Forum Qualität:“Was wünschen sich die Patienten vom Arzt?

mtschrift für Allgemeinmedizin

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Forum Qualität:“Was wünschen sich die Patienten vom Arzt?

Aktuelle Übersicht:

Indikationen zur Schrittmacher-Therapie

Wie werden Brady­

kardien richtig behandelt?

Sinnvolle Diagnostik vor Einsatz eines

Schrittmachers Schrittmacher-Patient:

Welche Notfälle können auftreten?

3

9

Merkblatt für Ihre Schrittmacher-Patienten

HIPPOKRATES VERLAG GMBH • STUTTGART

"wcnm

ZFA ISSN 0341-9835

126

Ein Klassiker

ByiiD 300

Wirkstoff:

Roxithromycin

1 x1

umfassend wirksam gegen Atemwegsinfekte

Rulid® 300

Zusammensetzung: 1 Filmtablette Rulid 300 enthält 300 mg Roxithromycin. Sonstige Bestandteile: Hydroxypropylcellulose, Poloxamer (79,28, 79), Polyvidon K 30, Hochdisperses Siliciumdioxid, Magnesiumstearat, Talkum, Maisstärke, Hypromellose, Glucose, Titandioxid (E171), Propylengly­

kol. Anwendungsgebiete: Infektionen durch roxithromycinempfindliche Erreger. Insbesondere Infektionen im HNO-Bereich - Tonsillitis, Pharyngi­

tis, Sinusitis, Otitis media -, Infektionen der Luftwege - Bronchitis, Pneumonie, auch durch Mykoplasmen und Legionellen, Keuchhusten -, Infektio­

nen des Urogenitaltraktes - Urethritis, Cervicitis, Cervicovaginitis durch Chlamydien und Mykoplasmen (keine Gonokokken) -, Infektionen der Haut - Furunkulose, Pyodermie, Impetigo, Erysipel -. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen Makrolide, Schwangerschaft. Bei fortgeschrit­

tenen Lebererkrankungen Kontrolle der Leberenzyme, ggf. Dosishalbierung. Behandlung mit Mutterkornalkaloiden. Kreuzresistenz mit Erythromy­

cin. Kinder und Jugendliche, Patienten unter 40 kg. Nebenwirkungen: Gastrointestinale Störungen, in Einzelfällen blutige Durchfälle, selten aller­

gische Reaktionen jeglichen Schweregrades bis zum Schock. Vorübergehende Störungen der Leberfunktion. Sehr selten Kopfschmerz, Schwindel, Parästhesien. In Einzelfällen Anzeichen einer Pankreatitis. SuperinfektionenmitCandida. Störungen desGeschmacks-ZGeruchssinnes. Wechselwir­

kungen: Mutterkornalkaloide, Theophyllin (Drugmonitoring über 15 mg/l). Möglicherweise: Vitamin-K-Antagonisten, Digoxin, Disopyramid, Verstär­

kung der Midazolamwirkung. Vorsicht bei Terfenadin. Wirkwelse: Hemmung der bakteriellen Proteinsynthese. Dosierung: Erwachsene über 40 kg: täglich 1 x 1 Filmtablette Rulid 300. Handelsformen und Preise: Rulid 300: Packung mit 7 Tabletten (NI) DM 49,65; Packung mit 10 Tabletten (NI) DM 67,40; Krankenhauspackungen. Verschreibungspflichtig (Stand: September 1995).

Albert-Roussel Pharma GmbH, Abraham-Lincoln-Str. 38-42, 65189 Wiesbaden

Grünenthal GmbH, SteinfeldstraBe 2, 52222 Stolberg/Rhld.

GRUNENTHAL

Jahre Erfahrungen mit zschrittmachem

Nach der Erstimplantation am 8.10. 1958 begann Anfang der 60er Jahre der breitere klinische Einsatz der Herzschrittmacher. Die Modelle auf der Titelseite belegen 35 Jahre Herzschrittmacher-Generator-Entwicklung. Das Thema mag eng erscheinen für unseren Praxisalltag, aber jeder von uns hat unter seinen Patienten Herzschrittmacherträger - und sie kommen mit Fra­

gen, selten mit echten Problemen. Denn diese Therapie gehört zu den si­

chersten und wirkungsvollsten.

Die technische Entwicklung, ihren Standard belegen die Aufsätze dieses Hef­

tes ebenso wie sie uns über mögliche Störungen und Komplikationen infor­

mieren auf einem Behandlungsweg, der ein Stück gestörter Natur so für den einzelnen Kranken auszugleichen versucht, daß wieder ein fast folgenloser Zustand eintritt. Mit den immer näher an die Normalfunktion sich her­

antastenden Systemen haben sich auch die Indikationen zur Implantation erweitert. Andererseits ist manches - wie der Einsatz der antitachykarden Systeme - inzwischen überholt, durch andere Behandlungsmöglichkeiten wirkungsvoller ersetzt. Auch das erfahren wir.

An dieser Stelle mag es erlaubt sein, daß auch ein Schriftleiter dieser Zeit­

schrift einmal sozusagen aus sich herausgeht. Von Beginn meiner internisti­

schen Tätigkeit an war ich von dieser Behandlungsmethode begeistert, fas­

ziniert. Ich bin es heute noch, umsomehr wenn ich mich an die Anfänge mit den unzähligen, eigentlich banalen technischen und Materialschwierigkei­

ten erinnere!

Ich sende daher mit diesen Zeilen und diesem ZFA-Heft, das als ein prakti­

sches Herzschrittmacher-Kompendium nun vor dem Leser liegt, dankbare Grüß an den heutigen Senior der deutschen Kardiologie, Prof. Dr. Konrad Spang, und seinen damaligen Oberarzt Dr. Adolf Bruck.

Diese Arbeiten belegen ein Stück miterlebter Medizingeschichte für eine äu­

ßerst segensreiche Behandlungsart. Ich empfinde es dabei als Vorteil, daß diese Gesamtübersich aus einem einzelnen führenden Zentrum stammt.

Ihr

Dr. med. W. Mahringer Schelztorstr. 42 73728 Esslingen

gut geschlafen - nun hellwach!

Der Erfolg einer

Schlaftherapie zeigt sich danach:

• am nächsten Morgen

• beim Absetzen

• bei den Arzneikosten

Chloraldurat' 500. Wirkstoff: Chloralhydrat. Ver­

schreibungspflichtig. Zus.: 1 Kapsel enthält 500 mg Chloraldurat. Sonstige Bestandteile: Macrogol 400;

Gelatine; Glycerol 85%; Mannitol, Sorbitan und Polyole; Farbstoffe E 171, E 124, E 172. Anw.-Geb. : Schlafstörungen. Zur Beruhigung bei Erregungszu­

ständen organischer bzw. psychischer Genese wie

Z.B.: cerebralsklerotisch bedingten Unruhezustän­

den. Gegenanz.-: schwere Leber- und Nierenschä­

den, schwere Herz-Kreislaufschwäche, Gravidität, Stillzeit, Antikoagulantientherapie (Cumarin-Typ), Kinder unter 6 Janren. Nebenw.; Selten Benommen­

heit, Schwindel, Schlafstörung, psychische Beein­

trächtigungen z.B. Verwirrtheit, Ängstlichkeit, Unruhe, Allergie (vor allem an der Haut), Müdigkeit am Morgen, Kopfschmerzen. In Einzelfällen Beschwerden im Magen-Darm-Bereich (z.B. Blähun­

gen, Druckgefühl, Übelkeit, Durchfall). Toleranz und Abhängigkeit sind nicht völlig auszuschließen.

Beeinträchtig, der aktiven Verkehrsteilnahme oder Maschinenbedien. möglich, insbesondere zusammen mit Alkohol. Wechselw.: Wirkverstärkung durch Se­

dativa und Alkohol. Wirkbeeinflussung von Antiko­

agulantien (Cumarin-Typ). Dos./Anw.: 1-2 Kapseln 1/2 h vor dem Schlafengehen. Maximale Tagesdosis 4 Kapseln. Handelsf.: 15/30 Kapseln DM 7,39/14,15.

Klinikpackung. G. Pohl-Boskamp GmbH & Co., 25551 Hohenlockstedt. Stand 12.95. Inpress 4220.

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15 Kapseln DM 7,39

30 Kapseln DM 14,15

Als erste Instanz bei

ärztlich zu behandelnden

Schlafstörungen

INHALT ***

krates Verlag GmbH Stuttgart 72. Jahrgang, Heft 3

Dl- H.- Di' H.

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H.-:

kaiioneii zur Schrittmacher-Therapie ' Trappe

Gr; entialtherapie bradykarder : üimusstöruiigen

.r Irappe und P. Pfitzner

'riuostik vor der Schrittmacher-Therapie Trappe und P. Pfitzner

fälle und Komplikationen nach rittmacher-Implantation . Trappe

Service Box

Merkblatt für Schrittmacher-Patienten

Online Praxis-EDV Kongreß Extra Kongreßberichte Forum Qualität Buchbesprechungen Impressum

135

146 155

163 145 171

131 141 177 172 180 154 132

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PROSTAMED

Prostatasyndrom mit Harnver­

haltung, Miktionsbeschwerden und Restharn, Reizblase,

auch bei Frauen

Zusammensetzung: 1 Tablette Prostamed enthält: Kürbisglobulin 0,1 g, Kürbismehl 0,2 g, Kakao 0,05 g, Extr. fl. Herb. Solidag. 0,04 g, Extr. fl. Fol. Popul. trem. 0,06 g. Sacch. lact.

ad^ 0,5 g.

Anwendungsgebiete: Prostata-Adenom Stadium I und beginnendes Stadium II mit Miktionsbeschwerden, Reizblase.

Dosierung: 3x täglich 2-4 Tabletten ein­

nehmen.

Handelsformen und Preise:

Prostamed-Tabletten:

60 St. (NI) DM 9,38; 120 St. (N2) DM 16,34;

200 St. (N3) DM 24,32; 360 St. DM 38,73

Dr. Gustav Klein, Arzneipflanzenforschung, 77732 Zell-Harmersbach/Schwarzwald

130

Bei welchen Patienten ist eine Schrittmachertherapie indiziert? Relativ einfach ist die Entscheidung bei rezidivierenden Synkopen und nachweisbaren hö- hergradigen sinuatrialen oder atrioventrikulären Leitungsstörungen. Aber wie ist es bei Patienten mit Schwindelzuständen oder Synkopen ohne nachweis­

bare Rhythmusstörung?

Indikationen zur Schrittmacher-Therapie

Seite 135

Für die Indikation zur Schrittmacher-Therapie sind vor allem Anamnese und klinische Sym­

ptomatik entscheidend. Auf welche Unter­

suchungen dürfen Sie also getrost verzichten, was ist nötig?

Diagnostik vor der Schrittmacher-Therapie

Seite 155

Spaß beiseite: Welche Wünsche haben Ihre Pa­

tienten denn nun eigentlich? Wollen sie einen Arzt mit moderner technischer Ausstattung, einen schnellen Helfer für den Notfall oder eher einen verständnisvollen Gesprächspartner? Eine auf­

schlußreiche Studie!

Forum Qualität: Was wünschen Patienten vom Hausarzt?

Seite 180

Abbildungsnachweise:

Titel und S. 130 oben: U. Lärz, Mitte: H.-J. Klemann, unten: R. Löffler.

UND WAS FEHLT IHNEN DENN SCHON WIEDER

EIGENTLICH NUR EINE KLEINE KRANK­

HEIT, MIT DER ICH 6 WOCHEN ZU HAUSE

BLEIBEN KANN

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Benzodiaiepiise bei alten Menschen meist falsch dosiert!

Die Einnahme von Benzodiazepinen er­

höht bekanntermaßen das Risiko älterer Menschen zu stürzen. Welchen Einfluß Dosis und Eigenschaft des Benzodiaze­

pins auf dieses Risiko haben, wurde in einer Eall-Kontroll-Studie untersucht.

493 Patienten im Alter über 55 Jahren, die mit einer Femurfraktur (93% Schen­

kelhals) nach plötzlichem Sturz hospita­

lisiert worden waren, wurden je drei Kontrollpatienten zugeordnet. Die Ein­

nahme von Medikamenten irgendwel­

cher Art war in beiden Gruppen gleich hoch. Zwei Drittel der Patienten waren älter als 74 Jahre, drei Viertel waren Frauen.

Mit einem signifikant erhöhten Sturzri­

siko mit Femurfraktur als Folge gingen gegenwärtige Benzodiazepineinnahme (rel. Risiko 1,6), die Einnahme von Ben­

zodiazepinen mit kurzer Halbwertzeit (1,5), die gleichzeitige Einnahme kurz- und langwirkender Benzodiazepine (2,5) sowie plötzliche Dosiserhöhungen (3,4) einher. Ferner bestand eine hochsignifi­

kante Dosisabhängigkeit des Risikos. Das erhöhte Sturzrisiko wird in erster Linie durch zu hohe Dosen erklärt.

Die Empfehlung, für alte Menschen die Benzodiazepindosierung für Erwachse­

ne zu halbieren, war bei den meisten Pa­

tienten mit Fraktur nicht befolgt worden.

Bei zwei Dritteln betrug sie mindestens 75% der Standarddosis. Die Halbwert­

zeit scheint nur eine untergeordnete

Rolle zu spielen. (ChR)

Herings R et al: Benzodiazepines and the risk offalling leading to femur fractures.

Arch Intern Med 1995; 155: 1801-07.

Was halten die Patienten vom Computer im Sprechzimmer?

Noch benutzen weniger als 1% der US- amerikanischen Ärzte computerisierte Patientenkarteien, doch angesichts sin­

kender Hard- und Software-Preise wird sich dieser Anteil sicher rasch erhöhen.

Bedenken ärztlicherseits, einen Compu­

ter ins Untersuchungszimmer zu stellen, gründen sich u.a. auf einer möglicher­

weise negativen Beeinflussung der Arzt- Patient-Beziehung. Hängt die Zufrieden­

heit der Patienten von der Art, wie Daten und Befunde festgehalten werden, ab?

Zu dieser Frage wurde in einer kalifor­

nischen Gemeinschaftspraxis mit zwei Allgemeinärzten eine randomisierte Crossover-Studie an viermal 15 zufällig

Unter dem Stichwort

’’Elobact im Gespräch^^

hatten wir Sie zu Ihrer Erfahrung mit dem Praxis-Antibiotikum Elobact befragt. Über 2500 Ärzte aller

Fachrichtungen haben geantwortet.

Hier einige

Stellungnahmen:

im

„Bei alten Patienten gebe ich oft Dosierbriefe, da Schluckprobleme, gleichzeitig Flüssigkeitszufuhr...”

(G. M.; Internist aus E.)

„Bei sehr alten Patienten gute;^

Verträglichkeit. Oft reichen ^ 5 Tage Therapie aus. Günstig auch die Trockensaftform für Pflegefälle.”

(B.W.; Internist aus D.)

Thema heute: Altere Patienten

„Hohe Ansprechrate, sehr gute Verträglichkeit. Gute Anwendung auch beim alten bettlägerigen Patienten.

Aufgrund der guten Erfolge konnten sicherlich zahlreiche Krankenhausaufenthalte vermieden werden.”

(S. M.; Internist aus N:)

„Gute Verträglichkeit. Prompter Wirkungseintritt. Gute Möglichkeit - der Kombination mit anderen ♦ Präparaten. ”(R. L.; HNO-Arzt aus D.)

„Initial besonders bei älteren Patienten mit sehr gutem Erfolg. Schwere Infektionen, konnten damit verhindert werden (Über­

gang von Bronchitis in Pneumonie)... ”

(E. -M. B. und K. D. B.;Allgemeinmediziner >

aus L.)

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3[KII3ZÄ\(3ü®

Wirkstoff; Cefuroximaxetil. Verschreibungspflichtig. Zusammensetzung:

Arzneilich wirksamer Bestandteil: 1 Filmtablette ELOBACT 125 bzw, 250 bzw.

500 enthält: 150,36 mg bzw, 300,72 mg bzw. 601,44 mg Cefuroximaxetil, ent­

sprechend 125 mg bzw. 250 mg bzw, 500 mg Cefuroxim. ELOBACT-Trocken- saft: 5 ml (= 1 Meßlöffel) der zubereiteten Suspension enthalten 150,36 mg Ce­

furoximaxetil, entsprechend 125 mg Cefuroxim sowie 3,06 g Saccharose (=

0,26 BE), 58,48 g bzw. 116,96 g Granulat ergeben 70 ml bzw. 140 ml ge­

brauchsfertige Suspension. ELOBACT 125 Dosier-Brief: 1 Dosier-Brief mit4,18 g Granulat enthält 150,36 mg Cefuroximaxetil, entsprechend 125 mg Cefuro­

xim sowie 3,06 g Saccharose (= 0,26 BE). ELOBACT 250 Dosier-Brief: 1 Do­

sier-Brief mit 8,35 g Granulat enthält 300,72 mg Cefuroximaxetil, entsprechend 250 mg Cefuroxim sowie 6,12 g Saccharose (= 0,51 BE). Andere Bestandteile:

Elobact 125/250/500: Konservierungsmittel: Methyl-4-hydroxybenzoat und Propyl-4-hydroxybenzoat; Cellulose Derivat, hydriertes Pflanzenöl, Natriumdo- decylsulfat, hochdisperses Siliciumdioxid, Titan(IV)-oxid, Propylenglykol, Na­

triumbenzoat. Elobact-Trockensaft/- 125 Dosierbrief/- 250 Dosierbrief:

Saccharose, Stearinsäure, Aromastoff, Polyvidon, Anwendungsgebiete: In­

fektionen durch Cefuroxim-empfindliche Erreger, wie z.B. Infektionen der Atem­

wege einschließlich Hals- und Ohrinfektionen, Nieren und/oder der ableitenden Harnwege, Haut und des Weichteilgewebes, akute, unkomplizierte Gonorrhoe.

Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen Cephalosporine. Bei Penicil- linüberempfindlichkeit mögliche Kreuzallergie beachten. Vorsicht bei Patien­

ten, die zuvor eine anaphylaktische Reaktion auf Penicillin entwickelt haben.

ELOBACT Filmtabletten sind für Kinder unter 5 Jahren nicht geeignet. Deshalb sollte für diese Altersgruppe ELOBACT-Trockensaft oder ELOBACT Dosier- Briefe verwendet werden. Keine ausreichenden Erfahrungen bei Kindern unter 3

Monaten. Strenge .Indikationsstellung in Schwangerschaft und Stillzeit, Ne­

benwirkungen: Übelkeit, Erbrechen, Bauchbeschwerden und Durchfall (et­

was häufiger nach Einnahme höherer Tagesdosen); wie auch bei anderen Anti­

biotika Berichte über pseudomembranöse Coiit.is. Aliergische Hautreaktionen, Juckreiz, Arzneimittelfieber, Serumkrankheit, Überempfindlichkeitsreaktionen bis hin zum anaphylaktischen Schock. Anaphylaxie kann lebensbedrohlich sein. Wie auch bei anderen Cephalosporinen, vereinzelt Fälle von Erythema multiforme, Stevens-Johnson-Syndrom und toxisch epidermale Nekrolyse, Aufgrund des Gehaltes an Methyl-4-hydroxybenzoat und Propyl-4-hydroxy- benzoat (Parabenen) in ELOBACT 125/250/500 Filmtabletten bei entsprechend veranlagten Patienten ebenfalls Überempfindlichkeitsreaktionen möglich. Ver­

änderungen der Leukozytenzahl (z.B. Eosinophilie, Leukopenie, Neutropenie).

Kopfschmerzen, Schwindel. In Einzelfällen vor allem bei älteren Patienten oder Patienten mit hohem Fieber oder schweren Infekten ZNS-Störung wie ünruhe, Nervosität, Verwirrtheit oder Halluzinationen. Vorübergehender Anstieg von Transaminasen (SGOT, SGPT) und LDH, in Einzelfällen Ikterus. Entzündung der Mund- und Scheidenschleimhaut (teilweise verursacht durch Candida-Super- infektionen), Darreichungsformen: ELOBACT 125: 12 Filmtabletten (N 1) DM 47,45; 24 Filmtabletten (N 2) DM 79,50; Klinikpackungen. ELOBACT 250:

12 Filmtabletten (N 1) DM 72,-; 24 Filmtabletten (N 2) DM 129,85; Klinik­

packungen. ELOBACT 500:12 Filmtabletten (N1) DM 126,51; 24 Filmtabletten (N 2) DM 219,90; Klinikpackungen. ELOBACT-Trockensaft: 70 ml Flasche (NI) DM 58,85; 140 ml Flasche (N 2) DM 97,80; mit Granulat zur Herstellung von Suspension. Klinikpackungen. ELOBACT 125 Dosier-Brief: 12 Dosier-Briefe (N 1) DM 47,45; ELOBACT 250 Dosier-Brief: 12 Dosier-Briefe (N 1) DM 76,85;

AVP incl. 15% MWST. (Stand: Juli 1995)

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Gegen Reizhusten

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Zusammensetzung: 1 Capval-Dragee enthält; 40 mg Noscapln-Resin (Noscapin gebunden an Ionenaustauscher der Polystyrolsultonsäureharzgruppe) entsprechend 25 mg Noscapin. 1 g Capval-Saft enthält: 7,86 mg Noscapin Resin (Noscapin gebunden an Ionenaustauscher der Poly­

styrolsulfonsäureharzgruppe) entsprechend 5 mg Noscapin.

Anwendungsgebiete: Keuchhusten, Reiz- und Krampf­

husten; Erkrankungen der Atemwege; zur unterstützenden Begleittherapie bei Erkältungskrankheiten, die eine husten­

reizstillende Wirkung erfordern. Gegenanzeigen: Vor Be­

ginn einer Behandlung mit Capval muß das Bestehen einer Schwangerschaft ausgeschlossen werden. Der Eintritt einer Schwangerschaft unter der Behandlung ist zu vermeiden. Ist eine Behandlung während der Stillzeit erforderlich, sollte während und bis zu 24 Stunden nach Ende der Behandlung auf Flaschennahrung umgestellt werden. Nebenwirkungen:

Nicht bekannt. Wechseiwirkungen mit anderen Mitteln:

Nicht bekannt. Dosierungsanleitung und Anwendung:

Dragees: Soweit nicht anders verordnet, nehmen Erwach­

sene und Kinder ab 12 Jahren bis zu 3mal täglich 2 Dragäes, Kinder von 3 bis 12 Jahren bis zu 3mal täglich 1 Dragäe.

Saft: Capval-Saft vor Einnahme kräftig schütteln. Soweit nicht anders verordnet, nehmen Erwachsene und Kinder ab 12 Jahren 3mal täglich 2 Teelöffel, Kinder von 3 bis12 Jahren 3mal täglichl Teelöffel, Kleinkinder ab 6 Monate 2mal täglich 1/2 Teelöffel ein. Besondere Hinweise: Saft:

Vor Einnahme kräftig schütteln. Capval ist für Diabetiker geeignet. Darreichungsformen und Packungsgrößen:

Dragöes: Packung mit 10 Dragäes/DM 5,95 N1,20 Dragäes/

DM 8,95 N2, Saft: Flasche mit 100ml NI/11,33 DM.

— Verschreibungspflichtig —

Zeitschrift für Allgemeinmedizin

German Journal of General Practice. Ehemals:

Der Landarzt. Zugleich Organ der Vereinigung der Hochschullehrer und Lehrbeauftragten für All­

gemeinmedizin e.V. und der DEGAM (Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin).

Schriftleitung: Dr. med. Heinz-Harald Abholz, Ce- ciliengärten 1, 12159 Berlin. Prof. Dr. med. Win­

fried Hardinghaus, Chefarzt der Med. Abt., Kran­

kenhaus St. Raphael, 49179 Ostercappeln, AG Ge­

sundheitswissenschaften LFniversität, 49069 Os­

nabrück. Prof. Dr. med. Michael M. Kochen, MPH, FRCGP, Abteilung für Allgemeinmedizin der Georg-August-Univ., Robert-Koch-Str. 40, 37075 Göttingen. Dr. med. Wolfgang Mahringer, Schelz- torstr. 42, 73728 Esslingen. Priv.-Doz. Dr. med.

Ursula Marsch-Ziegler, St. Gertrauden-Kranken- haus, Paretzer Str. 12,10713 Berlin. Dr. med. Ger­

trud Volkert, Traubergstr. 16, 70186 Stuttgart.

Verlag: Hippokrates Verlag GmbH, Rüdigerstr. 14, 70469 Stuttgart, Postfach 30 05 04, 70445 Stutt­

gart, Tel. (0711) 89 31-0, Telefax (0711) 89 31- 453.

Geschäftsführung: Dipl.-Kaufmann Andre Caro, Dipl.-Kaufmann Albrecht Hauff.

Anzeigen: Günter Fecke, Tel. (07 11) 89 31-448.

Redaktion/Produktion: Günther Buck (Chef­

redakteur), Tel. (07 11) 89 31-446. Ruth Auschra (Stellv. Red.-Ltg.), Tel. (07 11) 89 31-445. DipL- Wirt.-lng. (FH) Ingrid Schaul (Herstellung), Tel.

(0711) 89 31-445.

Gesamtherstellung: W. Kohlhammer Druckerei GmbH + Co. Stuttgart. Printed in Germany 1996.

© 1996 Hippokrates Verlag GmbH.

Die Zeitschrift erscheint zweimal monatlich.

Die Kartei der praktischen Medizin ist jedem 2.

Heft der Kombi-Ausgabe zum Heraustrennen bei­

geheftet. Diese Kartei referiert aus maßgebenden Fachzeitschriften des ln- und Auslandes unter den Aspekten; kritisch, kurz und praxisnah. Alle Prei­

se und Versandspesen enthalten 7% Mehrwert­

steuer. Die Bezugsdauer verlängert sich jeweils um ein Jahr, wenn nicht eine Abbestellung bis zum 30. September vorliegt. Das Abonnement wird zum Jahresanfang berechnet und zur Zahlung fäl­

lig. Die Beilage »Die Arzthelferin« erscheint un­

regelmäßig. 15. Jahrgang 1996.

Bezug: Durch jede Buchhandlung oder eine vom Verlag beauftragte Buchhandlung. Postscheck­

konto: Stuttgart 6025-702. Bankverbindung:

Dresdner Bank, Filiale Stuttgart, Nr. 9014731.

Baden-Württembergische Bank Stuttgart, Nr.

1004527600. Zahlungs- und Erfüllungsort für beide Teile: Stuttgart und Hamburg.

Bezugs- Abonnements-Versand­

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Gesamt

ZFA-Zeitschrift für Allgemeinmedizin (Ausgabe A) Inland DM 168,00 DM 30,00 DM 198,00 Ausland DM 168,00 DM 72,00 DM 240,00 Vorzugspreis für Studenten und Ärzte im Praktikum Inland DM 50,00 DM 30,00 DM 80,00 Ausland DM 50,00 DM 72,00 DM 122,00 ZFA -I- Kartei der praktischen Medizin (Ausgabe B) Inland DM 182,00 DM 30,00 DM 212,00 Ausland DM 182,00 DM 72,00 DM 254,00 Vorzugspreis für Studenten und Arzte im Praktikum Inland DM 68,00 DM 30,00 DM 98,00 Ausland DM 68,00 DM 72,00 DM 140,00 Einzelheft (Ausgabe A) DM 12,50, (Ausgabe B) DM 13,00 zuzüglich Versandkosten ab Verlagsort, Alle Preise sind unverbindlich empfohlene Preise,

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lungsmodalitäten zu erfragen sind.

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Wie jede Wissenschaft ist die Medizin ständigen Entwicklungen unterworfen. Forschung und kli­

nische Erfahrung erweitern unsere Erkenntnisse, insbesondere was Behandlung und medikamen­

töse Therapie anbelangt. Soweit in diesem Werk eine Dosierung oder eine Applikation erwähnt wird, darf der Leser zwar darauf vertrauen, daß Autoren, Herausgeber und Verlag große Sorgfalt darauf verwandt haben, daß diese Angabe dem Wissensstand bei Fertigstellung des Werkes ent­

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sten festzustellen, ob die dort gegebene Empfeh­

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traindikationen gegenüber der Angabe in dieser Zeitschrift abweicht. Eine solche Prüfung ist be­

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ten oder solchen, die neu auf den Markt gebracht worden sind. Jede Dosierung oder Applikation er­

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DEGAM

Doiitschn (iosfillschaft für Allgomoinmcdi/in

Mitglied der Arboitsgemoinschaft I.eseranaly.se medizinischer Zeitschriften e.V.

1’his Journal is regularly listed in EMBASE

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a wählten neuen Patienten durch- Zi....> n.st erhob Arzt A die Befunde sc.!' - - i'ch auf traditionelle Weise, wäh- rer 'l Arzt ß ein Computer-Notebook be­

nutzte N-«f’h je 15 Patienten wechselten bei; A; zte die Arbeitsweise. Per Fra­

ge!- 'i zn wurde vor der Untersuchung die Ei,.:,t ! c;ng der Patienten gegenüber Co't.'.' - n-n und danach ihre Meinung spe: '- 11 ■■.ur Interaktion zwischen Arzt un- ' ermittelt.

Die . iifra denheit der Patienten hing we(^'on der Art. der Befundnotierung nor.ii oii einem bestimmten Arzt oder vo” 'U-.>an Umgang mit dem Computer ab, davon, wie sehr ein Patient den Umgar ■ i'dt Computern gewohnt war.

Aue- äalien die Patienten keine signifi- kaniap nierschiede bezüglich der Ah­

len.;ang d.3s Arztes, der Intensität des Zu- hörens oder des Augenkontakts. Mit compi iierisierten Patientenkarteien kann der Coi oputer auch für andere Aufgaben als das Festhalten von Befunden ver­

wandt vverden, etwa um frühere Notizen oder Labordaten nachzusehen. Ob bei in­

tensiverem Gebrauch des Computers die Meinung der Patienten anders ausgefal­

len wäre, sei dahingestellt. (ChR) Solomon G et al: Are patients pleased with computer use in the examination room? JFam Pract 1995; 41; 241-44.

Israelische Ärzte dürfen jetzt werben!

Israels oberster Gerichtshof hat eine Ent­

scheidung des Bezirksgerichts Tel Aviv aufgehoben, welches drei ärztlichen Zen­

tren verboten hatte, für sich zu werben, da dies ein Verstoß gegen die ärztliche Berufsordnung sei. Diese noch aus der britischen Mandatszeit stammende Ord­

nung verbiete approbierten Ärzten jede Art der Werbung.

Die entsprechende Bestimmung wurde vom obersten Gericht als antiquiert an­

gesehen und auf engst mögliche Weise interpretiert, indem sie nur auf Einzel­

personen, nicht aber auf ärztliche Zu­

sammenschlüsse bezogen wurde. In den Anzeigen der Zentren waren keine Namen von Ärzten genannt worden. Das Gericht bewertete die Rechte auf freie Meinungsäußerung und freie Berufsaus­

übung sowie das Recht der Öffentlichkeit auf uneingeschränkte Informationsmög­

lichkeiten höher als die Äbsicht der Be­

stimmung, die Würde des ärztlichen Standes zu schützen. Verbraucher seien an Informationen interessiert, anhand derer sie ihren Arzt wählen könnten. Au­

ßerdem fördere die Werbeerlaubnis über den Wettbewerb eine Verbesserung ärzt­

licher Leistungen und die Kostendämp- fung.

Da jeder Zusammenschluß von zwei Ärz­

ten als Gruppe gelten kann und damit die Bestimmungen der Berufsordnung praktisch hinfällig werden, erarbeitet das Gesundheitsministerium zur Zeit neue Richtlinien zur Werbung für ärzt­

liche Leistungen. (ChR)

Fishman R: Israeli doctors allowed to ad­

vertise. Lancet 1995; 346:1620.

Hepatitis-G-Virus bei Drogen­

abhängigen

Seit einigen Monaten ist bekannt, daß es amerikanischen Wissenschaftlern gelun­

gen ist, das Hepatitis-G-Virus nachzuwei­

sen. Inzwischen wurde der Erreger - vor allem bei i.v.Drogenabhängigen - auch am Robert-Koch-Institut identifiziert.

Hier wurde eine erste Studie an Drogen­

abhängigen mit Hepatitis-C-Infektion durchgeführt: Bei 19 von 52 Patienten (36%) wurde auch das Hepatitis-G-Virus nachgewiesen.

Erste amerikanische Studien gehen davon aus, daß 1-2% der Blutspender mit HGV infiziert sind. (RKl/au)

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zuschließen. Patienten mit gestörtem Immunstatus (z.B. HlV-lnfektion. Chemotherapie, Bestrahlung) sowie Fructose-Unverträglichkeit (auch an die Möglichkeit einer bisher unerkannten Fructose- Unverträglichkeit bei Säuglingen und Kleinkindern denken) sollten vor Einnahme dieses Arzneimittels den Rat eines Arztes einholen. Schwangerschaft und Stillzeit: Bisher sind keine fruchtschädigenden Wirkungen oder schädliche Wirkungen auf den gestillten Säugling bei vorschriftsmäßiger Anwendung des Arzneimittels bei der (werdenden) Mutter bekannt geworden.

Nebenwirkungen; Die Einnahme kann Blähungen verursachen. In Einzelfällen Unverträglichkeitsreaktionen (Juckreiz, Urtikaria, lokales oder generalisiertes Exanthem sowie Quincke-Ödem).

Hinweis: Werden während einer Therapie mit Saccharomyces boulardii mikrobiologische Stuhluntersuchungen durchgeführt, so sollte die Einnahme dem Untersuchungslabor mitgeteilt werden, da sonst falsch-positive Befunde erstellt werden könnten. Wechselwirkungen: Die gleichzeitige Einnahme von Arzneimitteln gegen Pilzerkrankungen kann das Behandlungsergebnis mit Perenterol beeinträchtigen. Bei gleichzeitiger Einnahme von Monoaminooxidase-Hemmstoffen ist eine Blutdruckerhöhung möglich. Warnhinweise: Bei Durchfallerkrankungen muß, besonders bei Kindern, auf Ersatz von Flüssigkeit und Elektrolyten als wichtigste therapeutische Maßnahme geachtet werden. Durchfälle bei Säuglingen und Kleinkindern erfordern die Rücksprache mit dem Arzt.

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nen der Niere u. ableitehden Harnwege; Infektionen der Gallenwege; akute, gonorrhoische Urethritis. Gegenanzeigen: Cephalosporin-Überempfindlichkeit. Mögliche Kreuzallergie mit anderen Betalaktam-Antibiotika beachten. Vorsicht bei schweren Nierenfunktionsstö­

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MERCK

Fortbildung

Hans-joachim Trappe und Petra Pfitzner

Indikationen zur Schrittmacher Therapie

Die Implantation permanenter Schrittmacher­

systeme ist einerseits unabdingbar bei charak­

teristischen pathologischen Störungen von Er­

regungsbildung oder Erregungsleitung,ande­

rerseits sind typische Krankheitsbilder be­

kannt, bei denen eine Schrittmacherimplanta­

tion zu einer Verbesserung von Symptomatik und/oder Prognose führt (27). Von entscheiden­

der Bedeutung für die Indikation zur Schritt­

machertherapie sind die Erfassung von Grund­

erkrankung und zugrundeliegender Rhythmus­

störung sowie die klinische Symptomatik eines Patienten.

Bradykarde Rhythmusstörungen

Störungen von Erregungsbildung und Erre­

gungsleitung sind möglich im Bereich des Si­

nusknotens, der sinuatrialen Überleitung, im AV-Knoten, im His-Bündel und im rechten und/oder linken Tawara-Schenkel(A6ö. 1). Stö­

rungen von Erregungsbildung und -leitung kommen vor beim akutem Myokardinfarkt, bei entzündlichen Erkrankungen, bei Elektrolyt­

störungen, durch Medikamente bedingt, häu­

fig bei Fibrosierungen im Bereich von Sinus­

knoten, Vorhof und AV-Knoten bei degenerati- ven Erkrankungen, Klappenfehlern oder nach Myokardinfarkt.

Bei der Indikation zur temporären oder per­

manenten Schrittmachertherapie sind die zu- grundeliegende Arrhythmie, aber auch die klinische Symptomatik von entscheidender Bedeutung.

Bei Patienten mit rezidivierenden Synkopen und nachweisbaren höhergradigen sinuat­

rialen oder atrioventrikulären Leitungsstö­

rungen ist die Indikation zur Schrittmacher­

implantation relativ leicht zu stellen, bei Pa­

tienten mit Schwindelzuständen oder Syn­

kopen ohne nachweisbare Rhythmusstörun­

gen sind umfassende nicht-invasive und in­

vasive Untersuchungstechniken nötig.

Sinusknoten----

Linksposteriorer Faszikel AV-Knoten'

His-Bündel

Linksanteriorer Faszikel Rechter

T awara-Schenkel

Abbildung 1: Scbematische Darstellung der Anatomie des Erregungsleitungssystems. Abkürzungen: AV = atrio- ventrikuar, LA = linker Vorbof, LV = linker Ventrikel, RA = rechter Vorhof, RV = rechter Ventrikel

Sinuatriale Blockierungen, Sinus­

arrest, Sinusknoten-Syndrom

Die Sinusbradykardie ist charakterisiert durch einen regulären Sinusrhythmus mit Frequen­

zen < 60/min und einer regulären atrioventri­

kulären Überleitung. Sie wird in der Regel be­

obachtet bei trainierten Athleten, während des Schlafes oder bei Patienten mit Digitalisthera­

pie, anderen Medikamenten, Hypothyreose oder Hypothermie. Als Mechanismen einer Si­

nusbradykardie werden bei diesen Patienten ein erhöhter parasympathischer

Tonus und ein verminderter Sym- pathikotonus diskutiert (13). Beson­

ders in den ersten Stunden eines fri­

schen inferioren Infarktes wird bei bis zu 40% der Patienten eine Sinus­

bradykardie beobachtet. Sie ist mei­

stens Ausdruck eines gesteigerten Vagotonus.

In den meisten Fällen sind Patienten mit Sinus­

bradykardie asymptomatisch und eine spezi­

fische Therapie ist nicht notwendig. Bei Patien­

ten mit symptomatischer Sinusbradykardie, besonders beim akuten Infarkt, ist eine Thera­

pie mit Atropin hilfreich. Eine permanente Schrittmachertherapie ist nur selten gerecht­

fertigt, häufiger ist die temporäre Stimulation bei Patienten nach akutem Myokardinfarkt.

Nach akutem Infarkt Sinus­

bradykardie bei bis zu 40% der Patienten!

Sinuatriale Leitungsstörungen oder ein Si­

nusarrest sind entweder Störungen der Erre­

gungsleitung und/oder der Erregungsbildung.

Z. Allg. Med. 1996; 72: 135-145. © Hippokrates Verlag GmbH, Stuttgart 1996

136

1

Indikationen zur permanenten Schrittmachertherapie

Schrittmachertherapie bei Sinusknoten-Dysfunktion Indikation:

• Dokumentierte permanente symptomatische Bradykardie

• Schwindel und/oder Synkopen bei sinuatrialem Block III. Grades oder Sinusarrest

Mögliche Indikation:

• Gelegentliche Kammerfrequenz < 40/min mit klinischer Symptomatik

Keine Indikation:

• Asymptomatischer Patient mit Bradykardie durch negativ chronotrope Medikamente

Bradykardie bei herzgesunden Patienten Schrittmachertherapie bei AV-Blockierungen Sichere Indikation:

• Kompletter AV-Block bei symptomatischen Patienten

• Kompletter Block mit Kammerfrequenzen < 40/min bzw.

einer Asystolie > 3 sek

• Intermittierender AV-Block II. Grades mit klinischer Symptomatik

• Symptomatischer erworbener AV-Block bei Vorhofflim­

mern oder Vorhofflattern Mögliche Indikation:

• Asymptomatischer (permanenter oder intermittierender) kompletter AV-Block

• Asymptomatischer (permanenter oder intermittierender) AV-Block II. Grades, Typ Mobitz

• Asymptomatischer intra- oder infrahissärer AV-Block II. Grades, Typ Wenckebach

Keine Indikation:

• AV-Block I. Grades

• Asymptomatischer AV-Block II. Grades (intranodale Lokalisation), Typ Wenckebach

Schrittmachertherapie bei bifaszikulären und trifasziku- lären Blockierungen

Sichere Indikation:

• Intermittierender, symptomatischer AV-Block III. Grades

• Intermittierender, asymptomatischer AV-Block 11. Grades, Typ Mobitz

Mögliche Indikation:

Synkope ohne dokumentierten AV-Block bei nicht nach­

weisbarer anderer Ursache HV-Intervall >100 msek

Induzierter infranodaler AV-Block Keine Indikation:

Asymptomatischer AV-Block I. Grades

Schrittmachertherapie bei hypersensitivem Carotis-Sinus Sichere Indikation:

• Rezidivierende Synkopen bei nachweisbarem Carotis- Sinus-Syndrom (cardiodepressiver Typ)

Mögliche Indikation:

• Rezidivierende Synkopen mit hypersensitivem Carotis- Sinus, bei dem die Carotis-Massage aber nicht zur Synkope führt

• Patienten mit Synkope und induzierter Bradykardie durch Kipptisch-Untersuchung

Keine Indikation:

• Hypersensitiver Carotis-Sinus vom vasodepressorischen Typ.

Elektrokardiographisch ist das Fehlen von P- Wellen bei charakteristischen PP-Intervallen für die Diagnose eines sinusatrialen Blocks (SA- Block) typisch; beim SA-Block II.° vom Typ I findet man Pausen, die kürzer sind als das dop­

pelte RR-Intervall. Beim SA-Block II.° vom Typ II werden Pausen beobachtet, die exakt dem doppelten RR-Intervall entsprechen. Beim SA- Block III.° ist die Überleitung vom Sinusknoten auf das umliegende atriale Gewebe komplett unterbrochen und P-Wellen sind nicht sicht­

bar. Beim Sinusarrest ist keine Impulsbildung im Sinusknoten vorhanden, charakteristisch sind junktionale Ersatzrhythmen im EKG {Abb. 2). Eine Unterscheidung zwischen kom­

plettem sinuatrialen Block (SA-Block IIP) und Sinusarrest im Oberflächen-EKG ist nicht mög­

lich! Für die Indikation zur Schrittmacher­

implantation ist die klinische Symptomatik ent­

scheidend, Patienten mit rezidivierendem

> I ' iiii ji

25 mm /s

Abbildung 2: Oberflächen-Elektrokardiogramm bei einem 63jährigen Patienten mit rezidivierenden Syn­

kopen nach Vorderwandinfarkt. Darstellung der Extre- mitäten-Ableitungen 1,11,111, aVR, aVL und aVF. Vorlie­

gen eines überdrehten Linkstyps mit Zeichen eines links­

anterioren Hemiblocks (q in Abi. 1 und aVL), Sinusarrest mit einer Pause von 6 sek und einem junktionalen Rhyth­

mus. P-Wellen sind nicht erkennbar

Schwindel oder Synkopen sind Kandidaten für eine permanante Stimulation. Darüber hinaus sind Häufigkeit und Ausmaß der Leitungsstö­

rungen für die Indikation zur Schrittmacher­

behandlung entscheidend.

Das Sick-Sinus-Syndrom oder Sinusknoten- syndrom ist eine der häufigsten Ursachen für eine Schrittmacherimplantation. Dieser Begriff wird verwendet, wenn bei einem Patienten bra- dykarde Rhythmusstörungen vorliegen, die mit klinischen Befunden wie Schwindel, Unsicher­

heit oder Synkopen einhergehen. Dem Sinus­

knoten-Syndrom liegen Störungen von sinu- atrialer Überleitung und einer pathologischen Impulsbildung zugrunde. Ursachen sind Stö­

rungen des autonomen Nervensystems, des en­

dokrinen Systems und pathologisch-anato-

sHj... ■ ■-■^s-.v!-. ■■■ Vi

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138 Zmk

Ursachen sinuatrialer Blockierungen oder eines Sinusarrestes

• Exzessive vagale Stimulation

• Hypersensitiver Carotissinus

• Akuter Myokardinfarkt

• Hyperkaliämie

• Hypokaliämie

• Tumoren

• Myokarditis

• Medikamente - Betablocker

- Calciumantagonisten - Digitalis

- Klasse-l-Antiarrhythmika - Klasse-lll-Antiarrhythmika

mische Befunde wie Fibrosierung oder Kolla- genbildung im Bereich von Sinusknoten und atrialem Gewebe. Sinusknoten-Syndrome kön­

nen außerdem durch medikamentöse Interven­

tionen oder Elektrolytstörungen hervorgeru­

fen werden. Häufig sind Störungen der Sinus­

knotenfunktion und der sinuatrialen Überlei­

tung mit AV-Knoten-Dysfunktionen vergesell­

schaftet (20).

Atrioventrikuläre Blockierungen

Blockierungen im Bereich des AV-Knotens wer­

den traditionsgemäß eingeteilt in AV-Blockie- rungen 1°, 11° und 111°. Die Diagnose ist aus dem Oberflächen-EKG einfach zu stellen. Man findet eine Verlängerung der PQ-Zeit > 200 msek mit regulär übergeleiteten P-Wellen beim AV-Block 1°, während bei AV-Block 11° nicht alle P-Wellen auf die Kammern übergeleitet werden. Der AV- Block ir wird in einen Typ Wenckebach (zuneh­

mende Verlängerung der PQ-Zeit bis zum Aus­

fall eines Kammerkomplexes) und einen Typ Mobitz (konstante PQ-Zeit mit konstantem Aus­

fall von Kammerkomplexen) unterteilt (Abb. 3).

Während die Überleitungsstörung beim Typ Wenckebach in der Regel im AV-Knoten selbst lokalisiert ist, findet man beim Typ Mobitz die Lokalisation der Blockierung subnodal oder im Bereich des His-Bündels. Ein AV-Block IIP ist durch eine komplette Unterbrechung von Vor­

hof und Kammer charakterisiert.

Störungen der AV-Überleitung können im AV- Knoten, im His-Bündel oder den Tawara- Schenkeln liegen. Die Prognose ist von der Lo­

kalisation der Blockierung abhängig! Durch Atropin, durch einen Belastungstest oder Ka­

techolamine bzw. durch Carotis-Sinus-Massa- ge kann der Ort der Blockierung bestimmt wer­

den (32): Interventionen, die zu einer Verlang­

samung der AV-Überleitung führen (vagale Ma­

növer) verschlechtern einen intranodalen AV- Block. Sie verbessern aber einen subnodalen Block, da weniger Impulse durch den AV-Kno­

ten geleitet werden, die dann ohne Probleme subnodal weitergeleitet werden. Umgekehrt führen Interventionen wie Atropin

oder Katecholamine zu einer Ver­

besserung der AV-Überleitung und verschlechtern die subnodalen Blok- kierungen, da die Steigerung der übergeleiteten Impulse nicht zu einer adäquaten Weiterleitung der Impulse führt (Tab. 1). AV-Blockie-

rungen können besonders beobachtet werden bei akuten Infarkten (meistens inferiore Loka­

lisation), bei Patienten unter Digitalis-Thera­

pie, nach Herzoperationen oder bei Erkrankun­

gen, die zu einer Fibrosierung im Bereich des AV-Knoten führen. Die klinische Symptomatik ist neben der Art der Blockierung (Grad I-III) von der Frequenz der Kammeraktion und/oder des Ersatzzentrums abhängig. Während beim AV-Block r in der Regel keine Therapie not­

wendig ist (sieht man einmal vom Absetzen

Vagale Manöver bessern einen subiiodalen und verschlechtern einen intrano­

dalen Block

i ^ ■ 1 ;

50 mm/s

Abbildung 3: 12-Kanal-Oberflächen-EIektrokardio- gramm bei einer 47jährigen Frau mit rezivierendem Schwindel und einer Synkope. Man erkennt, daß neben einem kompletten Rechtsschenkelblock (rSR-Konfigu- ration VI bei einer QRS-Breite von 140 msek) ein AV- Block II. Grades, Typ Mobitz, vorliegt (P = P-Wellen)

oder einer Dosisreduktion von verabreichten dromotropen Medikamenten ab), sind Patien­

ten mit höhergradigen AV-Blockierungen Kan­

didaten für eine temporäre oder permanente Schrittmacherstimulation. Bei der Schritt­

macherindikation ist es wichtig, AV-Blockierun­

gen ir in die Typen Wenckebach und Mobitz zu differenzieren: Während beim Typ Wencke­

bach häufig die engmaschige Beobachtung eines Patienten ausreichend ist, sind Patienten mit AV-Blockierungen IT Typ Mobitz bei kli­

nischer Symptomatik (Schwindel, Synkopen) Kandidaten zur Schrittmacherimplantation. Da

13d

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Fortbildung: Indikationen zur Schrittmacher-Therapie

Tabelle 1: Nicht-invasive Verfahren zur Bestimmung des Ortes der Leitungsblockierung beim AV-Block

Intervention AV-Knoten Subnodale Leitung Leitung

Atropin besser schlechter

Belastung besser schlechter

Katecholamine besser schlechter

Carotis-Sinus-Massage schlechter besser

die AV-Blockierung nach inferiorem Infarkt nur passager ist, sollte die Implantation eines Schrittmachers frühestens nach 10 Tagen (bei permanenter Blockierung und klinischer Sym­

ptomatik) erfolgen. Bei Patienten mit komplet­

tem AV-Block ist in der Regel die Implantation eines Schrittmachersystems notwendig.

Schenkelblöcke

Das Vorliegen eines kompletten Links- oder Rechtsschenkelblocks ist keine Indikation zur Schrittmachertherapie. Demgegenüber ist das Risiko einer kompletten AV-Blockierung bei Vorliegen eines kompletten Rechtsschenkel­

blocks in Verbindung mit einem linksanterio­

ren oder linksposterioren Hemiblock (bifaszi­

kulärer Block) beschrieben. Leitungsstörungen oder Bradykardien sind in der Regel keine To­

desursachen, aber viele dieser Patienten erlie­

gen (bei organischer Herzerkrankung mit links­

ventrikulärer Funktionseinschränkung) einem plötzlichen Herztod oder einem myokardialen Pumpversagen. Pa­

tienten mit kompletten Schenkel­

blockierungen oder einem bifaszi­

kulärem Block sollten engmaschig kontrolliert werden. Für Patienten mit bifaszikulärem Block ist die In­

dikation zur Implantation eines Schrittmachers gegeben, wenn es zu Schwin­

del oder Synkopen kommt {Abh. 4a und 4h).

Engmaschige Kontrolle bei Patienten mit bifaszikulärem oder komplett- tem Schenkel­

block!

Carotis-Sinus-Syndrom

Der Carotis-Sinus ist im Bereich der Bifurkati­

on der Arteria carotis lokalisiert und seine Sti­

mulation ist ein exzellentes diagnostisches und therapeutisches vagales Verfahren, führt zu einer Leitungsverzögerung oder zum Block im Bereich des AV-Knotens und wird zur Termi­

nierung supraventrikulärer Tachykardien ge-

260 ms

50 mm/s

Abbildung 4a: 12-Kanal-Oberflächen-Elektrokardio- gramm bei einem 51jährigen Patienten nach Aortenklap­

penersatz bei Endokarditis und Abszeßbildung im Ven­

trikelseptum. Rezidivierende Schwindelattacken und präsynkopale Zustände. Vorliegen eines überdrehten Linkstyps mit linksanteriorem Hemiblock, eines kom­

pletten Rechtsschenkelblocks und eines AV-Rlocks 1. Gra­

des (PQ-Zeit 260 msek)

Sinusknoten

AV-Knoten Linksposteriorer

Faszikel

Abbildung 4b: Schematische Darstellung der Mechanis­

men des Elektrokardiogramms von Abbildung 4a. Kom­

plette Blockierung des rechten Schenkels und des links­

anterioren Tawara-Schenkels. Die Erregungsleitung fin­

det nur noch über den linksposterioren Faszikel statt und auch nur mit einer deutlichen Leitungsverzögerung im AV-Knoten (AV-Block 1. Grad mit einer PQ-Zeit von 260 msek). Abkürzungen: LA = linker Vorhof, LAH = links­

anteriorer Hemiblock, LV = linker Ventrikel, RA = rech­

ter Vorhof, RSB = Rechtsschenkelblock, RV = rechter Ventrikel.

nutzt. Das Carotis-Sinus-Syndrom bezeichnet einen Zustand einer zerebralen Mangeldurch­

blutung mit Schwindel oder Synkopen in der Folge eines hypersensitiven Carotis-Sinus-Re- flexes unter Carotis-Sinus-Massage. Klinische Hinweise sind u. a. synkopale Zustände, diez.B.

durch Drehbewegungen des Kopfes oder beim Rasieren beobachtet werden. Unterschieden werden muß ein rein kardioinhibitorischer Typ, für den eine Schrittmacherindikation sinnvoll ist und zu einer Verhinderung von Schwindel und/oder Synkopen führt (5,18). Bei diesen Pa­

tienten wird ein pathologischer Carotis-Druck- Versuch beobachtet, d.h. die Massage des rech­

ten oder linken Carotis-Sinus führt zu einer Asy- stolie von >3 Sekunden {Abh. 5). Bei Patienten mit einem Carotis-Sinus-Syndrom vom vasode- pressorischen Typ (RR-Abfall von > 50mmHg bei Carotis-Sinus-Stimulation) ist eine Schritt­

macherindikation nicht gegeben (1, 26). Auch bei Patienten mit einem Carotis-Sinus-Syn-