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Florian 4 36041 Fulda Antrag auf Erstattung der Lohn- bzw

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Absender:

Magistrat der Stadt Fulda

Amt für Brand- / Zivilschutz und Rettungsdienst

An St. Florian 4 36041 Fulda

Antrag auf Erstattung der Lohn- bzw. Gehaltsfortzahlung anläßlich des Einsatzes der

Feuerwehr Fulda am: Datum: Ort:

Herr / Frau Straße

(PLZ) Wohnort

ist in unserem / meinem Betrieb als:

beschäftigt seit:

der Lohn/das Gehalt wurde von Uhr Uhr Stunden weitergezahlt

1. Lohn / Gehalt (Bruttoverdienst)

Tage bzw. € €

Std. € €

2. Arbeitgeberanteile zur

a) Krankenversicherung ( %) € €

b) Angestr./Arbeiterrentenversicherung € €

c) Arbeitslosenversicherung € €

d) Pflegeversicherung € €

e) € €

Summe € €

Bankverbindung

Bank IBAN BIC

Ort, Datum Stempel und Unterschrift

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