des Sehnervs im Vergleich zu gesun- den Personen verschlechtert ist. Auch für die Progression eines Glaukoms sind vaskuläre Risikofaktoren identi- fiziert. Dazu zählen Diabetes, Herz- Kreislauf-Erkrankungen, Rauchen, Kurzsichtigkeit oder bereits an einem Glaukom erkrankte Familienan- gehörige.
Die Glaukom-Therapie ist dank einiger Neuentwicklungen in den letz- ten Jahren sowohl in ihrer konservati- ven wie auch ihrer operativen Varian- te (Trabekulektomie) deutlich effek- tiver geworden – ohne daß es indes ei- ne 100prozentige Erfolgsgarantie gibt. Zwar lassen sich Störungen der Durchblutungsverhältnisse am Seh- nervenkopf derzeit noch nicht gezielt behandeln, aber selbst bei den „Nor- maldruckpatienten“ kann durch eine Drucksenkung mit den üblichen Präparaten die Progression verzögert werden. In einigen Fällen wird die Trabekulektomie mit der Auftupfung eines Zytostatikums – wie 5-Fluorou- racil oder Mitomycin C – kombiniert.
Hierbei werden die Substanzen lokal auf die Sklera aufgebracht (und nicht in den Kammerwinkel injiziert!).
Bei der großen Mehrzahl der Pa- tienten gelingt die Drucksenkung al- leine durch Augentropfen, die je nach dem individuellen Krankheitsbild und unter Berücksichtigung der po- tentiellen Nebenwirkungen verord- net werden. Die seit mehr als einem Jahrhundert gebräuchlichen Miotika wie das Pilocarpin sind jüngeren Pati- enten oft nicht zuzumuten, da die Pu- pillenverengung vor allem beim Au- tofahren hochgradig hinderlich ist.
Bei gut der Hälfte der Glaukom- patienten kommen betablockerhalti- ge Augentropfen zum Einsatz, die bei bestimmten internistischen Grunder- krankungen wie schweren Herzrhyth- musstörungen und obstruktiver Bro- chitis kontraindiziert sind. Das thera- peutische Arsenal des Ophthalmolo- gen wurde im vergangenen Jahr durch die Einführung eines lokal wirksamen Carboanhydrasehemmers ergänzt. Er reduziert die Kammerwasserbildung über das Enzym Carboanhydrase und vermeidet dadurch die bei den übri- gen bisher eingesetzten lokalen An- tiglaukomatosa möglichen Nebenef- fekte auf das vegetative Nervensy-
stem. Klaus Koch
T
ypisch für die Universitätskli- nika ist die Verzahnung von Forschung, Lehre und Kran- kenversorgung. Die Univer- sitätsklinika betreiben klinische For- schung auf Spitzenniveau, sind für die Ausbildung von Studenten und Ärz- ten zuständig und stellen in Bereich der Krankenversorgung ein Lei- stungsspektrum bereit, das sowohl die Maximalversorgung von Schwerst- kranken als auch die Betreuung von Patienten mit alltäglichen Krank- heitsbildern umfaßt. Alle Reformü- berlegungen müssen dieser speziellen Aufga- benstellung der Univer- sitätsklinika Rechnung tragen.Eckpunkte der Reform
Die derzeitigen Reformüberle- gungen gehen auf einen Beschluß der Kultusministerkonferenz der Länder aus dem Jahr 1995 zurück. Erreicht werden soll eine Verbesserung der Transparenz der für die Krankenver- sorgung sowie für Forschung und Lehre zur Verfügung stehenden Mit- tel auf der Grundlage entsprechender Budgets und Teilbudgets. Diskutiert wird eine wirtschaftlich effizientere Organisations- und Rechtsform der Universitätsklinika. Die Bedingun- gen einer erforderlichen eigenständi- gen Wirtschaftsführung sind am ehe- sten im Rahmen einer selbständigen
Rechtsform etwa als GmbH oder An- stalt des öffentlichen Rechts zu erfül- len. Die von den Ländern zur Verfü- gung gestellten Mittel für Forschung und Lehre sollen in Blöcke für eine
„Grundausstattung“ und einen „For- schungs- und Lehrfonds“ aufgeteilt werden. Die „Grundausstattung“ be- trifft danach im wesentlichen die
„Dauerstruktur“ der Klinika (Klini- ken, Institute, Abteilungen) und soll der Erfüllung der Lehraufgaben die- nen und eine Forschungstätigkeit er- lauben. Mit Hilfe des „Forschungs- und Lehrfonds“ sollen von den Fakul- täten Projekte in Forschung und Leh- re gefördert werden. Die Entschei- dungsfähigkeit der medizinischen Fa- kultäten soll gestärkt werden. Wegen der Verflechtung zwischen Kranken- versorgung und Forschung und Lehre und der sich hieraus ergebenden Ab- stimmungserfordernisse soll die Ent- scheidungsfähigkeit der medizini- schen Fakultäten grundsätzlich derje- nigen der Klinika entsprechen. Ange- strebt wird hier insbesondere auch ei- ne Verbesserung der administrativen Unterstützung der Fakultätsorgane und eine hauptberufliche Bestellung des Dekans. Die Gesamtproblematik kann in ihrer Komplexität nicht in diesem Beitrag dargestellt werden.
Die nachfolgenden Darlegungen kon- zentrieren sich auf die beabsichtigten Änderungen der Rechtsverhältnisse der Chefärzte und Professoren und
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Reform der Hochschulmedizin
Eingriff in den
Status der Chefärzte
Dirk Schulenburg
Die Abkehr vom Selbstkostendeckungsprinzip und die Einführung eines „Preis-
systems“ in der Krankenhausfinanzierung zwingt auch im Bereich der Hochschul-
medizin zu einschneidenden Richtungsentscheidungen über grundlegende struk-
turelle Fragen. Die Problematik ist in der Öffentlichkeit wenig bekannt. Der Ver-
fasser skizziert derzeitige Reformüberlegungen und ihre Auswirkungen vor allem
auf das ärztliche Liquidationsrecht. Er schließt mit eigenen Vorschlägen zur
organisatorischen Einbindung leitender Ärzte und zu deren rechtlichem Status.
der weiteren ärztlichen Mitarbeiter.
Im wesentlichen geht es dabei um die Abschaffung des Liquidationsrechts und die Entkoppelung von Professur und Chefarzt, verbunden mit einer Befristung der Beschäftigungsver- hältnisse. Den hier geplanten Verän- derungen soll besondere Aufmerk- samkeit geschenkt werden, da sie auch für die leitenden Ärzte von Krankenhäusern in kommunaler oder konfessioneller Trägerschaft bedeut- sam werden könnten.
Die Chefärzte (in der Regel Ab- teilungsleiter oder Klinikvorstände) sind zugleich die für die Forschung und Lehre in ihrem Fach zuständigen Fachvertreter innerhalb der medizini- schen Fakultät (in der Regel als C-4-, in geringerem Maß als C-3-Professo- ren). Das Liquidationsrecht wird heu- te als Teil des Dienstrechts der beam- teten leitenden Krankenhausärzte be- trachtet. Es wird ausschließlich dem Bereich der Nebentätigkeit zugewie- sen. Seiner Funktion nach steht das Li- quidationsrecht allerdings in engem Zusammenhang mit den Dienstaufga- ben des Chefarztes: es wird mit dem Ziel eingeräumt, einen hervorragen- den Arzt für die Erfüllung der insge- samt dem Chefarzt obliegenden Auf- gaben zu gewinnen. Das heißt, der Chefarzt wird für die Erfüllung seiner Dienstaufgaben zu einem – unter Um- ständen überwiegenden – Teil durch die Liquidationseinkünfte „bezahlt“.
Festvergütung statt Liquidationsrecht
Die derzeitige Regelung des Li- quidationsrechts ist nach Auffassung der Kultusminister reformbedürftig, weil sie zu einer „Konkurrenz“ der
„Nebentätigkeit“ des Chefarztes mit seiner „Haupttätigkeit“ führe und der wirtschaftlichen Verantwortung des Chefarztes nicht hinreichend Rech- nung trage. Darüber hinaus verstärke die Einräumung des Liquidations- rechts in der jetzigen Form das Besitz- standsdenken und erschwere damit die Kooperation unterschiedlicher Abteilungen. Das Liquidationsrecht soll daher in seiner bisherigen Form nicht aufrechterhalten und durch eine Festvergütung ersetzt werden. Diese Pauschalvergütung soll ihrerseits zu
einem überwiegenden Teil „fix“ ver- einbart werden, ein kleinerer Teil soll der wirtschaftlichen Mitverantwor- tung des Chefarztes Rechnung tragen und mit der Wirtschaftlichkeit der ge- leiteten Abteilung verknüpft werden.
Die Liquidation bei Privatpatienten erfolgt demnach nicht durch den Chefarzt, sondern durch das Kran- kenhaus. Zugleich sollen die Beschäf- tigungsverhältnisse der Chefärzte/
Professoren „flexibilisiert“ werden.
Ein Auseinanderfallen von Professur und Chefarztstellung ist dabei mög- lich. Die Positionen als Chefarzt und Professor sollen grundsätzlich mit
dem Land geregelt werden. Die Überlegungen gehen dahin, das Ver- tragsverhältnis auf Zeit zu schließen und in der Regel zu verlängern.
Da mit bereits ernannten und be- stellten Chefärzten und Professoren derartige Vertragsverhältnisse nur einvernehmlich eingegangen werden können, wird es voraussichtlich auf absehbare Zeit nebeneinander unter- schiedliche Vergütungssysteme ge- ben. Schließlich soll es bei einer Ent- koppelung von Professur und Chef- arztposition möglich sein, die Chef-
arzttätigkeit zu beenden, wenn sich für das Universitätsklinikum „nicht tragbare medizinische und/oder wirt- schaftliche Schwierigkeiten ergeben, die auf mangelnde Fähigkeiten des Chefarztes zurückzuführen sind“.
Die Möglichkeit der Befristung von Arbeitsverhältnissen soll auch bei den übrigen ärztlichen Mitarbeitern der Universitätsklinika erweitert wer- den. Soweit die Klinika rechtlich selbständig werden, sollen sie Ver- tragspartner der Ärzte sein, die nicht zum hauptberuflichen wissenschaftli- chen Personal der Universitäten gehören. Die leitenden Oberärzte sol- len ähnlich den Chefärzten außerta- rifliche befristete Verträge erhalten, gegebenenfalls auch mit einer „Er- folgskomponente“.
Erhalt der Personalunion von Chefarzt und Professor
Die derzeitigen Beratungen fin- den weitgehend unter Ausschluß der Öffentlichkeit statt. Es besteht des- halb die Gefahr, daß weitreichende Eingriffe in den Status der Chefärz- te/Professoren der Universitätsklini- ka vorgenommen werden, ohne den Betroffenen Gehör zu geben. Im Rahmen der unzweifelhaft notwendi- gen Strukturreform der Universitäts- klinika und medizinischen Fakultäten sollte in jedem Fall das Prinzip der Personalunion von Professor und Chefarzt erhalten bleiben. Den Chef- ärzten kommt aufgrund ihrer medizi- nischen „Autonomie“ eine Schlüssel- position für die Verwirklichung öko- nomischer Überlegungen in medizi- nisch vertretbarer Weise zu. Für das Funktionieren, die Bedeutung und die Attraktivität einer Abteilung ist die Persönlichkeit des Abteilungslei- ters maßgeblich. Dies gilt gleicher- maßen für Forschung, Lehre und Krankenversorgung. Die Qualifikati- on in Wissenschaft und Lehre sollte daher auch zukünftig entscheidend sein für die Besetzung der ärztlichen Führungspositionen der Universitäts- klinika. Ebenso sollte der beamten- rechtliche Status der Professoren/
Chefärzte erhalten bleiben. Ihn zu- gunsten einer generellen Zeitprofes- sur oder eines Dienstvertrages aufzu- geben, verbietet sich schon, weil an-
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Finanziert werden die Hochschulen in Deutschland überwiegend aus Mitteln der öffentlichen Haushalte.
Private Drittmittel für die Förderung der Forschung und des wissenschaftlichen Nachwuchses sowie die anteilige Finanzierung privater Hochschulen durch private Träger umfassen weniger als zwei Prozent der finanziellen Ausstattung des gesamten Systems.
Das hat die Hochschulrektorenkonferenz ermittelt.
sonsten das gesamte Statusrecht sämtlicher Hochschullehrer umge- schrieben werden müßte.
Bei einer rechtlichen Verselb- ständigung der Universitätsklinika bö- te es sich an, den Professoren auf dem Weg über eine Nebentätigkeitsgeneh- migung die Möglichkeit zu geben, mit dem Träger des Universtätsklinikums privatrechtliche Verträge hinsichtlich der Aufgaben in der Krankenversor- gung zu schließen. Das Beamtenrecht und eine gleichzeitige privatrechtliche Tätigkeit am Klinikum eröffnen die Möglichkeit, den Chefärzten/Profes- soren ein „zweites Gehalt“ zu zahlen:
C-4-Besoldung für die Professur – ge- sondertes Gehalt nach Maßgabe des Dienstvertrages. So wäre die Möglich- keit geboten, eine leistungsgerechte und individuelle Vergütung zu verein- baren. Schließlich muß sich die Vergü- tung der Chefärzte an der – auch inter- nationalen – „Marktsituation“ orien- tieren. Diese Attraktivität ist, wie sich an der in manchen Fächern stark rück- läufigen Zahl der Habilitationen able- sen läßt, nicht immer gegeben. Auf diese Weise könnte das Liquidations- recht durch eine leistungsgerechte, in- dividuelle Vergütung ersetzt werden.
Die Oberärzte sollten statusrechtlich den Chefärzten gleichgestellt werden:
Besoldung für die Tätigkeit an der Universität – vertraglich vereinbarte Vergütung für die Tätigkeit am Uni- versitätsklinikum. Sie sollten auch von der Struktur her den Chefärzten ver- gleichbar vergütet werden.
Eine Neuregelung des Liquidati- ons- und Statusrechts kann es wegen der bestehenden Wettbewerbssituati- on nur einheitlich in allen Ländern ge- ben. Die Umsetzung des Kultusmini- sterbeschlusses in Rheinland-Pfalz durch das „Gesetz zur Umwandlung des Klinikums der Johannes-Guten- berg-Universität Mainz in eine rechts- fähige Anstalt des öffentlichen Rechts“
klammert diese Fragen daher aus.
Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 1996; 93: A-3254–3258 [Heft 49]
Anschrift des Verfassers:
Rechtsanwalt
Dr. jur. Dirk Schulenburg Borchersstraße 20 52072 Aachen
D
er Weltärztebund hat seine wohl bekannteste und nach dem Urteil erfahrener Kenner auch beste Erklärung, die„Deklaration von Helsinki“, anläßlich seiner 48. Generalversammlung durch eine klarstellende Formulierung er- gänzt, die unter bestimmten Bedin- gungen in Studien den Einsatz eines Plazebo zuläßt. In Kapitel 2 § 3 wird zu diesem Zweck der hier in der Verhand- lungssprache zitierte Satz eingefügt:
„This does not exclude the use of inert placebo in studies where no proven diagnostic or therapeutic method exists.“ Mit der in mehreren Sitzungen erarbeiteten und in Somerset West verabschiedeten Erklärung „Waffen und ihr Verhältnis zu Leben und Ge- sundheit“ unterstützt der Weltärzte- bund internationale Bemühungen, ins- besondere des Internationalen Komi- tees vom Roten Kreuz, zur Erarbei- tung von Kriterien, die die Auswirkun- gen gegenwärtiger und künftiger Waf- fensysteme beschreiben und die geeig- net sind, Entwicklung, Herstellung, Verkauf und Gebrauch dieser Waffen zu verhindern. Die sich ständig weiter- entwickelnde Medizintechnik darf nicht zur Entwicklung von Waffen mißbraucht werden. Die nationalen Ärzteorganisationen werden aufgefor-
dert, bei ihren Regierungen um Unter- stützung für dieses Projekt zu bitten und die nationalen und inter- nationalen Forschungen über die ge- sundheitlichen Auswirkungen von Waffen zu fördern.
Der Weltärztebund wird seine Bemühungen zur Wahrung der Men- schenrechte intensivieren und hat zu diesem Zweck eine Gruppe gebildet, die Vorschläge für das praktische Vor- gehen erarbeiten soll. Bei den Erörte- rungen zeigte sich, daß Interventionen des Weltärztebundes zur Wahrung der Menschenrechte in der Vergangenheit teilweise erfolgreich waren. Berichtet wurde allerdings auch, daß Regierun- gen die Kontakte des Weltärztebun- des zu den nationalen Ärzteorganisa- tionen ihrer Länder mit einschlägigen Methoden überwachen, steuern oder verhindern. Die Mitteilung, daß die diktatorische Regierung eines Landes aufgrund einer Intervention des Weltärztebundes die Haftdauer eines verurteilten Arztes herabgesetzt, gleichzeitig aber die Haftbedingungen erheblich verschärft hat, mag ein zu- sätzliches Licht auf die vielschichtige Problematik des Engagements für Menschenrechte werfen; es sollte, und dies war die Meinung der Generalver- sammlung, dennoch nicht unterblei-
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