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Deutsche Gesellschaft für

Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM)

DEGAM-Bundesgeschäftsstelle Schumannstr. 9

10117 Berlin

Einzugsermächtigung

.

Hiermit ermächtige ich die DEGAM widerruflich, die von mir zu entrichtenden Beitragszahlungen bei Fälligkeit zu Lasten meines Girokontos mit SEPA-Basis-Lastschrift (Gläubiger-ID DE75ZZZ00001430339, Mandatsreferenznummer = Ihre DEGAM-Mitgliednummer) einzuziehen.

Mitgliedsnummer (falls bekannt) ________________________

Titel/Name/Vorname: __________________

Straße: _______________________________

PLZ/Wohnort: ___________________________

E-Mail: ___________________________

Datum ________________ Unterschrift (+ Stempel) ____________________

Bitte Einzugsermächtigung mit Originalunterschrift per Post - nicht per Fax oder E-Mail- senden.

Kontoinhaber _______________________________

Bankinstitut: _______________________________

IBAN _______________________________

BIC _______________________________

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