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A3250 Deutsches Ärzteblatt½½½½Jg. 97½½½½Heft 48½½½½1. Dezember 2000
WHO
Zu dem Beitrag „World Health Report: Mixtur von harten und weichen Daten“ von Hans-Joachim Maes in Heft 36/2000:
Beachtlicher Fehlschluss
Mit Überraschung nehme ich die simplifizierte und sach- lich völlig unkorrekte Dar- stellung der Datengewinnung für den Welt-Gesundheitsbe- richt 2000 im Deutschen Ärz- teblatt zur Kenntnis. Hans- Joachim Maes kommt offen- bar . . . zu einem beachtli- chen Fehlschluss über die methodische Qualität des Berichtes. Maes schreibt, es seien 1 006 Personen nach Elementen von Ungleichhei- ten der Gesundheitssysteme befragt worden, und diese 1 006 Personen aus 125 Län- dern, also acht Personen pro Land, hätten über die Gleichheit der Systeme in ihren Ländern geurteilt. Für den Rest von 66 Ländern sei dann offenbar mit einer un- klaren Methode gleich eine
„Bewertung mit getroffen worden“. Das Verfahren der WHO war aber ein völlig anderes. Die 1 006 Personen wurden lediglich zu ihrer Einschätzung der relativen Gewichte der einzelnen Komponenten des „overall health system performance index“ und des „Responsive- ness index“ per Internet be- fragt. Als größter gemeinsa- mer Nenner der 1 006 ergab sich dann die von Maes rich- tig zitierte Verteilung von 50 Prozent für „Gesundheit“, 25 Prozent für „Patientenorien- tierung“ (Responsiveness) und 25 Prozent für „faire Verteilung der Finanzie-
rung“, die in Summe die 100 Prozent der Gesamtwertung der „Zielerreichung des Sy- stems“ (health system attain- ment) ergab, bei der
Deutschland jedoch den 14.
Platz und nicht den 25. Rang belegte, wie Maes schreibt.
Maes verschweigt den deut- schen Ärzten jedoch völlig die Befragung von 1 791 „key informants“ in 35 repräsenta- tiven Ländern. Diese fast 1 800 Interviews produzier- ten nun den Inhalt des einzig neuen „weichen“ Indikato- rensatzes der Patientenorien- tierung des Gesundheitssy- stems (Responsiveness).
Nicht die Gleichheit wurde also in Interviews erhoben, wie Maes schreibt, es waren auch keine 1 006 Personen in 125 Ländern, sondern 1 791 in 35 repräsentativen Län- dern. Damit beschrieben mehr als 50 key informants ihr jeweiliges Land, und nicht acht, wie Maes darstellt. Be- dauerlich ist auch die Un- kenntnis über die Bedeutung der Konfidenzintervalle bei Maes. Die Angabe eines sta- tistischen Vertrauensberei- ches zu einer Zahl, etwa ei- ner Durchimpfungsquote, weist auf korrekte Erhe- bungsmethoden hin und nicht, wie der Autor in Un- kenntnis der Verfahren glaubt, auf die „fehlende Ex- aktheit“ der WHO. Die An- gabe von oberen und unteren Schätzgrenzen ist state of the art in der internationalen Ge- sundheitsberichterstattung, und dieser state of the art ist dem Autor offenbar unbe- kannt, da er das Verfahren der WHO vorwirft. Die über- raschende Diagnose für Deutschland kann nicht durch eine mindere Qualität Leserzuschriften werden von der Redaktion sehr beachtet. Sie geben in erster Linie die Meinung des Briefschreibers wieder und nicht die der Redaktion. Die Veröffentlichungsmöglichkeiten sind leider beschränkt; der Redaktion bleibt oft keine andere Wahl, als unter der Vielzahl der Zuschriften eine Auswahl zu treffen. Die Chance, ins Heft zu kommen, ist umso größer, je kürzer der Brief ist. Die Redaktion muss sich zudem eine – selbst- verständlich sinnwahrende – Kürzung vorbehalten.
LESERZUSCHRIFTEN
B R I E F E
des Untersuchungsverfah- rens hinweg erklärt werden.
Dr. med. Franz Piribauer, MPH (Harvard),Österreichische Gesellschaft für Gesundheitswissenschaften und Public Health, Bernardgasse 39, A-1070 Wien
Krankenhäuser
Zu dem Beitrag „Ausländische Patien- ten gefragt“ von Dr. rer. pol. Harald Clade in Heft 33/2000:
Migrantenversorgung verbessern
. . . Natürlich ist jeder Ver- such, Rentabilität, Effizienz und Auslastung der deut- schen Krankenhäuser zu stei- gern, lohnenswert, aber die anvisierten potenziellen Kunden im Ausland werden wohl nie eine relevante Größe sein. Stattdessen wäre es aus meiner Sicht aus min- destens zwei (epidemiologi- schen) Gründen notwendig, der Versorgung von schon in Deutschland befindlichen Migranten etwas mehr Auf- merksamkeit zu widmen:
Deutschland ist ja de facto ein Einwanderungsland.
Zum 31. Dezember 1998 be- trug der Ausländeranteil in der Bevölkerung 8,9 Prozent, im Bundesgebiet lebten knapp 7,32 Millionen Aus- länder, die meisten in den Großstädten und industriel- len Ballungsräumen. In Ber- lin sind es derzeit circa 13 Prozent Migranten, haupt- sächlich in den westlichen Bezirken . . . Diese „multi- kulturelle Realität“ spiegelt sich auch in der Gesundheits- versorgung wider. Je nach
Standort und Einzugsgebiet eines Krankenhauses oder ei- ner Praxis ergibt sich ein un- terschiedlich hoher Migran- tenanteil unter den Patientin- nen und Patienten.
Laut UNO-Bericht zum Be- völkerungswachstum vom März 2000 kann darüber hin- aus das gegenwärtige Ren- tenniveau in Deutschland nur durch massive Einwan- derung oder Anhebung des Rentenalters und der Beiträ- ge gehalten werden. Um den Bestand der Bevölkerung im arbeitsfähigen Alter zwi- schen 15 und 64 Jahren zu er- halten, braucht Deutschland rund 480 000 Immigranten im Jahr, was im Jahre 2050 zu einem Anteil eingewanderter Personen und ihrer Nach- kommen von circa 39 Pro- zent der Gesamtbevölkerung führen würde.
Die Einrichtungen des deut- schen Gesundheitswesens müssen sich also auf Dauer auf die Versorgung von aus- ländischen Patienten einstel- len . . .
Während mit der „Anwer- bung“ ausländischer Kunden für deutsche Krankenhäuser der Umsatz gesteigert wer- den soll, könnten mit einer Verbesserung der Versor- gung von Migranten wahr- scheinlich Kosten eingespart werden, beispielsweise in kli- nischen Erste-Hilfe-Einrich- tungen, die, wie eigene Un- tersuchungen zeigen, von Mi- grantinnen (im Verhältnis zur Wohnbevölkerung) überpro- portional häufig aufgesucht werden . . .
Dr. med. Matthias David, Charité, Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe, 13344 Berlin
Sterbehilfe
Zu dem Leserbrief „Herbeigeredet“
von Dr. Gottlob Flier in Heft 40/2000:
Herbeireden
Die Sorgen der Patienten um einen würdigen Tod muss der Arzt schon herbeireden, zum Beispiel mit der Frage an ihn:
„Haben Sie Angst vorm Ster- ben?“ Dann wird man hören, dass vor einem normalen Tod keine Angst besteht, aber vor einem Sterben, das die Qua- lität von Folter annimmt. Wir alle wissen, dass es derartige
„natürliche“ Tode gibt, zum Beispiel bei Totalnekrose des Gesichts, beim Basaliom oder Erstickungen bei pul- monalen Komplikationen.
Fragt der Arzt nicht, so bleibt die Mauer des Schwei- gens bestehen, der Patient nimmt, wie Kollege Flier be- obachtet, ganz zum Unver- ständnis der Ärzte oft Thera- pien in Kauf, die das Leid nur verstärken, aus Angst vor einem qualvollen Tod.
Ich bin nicht gegen eine fina- le aktive Euthanasie in dem Extremfall übergroßen Lei- des.
Dr. med. Rolf Reitis, Lüneburger Weg 1, 29328 Faßberg
Palliation: Ein sinnvoller Teil der Medizin
Völlig Recht hat Herr Dr.
Flier mit seiner Argumentati- on, dass die Sterbehelfer – insbesondere die „Deutsche Gesellschaft für Humanes Sterben“ – die Thematik der aktiven Sterbehilfe an den Bedürfnissen und Wünschen der betroffenen Patienten vorbei hochstilisiert. Diese Organisationen betreiben ein Geschäft mit der Angst der Menschen vor Schmerzen und Leid. Bereits in der Fra- gestellung negieren die Ster- behelfer die palliativmedizi- nische, pflegerische und hos- pizliche Sterbebegleitung in Deutschland. Wer über diese Möglichkeiten informiert ist, entscheidet sich dafür – und eindeutig gegen aktive Ster- behilfe (56,6 Prozent der Be-
fragten in der Emnid-Studie 2000 im Auftrag der Deut- schen Hospiz Stiftung).
Falsch ist jedoch Herrn Dr.
Fliers Aussage, dass es Krankheitszustände gibt, in denen „längst nichts Sinnvol- les mehr zu tun bleibt“.
Palliation ist Therapieverän- derung hin zu einem Mehr an Lebensqualität in einem Le- bensabschnitt, in dem ganz- heitliche Versorgung des Pa- tienten notwendig wird.
Schmerzlinderung, Sym- ptomkontrolle und psychoso- ziale Begleitung Sterbender und ihrer Angehöriger sind ein ausgesprochen „sinnvol- ler“ Teil der Medizin.
Monika Schweihoff, Deutsche Hospiz Stiftung, Im Defdahl 5-10, 44141 Dortmund
Vergütung
Zu dem Beitrag „Ambulante Versor- gung: Fachärzte schlagen Alarm“ von Dr. med. Eva A. Richter in Heft 38/2000:
Zu geringer Alarm
Es wird gelegentlich Alarm geschlagen, leider nur zu we- nig. Es wird nicht hinrei- chend berücksichtigt, welche Werteinbußen wir seit Ein- führung des punktwertebezo- genen EBM haben hinneh- men müssen. Wie wir unsere Berechnungen auch immer vornehmen, lässt sich ein Wertverfall unserer Arbeit seit Anfang der Achtziger- jahre von etwa 50 Prozent ermitteln . . .
Seit Jahren bitte ich die Ver- treter meiner KV, Umsatz- vergleiche mit anderen aka- demischen Berufsgruppen anzustellen, leider vergeb- lich, weil man meinte, dass solche Vergleiche aus „sozia- len Gründen“ unzulässig sei- en. Uns Fachärzte treffen die Ergebnisse solcher Überle- gungen doppelt, wie Sie tref- fend beschrieben haben, das allerdings nicht nur im Osten unserer Republik, sondern allenthalben, wenn auch im Westen insgesamt weniger rasant.
Wenn die KBV sich jetzt A
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B R I E F E
Berichtigung
In dem Leserbrief „Tissue Engineering: Kollegen sind hochwillkommen“ von Prof. Dr. rer. nat. Dr. med. Kurt-W. Stahl und Sven Stecher in Heft 46/2000 ist der Redaktion ein Fehler unterlaufen. Prof. Stahl korrigiert:
Überall, wo ich „chlorit“ schrieb, dachte der Korrekturleser des DÄ, sei mir ein Fehler unterlaufen, den er wohlmeinend in „chlorid“ verbesserte. Dem war aber leider nicht so, denn wir meinten wirklich „chlorit“, als wir „chlorit“ schrieben.
Natriumchlorit ist ein Salz aus Natrium (Na+) und Chlo- rit (ClO2-), das die Formel NaClO2 hat – Natriumchlorid oder auch Kochsalz hat die Formel NaCl.
Deutsches Ärzteblatt½½½½Jg. 97½½½½Heft 48½½½½1. Dezember 2000 AA3253 nicht müht, die von mir ge-
forderten Vergleiche anzu- stellen, wird sie sich in nicht allzu ferner Zukunft den Vorwurf gefallen lassen müs- sen, die Kollegenschaft syste- matisch in die Pleite zu trei- ben. Mit einem Stundenum- satz von 108 DM kommen wir auf jeden Fall nicht auf einen grünen Zweig!
Dr. med. Volker Burgdorf, Elberfelder Straße 20, 58095 Hagen
Vergangenheit
Zu den Leserbriefen in den Heften 31–32 und 39/2000, die sich auf das Interview mit Prof. Dr. med. Eggert Beleites „Das Problem ist ja nicht weg aus unserer Zeit“ in Heft 27/2000 bezogen:
Von geistigen
Grundlagen ausgehen
Wenn ich im DÄ den Disput um die Herren Ibrahim und Beleites verfolge und auch in anderen Medien sehe, höre und lese, wie ach so harmlos doch die DDR im Vergleich mit Nazideutschland gewe- sen ist – denn die DDR- Machthaber haben ja keinen Holocaust verursacht –, frage ich mich, wie viele Personen ein Mensch beseitigt oder li- quidiert haben muss, damit er als Mörder bezeichnet werden kann – einen, zehn, hundert oder fünf Millionen?
Will ich politische Systeme
vergleichen, muss ich doch zunächst von ihren geistigen Grundlagen ausgehen. Erst dann kann ich nach dem Zu- sammenhang der Folgen der persönlich zurechenbaren Schuld der in das System ver- strickten Menschen mit die- sen geistigen Grundlagen des Systems fragen.
Mir sind an der Ostfront in der „faschistischen Wehr- macht“ auch viele gute Men- schen begegnet, die „Gutes“
bewirkt haben, trotz der oft höllischen Umwelt. Auch in den Gulags und in den KZ haben gute Menschen „Gu- tes“ bewirkt, trotz der ver- brecherischen SS-Wach- mannschaften und ihres ver- brecherischen Systems.
Selbstverständlich war die DDR kein KZ. Immerhin konnten auch in ihr gute Menschen Gutes tun, trotz und gegen das verbrecheri- sche System (Stichwort: Soli- darität).
Dass sowohl das nationalso- zialistische als auch das DDR-System totalitär, also verbrecherisch gewesen sind, können doch nur noch wirk- lichkeitsblinde Menschen be- streiten. Jedes Schulkind lernt heute (hoffentlich), dass allen totalitären Syste- men das (un)ethische Axiom gemeinsam ist: „Gut ist allein das, was dem System (und damit dessen Machthabern) nützt.“ Reicht das nicht aus zur Verurteilung – egal, wie viele Menschen genau unter diesem Axiom unmenschlich eingesperrt, gefoltert und er- mordet wurden (und wer- den)?
Dr. med. Eberhard Bäßler, Hirschfelder Weg 9, 12679 Berlin
Leitlinien
Zu den Leitlinien der Bundesärzte- kammer zur Qualitätssicherung der Magnetresonanztomographie:
Eigenreflexion angebracht
Die neuen Leitlinien der BÄK zur Magnetresonanztomo- graphie sind wieder mal ein unverhältnismäßiger Eingriff B R I E F E
Gesehen von Dr. Gerhard Vogt bei einer Reise in die neuen Bundes- länder
der Ärztekammer in die sinn- volle ambulante Diagnostik.
Die Mindestanforderungen zum Beispiel für die Matrix im Gelenkbereich werden derzeit noch nicht einmal von fünf Prozent der Radiologen in Deutschland betrieben oder als notwendig betrach- tet und widersprechen der gesamten angelsächsischen Literatur. Hier und in Deutschland sind Gelenkun- tersuchungen mit einer Auf- lösung von 1 zu 1 mm als hochauflösende Ausnahme- untersuchungen publiziert.
Keines der deutschen Lehr- bücher enthält größeres Ma- terial mit diesen Matrizen.
Diese Leitlinien sind klar missbräuchlich für politische Ziele geschrieben und von ei- ner Siemens-Philips-Mafia mit Hochfeldtomographen diktiert. Es wäre an der Zeit, diese Kriterien unter Einbe- zug der Basis und nicht nur der selbst ernannten Kern- spin-Qualitätssicherer zu ent- wickeln.
Allein schon der Weg im Gelenkbereich verhindert die Pluralität und die wirt- schaftlich sinnvolle Entwick- lung in Deutschland. Er wird vorm Europäischen Ge- richtshof keinen Bestand ha- ben, und die MR ist keines- falls kritischer als die CT.
Selbst die Universitäten ha- ben in den letzten drei Jah- ren viele 0.5T-Geräte ange- schafft, um die Kosten zu er- niedrigen. Es ist nicht zu glauben, dass hier alle auf dem Holzweg sind.
Die KV gibt an, dass man mit vier Serien im Gelenkbereich auskommen muss. Die Ko- sten für ein Gelenk betragen durchschnittlich 240 DM.
Hier kann nicht in den End- bereich der Qualitätssiche- rung gegangen werden!
Ich habe für eine ausländi- sche Großgerätefirma einen kompletten Basissatz für MR-Untersuchungen publi- ziert, der an Phantomen und in der Praxis validiert ist, und kenne die Materie sehr gut.
Diese Leitlinien sind nicht wirtschaftlich durchführbar und in vielen weiteren Punk- ten äußerst problematisch.
Es wird Zeit, dass die Bun- desärztekammer durch Pu- blikationen wie diese zur kri- tischen Eigenreflexion ge- bracht wird.
Dr. med. Andreas Schmitz, Dechant- Deckers-Straße 5-7, 52249 Eschweiler
Arzneimittel
Zu dem Beitrag „Tücken der individu- ellen Haftung“ von Prof. Dr. med.
Wolfgang J. Brech in Heft 37/2000:
Verschlechterung der Versorgung
Dem Autor gebührt das Ver- dienst, einige Probleme der Arzneimittel-Richtgrößen im Ansatz dargestellt zu haben.
Nicht gesagt wird allerdings, was bereits Realität ist:
Durch die fehlende Steue- rungswirkung der Arzneimit- tel-Richtgrößen ist es bereits zu einer deutlichen Ver- schlechterung der Versor- gungssituation gerade chro- nisch kranker Patienten mit innovativen Präparaten ge- kommen.
Beispiele aus dem dermato- logischen Bereich: Orale An- timykotika, Antipsoriatika wie Fumarsäure oder Vit- amin-D-Analoga. Diese Me- dikamente sind beim chro- nisch Kranken durch die Ver- ordnungsdauer so kostenin- tensiv, dass sie jegliche Richt- größe sprengen und den Arzt auch bei geringer Zahl ent- sprechender Patienten in die Regresszone drängen.
Viele Kollegen reagieren ge- zwungenermaßen bereits mit Verweigerung oder Überwei- sung der Patienten, zum Bei- spiel an Universitätskliniken.
Geht man davon aus, dass die Einsparpotenziale im Be- reich der niedrigpreisigen Verordnungen zum größten Teil ausgeschöpft sind, so kann der verordnende Arzt nur noch bei Schrittmacher- präparaten einsparen. Es wird auf diese Weise ein ne- gativ-steuernder Effekt mit Einsparung von Schrittma- cherinnovationen gerade bei chronisch Kranken bewirkt . . . W. Dietrich, Gervinusstraße 10, 45144 Essen-Frohnhausen
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A3254 Deutsches Ärzteblatt½½½½Jg. 97½½½½Heft 48½½½½1. Dezember 2000 B R I E F E
