mit einer höheren Rate an Fehlbildungen assoziiert wor- den ist?
Huybrechts K.F. et al. konnten be- rechnen, dass v.a. das Risiko für Lippenspalten erhöht zu sein scheint (JAMA 2018; 320:2429–2437).
Kommentar
Das ist eine wichtige Information zumal Ondansetron in den Greentop Guidelines des RCOG bzgl. Emesis und Hyperemesis 2016 als second line antiemetisches Medikament bei therapierefraktärer Hyperemesis Die Rezidivrate für eine Hypereme-
sis lag bei 24 %. Bei 11 % der in der Studie beobachteten Frauen kam es in allen Schwangerschaften zu einer Hyperemesis. Rauchen war mit einem verminderten Risiko asso- ziiert (adjusted odds ratio, 0.27, P < .001), weibliches Geschlecht des Fetus war mit einem erhöhten Risiko für das Wiederauftreten einer Hyper- emesis verbunden (adjusted odds ratio, 1.29, P = 0 .012).
In der Mehrzahl der Schwangerschaf- ten, die auf eine hyperemetogene Schwangerschaft folgen, tritt keine erneute Hyperemesis gravidarum auf.
Es konnten keine Faktoren in der ers- ten hyperemetogenen Schwanger- schaft identifiziert werden, die die Wahrscheinlichkeit für ein erneutes Auftreten vorhersagen könnten.
Recurrence patterns of hyperemesis gravidarum. Nurmi M., Rautava P., Gissler M., et al. Am. J. Obstet.
Gynecol. 2018; 219:469.e1–10.
c.l.
…, dass die Behandlung einer vaginalen Candidainfektion mit oralem Fluconazol (Diflucan) zwischen der 8. und 23. Woche das Abortrisiko signifikant um 48 % (HR 1.48, 95 %CI 1.23–1.77) erhöht?
Ähnlich im Vergleich zur einer loka- len Behandlung mit Antimykotika aus der Gruppe der Azole. Auch hier war das Abortrisiko signifikant den retrospektiv die Daten von
knapp 300 Patientinnen ausgewertet, die bei Rezidiv eines high grade se- rösen Ovarialkarzinoms eine endo- krine Therapie mit Letrozol, Tam- oxifen oder anderen endokrin wirk- samen Substanzen behandelt wur- den. Im Median wurden die Patientinnen 4 Monate behandelt, einen klinischen Benefit hatten im- merhin 40 % der Patientinnen. Eine hohe Expression des Östrogenrezep- tors und ein langes therapiefreies In- tervall konnten als unabhängige prä- diktive Faktoren für ein Ansprechen identifiziert werden.
Sicher gibt es beim high-grade serö- sen Ovarialkarzinom aktuell neue und vielversprechende Therapiean- sätze. Die wenig toxische endokrine Therapie sollten wir als Möglichkeit für eine individualisierte Therapie aber auch im Hinterkopf haben (Stanley B. et al., Gyn. Onc. Feb.
2019; 152:2). m.h.
…, dass nach Schwangerschaften mit Hyperemesis gravidarum nur in einem Viertel der folgenden Schwangerschaften eine erneute Hyperemesis auftritt?
In der von Nurmi et al. durchgeführ- ten Studie wurde die Rezidivrate der Hyperemesis gravidarum untersucht.
Ebenso analysierten die Autoren Faktoren, die mit einer wiederholten Hyperemesis in einer nächsten Schwangerschaft assoziiert sind.
Wussten Sie schon …
28/1/2019World Journal of Urology 2018 https://doi.org/10.1007/s00
a.k.
…dass Fosfomycin bei katheter- assoziierten Harnwegsinfekten eine wirksame Variante darstellt?
Eine retrospektive Multizenterstudie hat gezeigt, dass bei Patietinnen mit katheterassoziierten Harnwegsinfek- ten Fosfomycin eine valable Option darstellt.
Wir erinnern uns: Nur symptomati- sche Patientinnen mit Katheter müs- sen behandelt werden, asymptomati- sche Bakteriurien werden nicht the- rapiert.
17.1 % der Patientinnen hatten einen Therapieerfolg nach einer Dosis, 34.2 % nach zwei Dosen und 37.1 % nach drei Dosen. 11.6 % zeigten kein Ansprechen auf Fosfomycin. Wäh- rend der Follow-Up Periode blieben 85.7% infektfrei.
Fazit: Fosfomycin ist sicher eine Substanz, die wir für die Problema- tik der katheterassoziierten HWI’s berücksichtigen können.
Eine nicht antibiotikahaltige Alter- native biete das Angocin N, dass aus Meerrettichwurzel und Kapuziner- kresse besteht, auch hierfür besteht eine gute Datenlage. Cai T., Cocci A., Verze P., Rizzo M., Palmieri A., Liguori G., Trombetta C., Adembri C., Carini M., Bartoletti R., Wagen- lehner F.M., Bonkat G., Mirone V., Bjerklund Johansen T.E., Novelli nach Diagnosestellung mit der Pen-
tosantherapie beginnen sollten, die Tagesdosis beträgt 300mg/die.
Simsir A, Kizilay F, Ozyurt C. The effect of Hydrodistension in combi- nation with Pentosan Polysulfate on treatment outcomes and compliance in the treatment of bladder pain syndrome. Pak J Med Sci. 2019; 35:
189-194.
a.k.
…dass die Lasertherapie bei Inkontinenz vergleichbare Resul- tate von Laser und suburethralen Schlingen gezeigt hat?
Eine kürzlich erschienene Studie aus Japan vergleicht minimal-invasive Operationen („tensionfree
vaginal tape“ [TVT] und Transobtu- rator-Tape [TOT]) mit der
vaginalenErb:YAG-Lasertherapie (3 Gruppen mit jeweils 50 Patientin- nen). Patientinnen mit vaginaler Lasertherapie zeigten vergleichbare Ergebnisse hinsichtlich der Wirk- samkeit im Pad-Test und ICIQ-SF bei geringeren Nebenwirkungsraten.
Langzeitergebnisse bleiben abzu- warten, trotzdem eine spannende monozentrische Studie.
Nobuo Oku Comparison between er- bium doped yttrium aluminum gar- net laser therapy and sling procedu- res in the treatment of stress and mixed urinary incontinence aufgeführt wird! Erstaunlich, dass in
der untersuchten Kohorte von 1816414 Schwangeren an 4.9 % (88467 Frauen) Odansetron ver- schrieben worden ist. Meine gefühlte Erfahrung hinsichtlich Zofran in der Schwangerschaft in der Schweiz geht ebenfalls in diese Richtung.
l.r.
…dass bei Patientinnen mit Blad- der Pain Syndrome (früher: inter- stitielle Zystitis) Pentosan wirksa- mer ist, wenn es direkt nach der Hydrodistension gegeben wird als ohne Hydrodistension?
Eine prospektive Studie mit mehr als 300 Teilnehmerinnen, die an einem Bladder Pain Syndrome leiden, hat gezeigt, dass die Wirksamkeit von Pentosan (Elmiron®) signifikant höher ist, wenn das Medikament di- rekt nach einer Hydrodistension ge- geben wird als ohne Hydrodisten- sion.
Pentosan ist aktuell noch nicht in der Schweiz erhältlich, ist aber in den auch für die Schweiz gültigen Leitli- nien weit oben in der Empfehlungs- hierarchie und kann nach Kostengut- sprache an die Krankenkasse über eine internationale Apotheke bezo- gen werden. Pentosan ist das einzige orale Medikament für das Bladder Pain Syndrome mit nachgewiesener Wirksamkeit.
Für die Praxis hat die Studie Bedeu- tung, weil wir am besten initial direkt
Wussten Sie schon …
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PSA, transrektaler Ultraschall, MRI und Biopsien hin. Es ist für uns wichtig, an diese Erkrankung zu denken und bei Verdacht darauf auch suffizient abzuklären, wobei ich sicher bin, dass die Kollegen von der Urologie dabei gerne zur Seite stehen. Matthew D. Ingham, Richard J. Lee, Dhara MacDermed, Aria F.
Olumi Prostate cancer in transgen- derwomen Urologic Oncology:
Seminarsand Original Investigations 2018; 36:518−525.
m.m.
Prostatakarzinomen bei Transfrauen auseinander. Wenn wir Transfrauen in der gynäkologisch-endokrinologi- schen Sprechstunde haben, verges- sen wir manchmal, dass wir bei den Früherkennungsuntersuchungen auch die Prostata, die in den meisten Fällen in situ bleibt, nicht vergessen sollten.
Der unten genannte Artikel be- schreibt Fälle von Prostatakarzino- men bei Transfrauen, kommt insge- samt auf eine recht seltene Inzidenz von 0.04 % Prostatakarzinome und weisst auf die Screening Methoden A.; The use of oral fosfomycin-tro-
metamol in patients with catheter- associated urinary tract infections (CAUTI): new indications for an old antibiotic? J Chemother. 2018 Sep;
30:290–295. doi: 10.1080/
1120009X.2018.1500110.
m.m.
…dass Trans-Frauen auch Prosta- takarzinome bekommen können?
Ein kürzlich erschienener Review Artikel setzt mit der Inzidenz von
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Jahreskongress SGGG 2019
Redaktion Rubrik gynécologie suisse:
Regula Bürki; Irene Hösli; Thomas Eggimann; Dr. Pierre-Antoine Pradervand;
Martina Knabenhans; Petra Seeburger (Leitung)
Mitreden, Mitwirken, Netzwerken und Mitfeiern
Der diesjährige SGGG-Kongress findet vom 26. bis 28. Juni 2019 in den Olma Messen St.Gallen statt. Die Hauptthemen drehen sich um Urogynäkologie, um die Schwangerschaft, das Erleben und mögliche Folgen der Geburt, das gesunde Altern, die Hor- mone in der Jugendzeit sowie um die Therapie des Mamma- karzinoms. Gleichzeitig ermöglichen viele Seminare und Hands- On-Kurse eine sehr praxisnahe Fort- und Weiterbildung.
Mit dem Besuch der Ostschweiz setzt die gynécologie suisse ein klares Zeichen: Die SGGG fördert damit die Einheit der Fach- gesellschaft in allen Landesteilen sowie die Solidarität und die Freundschaft unter den Mitgliedern. Der Vorstand ruft dieses Jahr auf zum Mitreden, zum Netzwerken mit den Kolleginnen, dem Vorstand und der Industrie, zum Mitwirken durch Vorträge und Poster, aber auch zum Mitfeiern am Gesellschaftsabend. Der gyné- cologie suisse-Kongress 2019 bietet erneut ein hochstehendes Pro- gramm. Das Hauptprogramm zielt dieses Jahr auf zentrale Themen der Geburtshilfe und Frauenheilkunde und im interdisziplinären und interprofessionellen Austausch vermitteln zahlreiche ausge- wiesene Expertinnen und Experten neues Wissen.
Das erste der acht Hauptthemen widmet sich der Therapie des uro- genitalen Prolapses, das zweite dem Thema Adipositas und Schwangerschaft als Herausforderung und ein weiteres der EUG und der gestörten Frühschwangerschaft. Der Begriff „personali- sierte Medizin“ ist en vogue. Assoziiert werden damit meist kom- plizierte Genanalysen als Basis für individuelle Therapien. Doch was bedeutet der Begriff im Kontext der Menopausenmedizin?
Kann man daraus ableiten, welches Hormon oder welche Mikro- nährstoffe die Einzelne braucht, um gesund älter zu werden?
Darum geht es im vierten Hauptthemenblock. Die Frage der Erwar- tungen und der Ängste, des Respektes und des Zuhörens sowie die Diskussion um die Gewalt in der Geburtshilfe steht im Zentrum des fünften Hauptthemas. Unter anderem referiert Dr. Yagname, sie ist Chefärztin der Geburtshilfe Hôpital Américain in Paris und Präsidentin der Kommission der CNGOF zur Vorbeugung des Missbrauchs in Gynäkologie und Geburtshilfe in Frankreich. Hor- monelle Probleme in der Jugendzeit werden im sechsten Haupt- thema beleuchtet und diskutiert. Im siebten Themenblock geht es um die Prävention von perinealen Traumata: von der Geburtshilfe zur Urogynäkologie. Das letzte Hauptthema widmet sich dann der Therapie des Mammakarzinoms und den aktuellen Kontroversen darum. Dazu finden erneut Kurzvorträge und Posterpräsentationen sowie Hands-on-Workshops statt.
Besonderes Highlight ist das diesjährige Gastreferat mit dem Titel:
„Frauen-Neurologie – Sex ausserhalb der Genitalien“ von Prof. Dr.
med. Jürg Kesselring, dem Senior Botschafter und Neuroexperte der Kliniken Valens. Geschlechtsunterschiede bestehen nicht nur im Genitalbereich, sondern – wesentlich: auch im Gehirn und bei den neurologischen Krankheiten. Er geht daher in seinem Referat der Frage der angewandten Neuroplastizität nach: Können solche Unterschiede und Differenzierungen allenfalls, trotz genetischer Vorgaben durch Einstellungen & Training beeinflusst werden und wenn ja: wie? Am letzten Kongresstag findet die SGGG-General- versammlung statt, dieses Jahr erneut mit Wahlen. Dies bietet allen Mitgliedern Gelegenheit, sich auch in die künftige Ausrichtung der SGGG einzubringen. In Namen des Vorstands und des Organisati- onskomitees lade ich Sie herzlich zum SGGG-Kongress 2019 ein und freue mich auf Ihre Teilnahme!
Jahreskongress gynécologie suisse 2019
Der SGGG-Kongress 2019 findet vom 26.–28. Juni in den Olma-Hallen in St. Gallen statt. Nach der Westschweiz in Lausanne und der Mitte der Schweiz in Interlaken besucht die gynécologie suisse diesmal die Ostschweiz.
Kongresswebsite: www.sggg-kongress.ch
Professor Dr. René Hornung, Präsident SGGG
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Neuer Forschungspreis
Der Bayer-Preis wird zum SGGG-Bayer- Forschungs-Grant
Der SGGG-Bayer-Forschungs-Grant löst den bisherigen „Bayer- Preis“ der SGGG ab. Er ist neu mit CHF 80 000 dotiert, was die substanzielle Unterstützung einer grösseren Forschungsarbeit ermöglicht. Die Ausschreibung richtet sich an Ärztinnen und Ärzte in der Schweiz, welche sich in Weiterbildung zum Facharzttitel Gynäkologie und Geburtshilfe befinden oder diesen bereits haben und eine wissenschaftliche respektive akademische Karriere anstre- ben. Sie sollen das 40. Altersjahr noch nicht überschritten und sich bereits durch wissenschaftliche Leistungen ausgezeichnet haben.
Der Förderbeitrag kann alle zwei Jahre beantragt werden. Er kann auch auf zwei Personen aufgeteilt werden. Der SGGG-Bayer-For-
schungsgrant versteht sich als Starthilfe und nicht komplementär zu den etablierten Instrumenten der Forschungs-und Nachwuchs- förderung (z.B. SNF, EU-Grants etc.). Das Projekt darf nicht durch eine Zusprache einer anderen Fördereinrichtung unterstützt sein.
Die Zusprache von Forschungs-Grants zielt auf die Förderung her- vorragender wissenschaftlicher Qualität sowie auf die Stärkung der Forschung im gesamten Fachgebiet Gynäkologie und Geburtshilfe.
Das Ziel ist die Förderung von exzellenten ärztlichen Nachwuchs- kräften in Gynäkologie und Geburtshilfe. Der SGGG-Bayer- Forschungs-Grant wird am SGGG-Jahreskongress 2019 erstmals vergeben.
Weitere Informationen: www.sggg.ch
Neue Chefärztinnen und Chefärzte
Eberhard Arnold
Neuer Chefarzt Frauenklinik im Paracelsus-Spital
Eberhard Arnold wurde vom Verwaltungsrat des Paracelsus-Spitals zum neuen Chefarzt der Frauenklinik gewählt. Er tritt die Nachfolge von Nuray Bredée an. Der Facharzt für Gynäkologie und Geburts- hilfe arbeitete seit 2014 zuerst als Oberarzt, später als stellvertre- tender Chefarzt im Spital Linth Uznach. Neben seiner ausgewiese- nen langjährigen Erfahrung in der Gynäkologie und Geburtshilfe verfügt Eberhard Arnold auch über spezielle Qualifikationen in der komplementären Medizin.
Neue Frauenärztin im Spital Frutigen
Seit Anfang Jahr verstärkt Akou Seli von Gradowski das Ärzte- team um Chefarzt Johann Anderl am Spital Frutigen.
Die Fachärztin für Gynäkologie und Geburtshilfe. ist in Lomé (Togo) aufgewachsen. Ihre Facharztausbildungen absolvierte sie in Villingen, Freiburg i.B. und an der Universitätsfrauenklinik Basel.
Anschliessend war sie als Oberärztin in Kantonsspital Freiburg.
Akou Seli von Gradowski
