Förderung der Autonomie von Psychiatrie-Erfahrenen

Förderung der Autonomie von Psychiatrie-Erfahrenen

Inaugural-Dissertation zur Erlangung der Doktorwürde der Fakultät für Psychologie, Pädagogik und

Sportwissenschaft der Universität Regensburg vorgelegt von

Simone Aicher aus Traunstein

2017

Regensburg 2017

2 Gutachter/in (Betreuer/in): Prof. Dr. Hans Gruber Gutachter/in: Prof. Dr. Hans Rott

Tag der mündlichen Prüfung: 19.12.2016

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Inhalt

I Theorieteil: Autonomie in der Psychiatrie ... 6

1 Einleitung... 6

1.1 Zur Relevanz des Themas der Selbstbestimmung in der Psychiatrie ... 7

1.2 Grenzen des Rechts auf Selbstbestimmung und der Selbstbestimmung ... 10

2 Das Prinzip des Respekts vor der Autonomie aus der Medizinethik ... 14

2.1 Das Recht des Patienten über medizinische Behandlung zu entscheiden ... 14

2.2 Das Recht des Patienten als Person wahrgenommen zu werden ... 20

2.3 Das Recht des Patienten in sozialen Beziehungen zu leben und zu entscheiden ... 26

2.4 Zusammenfassung der Autonomie-Ansätze ... 30

3 Sonderfall Psychiatrie? ... 31

3.1 Kein Respekt vor der Autonomie von psychisch Kranken? ... 32

3.2 Psychische Krankheit: Was ist das? ... 34

3.2.1 Pathologie versus Lebenswelt ... 36

3.2.2 Grenzsituationen des Daseins ... 39

4 Sozialpsychiatrische Konzepte ... 44

4.1 Empowerment ... 44

4.2 Kränkung und Stigma ... 47

4.3 Trialog ... 49

4.4 Ex-In ... 50

4.5 Open Dialogue ... 53

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II Empirischer Teil ... 55

1 Typologie durch Dokumentarische Methode und Narrationsanalyse ... 55

2 Rekrutierung der Probanden ... 61

2.1 Die „Betroffenen“ ... 62

2.2 Die „Angehörigen“ ... 62

2.3 Die „Profis“ ... 63

2.4 Mehrere Rollen ... 63

3 Semistrukturierte Interviews ... 63

3.1 Der Leitfaden ... 64

3.2 Die narrative Fundierung ... 69

3.3 Themenverläufe ... 70

4 Durchführung und Auswertung der Interviews ... 75

4.1 Durchführung ... 75

4.2 Auswertung Profis ... 77

a) Drei Therapeuten im Vergleich ... 78

b) Drei (Sozial-)Pädagogen im Vergleich ... 102

4.3 Auswertung Angehörige ... 117

a) Vergleich von drei Angehörigen mit psychisch kranken Kindern ... 118

b) Vergleich von drei Angehörigen mit psychisch krankem Partner, Eltern, Kind ... 134

4.4 Auswertung Betroffene ... 148

a) Vergleich von drei betroffenen Frauen zwischen 40 und 50 Jahren ... 149

b) Vergleich von drei betroffenen Männern zwischen 28 und 49 Jahren ... 162

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c) Vergleich von einem Ex-Inler, einer Frau mit mehreren Rollen (Betroffene und

Profi) und einer Betroffenen ... 173

5 Schlussteil ... 187

5.1 Typiken ... 187

5.2 Interpretation der Ergebnisse ... 191

5.3 Grenzen der Studie ... 195

Literatur ... 196

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I Theorieteil: Autonomie in der Psychiatrie 1 Einleitung

Die vorliegende Arbeit befindet sich mit ihrer ethischen Fragestellung nach der Autonomie von Psychiatrie-Erfahrenen im Grenzbereich von Pädagogik und Medizin. Die beiden Disziplinen verbindet, dass sie einen traditionell paternalistischen Anspruch haben. Das Wohl des zu Erziehenden bzw. des Patienten liegt dem Pädagogen bzw. dem Arzt am Herzen. Es ist seine berufliche Pflicht, dieses bei der Ausübung seiner Profession zu berücksichtigen und entsprechend zu handeln. Das Problem dabei ist die Bevormundung von erwachsenen Personen. Oft wird ein Mensch gemäß den Grundsätzen des Paternalismus in seiner Freiheit beschränkt zu seinem eigenen, vermeintlichen Wohl. Obwohl paternalistisches Handeln in gewissen Situationen legitim ist, besteht die Gefahr, dass in nicht-legitimen Situationen paternalistisch gehandelt wird, etwa aufgrund einer Stigmatisierung von Menschen als psychisch Kranke. Daher wurden die Rechte von Menschen mit psychischen Erkrankungen gestärkt. Man könnte sagen, ihr Status hat sich geändert mit der Änderung des Betreuungsrechtes, das keinen Vormund mehr kennt. Es ist nicht legitim psychisch Kranke wie unmündige Kinder zu behandeln, aber es ist legitim Erwachsene zu informieren, zu bilden und zu unterrichten. Dies kann ihre Fähigkeiten fördern, anstatt ihre Entwicklung etwa durch Bevormundung zu hemmen. Nordström (2009) geht von einer „weitgehende[n]

Deckung der beiden Begriffe Mündigkeit und Autonomie [aus] […]. Während der Begriff der Mündigkeit vorwiegend in pädagogischen Diskursen angesiedelt ist, findet sich der Begriff Autonomie in philosophischen und ethischen Diskursen“ (Ebd., 56).

Im Wort Selbstbestimmung, das hier synonym mit dem Wort Autonomie verwendet wird, befindet sich bereits der Bezug zu einer wichtigen Kategorie, nämlich der der Identität. Das

„Selbst“ eines jeden Menschen ist formbar, aber auch brüchig, es kann sich entwickeln, aber auch zerbrechen. Ein stabiles „Selbst“ ist die Grundlage, auf der Entscheidungen getroffen und Handlungen vollzogen werden. Autonomie bzw. Selbstbestimmung ist ein gradierbares Konzept, wie viele Philosophen argumentieren. Sie ist nicht entweder vorhanden oder nicht vorhanden, sondern kann in Abstufungen vorliegen. Eine psychisch kranke Person etwa kann im Hinblick auf ihre Wohnform autonom sein, aber im Hinblick auf ihre Finanzen einer starken Abhängigkeit unterliegen, zum Beispiel weil sie ihr Geld von einem Betreuer zugeteilt bekommt. Der Begriff der Abhängigkeit oder Dependenz (Nordström 2009, 50) ist nur ein möglicher Gegenbegriff zu dem der Autonomie. Wie später aus den Interviews

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hervorgehen wird, gibt es eine ganze Reihe von Gegenbegriffen, die zugleich dem Begriff der Autonomie eine gewisse Form geben.

Autonomie ist in dieser Arbeit in Anlehnung an Nordström (2009) zugleich als Kompetenz, als Recht und als Wert zu verstehen (Ebd., 40ff.). Diese bedingen sich gegenseitig. Die Fähigkeit zur Autonomie muss gegeben sein, damit das Recht auf Autonomie ausgeübt und der Wert der Autonomie erkannt werden kann. „Wer für sich selber Autonomie will, respektive sich von anderen Personen erhofft, dass diese sich um die Entwicklung ihrer oder seiner Autonomie bemühen, manifestiert mit dieser Erwartung bereits autonomes Verhalten und damit einhergehend zugleich auch ein Bewusstsein seiner Abhängigkeit“ (Ebd., 99).

Ergänzend kann hinzugefügt werden, dass es neben Autonomie als Kompetenz, Recht und Wert auch noch Autonomie als Ideal gibt. In vielen Theorien zur Autonomie wird diese als (regulative) Idee betrachtet und nicht als empirisch erreichbarer Zustand. Schließlich bleibt die Frage, wem oder was Autonomie zugeschrieben werden kann. Entscheidungen und Handlungen können mehr oder weniger autonom sein. Ebenso können Personen mehr oder weniger autonom sein. Sowohl die Fähigkeiten der Person als auch die äußeren Umstände und die Zuschreibungen von anderen Personen spielen dabei eine Rolle.

1.1 Zur Relevanz des Themas der Selbstbestimmung in der Psychiatrie

Psychisch kranke Menschen haben laut UN-Behindertenrechtskonvention (UN-BRK) ein Recht auf Selbstbestimmung. Dieses Recht wird als ein Menschenrecht angesehen, das eine menschenunwürdige Behandlung von Menschen mit psychischen Erkrankungen verhindern soll. „Psychische Beeinträchtigungen zu beschreiben ist nicht einfach, denn die Grenzen zwischen dem Zustand der psychischen Beeinträchtigung und dem ohne sind fließend. […]

Selbst wenn eine Abgrenzung schwierig und durchaus problematisch ist, nimmt ein Nicht- Zur-Kenntnis-Nehmen der Unterschiede und damit der daraus resultierenden Bedürfnisse Menschen mit psychischen Beeinträchtigungen oder dem Umfeld, seien es Angehörige, Freunde/-innen oder Arbeitskollegen/innen, die Möglichkeit, Barrieren zu erkennen und zu beseitigen“ (Grüber 2015, 113f.). Barrieren im Bereich der psychischen Behinderung sehen grundlegend anders aus als Barrieren für körperlich oder geistig behinderte Menschen.

Oftmals können solche Barrieren nur am Einzelfall festgemacht werden.

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In der Geschichte der Psychiatrie können eindeutige Menschenrechtsverletzungen gefunden werden, die aber auch heute noch an der Tagesordnung sind in vielen Psychiatrien weltweit.

Bestimmte Behandlungsmethoden gleichen auch heute eher einer Folter als einer Maßnahme zur Heilung, etwa die Elekrokrampftherapie, die Fixierung oder Isolierung. Die Geschichte der Psychiatrie ist voller Greueltaten gegen Menschen, die eine psychiatrische Diagnose bekommen haben und in psychiatrischer „Behandlung“ waren (vgl. etwa Mürner & Sierck 2015). Nicht nur dass psychisch kranke Menschen seit jeher am Rande der Gesellschaft lebten und zum Teil weggesperrt oder versteckt wurden; während des Dritten Reiches wurden sie wie auch Juden und behinderte Menschen im Zuge der Euthanasieprogramme systematisch vernichtet. Noch bis nach der Psychiatriereform der 70er Jahre beruht „[d]er Umgang der bürgerlichen Gesellschaft mit physisch, geistig und psychisch kranken und beeinträchtigten Kindern und Erwachsenen […] auf den Elementen der Einsperrung, der Abtrennung dieser Personengruppe von der restlichen Bevölkerung und ihrem Einschluss im Asyl auf der Grundlage eines Dualismus des Normalen und des Pathologischen. Mittels autoritärer, paternalistischer und direktiver Verfahren werden die Betroffenen normalisiert und zugleich stigmatisiert“ (Waldschmidt 2012, 43).

Das historische Unrecht, das an Menschen mit psychischen Erkrankungen vollbracht wurde und zum Teil bis heute in vielen Ländern vollbracht wird, ist nicht gutzumachen. Zudem

„besteht nach wie vor kein selbstverständlicher Kontakt zwischen Menschen mit psychischen Beeinträchtigungen und Menschen ohne diese Beeinträchtigungen“ (Grüber 2015, 111).

Grüber spricht hier von einer „Parallelwelt, in der es kaum zu Kontakten mit Menschen außerhalb des Netzes kommt“ (Ebd.). In dieser „Parallelwelt“ gibt es gewisse Erfahrungsräume, die von den Betroffenen und teilweise deren Angehörigen und Profis geteilt werden, die jedoch außerhalb des psychiatrischen Systems nicht oder kaum kommunizierbar sind, da es sich zum Teil um massive Menschenrechtsverletzungen und Gewalterfahrungen handelt.

Bis heute wird in der Psychiatrie mit Zwang und Gewalt (Henking & Vollmann 2014) gearbeitet, was dem Behandlungserfolg nicht gerade zuträglich ist und ihn erschwert. Die Behandlung weniger gewaltvoll und kooperativer zu gestalten ist das Ziel vieler Psychiater.

Zwangsmedikation, Fixierung und Isolierung sollen reduziert und nur im akuten Notfall eingesetzt werden. Es gibt zudem zahlreiche Stellungnahmen und Maßnahmen zur Stärkung der Autonomie im Verlauf der letzten 40 Jahre, u.a. die Psychiatrie-Enquete von 1975, die Declaration of Hawaii der World Psychiatric Association von 1977, das überarbeitete

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Betreuungsgesetz, das 1992 in Kraft trat, das sog. Patientenverfügungsgesetz von 2009, die UN-BRK (2006) und den Beschluss des Bundesverfassungsgerichts vom 23.03.2011 über die Zwangsbehandlung im Maßregelvollzug (Borbé 2013). Es ist evident, dass gerade von einer psychischen Krankheit Betroffene gegen die Zwangsbehandlung aufbegehren und auf ihr Recht auf Selbstbestimmung pochen. Dabei meinen sie eine Möglichkeit sich gegen die von System und Staat veranlassten und durchgesetzten Maßnahmen zur Wehr zu setzen und ihre körperliche Unversehrtheit sowie ihre Menschenwürde zu schützen. Darüber hinaus wollen viele – trotz ihres angegriffenen gesundheitlichen Zustands – mit- oder gar selbstbestimmen, wie die Behandlung verläuft. Dieses Recht auf Selbstbestimmung ist eng verwandt mit dem Prinzip des Respekts vor der Autonomie des Patienten aus der Medizinethik. In der Drastik, in der es in der Psychiatrie eingefordert wird, wird es jedoch in keiner anderen Disziplin eingefordert.

Das Prinzip des Respekts vor der Autonomie des Patienten ist in anderen medizinischen Feldern bereits weitgehend umgesetzt, etwas in Form eines Shared-Decision-Makings oder der Informierten Einwilligung, die als Minimalkriterium der Patientenautonomie gilt: „The basic paradigm of autonomy in health care, research, politics, and other contexts is express consent” (Beauchamp & Childress 2001, 107). In der Psychiatrie wird die Autonomie hingegen häufig stiefmütterlich behandelt bzw. von den Betroffenen politisiert. Eine Beziehung gegenseitigen Respekts zwischen Behandler und Behandelten ist in der Psychiatrie ohnehin schwierig, da die Diagnose oft eine persönliche Kränkung des Patienten bedeutet und eine Krankheits- und Behandlungseinsicht bisweilen nicht gegeben ist. Abgesehen von der persönlichen Kränkung und den Einschränkungen in der Autonomie ist zudem „auch das Verstehen als Voraussetzung für eine autonome Willensbildung […] hier häufig nicht mehr gegeben“ (Borbé 2013, 193).

Ich argumentiere dafür, dass das in der Medizinethik wichtige handlungsleitende Prinzip des Respekts vor der Autonomie des Patienten auch in der Psychiatrie als einer Teildisziplin der Medizin Anwendung finden muss. Dabei gehe ich davon aus, dass das Prinzip des Respekts vor der Autonomie des Patienten aus der Medizinethik (PRA) bei der Interpretation des Rechts auf Selbstbestimmung von psychisch kranken Menschen hilfreich ist, das in seiner Formulierung oft vage und als hohle begriffliche Forderung im Raum stehen bleibt.

Das Recht auf Selbstbestimmung wird häufig „politisch“ interpretiert und nicht auf den akuten Fall angewendet, in dem ein Patient behandelt und in seiner Autonomie missachtet

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wird. Oft wird es auch mit dem Begriff der Partizipation (Beteiligung/ Mitbestimmung), der Inklusion (Einschluss in die Gesellschaft) oder der Teilhabe (an der Gesellschaft oder bestimmten Bereichen der Gesellschaft) verwechselt. Obwohl es wichtig ist, die Rechte von psychisch kranken Menschen in ihrer Gesamtheit als Gruppe zu stärken, setze ich primär beim Individuum an, das Behandlung erfährt gegen seinen Willen und somit in seiner Autonomie als Patient nicht respektiert wird. „In bioethics, and in particular in medical ethics, autonomy has most often been understood as a feature of individual persons” (O’ Neill 2002, 23).

Später werde ich auch von Autonomie in anderen Kontexten als dem der Behandlung sprechen. Zum Beispiel im Kontext von Arbeit, Wohnen und sozialen Beziehungen. Die Begriffe Autonomie und Selbstbestimmung werden in der vorliegenden Arbeit synonym verwendet. Verschiedene Definitionen der Begriffe werden – sowohl im theoretischen Teil wie auch im empirischen Teil der Arbeit – vorgestellt.

1.2 Grenzen des Rechts auf Selbstbestimmung und der Selbstbestimmung

Laut Waldschmidt (2012) werde Selbstbestimmung ohne „entsprechende Rahmenbedingungen […] zum Drahtseilakt ohne Netz“, der vor allem „für behinderte Menschen gefährlich sein kann, denn sie benötigen stärker als andere die Solidarität der Gemeinschaft“ (Ebd., 49). Gerade bei psychisch kranken Menschen werden die Grenzen des Rechts auf Selbstbestimmung und die der Selbstbestimmung immer wieder sichtbar. Sie können folgendermaßen zusammengefasst werden:

1. Das Recht auf Selbstbestimmung kann nur so weit gehen wie die Selbstbestimmung einer Person anderen Personen nicht schadet. Die Psychiatrie hat neben ihrer medizinischen Funktion auch die Aufgabe, dass die Öffentlichkeit geschützt wird vor Personen, die aufgrund einer psychischen Erkrankung Straftaten begehen. Begehen psychisch kranke Menschen Straftaten und werden dafür belangt, bekommen sie Behandlung in der Forensik. Die vorliegende Arbeit bezieht sich jedoch auf den Bereich der Allgemeinpsychiatrie und nicht der Forensik.

2. Das Recht auf Selbstbestimmung des psychisch kranken Menschen gerät auch dort an seine Grenzen, wo dieser sich selbst Schaden zufügt oder zufügen will. Neben der Fremdgefährdung ist auch die Selbstgefährdung ein Grund, warum Menschen (auch gegen

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ihren Willen) in einer Psychiatrie untergebracht werden können. Die Einschränkung der Autonomie bzw. der Freiheit einer Person zu deren eigenem Wohlergehen wird Paternalismus genannt. Besonders der Philosoph John Stuart Mill ist in seiner Abhandlung On Liberty (1859) auf das Phänomen des Paternalismus eingegangen. Er unterscheidet zwischen weichem und hartem Paternalismus. Eine Aufklärung vor einer riskanten Handlung ist ein Fall von weichem Paternalismus, solange es dem Patienten freisteht selbst zu wählen, ob er handeln möchte. Wird der Patient aber aufgrund des hohen Risikos der Handlung von dieser abgehalten, ohne dass sein Wille Berücksichtigung findet, handelt es sich um harten Paternalismus. In der Psychiatrie kommt es oft zum Einsatz von sowohl weichem als auch hartem Paternalismus, um den Kranken vor sich selbst bzw. vor den Konsequenzen seines Handelns zu schützen. Daher gibt es verschiedene Maßnahmen, um die Handlungsfähigkeit des Patienten einzuschränken, z.B. Freiheitsentzug, Isolation, Fixierung oder Behandlung mit sedierenden Medikamenten.

3. Schließlich ist die Selbstbestimmung dort eingeschränkt, wo die Fähigkeit zur Selbstbestimmung nicht oder nur teilweise gegeben ist, was bei vielen psychischen Erkrankungen zumindest zeitweise der Fall ist. Die Fähigkeit zur Selbstbestimmung ist die wichtigste Voraussetzung für Selbstbestimmung und kann gefördert werden zum Beispiel indem psychologische und gesellschaftliche Hindernisse beseitigt und bestimmte Kommunikationsweisen, Reflexions- und Entwicklungsprozesse angeregt werden. Bei eingeschränkter Fähigkeit zur Selbstbestimmung ist ein Abwägen von Fürsorge und Autonomie besonders wichtig. Die Willensfreiheit einer Person kann durch Krankheitssymptome beeinträchtigt sein, so dass der Kranke etwas will, das er eigentlich nicht will, weil es sich in einem Krankheitszustand befindet. Die Handlungsfreiheit einer Person ist dort eingeschränkt, wo es gesellschaftliche Barrieren gibt, die den Kranken an einem Handeln hindern.

4. Ein möglicher Gegenbegriff zur Autonomie ist die Heteronomie, die Fremdbestimmung des Willens. Psychisch kranke Menschen scheinen aufgrund ihres gesundheitlichen Zustands und der gesellschaftlichen Lage besonders häufig mit Fremdbestimmung konfrontiert:

a. Der Grund für die Fremdbestimmung kann darin liegen, dass sie unter ihren Krankheitssymptomen leiden, die sie nicht oder nur mit Mühe kontrollieren können und von denen sie in ihrem Alltag eingeschränkt werden, weil sie oft nicht so handeln können, wie sie es wünschen. Vor allem der Umgang mit Emotionen (Angst, Wut, Trauer, Freude) fällt

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psychisch kranken Menschen oft schwer. Dies betrifft vor allem die Willensfreiheit. Es handelt sich hierbei um eine Einschränkung der Selbstbestimmung durch die Krankheit.

b. Der Grund für die Fremdbestimmung kann aber auch in der Diskriminierung und Stigmatisierung von Seiten der Gesellschaft liegen, durch die die Chancen von psychisch kranken Menschen auf Teilhabe eingeschränkt oder nicht vorhanden sind, weil bestimmte Optionen für sie nicht zur Verfügung stehen (Arbeit, Geld, Auto, Haus, Partnerschaft etc.).

Dies betrifft vor allem die Handlungsfreiheit. Es handelt sich hierbei um eine Einschränkung der Selbstbestimmung durch die Gesellschaft.

c. Der Grund der Fremdbestimmung kann auch darin liegen, dass sie sich einer Behandlung unterziehen (müssen), deren Wirkungen und Nebenwirkungen ihr Leben und ihre Persönlichkeit beeinflusst und die häufig mit Manipulation, Druck und Zwang einhergeht (Schramme 2013). Zum Teil wird dabei stark in die Lebensgestaltung und Persönlichkeit des Menschen eingegriffen und nicht nur in körperliche Abläufe. Verhaltenstherapeutische Programme zum Beispiel legen den psychisch erkrankten Menschen nahe, dass sie ihr Verhalten, ihr Leben und sich selbst ändern müssen, um (in unserer Gesellschaft) funktionieren zu können. Es handelt sich hierbei um eine Einschränkung der Selbstbestimmung durch die Behandlung.

Während 1. und 2. sich mit Einschränkungen des Rechts auf Selbstbestimmung beschäftigen, geht es bei 3. und 4. um Einschränkungen der Selbstbestimmung selbst. Um ihr Recht auf Selbstbestimmung wahrnehmen zu können, müssen zunächst Einschränkungen der Selbstbestimmung speziell bei psychisch kranken Menschen thematisiert werden. Dies sind a) Einschränkungen der Selbstbestimmung durch die Krankheit, b) Einschränkungen der Selbstbestimmung durch die Gesellschaft und c) Einschränkungen der Selbstbestimmung durch die Behandlung.

Respekt vor der Autonomie psychisch kranker Menschen beinhaltet auch immer die Pflicht die Selbstbestimmung zu fördern und zu ermöglichen. Dabei wird deutlich, dass als Teil der Achtung der Autonomie eine Verpflichtung zur richtig verstandenen Fürsorge existiert.

„Richtig verstandene Fürsorge ist […] von vornherein nicht-paternalistisch orientiert, indem sie zu jedem Zeitpunkt dem Kranken, so weit es geht, autonome Selbstsorge bereits im Umgang mit seiner Krankheit ermöglicht“ (Rehbock 2005, 327). Der Umgang mit einer chronischen psychischen Erkrankung kann sehr unterschiedlich aussehen. Selbstbestimmt ist

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er dann, wenn der Betroffene über Informationen verfügt hinsichtlich seiner Krankheit und Therapiemöglichkeiten und seinen Willen frei formen kann.

Ziel der Arbeit ist es herauszufinden, ob und wie Autonomie von Psychiatrie-Erfahrenen gefördert werden kann. Die Teilfragen, die sich dabei stellen lauten: 1) Was bedeutet Autonomie in der (Sozial-)Psychiatrie? 2) Welche Autonomiekonzepte werden in der (Sozial- )Psychiatrie vertreten? 3) Wie kann Autonomie in der (Sozial-)Psychiatrie gefördert werden?

Um diese Fragen zu beantworten, werde ich mich vor allem auf die empirischen Daten stützen, die ich im Zuge meiner Erhebung gesammelt habe. Ich werde jedoch zunächst, um die ersten beiden Fragen zu beantworten, die medizinethische Debatte zum Begriff der Autonomie und insbesondere zum Prinzip des Respekts vor der Autonomie (PRA) näher beleuchten. Dabei wird das Standardmodell, das sich auf die Autonomie von Entscheidungen und Handlungen bezieht, ergänzt durch Konzepte von personaler und relationaler Autonomie.

Der Transfer in die sozialpsychiatrische Praxis erfordert zusätzliche Erweiterungen, die sich auf das Bedürfnis nach und die Möglichkeiten der konkreten Förderung und Entwicklung von Autonomie beziehen.

Auch wenn angesichts der UN-Konvention für die Rechte behinderter Menschen gefordert wird Menschen mit Behinderung als Subjekte mit gleichen Rechten und Pflichten zu behandeln und nicht als „Objekte pädagogischen und medizinischen Handelns“ (Graumann 2011, 28), so muss doch betont werden, dass die individuellen Anlagen, Talente und Begabungen, die ein Mensch mitbringt, gefördert werden sollen. Auch die Fähigkeit zur Selbstbestimmung muss immer wieder eingesetzt und trainiert oder sogar (neu) erlernt werden, um die Möglichkeit zu schaffen, vom Recht auf Selbstbestimmung Gebrauch zu machen. So Knuf (2006): „Auch Selbstbestimmung will gelernt sein.

Selbstbestimmungsfähigkeit erwerben Menschen vor allem durch Lernerfahrungen. Dazu ist es erforderlich, dass professionell Tätige ihren Klienten das Recht auf Irrtum und Risiko zugestehen“ (Ebd., 36). Was Menschen, die professionell in der (Sozial-)Psychiatrie tätig sind, die Betroffenen selbst und die Angehörigen tun können, um Autonomie bei den Betroffenen zu fördern und ihr Selbstbestimmungsrecht wahrzunehmen, ist Thema dieser Arbeit. Leider ist es bis heute so, dass „[n]icht alle Hilfsangebote […] geeignet [sind], den Genesungsprozess zu unterstützen. Im Gegenteil. Weit verbreitetes Schubladendenken unter Fachpersonal wirkt als Hemmschuh. Einige Interventionen sind zu weitgehend und gefährden eine autonome Lebensführung“ (Jahnke 2015, 252).

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2 Das Prinzip des Respekts vor der Autonomie aus der Medizinethik

2.1 Das Recht des Patienten über medizinische Behandlung zu entscheiden Autonomie in der medizinethischen Debatte

Unzweifelhaft wird in den aktuellen Debatten der Medizinethik über die Autonomie des Patienten viel diskutiert (vgl. etwa Schöne-Seifert 2007; Jennings 2007). Dabei wird der Begriff der Autonomie im Wesentlichen aus den Theorien zweier Philosophen hergeleitet, nämlich John Stuart Mill und Immanuel Kant. Während sich Mill vor allem mit der Situation des Einzelnen gegenüber dem Staat und der Gesellschaft beschäftigt und explizit Kritik am Paternalismus (Einschränkung der individuellen Freiheit zum Wohl des Individuums) übt, bezieht Kant sich mit dem Begriff der „Autonomie“ auf eine Eigenschaft des vernunftgeleiteten Willens, der im Gegensatz zum heteronomen (fremdbestimmten) Willen steht. Im Rahmen der Medizinethik stehen individuelle Entscheidungen im Mittelpunkt, die im Verhältnis zu anderen und zu sich selbst getroffen werden. Die Achtung der Autonomie ist ein selbstverständliches Gebot geworden. Das liegt auch daran, dass „das Selbstbestimmungsrecht […] ein wesentlicher Bestandteil des demokratischen Wertehorizonts [ist] und […] in vielen Ländern der Erde Verfassungsrang [genießt]“

(Schramme 2002, 23).

Wenn in medizinethischen Debatten von (Patienten-)Autonomie gesprochen wird, so ist damit meist eines der vier bioethischen Prinzipien, die von Beauchamp & Childress (2001) eingeführt wurden, gemeint: das Prinzip des Respekts vor der Autonomie des Patienten (principle of autonomy). Dieses Prinzip steht neben den drei anderen Prinzipien, nämlich dem Prinzip der Schadensvermeidung (principle of non-maleficence), dem Prinzip der Fürsorge (principle of beneficence) und dem Prinzip der Gerechtigkeit (principle of justice). Das Verhältnis der vier Prinzipien zueinander ist umstritten, wobei sich Beauchamp und Childress in den neuen Auflagen ihres Standardwerks um eine genauere Verhältnisbestimmung und inhaltliche Klärung der Prinzipien bemühen. Die fehlende Verhältnisbestimmung hat nämlich Auswirkungen auf die medizinische Praxis: „Praktisch bedeutet dies, dass unter Berufung auf das Nichtschadends-Prinzip oder das Benefizienzprinzip das Autonomieprinzip relativiert werden kann. Wenn ein Patient von seiner Autonomie in einer Weise Gebrauch machen will, die der Auffassung seiner Ärzte von einer optimalen Therapie widerspricht, besteht z.B. die Versuchung, den Patienten zu pathologisieren, indem man eine depressive Verstimmung diagnostiziert, wegen der die Einsichtsfähigkeit des Pateinten beeinträchtigt sei“ (Körtner

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2014, 14). Als Begründung der Prinzipien wird eine „common morality“ angeführt, also ein Wertehorizont, der von vernünftigen Menschen (kulturübergreifend) miteinander geteilt wird.

Dies ist allerdings eine schwache Begründung (vgl. Kipke 2014).

Der Ansatz der Prinzipienethik wurde von vielen Philosophen kritisch analysiert. So auch im deutschsprachigen Raum, wo kürzlich ein Sammelband zum Thema der

„Patientenautonomie“ erschien, der sich an Beauchamp & Childress Ansatz orientiert. Einige der dort vertretenen Positionen sollen im weiteren Verlauf der Arbeit wiedergegeben werden.

Ach & Schöne-Seifert (2013) weisen darauf hin, dass zunächst zwischen dem zugrundeliegenden Autonomiebegriff und dem Prinzip des Respekts vor der Autonomie (PRA) notwendigerweise differenziert werden muss. Während die Frage nach dem Autonomiebegriff auf die Bedingungen abzielt, unter denen von Autonomie die Rede sein soll (in erster Linie geht es um Handlungen/ Entscheidungen von Patienten), fragt das PRA nach der Rolle der (wie auch immer definierten) Autonomie für Dritte (also etwa für Ärzte und anderes medizinisches Personal). Konkret geht es beim PRA darum, dass Ärzte Patientenentscheidungen, die Ausdruck eines autonomen Willens sind, zu respektieren haben.

Dabei weisen die beiden Philosophen darauf hin, dass PRA mehr bedeutet als nur den Schutz des Patienten vor paternalistischen Übergriffen seitens des medizinischen Personals. Vielmehr gehe es darum unter dem PRA auch autonomiebefähigende Pflichten zu subsumieren.

Das PRA werde häufig einseitig und somit falsch interpretiert, so Ach & Schöne-Seifert (2013), da dieser Doppelcharakter vernachlässigt werde. Dabei gehe es weniger um Kritik am Begriff der Autonomie, sondern um eine Kritik an einer falschen Interpretation von PRA. Es muss darauf hingewiesen werden, dass „[e]in Verständnis von PRA, das sowohl die Respektierung als auch die Beförderung autonomen Entscheidens verlangt, […] eine spezifische normative Begründung voraus[setzt]“ (Ebd., 45). Diese normative Begründung könnte zum Beispiel in dem später diskutiertem Ansatz von Martha Nussbaum (1999) zu finden sein, der die Fähigkeiten, die für ein gutes Leben nötig sind, in den Mittelpunkt rückt.

Diese Fähigkeiten machen die Würde des Menschen, der über sie verfügt, aus. Allerdings könnte, wie später diskutiert, der Ansatz von Martha Nussbaum zu schwach sein, denn er betont nur die Fähigkeiten von Personen, nicht aber deren tatsächliche Umsetzung. Bei Beauchamp & Childress heißt es: „To respect autonomous agents is to acknowledge their right to hold views, to make choices, and to take actions based on their personal values and beliefs. Such respect involves respectful action, not merely a respectful attitude” (Beauchamp

& Childress 2001, 103).

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Autonomie als informierte Einwilligung: Das Standardmodell

In der Medizinethik wird das Recht das Patienten über seine medizinische Behandlung zu entscheiden in erster Linie als Abwehrrecht verstanden insofern Patienten die Möglichkeiten haben müssen, ihre Zustimmung zur Behandlung durch den Arzt zu verweigern und der Arzt ohne diese informierte Zustimmung (informed consent) den Patienten nicht behandeln darf.

Dieses Abwehrrecht ist Teil des Persönlichkeitsrechts und des Rechts auf körperliche Unversehrtheit. Der Patient soll also gegen die Eingriffe des Arztes in seine körperliche Unversehrtheit geschützt werden. Dies hat einerseits historische Gründe (in Deutschland vor allem: Verbrechen des Nationalsozialismus, Nürnberger Prozesse), andererseits aber auch konzeptuelle: Selbst wenn das Ziel des medizinischen Handelns eindeutig wäre und darin bestünde die Gesundheit und das Wohl des Patienten zu befördern, so ist dennoch nicht abschließend zu klären 1) wie Gesundheit zu definieren ist, 2) wie mit normativen Implikationen des Gesundheits- und Krankheitsbegriffs umgegangen werden soll, 3) was das Wohl für den Patienten ist, 4) wie ein Handeln, das das Wohl des jeweiligen Patienten befördert im Gesundheitssystem individuell umgesetzt werden könnte, 5) wie neben der Gesundheit andere Werte die Lebensqualität des Patienten beeinflussen und welche Gewichtung dem Wert der Gesundheit beigemessen werden soll (vgl. Schramme 2002, 28- 31). Gesundheit als Wert wird in der Psychiatrie eine große Bedeutung beigemessen, man könnte beinahe von einer „Pflicht zur Gesundheit“ sprechen, die von den Betroffenen häufig mit der Forderung eines „Rechts auf Krankheit“ beantwortet wird. In der psychiatrischen Praxis ist es häufig nicht möglich, sich der Behandlung zu widersetzen, sodass eine Behandlung ohne informierte Einwilligung stattfindet und die Rechte des Patienten nicht gewahrt werden.

Die Notwendigkeit den Patienten vor dem Arzt zu schützen ergab sich außerdem zunehmend durch die wachsenden (technischen, therapeutischen, pharmakologischen) Möglichkeiten der modernen Medizin. Das Ziel medizinischen Handelns besteht längst nicht mehr nur in der Erhaltung und Wiederherstellung von Körperfunktionen, sondern auch in der Beförderung von Gesundheit und der Verbesserung körperlicher Leistungsfähigkeit über den

„Normalzustand“ hinaus, wie in den Debatten über Enhancement deutlich wird. Dies kann zu einer Forderung nach Anpassung von Individuen an eine „neue“ Gesellschaft durch medizinische Manipulationen führen. Auch im Hinblick auf die Verbesserung der psychischen Gesundheit gibt es keine Grenze, sodass diese theoretisch immer weiter

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verbessert werden könnte. Dabei gilt, dass die Verbesserung der psychischen Gesundheit eng mit der Lebensqualität der Betroffenen zusammenhängt.

Wichtig ist auch, dass durch die Verlagerung des Schwerpunkts der medizinethischen Debatte hin zur Patientenautonomie die traditionell auf Vertrauen gegründete Beziehung zwischen Arzt und Patient in Frage gestellt werden kann. Vertrauen zwischen Behandler und Behandeltem wird immer weniger selbstverständlich, obwohl es mindestens in demselben Maße notwendig und wichtig ist im Rahmen medizinischer Behandlung (O’Neill 2002).

Während vormals die fachliche Kompetenz und der Expertenstatus des Arztes die Beziehung zwischen Arzt und Patient bestimmte und so ein Wissens- und Machtgefälle bestand, in das sich der Patient als blind Vertrauender fügen musste und konnte, wird durch die zunehmende Mitbestimmung des Patienten bei der Auswahl der zur Verfügung stehenden Behandlungsoptionen eine partnerschaftliche und dialogische Beziehung angestrebt.

Entscheidungen werden zusammen getroffen, Vorschlägen des Arztes kann aber muss nicht zugestimmt werden. Obwohl die psychiatrische Praxis oft anders aussieht, ist der Arzt verpflichtet vor der Behandlung die informierte Einwilligung des Patienten einzuholen.

Sicherzustellen, dass der Patient vor der Behandlung eine informierte Einwilligung gibt wird dabei häufig als Minimum des Respekts vor der Autonomie des Patienten verstanden.

Die Einwilligung des Patienten ist einerseits notwendig, damit es zu einer Behandlung kommen kann, andererseits muss nicht jede Entscheidung des Patienten als autonom respektiert werden. Nur eine hinreichend autonome informierte Einwilligung oder Ablehnung der Behandlung, verdiene Respekt (Faden & Beauchamp 1986). Diese müsse folgende Kriterien erfüllen:

(1) Intentionalität/ Absichtlichkeit (2) Informiertheit und Verstehen (3) Keine Fremdkontrolle

Das Standardmodell (Faden & Beauchamp 1986, 238) beschreibt einen Begriff von Autonomie, der lokal (anstatt global), nicht substanziell (anstatt substanziell) und prozedural ist. Das heißt, dass die Inhalte der Entscheidung im Hinblick auf die Selbstbestimmung nicht relevant sind und es nur um die „Form“ geht, also den Entscheidungsprozess, der eine angemessene Qualität haben müsse. Diese ist oben skizziert: Sofern Intentionalität fehlt, der Patient nicht informiert ist oder nicht versteht, was ihm gesagt wird oder sofern Zwang und Kontrolle von extern vorliegen, sind die Voraussetzungen für einen informed consent nicht

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erfüllt. Der Patient ist also nicht in der Lage, eine Entscheidung zu treffen, die für den Arzt als hinreichend autonom gilt. Es bleibt offen, ob damit auch die Minimalbedingung für Autonomie nicht gegeben ist oder nur der Respekt vor der Autonomie des Patienten nicht gewahrt werden kann. In jedem Fall wurde das Modell vielfältiger Kritik unterzogen, die im Folgenden genauer erläutert wird.

Vor- und Nachteile des Standardmodells

Das Standardmodell wurde vielfach erweitert und kritisiert. Alle drei Kriterien sind angreifbar. Zum Beispiel ist nicht klar, wie Intentionalität gemessen werden könnte (etwa mit Kompetenztests wie dem MacCat-T), wie viel Verstehen notwendig ist oder ab wann ein Einfluss von außen in Fremdkontrolle übergeht. Häufig wird in diesem Kontext von der Fähigkeit zur Einwilligung oder von Entscheidungskompetenz gesprochen (Buchanan &

Brock 1990). Besonders problematisch halte ich wie Rehbock (2006) vor allem „die Bindung des Autonomieprinzips an die Kompetenz“ (Ebd., 314), da sie zu einem Machtverlust des Patienten und zu vermehrtem Paternalismus führt. „Aus dieser Bindung der Achtung der Autonomie an die Kompetenz resultiert das zugleich methodische und ethische Dilemma, das auf einer unaufhebbaren Diskrepanz zwischen der moralischen und psychologischen Bedeutung des Autonomiebegriffs beruht: Die moralische Bedeutung fordert, was die psychologische verbietet: unbedingte Gültigkeit. […] All diese Dilemmata beruhen auf einer unkritischen Orientierung am Ideal wissenschaftlicher Objektivität“ (Ebd., 318). Ob und wie die Kompetenz Entscheidungen zu treffen gemessen werden kann, ist umstritten, aber in der Medizinethik von großer Relevanz: „Standards of competence feature mental skills or capacities closely connected to the attributes of autonomous persons, such as cognitive skills and independence of judgement“ (Beauchamp & Childress, 114). Trotz dieser Vorgaben führt Helmchen (2010) kritisch an: “[T]he competence of experts for assessing competence is not sufficiently defined yet. This applies to the medical as well as to the psychological and legal experts” (Ebd., 224). Die Nähe zwischen Standardmodell der informierten Einwilligung und Ansätzen, die die Entscheidungskompetenz des Einzelnen zum Maßstab für Autonomie machen ist also sowohl aus praktischen als auch aus theoretischen Gründen nicht unproblematisch. Auf die Entscheidungskompetenz speziell von psychisch Kranken wird in Kapitel 3.1 noch genauer eingegangen.

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Ein Vorteil des Standardmodells liegt sicherlich darin, dass die (vermeintlichen) Grenzen des Rechts über die eigene Behandlung zu bestimmen (Ach 2013) leicht sichtbar werden, wenn es um Entscheidungen im Hinblick auf manche Patienten mit mangelnder Einwilligungsfähigkeit geht, also etwa wenn der Patient im Koma liegt. In dieser Situation kann der Patient der Behandlung weder zustimmen noch kann er sie ablehnen, da er offensichtlich die Voraussetzungen für die informierte Einwilligung nicht erfüllt, selbst wenn sein natürlicher Wille durch einfache Signale wie Mimik zum Ausdruck gebracht würde, wäre dessen Gültigkeit und Reichweite umstritten. Die Entscheidung muss also auf einer anderen Grundlage getroffen werden. Entweder hat der Patient selbst für solche Situationen vorgesorgt und eine schriftliche Erklärung abgegeben, wie er in einem solchen Zustand behandelt werden möchte oder andere Personen müssen in der Situation die Entscheidung treffen (Betreuer, Angehörige).

Wie weit das Recht über die eigene Behandlung zu bestimmen reicht ist strittig, da die Einwilligungsfähigkeit in der medizinischen Praxis trotz vorhandener Instrumente nicht so einfach zu bestimmen ist (Vollmann 2008) und die Grenzen des Rechts auf Selbstbestimmung unklar sind. Eingeschränkte Entscheidungskompetenz kann zum Beispiel bei Kindern, Demenzkranken oder psychisch kranken Menschen in akuten Krisen vorliegen. Allerdings gilt: „Bei der Kompetenz handelt es sich aber um eine aufgabenspezifische nicht um eine generelle Eigenschaft von Personen. Selbst geistig behinderte Menschen, die in den Augen vieler inkompetent sind, können meist über verschiedene Bereiche ihres Lebens autonom entscheiden“ (Schramme 2002, 33). Welche Entscheidungen vom Patienten getroffen werden können und welche nicht, wäre nur durch komplexe Tests und Prüfverfahren herauszufinden.

Das Standardmodell vermittelt leicht den falschen Eindruck, dass nur die Einwilligung des Patienten in bestimmte Behandlungen und somit die Wahrnehmung seines Abwehrrechts von Bedeutung sei. Vielmehr ist jedoch zu betonen, dass die Entscheidungsfähigkeit in Grenzsituationen des menschlichen Wollens vom Arzt aktiv gefördert anstatt behindert werden soll (Schöne-Seifert 2007, 44), sodass der Patient in die Lage versetzt wird eine ausreichend autonome Entscheidung über seine Behandlung zu treffen. „Autonome Entscheidungen können daher in unterschiedlichem Grade autonom sein, weil sie auf einem unterschiedlichem Maß an Verstehen beruhen und unter unterschiedlichen Graden der manipulativen Einflussnahme zustande kommen“ (Quante 2002, 207). Autonomie ist somit wie auch Kompetenz graduell aufzufassen. Gerade im Hinblick auf die Definition und Feststellung der Kompetenz bzw. Einwilligungsfähigkeit wurde deren Ratiozentriertheit

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kritisiert und eine Erweiterung des Kompetenzbegriffes um emotionale Fähigkeiten sowie Abstriche bei den Anforderungen an die kognitiven Mindestbedingungen gefordert (Ach &

Schöne-Seifert 2013, 48).

Gegen das Standardmodell wurden weitere Einwände vorgebracht. Mit zwei dieser Einwände möchte ich mich nun in den folgenden beiden Kapitel beschäftigen. Erstens sei das im Standardmodel implizierte lokale Verständnis von Autonomie nicht hinreichend, da sich Autonomie nicht nur auf Entscheidungshandlungen, sondern immer auf die gesamte Person und deren Lebensplanung/ Identität (globales Verständnis von Autonomie) (Quante 2002) beziehe und zweitens berücksichtige das Autonomiekonzept des Standardmodells die soziale Eingebundenheit der Personen, die Entscheidungen treffen, nicht (mangelnde Relationalität).

2.2 Das Recht des Patienten als Person wahrgenommen zu werden Personale Autonomie im Unterschied zur Handlungsautonomie

Autonomie in der biomedizinischen Ethik bezieht sich nicht nur auf (Behandlungs- )Entscheidungen in bestimmten Situationen, sondern muss auch im Hinblick auf die Person des Patienten verstanden werden, denn „Handlungen sind nicht generell qua Handlungstyp autonom, sondern nur relativ zur jeweiligen Persönlichkeit des Handelnden“ (Quante 2002, 213). Philosophen sprechen hier von „personaler Autonomie“ (globales Autonomiekonzept) im Gegensatz zur bloßen „Handlungsautonomie“ (lokales Autonomiekonzept.) ¹ Diese Unterscheidung zeigt sich analog in der Freiheitsdebatte, wo zwischen Handlungs- und Willensfreiheit differenziert wird. Während Handlungsfreiheit sich in erster Linie mit dem Kontext, in dem Entscheidungen getroffen und Handlungen ausgeführt werden, beschäftigt, geht es bei der Willensfreiheit vorrangig um Fragen der Willensbildung, also wie der Wille einer Person zustande kommt und ob die Person nicht nur in ihrem Handeln, sondern auch in ihrem Wollen frei ist.

Gerald Dworkin (1970) und Harry Frankfurt (1971) analysieren das Konzept der Willensfreiheit hierarchisch, d.h. erst wenn eine Person über ihre Wünsche auf einer höheren

1 Personale Autonomie verlangt gemäß dem hierarchischen Modell, das auf Authentizität durch reflexive Identifikation abzielt, mehr als bloße Handlungsautonomie und wird von Faden & Beauchamp (1986) als zu anspruchsvolle Bedingung abgelehnt.

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Ebene kritisch reflektieren und sich mit den Wünschen erster Stufe identifizieren sowie wünschen kann, dass diese Wünsche handlungsleitend werden, kann von Willensfreiheit gesprochen werden. Insbesondere Frankfurt weist darauf hin, dass der Personenstatus an die Fähigkeit zur Reflexion der eigenen Wünsche auf einer höheren Ebene und der Identifikation mit diesen Wünschen gebunden ist. Einzelne Entscheidungen und Handlungen können so mit der ganzen Person in Zusammenhang gebracht werden und sind nicht nur punktuelle, isolierte Phänomene (Authentizitätsbedingung). Obwohl gegen die hierarchische Analyse der Willensbildung zahlreiche Einwände vorgebracht wurden, ist sie dennoch ein Fundament, auf dem viele Theorien der Autonomie aufbauen. Den meisten dieser theoretischen Weiterentwicklungen geht es vor allem darum, das rein formale Modell von Dworkin und Frankfurt inhaltlich genauer zu bestimmen.

Die meiner Ansicht nach philosophisch wichtigste Darstellung von personaler Autonomie liefert Michael Quante (2002), der den Zusammenhang von Autonomie und Persönlichkeit genauer untersucht und in seiner Kritik Beauchamps (Ebd., 197-207) überzeugend darlegen konnte, „dass das in der biomedizinischen Ethik weitestgehend akzeptierte Prinzip des Respekts vor der Autonomie auf die evaluative Dimension personaler Identität, d.h. auf Persönlichkeit, verweist“ (Ebd., 159). Dabei spielen Erinnerungen und Antizipationen eine wichtige Rolle, weil sie dem synchronen hierarchischen Modell ein diachrones Element hinzufügen, indem sie aufzeigen, dass und wie eine Person sich mit früheren und zukünftigen Zuständen identifiziert (Ebd., 171). Persönlichkeit versteht Quante daher in Anlehnung an Christman (1991) als biografische Identität einer Person. „Durch die Hinzunahme der biografischen Dimension als Bedingung für personale Autonomie wird ein expliziter Bezug zwischen Autonomie und Persönlichkeit hergestellt, da einerseits die für die Personalität spezifischen Fähigkeiten unverzichtbar sind. Andererseits wird es aber auch von der jeweiligen Persönlichkeit und den weiteren Fähigkeiten des jeweiligen Individuums abhängen, was im Einzelfall als autonomieverhindernd gezählt werden muss“ (Quante 2002, 180f.) Quante betont zudem die Bedeutung von intersubjektiven Anerkennungsprozessen und dass der Mensch auf Erziehung und soziale Gemeinschaft angewiesen sei, da er ohne diese die für Autonomie notwendigen Fähigkeiten gar nicht ausbilden könnte. Er erklärt:

„Sozialisationsprozesse, welche die Fähigkeit zur kritischen Selbstreflexion ermöglichen und dann, wenn das Subjekt sie erkennt (bzw. erkennen würde), positiv bewertet werden (bzw.

würden), können als autonomiefördernd oder als zumindest mit personaler Autonomie vereinbar angesehen werden“ (Ebd., 184).

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Quante erweitert das hierarchische Modell außerdem dadurch, dass er zwischen reflexiver Authentizität und vorreflexiver Authentizität (Ebd., 192ff.) unterscheidet, wobei die kritische Reflexion von Wünschen und Überzeugungen und die Identifikation mit diesen bei ersterer notwendig vorhanden ist und bei letzterer fehlt. Vorreflexive Authentizität liegt vor, wenn eine Person zwar eine Persönlichkeit hat, aber keine personale Autonomie (Handlungen, Wünsche und Überzeugungen werden von der Person nicht im Hinblick auf ihr evaluatives Selbstbild kritisch bewertet, sondern – z.B. im Rahmen von Traditionen – unkritisch angenommen). Auch personale Autonomie kann in verschiedenen Graden vorliegen. In erster Linie ist es das „Wissen und das Verfügen über die zu dieser kritischen Reflexion notwendigen Fähigkeiten, die einer Person personale Autonomie zukommen lassen, nicht die permanente Reflexion selbst“ (Ebd., 195).

Personale Autonomie und Patientenverfügungen

Das Modell personaler Autonomie ermöglicht auch den Einsatz von Patientenverfügungen zu rechtfertigen und sie als ein Mittel der verlängerten (personalen) Autonomie des Patienten zu verstehen. Quante (2002) unterscheidet vier Fälle, „in denen biografische Identität und Patientenverfügungen auf unterschiedliche Weise miteinander verbunden sind“ (Ebd., 272), wobei der Fall D im Hinblick auf den psychiatrischen Bereich besonders relevant ist. Hierbei geht es nicht um einen irreversiblen Kompetenzverlust wie im Falle von Demenzerkrankungen (Fall C), sondern um Persönlichkeitsveränderungen, wobei die Kompetenz phasenweise verloren gehen oder auch durchgängig erhalten bleiben kann. Der Fall D bezieht sich daher anders als der Fall C (Demenzerkrankungen, irreversibler Kompetenzverlust) nicht auf die Reichweite und Grenzen personaler Autonomie, sondern auf einen Konflikt innerhalb personaler Autonomie, nämlich auf die Frage, ob die in der Patientenverfügung dokumentierte vergangene autonome Entscheidung oder die gegenwärtige (minimal) kompetente Verweigerung respektiert werden soll (Quante 2002, 287).

Hier unterscheidet Quante zwischen drei Unterarten des Fall D, bei der (D.1) der Kompetenzverlust reversibel ist, aber der medizinische Eingriff zu massiven Persönlichkeitsveränderungen führt, sodass nach der Behandlung eine zwar kompetente Person aber mit neuer Persönlichkeit vorliegt, (D.2) kein Kompetenzverlust stattfindet, aber eine Persönlichkeitsveränderung, die allerdings nach der Behandlung wieder verschwindet, sodass die frühere Persönlichkeit wieder hergestellt wird (der Fall der „Ulysses Contracts“

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laut Quante), (D.3) kein Kompetenzverlust stattfindet, aber eine Persönlichkeitsveränderung, wobei es nach der Behandlung zu einer neuen Persönlichkeit kommt (Installieren einer neuen Persönlichkeit statt Wiederherstellen). Quante erläutert den ethisch relevanten Unterschied zwischen den Fällen D.2 und D.3: „Man muss sich in D.3 wesentlich stärker auf allgemeine soziale Wertvorstellungen und die Interessen anderer stützen als im Fall D.2, wo das vormalige Wert- und Überzeugungsmuster des Patienten wiederhergestellt werden kann“

(Quante 2002, 294).

Gerade für den Bereich der Psychiatrie sind diese Unterscheidungen der personalen Autonomie von großer ethischer Relevanz, da die meisten psychiatrischen Behandlungen – vor allem wenn sie „erfolgreich“ sind – nicht nur zu Verhaltens- sondern auch zu Persönlichkeitsveränderungen führen können (und sollen), wobei die Übergänge zwischen Wiederherstellen und Installieren von Persönlichkeiten fließend sind. Ziel ist häufig die (Wieder-)Herstellung der Funktionsfähigkeit des psychisch Erkrankten (gemäß ICF), sodass dieser an der Gesellschaft teilhaben kann. Inwiefern die Persönlichkeitsveränderungen vom Patienten gewollt sind, wird dabei häufig ignoriert, weshalb es zu Schwierigkeiten in der Compliance kommen kann. Den Patienten als die Person, die er ist, anzunehmen und gemeinsam an der Veränderung bestimmter Verhaltensweisen zu arbeiten scheint mir eine wichtige Voraussetzung für den Behandlungserfolg zu sein. Eine Behandlung, die mit dem Zweck einer Manipulation der Persönlichkeit durchgeführt wird, kann beim Patienten, sofern er Autonomie als einen für sich wichtigen Wert bestimmt, nur zu Widerstand und Non- Compliance führen. Dabei wird die autonome Haltung des Patienten gefördert, wenn gemeinsam an die biografische Identität angeknüpft und Vorsorge getroffen wird. Wie Quante (2002) zusammenfassend festhält: „Weil wir die Fehl- und Verführbarkeit unserer Rationalität kennen, benutzen wir Selbstbindungen und die Hilfe anderer, um unsere personale Autonomie auch in solche Situationen zu bewahren, in denen sie gefährdet ist. Die biografische Identität manifestiert sich in dieser Vorsorge für die eigene Zukunft“ (Ebd., 291).

Es ist also wichtig, nicht nur auf die Einwilligungsfähigkeit zu schauen, wenn es um Autonomie in der Psychiatrie geht, sondern das umfassendere Konzept der personalen Autonomie mit einzubeziehen, das mit der biografischen Identität eng verbunden ist. Die biografische Identität gibt dabei nicht nur Aufschluss darüber, wer wir sind und was wir tun, sondern auch, wer wir waren und was wir getan haben bzw. wer wir sein werden und was wir tun werden. Sie bezieht sich also nicht nur auf das Hier und Jetzt der Einwilligung, sondern auch auf früher Erlebtes, auf Erfahrungen und auf Zukünftiges. Vorsorge zu treffen fällt in der

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Psychiatrie nicht leichter als in anderen medizinischen Bereichen, denn wer möchte schon vorab definieren, was in einer akuten psychischen Krise getan werden soll, wenn ich als Patient nicht mehr einwilligungsfähig bin. Um eine sinnvolle Vereinbarung abzuschließen, müssen auch die Vergangenheit und die Zukunft mit in den Blick genommen werden.

Personale Autonomie in Form einer Patientenverfügung ist eng verbunden mit narrativer Identität, denn der Verfügende macht Angaben zu seiner Person, die aus Erzählungen über ihn selbst, seine Lebensumstände, seine Erfahrungen bestehen: “If one has self-regarding intentions that extend beyond the time when one has explicit narrative-telling capacity (roughly, robust self-awareness and decision-making capacity), one can autonomously make decisions for oneself in future times of nonautonomy” (DeGrazia 2005, 180).

Behandlungsvereinbarungen und Patientenverfügungen

Nun gibt es im Bereich der Psychiatrie zwar auch Patientenverfügungen, diese sind aber nicht so relevant wie zum Beispiel Behandlungsvereinbarungen. Der Grund liegt vor allem darin, dass Behandlungsvereinbarungen ein zweiseitiges Instrument der Willensbestimmung sind, während Patientenverfügungen nur vom Patienten selbst als einseitiges Instrument der Willensbestimmung unterzeichnet werden (Borbé 2013, 199). In Deutschland wurde vor allem in den 1990er Jahren viel über Behandlungsvereinbarungen diskutiert, die ausgehend von der Klinik in Bielefeld Bethel als „Vertrauensbildende Maßnahmen in der Akutpsychiatrie“ (Dietz, Pörksen, & Voelzke 1998) angesehen wurden. Ziel war in erster Linie die Reduzierung von Zwang und die Chance der fairen Kommunikation mit dem Betroffenen, der sich nicht akut in einer psychischen Krise befindet, aber für die Zeit einer psychischen Krise Vorsorge treffen möchte. Besonders betont wurde die Änderung der Haltung gegenüber dem Patienten: „Patienten dürfen nicht mehr Objekt von Behandlung, Betreuung oder Erfolgskontrolle zur kurzfristigen Reduktion von Symptomen sein, sondern sie müssen als Subjekt, als ganzer Mensch wahrgenommen und in die Lage versetzt werden - soweit es eben möglich ist -, ihr Selbstbestimmungsrecht auszuüben“ (Voelzke 1998, 24).

Wichtig für die Behandlungsvereinbarung ist die Möglichkeit für die Betroffenen, ihre eigenen Erfahrungen mit der Krankheit und mit der Behandlung, die sie bislang sammeln konnten, mit einzubringen. Dies kann dann etwa wie folgt aussehen: „Ich hatte oftmals das Gefühl, daß das Grundrecht ‚Die Würde des Menschen ist unantastbar‘ in der geschlossenen Abteilung nicht bekannt ist. Ich wurde mehrfach menschenunwürdig behandelt und mir

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wurden gegen meinen Willen Medikamente gespritzt, die ich nicht vertragen habe […]. Ich habe mich zum Abschluß der Vereinbarung entschlossen, um nie wieder so ausgeliefert zu sein. Ich wollte selber an meiner Behandlung und Genesung mitwirken“ (Heller 1998, 77f.), so ein Betroffener. Der Patient gibt außerdem an, dass in der Behandlungsvereinbarung auch Raum für persönlich bedeutsame Informationen gelassen wird: „Auch meine soziale Situation ist in der Vereinbarung ersichtlich, damit schon im Voraus die Regelung von sozialen Angelegenheiten wie Wohnung, Tiere, Finanzen usw. besprochen und Nötiges veranlaßt wird“ (Heller 1998, 77). So wird die ganze Person mit einbezogen und die Behandlungsvereinbarung wirklich als Instrument der Selbstbestimmung genutzt.

Die persönliche Auseinandersetzung mit der schwierigen Lebenslage ist jedoch nicht alles.

Auch die Reflexion auf frühere Zwangsbehandlungen und die Erinnerung daran gehören zum Abfassen einer Behandlungsvereinbarung, die die ganze Person des Patienten, sein Erleben und seine Erfahrungen miteinbezieht: „Für alle, die Erfahrungen gemacht haben mit Zwangsbehandlungen, ist die Aufforderung ganz wichtig, sich ihre Erinnerungen daran bewußt zu machen – auch wenn es schrecklich ist und anstrengend. Und dann versuchen sie der Vertrauensperson zu erzählen oder sie aufzuschreiben. Denn bei der Vorbeugung von Klinikaufenthalten sind die Erinnerungen unsere wichtigsten Verbündeten. […] Als ich selbst die Vereinbarung abgeschlossen habe, ist mir noch mal ganz deutlich geworden, wie sehr sie die Auseinandersetzung mit den eigenen Wünschen und Ängsten fördert und uns dazu bringt, drei wichtige Lernschritte zu üben: Erinnern, Entscheiden (Bewerten), Verwörtern. Dadurch wird ein Prozess in Gang gebracht, der uns hilft, aus der Opferrolle herauszukommen und mehr und mehr die Verantwortung für unser Leben zu übernehmen“ (Conraths 1998, 85).

Außerdem ist wichtig, dass nicht nur die Betroffenen Interesse an einer Behandlungsvereinbarung haben müssen, sondern besonders auch die Profis, die in der Regel als Vertrauenspersonen angesehen werden. „Die Initiative zum Abschluß einer Behandlungsvereinbarung geht in der Regel nicht von den Patienten aus, sondern von den Professionellen. Behandlungsvereinbarungen kommen also ohne Information, Motivation und Interesse der behandelnden Ärzte, Psychologen etc. nicht zustande“ (Zinkler 1998, 57). Die Behandlungsvereinbarung dient vor allem auch der Qualitätssicherung für die Profis: „Vor allem die Professionellen sind gut beraten, von den Erfahrungen der Psychiatrie-Erfahrenen und Angehörigen zu profitieren und sich darauf einzulassen, ihr Expertenwissen hinterfragen zu lassen und die Erfahrungen der anderen gleichzeitig in ihren Wissensschatz mit einzubeziehen“ (Tryba 1998, 124). So kann (personale) Autonomie mit Hilfe von

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Behandlungsvereinbarungen und Patientenverfügungen gefördert und Vertrauen zwischen Betroffenen und Profis aufgebaut werden.

2.3 Das Recht des Patienten in sozialen Beziehungen zu leben und zu entscheiden Vertrauen wird im Hinblick auf Autonomie in der Medizinethik eine wichtige Rolle beigemessen, zumal das vermehrte Streben des Patienten nach Selbstbestimmung leicht als Vertrauensbruch gegenüber dem Arzt wahrgenommen werden kann. Dabei muss ein Zuwachs an Autonomie auf Seiten des Patienten nicht mit einem Verlust von Vertrauen einhergehen, wie O’Neill darstellt (O’Neill 2002), denn vielmehr geht es um eine neue Herausforderung an die Beziehungsgestaltung zwischen Arzt und Patient als um einen Vertrauensbruch. „Trust belongs with relationships and (mutual) obligations; individual autonomy with rights and adversarial claims” (Ebd., 25). Dies wurde besonders deutlich an den Ausführungen zur Behandlungsvereinbarung, die als vertrauensbildende Maßnahmen in der Psychiatrie eingeführt wurden.

Obwohl das Recht auf Selbstbestimmung immer mehr eingefordert und der Paternalismus immer mehr zurückgedrängt wird, befindet sich der Patient doch weiter in einer Abhängigkeit vom medizinischen Personal, auf dessen Rat und Tat er angewiesen ist. Eine kranke Person ist in ihrer Rolle als Patient besonders verletzlich und auf die Unterstützung des Umfelds, also des medizinischen Personals, der Familie und der Gesellschaft, angewiesen. Nur innerhalb dieses Rahmens kann sinnvoll Autonomie ausgeübt werden. Die Bedingungen der Autonomie und der Entscheidungen, die zu treffen sind, werden vom sozialen Umfeld des Patienten mitbestimmt. So heißt es bei Oshana (2006), einer Vertreterin der relationalen Autonomie:

„Autonomy is a condition of persons constituted in large part by the social relations people find themselves in and by the absence of other sociel relations“ (Ebd., 49). Die Autonomie des Patienten kann durch das ihn umgebende soziale Umfeld sowohl ermöglicht und gefördert als auch eingeschränkt und verhindert werden. Nur wenn andere ihn als autonom betrachten, ist ein Akteur auch autonom im Sinne von Oshana (2006).

Das philosophische Konstrukt der „relationalen Autonomie“ (Mackenzie & Stoljar, 2000) ist besonders unklar und umstritten. Eine klare Abgrenzung von Selbst- und Fremdbestimmung (Autonomie versus Heteronomie) scheint schwierig. „The term ‚relational Autonomy‘, as we understand it, does not refer to a single unified conception of autonomy but is rather an

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umbrella term, designating a range of related perspectives. These perspectives are premised on a shared conviction, the conviction that persons are social embedded and that agents’

identities are formed within the context of social relationships and shaped by a complex of intersecting social determinants, such as race, class, gender, ethnicity. Thus the focus of relational approaches is to analyze the implications of the intersubjective and social dimensions of selfhood and identity for conceptions of individual autonomy and moral and political agency” (Ebd., 4).

Ach & Schöne-Seifert (2013) unterscheiden sechs Lesarten relationaler Autonomie, von denen drei ihrer Meinung nach keine Revision sondern nur Ergänzungen des Autonomiebegriffs, wie er im Standardmodell beschrieben wird, verlangen. Ausschließlich mit diesen drei Interpretationen relationaler Autonomie möchte ich mich hier beschäftigen und gehe davon aus, dass das Standardmodell einiger Ergänzungen und Interpretationshilfen bedarf, um der Komplexität der (sozialpsychiatrischen) Praxis gerecht zu werden.

Die erste Möglichkeit der Erweiterung des Autonomieverständnisses in relationaler Hinsicht bezieht sich auf „Befähigungspflichten“, die in der positiven Bestimmung des PRA enthalten sind, d.h. Patienten sollen befähigt werden autonome Entscheidungen zu treffen. Die Förderung von autonomen Entscheidungen ist bereits bei Beauchamp & Childress (2009, 104) erwähnt, wird aber häufig vernachlässigt (Ach & Schöne-Seifert 2013, 51). Bei der Förderung von autonomen Entscheidungen spielt Vertrauen (etwa in der Arzt-Patient- Beziehung) eine große Rolle, wobei der Zusammenhang von Vertrauen und Autonomie in der Bioethik bereits von O’Neill (2002) betont wurde:

„If we think back into the past, and look to that famous prototype of all professional relationships, the doctor-patient relationship, we have a paradigm of a relationship of trust.

[…] Traditional doctor-patient-relationships, it has been said on countless occasions, have in fact nearly always been based on asymmetric knowledge and power. They institutionalize opportunities for abuse of trust. Doctor-patient relationships were viewed as relationships of trust only because a paternalistic view of medicine was assumed in which the dependence of patients on professionals was generally accepted. […] A more adequate basis for trust required patients who were on a more equal footing with professional , and this meant that they would have to be better informed and less dependent. […] The only trust that is well placed is given by those who understand what is proposed, and who are in a position to refuse or choose in the light of that understanding. […] In this more sophisticated approach to trust,

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autonomy is seen as a precondition of genuine trust. […] What we now see is a relationship between equals: the patient too is a professional, dressed in a suit and sitting like an equal at the desk; the patient has heard a full explanation and is being offered a consent form; he is deciding whether to give his fully informed consent. Trust is properly combined with patient autonomy” (O’Neill 2002, 17ff.).

Dieser Ansatz, Autonomie als Bedingung von Vertrauen zu sehen, scheint einleuchtend. Die Expertise und Unabhängigkeit des Patienten wird betont, sodass dieser als gleichberechtigter Partner im Hinblick auf Behandlungsentscheidungen angesehen wird. Ergänzend kann mit Anderson (2013) die Position der Relationalisten dargestellt werden, dass „die ärztliche Pflicht, das autonome Entscheiden von Patienten zu respektieren, um die weitere Pflicht ergänzt [wird], Formen der Gemeinschaft zu schützen und zu fördern, in denen das gesellschaftlich konstituierte Selbst ich entfalten kann. Starke Beziehungen sind nicht nur Teil des eigenen Wohlergehens, sondern ein wesentlicher Bezugspunkt des Wissens davon, was man überhaupt genuin will“ (Ebd., 63). Der Arzt hilft dem Patienten seinen Willen zu formen und autonom zu entscheiden.

Die zweite Möglichkeit der Erweiterung des Autonomieverständnisses in relationaler Hinsicht bezieht sich auf die soziale Kontrolle, die u. U. auf den (autonom) Entscheidenden ausgeübt wird. Dabei ist wichtig zu berücksichtigen, dass soziale Bedingungen immer Auswirkungen auf die Möglichkeit der Realisierung von Autonomie haben. Kontrollierende soziale Zwänge können die Autonomie auf unzulässige Weise einschränken (Oshana 2006). Dennoch sind Menschen, um Autonomie ausüben zu können, angewiesen auf ein unterstützendes Umfeld, da bestimmte Fähigkeiten (etwa zu kritischer Reflexion, zu Dialog etc.), die für Autonomie nötig sind erst entwickelt oder gefördert werden müssen (Anderson 2013, 69f.). Hier ist vor allem unklar, welche Arten der Beeinflussung des Entscheiders durch andere Personen legitim sind und welche zu weit gehen. Wo etwa liegt die Grenze zwischen akzeptablem Überreden und nicht mehr akzeptablem physischen oder psychischem Zwang? (Ach & Schöne-Seifert 2013, 51f.) Relationalisten betonen zudem die große Bedeutung des Dialogs auf den Prozess der Selbsterkenntnis und Entscheidungsfindung. Der Versuch Autonomie ohne Einflüsse von Außen auszuüben, kann „verzerrende Auswirkungen auf den Prozess der Selbsterkenntnis haben […]. Häufig befördert gerade der interpersonale Dialog das autonome Überlegen und den Prozess der Selbsterkenntnis“ (Anderson 2013, 65). Weiterhin betont Anderson (2013),

„dass die Chance zu fruchtbarer dialogischer Selbstreflexion die Entwicklung bestimmter Fähigkeiten voraussetzt, die durch Ausübung gelernt, erhalten und verbessert werden. Ein

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erweitertes Verständnis kritischer Reflexion verlangt von uns daher auch eine Bereitschaft, Kontexte genuin dialogischer Selbstreflexion zu fördern“ (Ebd., 66).

Eine dritte Möglichkeit der Erweiterung des Autonomieverständnisses in relationaler Hinsicht, die gleich daran anschließt, bezieht sich auf den Selbstwert einer (autonom) entscheidenden Person. Die Relation, um die es hierbei geht ist das Verhältnis der Person zu sich selbst. Demnach dürfen Entscheidungen um in relationaler Hinsicht autonom zu sein nicht auf einem Mangel an Selbstvertrauen oder Selbstwertschätzung basieren. Dies hat auch pädagogische Konsequenzen, etwa müsse man „dafür Sorge tragen, dass das Selbstvertrauen und die Selbstschätzung anderer nicht durch systematische Missachtung oder nachhaltige Demütigung verletzt oder zerstört werden“ (Ach & Schöne-Seifert 2013, 53). Eine anspruchsvollere Variante dieser Interpretation von relationaler Autonomie ist das anerkennungsbasierte Verständnis von Autonomie, die von Anderson & Honneth (2005) vertreten wird. Sie argumentieren: „In a nutshell, the central idea is that the agentic competencies that comprise autonomy require that one be able to sustain certain attitudes toward oneself (in particular, self-trust, self-respect, and self-esteem) and that these affectively laden self-conceptions […] are dependent, in turn, on the sustaining attitudes of others” (Ebd., 130f.). Vorschläge, Selbstvertrauen als Bedingung von Autonomie in das Standardmodell aufzunehmen (etwa in als Bedingung von Kompetenz), führen allerdings zu einem sehr exkludierenden Verständnis von PRA, das weitreichende Konsequenzen für die Praxis haben kann. Anderson (2013) formuliert diese relationale Dimension der Autonomie als eine Fähigkeit, anderen gegenüber „für sich selbst einstehen zu können“ (Ebd., 68) und

„sich selbst als rechtfertigungs- oder erklärungspflichtig gegenüber anderen und solcher Rechtfertigung prinzipiell fähig zu begreifen“ (Ebd., 69).

Im Anschluss an Ach & Schöne-Seifert (2013) gehe ich davon aus, dass die zentrale Frage in der Debatte um Autonomie in der Medizinethik eine Frage nach einer angemessenen Interpretation des PRA ist und es nicht um eine Revision des Autonomiebegriffes nach dem Standardmodell geht, die in jedem Fall mit Vorsicht zu betrachten wäre. Der Effekt, dass nur noch bestimmte Formen von Autonomie respektiert werden (müssen), wenn der Autonomiebegriff spezifischer erfasst und komplexer formuliert wird, führt zu möglicherweise unerwünschten Ergebnissen in der Praxis. Daher ist eine kritische Analyse und Lesart des Autonomiebegriffs, wie er im Standardmodell vertreten wird, sinnvoller.

Interpretationshilfen und inhaltliche Ergänzungen für das Standardmodell der Autonomie können durch Ansätze der personalen Autonomie und der relationalen Autonomie gewonnen