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Bildgebende Verfahren

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(1)

Bildgebende Verfahren

Techniken

Stellenwert in der Schmerztherapie

Markus Berger

SPZ Nottwil

(2)

Übersicht

 die gebräuchlichsten technischen Verfahren

 Bilderquiz: Rückenschmerzen

 (selbst)kritische Reflexionen

80-Stunden Schmerzkurs 2018 Berger

(3)

80-Stunden Schmerzkurs 2018 Berger

(4)

80-Stunden Schmerzkurs 2018 Berger

E. Bleuler (1857-1939)

Direktor Psychiatrie Burghölzli 1898-1927

(5)

80-Stunden Schmerzkurs 2018 Berger

E. Bleuler (1857-1939)

Direktor Psychiatrie Burghölzli 1898-1927

(6)

80-Stunden Schmerzkurs 2018 Berger

C. W. Röntgen (1845-1923)

Nobelpreis für Physik 1901

(7)

80-Stunden Schmerzkurs 2018 Berger

Röntgen

(8)

80-Stunden Schmerzkurs 2018 Berger

Röntgen

(9)

80-Stunden Schmerzkurs 2018 Berger

Röntgen

(10)

80-Stunden Schmerzkurs 2018 Berger

Röntgen

(11)

80-Stunden Schmerzkurs 2018 Berger

Röntgen Durchleuchtung

(12)

80-Stunden Schmerzkurs 2018 Berger

Röntgen Intervention

(13)

80-Stunden Schmerzkurs 2018 Berger

Röntgen/Durchleuchtung

 ionisierende Strahlen

 tiefe Kosten, schnell erhältich

 kürzeste Datenaquisition (~Bruchteile von Sekunden)

 teilweise mobil

 höchste räumliche Auflösung (10lp/mm)

 unterscheidet Luft, Fett, Wasser, Knochen (Ca) und Kontrastmittel

 wenig empfindlich gegenüber Implantaten

 Trade-offs: Bildqualität/zeitliche Auflösung - Dosis

(14)

80-Stunden Schmerzkurs 2018 Berger

Godfrey N. Hounsfield (1919-2004)

Nobelpreis für Medizin 1979

(15)

80-Stunden Schmerzkurs 2018 Berger

Computertomographie

(16)

80-Stunden Schmerzkurs 2018 Berger

Computertomographie

(17)

80-Stunden Schmerzkurs 2018 Berger

Computertomographie

(18)

80-Stunden Schmerzkurs 2018 Berger

Computertomographie

(19)

80-Stunden Schmerzkurs 2018 Berger

Computertomographie

(20)

80-Stunden Schmerzkurs 2018 Berger

Computertomographie

(21)

80-Stunden Schmerzkurs 2018 Berger

Computertomographie

(22)

80-Stunden Schmerzkurs 2018 Berger

Computertomographie

(23)

80-Stunden Schmerzkurs 2018 Berger

Computertomographie

 ionisierende Strahlung; Dosis!

 mittlere Auflösung (1lp/mm)

 relative kurze Datenaquisition (~Sekunden)

 multiplanare Bildgebung, Volumenaquisition, digitale Nachverarbeitung

 Unterscheidung Luft, Fett, Wasser, Weichteile unterschiedlicher Dichte, Knochen (Ca),

Kontrastmittel

 Implantate können empfindlich stören

 Trade-off: Bildqualität –

Dosis/Organabdeckung/Untersuchungszeit

(24)

80-Stunden Schmerzkurs 2018 Berger

Faustregeln zur Strahlenbelastung (grob!!)

 „natürliche“ Hintergrundstrahlung (ca. 2 mSv/Jahr)

 Thoraxröntgen: 1/20 davon (~Transatlantikflug)

 WS-Röntgen: ~10 Thoraxbilder

 CT: ~100 Thoraxbilder

(25)

80-Stunden Schmerzkurs 2018 Berger

Ian Donald (1910-1987)

(26)

80-Stunden Schmerzkurs 2018 Berger

Ultraschall

(27)

80-Stunden Schmerzkurs 2018 Berger

Ultraschall

(28)

80-Stunden Schmerzkurs 2018 Berger

Ultraschall

(29)

80-Stunden Schmerzkurs 2018 Berger

Ultraschall

(30)

80-Stunden Schmerzkurs 2018 Berger

Ultraschall Intervention

(31)

80-Stunden Schmerzkurs 2018 Berger

Ultraschall

 keine schädlichen Auswirkungen auf den Organismus bekannt („normale“ Diagnostik)

 mobil

 Echtzeitbildgebung

 Unterscheidung Flüssigkeiten und solide Gewebe unterschiedlicher Struktur, Luft/Knochen, Fluss, (Kontrastmittel)

 Luft, Knochen, Implantate stellten eine „Wand“ dar.

Tote Winkel!

 Untersucherabhängig. Befunde nicht einfach kommunizierbar

 Trade-off: Bildqualität – Eindringtiefe, zeitliche

Auflösung

(32)

80-Stunden Schmerzkurs 2018 Berger

Paul C. Lauterbur (1929-2007) Peter Mansfield (1933-2017)

Nobelpreis für Medizin 2003

(33)

80-Stunden Schmerzkurs 2018 Berger

Magnetresonanztomographie

(34)

80-Stunden Schmerzkurs 2018 Berger

Magnetresonanztomographie

(35)

80-Stunden Schmerzkurs 2018 Berger

Magnetresonanztomographie

(36)

80-Stunden Schmerzkurs 2018 Berger

Magnetresonanztomographie

(37)

80-Stunden Schmerzkurs 2018 Berger

Magnetresonanztomographie

(38)

80-Stunden Schmerzkurs 2018 Berger

Magnetresonanztomographie

(39)

80-Stunden Schmerzkurs 2018 Berger

Magnetresonanztomographie

(40)

80-Stunden Schmerzkurs 2018 Berger

MRT Intervention

(41)

80-Stunden Schmerzkurs 2018 Berger

MR BOLD Imaging (fMRI)

(42)

80-Stunden Schmerzkurs 2018 Berger

MR Fiber Tracking (DTI)

(43)

80-Stunden Schmerzkurs 2018 Berger

Magnetresonanztomographie

 keine systematischen schädlichen Auswirkungen auf den Organismus bekannt

 Auflösung bis 4lp/mm

 lange Datenaquisition (~ Sekunden bis Minuten)

 relativ hohe Kosten

 vielseitig: Unterscheidung Fettgehalt, Wassergehalt, Proteingehalt, Luft, paramagnetische Substanzen (Hämosiderin, Methämoglobin, Melanin), Fluss, Diffusion, Temperatur, Kontrastmittel…

 Empfindlich gegen Metallimplantate

 relativ viele Einschränkungen (Klaustrophobie, Implantate)

 Trade-offs: kompliziert…

(44)

80-Stunden Schmerzkurs 2018 Berger

Bildgebung in der Schmerztherapie

 Röntgen

 Computertomographie

 Ultraschall

 Magnetresonanz-tomographie

 (Nuklearmedizin)

-> Beispiele am Rücken

(45)

80-Stunden Schmerzkurs 2018 Berger

w., 40j, lumboradikuläres Syndrom links

(46)

80-Stunden Schmerzkurs 2018 Berger

CT: Diskushernie L5/S1

(47)

80-Stunden Schmerzkurs 2018 Berger

CT: Diskushernie L5/S1

(48)

80-Stunden Schmerzkurs 2018 Berger

w., 39j, lumbospndylogenes Syndrom

(49)

80-Stunden Schmerzkurs 2018 Berger

MRI: Diskushernie L5/S1, Migration

(50)

80-Stunden Schmerzkurs 2018 Berger

MRI: Diskushernie L5/S1, Migration

(51)

80-Stunden Schmerzkurs 2018 Berger

m., 21j, lumboradikuläres Syndrom links

(52)

80-Stunden Schmerzkurs 2018 Berger

MRI: intraforaminale Diskushernie L4/L5

(53)

80-Stunden Schmerzkurs 2013 Berger Petrou

MRI: intraforaminale Diskushernie L4/L5

und Spondylolisthesis L5/S1

(54)

80-Stunden Schmerzkurs 2018 Berger

w., 70j, chronische Rückenschmerzen

(55)

80-Stunden Schmerzkurs 2018 Berger

Rx, CT: ausgeprägte Degeneration bei Skoliose

(56)

80-Stunden Schmerzkurs 2018 Berger

m., 21j, cervicoradikuläres Syndrom rechts

(57)

80-Stunden Schmerzkurs 2018 Berger

MRI: grosse Diskushernie,

Myelonkompression

(58)

80-Stunden Schmerzkurs 2018 Berger

m., 61j, Nackenschmerzen mit Ausstrahlung bds.

(59)

80-Stunden Schmerzkurs 2018 Berger

MRI: mehrsegmentale Degeneration mit

sekundäres Spinalkanalstenose

(60)

80-Stunden Schmerzkurs 2018 Berger

w., 65j, V.a. Claudicatio spinalis

(61)

80-Stunden Schmerzkurs 2018 Berger

MRI: lumbale Spinalkanalstenose

(62)

80-Stunden Schmerzkurs 2018 Berger

m., 61j, V.a. Claudicatio spinalis

(63)

80-Stunden Schmerzkurs 2018 Berger

MRI, Myelographie: Spinalkanalstenose bei degenerative

Listhesis. Bedeutung der Untersuchung unter Belastung

(64)

80-Stunden Schmerzkurs 2018 Berger

w., 24j, V.a. cervikale Spinalkanalstenose

(65)

80-Stunden Schmerzkurs 2018 Berger

MRI: grosse Diskushernie mit sekundäres

Spinalkanalstenose

(66)

80-Stunden Schmerzkurs 2018 Berger

MRI: grosse Diskushernie mit sekundäres

Spinalkanalstenose und Kompressionsmyelopathie

(67)

80-Stunden Schmerzkurs 2018 Berger

w.,23j, unklares (lumboradikuläres?)

Schmerzsyndrom nach Geburt

(68)

80-Stunden Schmerzkurs 2018 Berger

w.,23j, unklares (lumboradikuläres?)

Schmerzsyndrom nach Geburt

(69)

80-Stunden Schmerzkurs 2018 Berger

MRI: ausgeprägte Adhäsionen der Cauda equina

(70)

80-Stunden Schmerzkurs 2018 Berger

w., 66j, chronische Rückenschmerzen, fragl.

radikuläres Syndrom links

(71)

80-Stunden Schmerzkurs 2018 Berger

CT: degenerative Listhesis, migrierende

Diskushernie, Osteochondrose

(72)

80-Stunden Schmerzkurs 2018 Berger

CT: degenerative Listhesis, migrierende

Diskushernie, Osteochondrose, Tarlov-Cyste

(73)

80-Stunden Schmerzkurs 2018 Berger

w., 74j, chronische Rückenschmerzen

(74)

80-Stunden Schmerzkurs 2018 Berger

Rx, MRI: Spondylolisthesis L5/S1.

(75)

80-Stunden Schmerzkurs 2018 Berger

Rx, MRI: Spondylolisthesis L5/S1.

Aortenaneurysma!

(76)

80-Stunden Schmerzkurs 2013 Berger Petrou

w., 69j, Rückenschmerzen, schlechter AZ

(77)

80-Stunden Schmerzkurs 2013 Berger Petrou

w., 69j, Rückenschmerzen, schlechter AZ

(78)

80-Stunden Schmerzkurs 2013 Berger Petrou

MRI, CT: tuberkulöse Spondylodiscitis,

Psoasabszess, Hydronephrose

(79)

80-Stunden Schmerzkurs 2013 Berger Petrou

m., 70j, Beinschmerzen und –parese rechts, St. n.

Aortenklappenersatz

(80)

80-Stunden Schmerzkurs 2013 Berger Petrou

m., 70j, Beinschmerzen und –parese rechts, St. n.

Aortenklappenersatz

(81)

80-Stunden Schmerzkurs 2013 Berger Petrou

MRI: epidurales Hämatom

(82)

80-Stunden Schmerzkurs 2013 Berger Petrou

m., 66j, Lumbalgie, V. a. Claudicatio

spinalis

(83)

80-Stunden Schmerzkurs 2013 Berger Petrou

MRI:Spinalkanalstenose, Synovialcyste

(84)

80-Stunden Schmerzkurs 2013 Berger Petrou

m., 68j, Rückenschmerzen, V. a.

Claudicatio spinalis

(85)

80-Stunden Schmerzkurs 2013 Berger Petrou

m., 68j, Rückenschmerzen, V. a.

Claudicatio spinalis

(86)

80-Stunden Schmerzkurs 2013 Berger Petrou

MRI:Spinalkanalstenose.

Knochenmetastasen (Prostata-Ca)

(87)

80-Stunden Schmerzkurs 2018 Berger

Bildgebung in der

Schmerztherapie: Stellenwert

 Röntgen

 Computer- tomographie

 Ultraschall

 Magnetresonanz- tomographie

 (Nuklearmedizin)

(88)

80-Stunden Schmerzkurs 2018 Berger

Bildgebung in der

Schmerztherapie: Stellenwert

 Röntgen

 Computer- tomographie

 Ultraschall

 Magnetresonanz- tomographie

 (Nuklearmedizin)

 Genauere Diagnose

 Bessere Therapie

 Besseres Outcome

(89)

80-Stunden Schmerzkurs 2018 Berger

Bildgebung in der

Schmerztherapie: Stellenwert

 Röntgen

 Computer- tomographie

 Ultraschall

 Magnetresonanz- tomographie

 (Nuklearmedizin)

 Genauere Diagnose

 Bessere Therapie

 Besseres Outcome

(90)

MRI bei akuter Lumbago/LRS

 246 Patienten mit akuter Lumbago oder lumboradikulärem Syndrom

 alle MRI, ½ über Befunde informiert

 ähnliche Befunde (Bandscheibendegeneration und Diskushernien, Spinalkanalstenosen,

Wurzelkompression) bei beiden Patientengruppen

 MRI beeinflusst konservative Therapie nicht

 Patienten, die über ihre Befunde informiert sind, fühlen sich kränker

 Patienten mit Diskushernien erholten sich besser

Modic et al, Radiology 2005; 237:597-604

80-Stunden Schmerzkurs 2018 Berger

(91)

Hierarchie der diagnostischen Effizienz

80-Stunden Schmerzkurs 2018 Berger

Stufe Typische Messgrössen

1. Technische Qualität Auflösung (Linienpaare/mm) Signal/Rauschen

2. Radiologische Diagnose Sensitivität, Spezifität ROC

3. Klinische Diagnose Anzahl Fälle, in denen die Diagnose geändert wird 4. Einfluss auf Behandlung Anzahl Fälle, in denen die

Behandlung geändert wird 5. Einfluss auf Outcome Outcome mit/ohne Test

QUALYs

6. Gesellschaftlicher Wert Kosten/Nutzen Analyse bevölkerungsbezogen

nach Fryback, Thornbury: The efficacy of diagnostic imaging,

Med Decis Making 1991

(92)

MRI macht krank

80-Stunden Schmerzkurs 2018 Berger

www.chirogeek.com

(93)

MRI macht krank

80-Stunden Schmerzkurs 2018 Berger

Region Studie/Befunde

LWS

div. Studien

60% Bandscheibenpathologien,

4%Nervenwurzeln verlagert oder komprimiert

Knie

Zanetti et al, AJR 2003

100 Patienten mit V.a. Meniskusläsion

57 Läsionen auf der symptomatischen Seite und 36 Läsionen auf der asymptomatischen Seite

Schulter

Connor et al, Am J Sports Med 2003

20 asymptomatische Athleten

40% Rotatorenmanschetten-läsionen der dominanten Seite (0% der Gegenseite)

Ellbogen

Husarik et al, Radiology 2009

60 asymptomatische Freiwillige

60% T2-Hyperintensität („Oedem“) des N. ulnaris

(94)

Bedeutung der Kommunikation

80-Stunden Schmerzkurs 2018 Berger

(95)

Hierarchie der diagnostischen Effizienz

80-Stunden Schmerzkurs 2018 Berger

Stufe Typische Messgrössen

1. Technische Qualität Auflösung (Linienpaare/mm) Signal/Rauschen

2. Radiologische Diagnose Sensitivität, Spezifität ROC

3. Klinische Diagnose Anzahl Fälle, in denen die Diagnose geändert wird 4. Einfluss auf Behandlung Anzahl Fälle, in denen die

Behandlung geändert wird 5. Einfluss auf Outcome Outcome mit/ohne Test

QUALYs

6. Gesellschaftlicher Wert Kosten/Nutzen Analyse bevölkerungsbezogen

nach Fryback, Thornbury: The efficacy of diagnostic imaging,

Med Decis Making 1991

(96)

80-Stunden Schmerzkurs 2018 Berger

w., 50j, cervikoradikuläres Syndrom C7

rechts.

(97)

80-Stunden Schmerzkurs 2018 Berger

MRI: Einengung im rechten Neuroforamen

C6/C7

(98)

80-Stunden Schmerzkurs 2018 Berger

w., 50j, cervikoradikuläres Syndrom C7

rechts. Vor 2 Wochen gestürzt.

(99)

80-Stunden Schmerzkurs 2018 Berger

MRI: Einengung im rechten Neuroforamen

C6/C7

(100)

80-Stunden Schmerzkurs 2018 Berger

gleiche Patientin, CT: verhakte Luxationsfraktur,

Knochenfragment im Foramen

(101)

80-Stunden Schmerzkurs 2018 Berger

m., 57j

 Sturz vom Kran, initiale Bewusstlosigkeit

 Notfallstation: CT Schädel, Rx ganze

WS, Thorax: alles oB

(102)

80-Stunden Schmerzkurs 2018 Berger

m., 57j, meldet sich wieder nach dem Wochenende

 AUF 50%

(103)

80-Stunden Schmerzkurs 2018 Berger

m., 57j, 2 Monate später

 persistierende Schmerzen „am ganzen

Rücken und auf der Brust“

(104)

80-Stunden Schmerzkurs 2018 Berger

m., 57j, St. MRI GWS

(105)

80-Stunden Schmerzkurs 2018 Berger

m., 57j, St. MRI GWS

(106)

80-Stunden Schmerzkurs 2018 Berger

multiple, z.T. instabile Wirbelfrakturen,

Sternumfraktur

(107)

80-Stunden Schmerzkurs 2018 Berger

w, 69j, chronische Rückenschmerzen

(108)

80-Stunden Schmerzkurs 2018 Berger

w, 69j, chronische Rückenschmerzen

(109)

80-Stunden Schmerzkurs 2018 Berger

4 Jahre später: w, 73j, chronische

Rücken- und Beinschmerzen links

(110)

80-Stunden Schmerzkurs 2018 Berger

4 Jahre später: w, 73j, Rücken- und

Beinschmerzen links

(111)

80-Stunden Schmerzkurs 2018 Berger

4 Jahre später: w, 73j, chronische

Rücken- und Beinschmerzen links,

Depression

(112)

80-Stunden Schmerzkurs 2018 Berger

3 Monate später: rasch progrediente

(aktvierte) Coxarthrose links

(113)

M, 17j, Rückenschmerzen

80-Stunden Schmerzkurs 2018 Berger

(114)

M, 17j, Rückenschmerzen

80-Stunden Schmerzkurs 2018 Berger

LWS ap/lat

20.09.2012

(115)

m, 17j, 3 Monate später Rückenschmerzen, CRP

80-Stunden Schmerzkurs 2018 Berger

LWS ap/lat

20.09.2012

(116)

80-Stunden Schmerzkurs 2018 Berger

m, 17j, 3 Monate später Rückenschmerzen, CRP

MR LWS und ISG 11.12.2012

(117)

80-Stunden Schmerzkurs 2018 Berger

m, 17j, nochmals 7 Wochen später, weiterhin Rückenschmerzen

MR LWS und ISG 11.12.2012

(118)

80-Stunden Schmerzkurs 2018 Berger

m, 17j, nochmals 7 Wochen später, weiterhin Rückenschmerzen

CT Thorax/Abd 28.01.2013

(119)

80-Stunden Schmerzkurs 2013 Berger Petrou

m, 17j, Rückenschmerzen

CT Thorax/Abd 28.01.2013

(120)

80-Stunden Schmerzkurs 2018 Berger

m, 17j, Rückenschmerzen

CT Thorax/Abd 28.01.2013

(121)

80-Stunden Schmerzkurs 2018 Berger

m, 17j, Rückenschmerzen

CT Thorax/Abd 28.01.2013

(122)

80-Stunden Schmerzkurs 2018 Berger

m, 17j, Rückenschmerzen

CT Thorax/Abd 28.01.2013

(123)

w, 29j, Juli 2011, Lumbalgie

80-Stunden Schmerzkurs 2018 Berger

(124)

w, 29j, Juli 2011, Lumbalgie, bekannte cervikale DH

80-Stunden Schmerzkurs 2018 Berger

(125)

w, 35j, April 2017,heftige Lumbalgie

80-Stunden Schmerzkurs 2018 Berger

(126)

w, 35j, April, 2017, heftige Lumbalgie

80-Stunden Schmerzkurs 2018 Berger

2011

(127)

w, 35j, Mai 2017,heftige Lumbalgie, Ausstrahlung ins Gesäss links

80-Stunden Schmerzkurs 2018 Berger

2011 April

2017

(128)

w, 35j, Mai 2017, Lumbalgie, Ausstrahlung ins Gesäss links

80-Stunden Schmerzkurs 2018 Berger

April

2017

2011

(129)

w, 35j, August 2018, Lumbalgie,

Austrahlung ins Gesäss und linke Bein

80-Stunden Schmerzkurs 2018 Berger

2011 April 2017

Mai

2017

(130)

w, 35j, August 2018, Lumbalgie,

Austrahlung ins Gesäss und linke Bein

80-Stunden Schmerzkurs 2018 Berger

2011 April 2017

Mai

2017

(131)

w, 35j, Oktober 2017, Lumbalgie, persitierend/zunehmend

80-Stunden Schmerzkurs 2018 Berger

Mai 2017 April

2017

2011 August

2017

(132)

w, 35j, Oktober 2017, Lumbalgie, persitierend/zunehmend

80-Stunden Schmerzkurs 2018 Berger

2011 April 2017

Mai 2017

August

2017

(133)

w, 35j, Januar 2018, weitgehend beschwerdefrei

80-Stunden Schmerzkurs 2018 Berger

2011 April 2017

Mai 2017

August 2017

Oktober 2017

Januar

2018

(134)

80-Stunden Schmerzkurs 2018 Berger

Bildgebung in der

Schmerztherapie: Stellenwert

 Ausschluss von Pathologien, die dringend eine spezifische Therapie erfordern

 Identifizierung und Lokalisation

wahrscheinlicher Schmerzursachen

 Evidenzbasierte Entscheidungen

 Therapieplanung/ bildgesteuerte Interventionen

 Kommunikation/Führung des Patienten

 Interdisziplinäre Kommunikation

(135)

80-Stunden Schmerzkurs 2018 Berger

Benjamin Felson (1913-1988)

(136)

80-Stunden Schmerzkurs 2018 Berger

Benjamin Felson (1913-1988)

„Things are seldom what they seem Skim milk

masquerades as cream“

(William S. Gilbert, engl Lyriker 1836-1911)

(137)

80-Stunden Schmerzkurs 2018 Berger

Uf weder luege…

(138)

80-Stunden Schmerzkurs 2018 Berger

(139)

80-Stunden Schmerzkurs 2018 Berger

(140)

80-Stunden Schmerzkurs 2018 Berger

w., 67j, tieflumbale Rückenschmerzen

(141)

80-Stunden Schmerzkurs 2018 Berger

CT: Insuffizienzfraktur des Sakrums

(142)

80-Stunden Schmerzkurs 2018 Berger

w., 58j, V.a. ISG Pathologie

(143)

80-Stunden Schmerzkurs 2018 Berger

CT: ISG Arthrosen

(144)

80-Stunden Schmerzkurs 2018 Berger

m., 23j, V. a. ISG Pathologie

(145)

80-Stunden Schmerzkurs 2018 Berger

MRI: rechts betonte aktive Sakroileitis

(146)

80-Stunden Schmerzkurs 2018 Berger

MRI: Spontanverlauf einer cervikalen Diskushernie;

oben 2003, unten 2005

(147)

Strahlendosis

80-Stunden Schmerzkurs 2018 Berger

Untersuchung Effektive Strahlendosis Hintergrundstrahlung während

Abdomen

CT Abdomen 10 mSv 3 Jahren

Intravenöse Urographie 1,6 mSv 6 Monaten Oberer Magendarmtrakt 2 mSv 8 Monaten Unterer Magendarmtrakt 4 mSv 16 Monaten Zentrales Nervensystem

CT Schädel 2 mSv 8 Monaten

Thorax

Thorax Röntgenaufnahme 0,1 mSv 2 Wochen

CT Thorax 8 mSv 3 Jahren

CT Thorax low dose 1 mSv Untersuchungen Kinder

Zystourethrographie 0,8 mSv 3 Monaten

Untersuchungen Frauen

Mammographie 0,7 mSv 3 Monaten

Referenzen

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