Aus der Klinik
für Frauenheilkunde und Geburtshilfe Direktor: Prof. Dr. med. Uwe Wagner
des Fachbereichs Medizin der Philipps-Universität Marburg
Retrospektive Analyse der Lösungsorientierten Maltherapie (LOM®) zur Behandlung von Patienten mit starken und langandauernden
Belastungssituationen
Inaugural-Dissertation zur Erlangung des Doktorgrades der gesamten Humanmedizin,
dem Fachbereich Medizin der Philipps-Universität Marburg vorgelegt von
Viviane Sterzer, geb. Mumssen aus Elmshorn
Angenommen vom Fachbereich Medizin der Philipps-Universität Marburg am: 17.04.2018
Gedruckt mit Genehmigung des Fachbereichs.
Dekan: Prof. Dr. Helmut Schäfer
Referent: Prof. Dr. Matthias Kalder
Inhaltsverzeichnis
Abkürzungs-, Abbildungs- und Tabellenverzeichnisse ... 5
1 Einleitung ... 7
1.1 Lösungsorientierte Maltherapie (LOM®) ... 8
1.2 Aktueller Stand der Forschung ... 11
1.2.1 Studienlage zur Kunsttherapie ... 11
1.2.2 Betrachtung neurobiologischer Erklärungsmodelle... 16
1.3 Fragestellung ... 21
2 Material und Methoden ... 22
2.1 Datenerhebung ... 22
2.1.1 Untersuchungsinstrumente und Statistik ... 22
2.1.2 Teststatistik ... 24
2.1.3 Ablauf der Datenerhebung ... 25
2.1.4 Kategorisierung der Belastungsursachen bei den Patienten ... 26
2.2 Stichprobenbeschreibung ... 28 2.3 Patientenbeispiele ... 30 2.3.1 Trauma ... 30 2.3.2 Beziehung ... 36 2.3.3 Symptom ... 39 2.3.4 Traum ... 40 3 Ergebnisse ... 44 4 Diskussion ... 51 4.1 Messinstrumente ... 51 4.2 Patientenkollektiv ... 53 4.3 Belastungssituationen ... 55 4.4 Lösungsorientiertes Vorgehen ... 57
4.5 Malen als Lösung ... 59
4.5.1 Potentielle Wirkfaktoren der LOM ... 60
4.5.2 Nachhaltigkeit der Therapie ... 63
4.6 Stärken und Limitationen ... 67
5 Ausblick ... 68
6 Zusammenfassung ... 69
8 Anhänge ... 79
8.1 Anliegen ... 79
8.2 Exploration ... 80
8.3 Aufgabe ... 81
8.4 Nachkontrolle ... 82
8.5 Abschied und Neubeginn ... 83
8.6 Kognitionen ... 88
8.7 Wunsch/Lebenskonzept ... 90
8.8 weitere Informationen zur Vorgehensweise von LOM ... 91
8.9 Verzeichnis der akademischen Lehrer ... 100
Abkürzungs-, Abbildungs- und Tabellenverzeichnisse
DASS-21 Depression and Anxiety Stress Scale
DSM IV Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders
EMDR Eye Movement Desensitization and Reprocessing EORTC- QLQ-C30 European Organisation for Research and Treatment
of Cancer-Quality of life
HADS HospitalAnxiety and Depression Scores HoNOS Health of the Nation Outcome Scale
ICD-10-AM-Kriterien International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, Tenth Revision, Australian Modification
LOM® Lösungsorientierte Maltherapie
PA Positive Annäherung an das Ziel 0-10
PATP Painting Art Therapy Program
PTBS Posttraumatische Belastungsstörung
Q-LES-Q Quality of Life Enjoyment and Satisfaction Questionnaire
SF-14 The Medical Outcomes Short Form Questionnaire SF 36 Short Form (36) Gesundheitsfragebogen
SFBT Solution focused brief therapy SUD Subjective Units of Distress 0-10 VoC Validity of Cognition 1-7
Abbildung 1: Amygdala (LeDoux 1994) ... 17
Abbildung 2: Konditionierung... 18
Abbildung 3: Flussdiagramm zur Auswahl des Patientenkollektivs ... 26
Abbildung 4: Armaturenbrett... 30
Abbildung 5: Armaturenbrett mit Scheibenwischern ... 31
Abbildung 6: Erste Erinnerung ... 32
Abbildung 7: Mann komplett ... 33
Abbildung 9: Bild in Ordnung gebracht ... 35
Abbildung 10: Porträt der Mutter ... 37
Abbildung 11: Porträt der Mutter mit Metapher für Ungeduld ... 38
Abbildung 12: Porträt der Mutter mit Geschenk ... 39
Abbildung 13: Metapher für Flugangst ... 40
Abbildung 14: Traum, Hand mit Mikrofon ... 41
Abbildung 15: Porträt vom Vater ... 42
Abbildung 16: Metapher für Trauer ... 43
Abbildung 17: Verlauf der Belastungswerte in Abhängigkeit zur Nachbeobachtungszeit ... 46
Abbildung 18: Patientin als sie jünger war ... 84
Abbildung 19: Patientin erinnert sich an ihre Beweglichkeit ... 85
Abbildung 20: Käse als Metapher für Istzustand ... 85
Abbildung 21: Nachtisch als Metapher für Angst ... 86
Abbildung 22: Blume als Metapher für Neues ... 87
Abbildung 23: Schuh als Metapher für alleine sein ... 88
Abbildung 24: Zwiebel als Metapher für ausgeliefert sein ... 89
Abbildung 25: 2 Portraits- keine Kinder vs. Kinder ... 90
Abbildung 26: Arbeitsschritte bei Symptomen ... 95
Abbildung 27: Arbeitsschritte bei Wünschen ... 96
Abbildung 28: Arbeitsschritte bei Träumen ... 97
Abbildung 29: Arbeitsschritte bei Beziehungskonflikten ... 98
Abbildung 30: Arbeitsschritte bei Entscheidungen ... 99
Tabelle 1: Soziodemografischen Variablen der Patienten ... 28
Tabelle 2: Therapiespezifische Eigenschaften der Patientenstichprobe ... 29
Tabelle 3: Verlauf der Belastungswerte in Abhängigkeit zur Nachbeobachtungszeit ... 45
Tabelle 4: Verlauf der Belastungswerte ... 45
Tabelle 5: Regressionsanalyse ... 47
1 Einleitung
„Ein Bild sagt mehr als tausend Worte.“
Die Bedeutung dieses alten Sprichworts ist vielseitig. Fotografien verstärken beispielsweise den Bericht der eigenen Urlaubsreise und können dabei helfen, Situationen besser zu verdeutlichen. Bilder besitzen dabei häufig eine stärkere Aussagekraft als die Erzählung selbst. Der Zuhörende bzw. Zusehende erhält gleichzeitig einen besseren Eindruck der Schilderung. Bilder intensivieren somit nicht nur den Ausdruck einer Aussage, sondern auch den Eindruck (Houts et al. 2006, S. 187).
Emotionen spielen dabei eine große Rolle und können auch durch Bilder ausgelöst werden. Sieht man zum Beispiel ein Plakat mit verletzten Kindern in einem Kriegsgebiet, so kann dies die unterschiedlichsten Gefühle in einem selbst auslösen. Das Gesehene nimmt in diesem Fall Einfluss auf das Gefühlsleben eines Menschen. Dieser Einfluss kann sowohl positiv als auch negativ sein (Berger 2011, S. 67–71).
Genau mit dieser Thematik beschäftigt sich die Lösungsorientierte Maltherapie. Dabei handelt es sich um eine Form der Kunsttherapie, die „sich von anderen
kunsttherapeutischen Methoden dadurch [unterscheidet], dass sie nicht auf Ausdruck, sondern auf Eindruck ausgerichtet ist. Eindruck insofern, als unter Anleitung gemalte klare und einfache Bilder erinnerte verstörende Bilder in den Hintergrund treten lassen und von den belastenden Emotionen befreien. Veränderungen der Emotionen werden möglich durch Veränderungen am Bild.“
(Egger und Merz 2013, S. 12).
Diese Arbeit untersucht die Lösungsorientierte Maltherapie (LOM) und beschäftigt sich im Besonderen mit der Frage, ob damit starke und langandauernde Belastungssituationen gelöst werden können.
Generell werden in der Medizin kunsttherapeutische Interventionen immer häufiger in Anspruch genommen. Darunter verbirgt sich eine Vielzahl von unterschiedlichen Therapiemethoden und –ansätzen, daher wird im folgenden Abschnitt LOM genauer beschrieben.
1.1 Lösungsorientierte Maltherapie (LOM
®)
Seit 2011 ist Kunsttherapie in der Schweiz eine staatlich anerkannte Ausbildung mit einer Abschlussprüfung auf Tertiär Ebene. Sie ist das einzige Land der Welt mit dieser Anerkennung.1 In Deutschland hingegen ist die Bezeichnung Kunsttherapeut keine staatlich geschützte Berufsbezeichnung. Seit 1995 wird LOM in der Schweiz als Ausbildung angeboten.
LOM wurde durch Fr. Dr. Bettina Egger und Jörg Merz, M. Sc., seit 1980 entwickelt. Gemeinsam verfassten Egger und Merz 2013 das Buch „Lösungsorientierte Maltherapie - Wie Bilder Emotionen steuern“. Es enthält ausführliche Beschreibungen der Methode, ihrer Grundlage und ihrer Praxis. Dieses Buch, weitere Arbeitsblätter aus der Ausbildung in LOM und die Dokumentation der bisher behandelten Fälle dienen hier zur Erläuterung der Therapie, da bisher noch keine Publikation in einer Fachzeitschrift erschienen ist.
Zur Entwicklung von LOM führten mehrere Entdeckungen, die Egger und Merz machten. Zum einen beobachteten sie, „dass das Malen eines einfachen,
konkreten Bildes die von den Malenden empfundene Belastung spürbar reduzierte (Stressreduktion). […] Zum anderen […], dass bei traumatisierten Menschen das Malen des belastenden Erinnerungsbildes […] eine spürbare und anhaltende Reduktion der Belastung brachte.“ (Merz und Egger 2013).
Um nicht der eigenen Begeisterung über die Entdeckungen zu verfallen, überprüften die Inauguratoren der LOM während der Weiterentwicklung die Wirkung des Malens fortlaufend durch Selbsteinschätzung der Patienten auf verschiedenen Skalen. Das Abfragen erfolgte vor Beginn des Malprozesses, direkt danach und in der Regel auch noch mehrere Monate nach Therapieende. Mithilfe dieser Parameter und einer kontinuierlichen Dokumentation aller Interventionen konnte die Methode stetig angepasst und verbessert werden. Zusammengefasst wurden die dokumentierten Prozesse in einer bis dato nicht
1
Kunsttherapie in der Schweiz umfasst 5 Fachrichtungen: Gestalten und Malen / Musik / Sprache und Drama / Bewegung und Tanz / Intermediale Therapie. Innerhalb dieser
Fachrichtungen gibt es viele Ausbildungsinstitute, die ihre jeweiligen Methoden vermitteln. Viele Krankenkassen bezahlen Anteile an eine Kunsttherapie über die Zusatzversicherungen.
in einer Fachzeitschrift publizierten Forschungsarbeit (Merz und Egger 2013): Es zeigte sich dabei, dass LOM erfolgreich bei verschiedenen Störungen (ICD 43.1-9) angewendet werden konnte.
LOM kann in fast allen Altersklassen angewandt werden sowie in den verschiedensten Lebenssituationen. Mögliche Patientenanliegen sind z.B. psychische, psychosomatische und somatische Symptome, die keiner medizinischen Behandlung bedürfen, Beziehungsprobleme, Traumata, Ängste, Stresssituationen, Übergangssituationen, Burnout, Sterbebegleitung und die Findung kreativer Lösungen.
„Klassischerweise wird ein Problem analysiert, in Teilschritte aufgeteilt und dann Schritt für Schritt einer Lösung entgegengeführt.“ (Egger und Merz 2013,
S. 21). Diese lösungsorientierte Herangehensweise hat ihren Ursprung in der von DeShazer und Berg entwickelten „Solution focused brief therapy (SFBT)“, auf Deutsch lösungsorientierte Kurztherapie. SFBT fokussiert sich auf die Stärken des Patienten, seine Ressourcen und seine Resilienz, damit es zu positiven Veränderungen kommen kann. Es wird darauf geachtet, welche vorherigen Lösungen funktioniert haben und wann Ausnahmen des Problems vorhanden sind. Darin werden die Patienten ermutigt und aufgefordert die hilfreichen Verhaltensweisen auszubauen (Trepper et al. 2006; Shazer et al. 1986). Anders als im SFBT wird bei der LOM die Lösung nicht durch verbale Interventionen angestrebt, sondern durch einen klar definierten Malprozess. LOM kann im Einzelsetting oder in Kleingruppen erfolgen. Mittels eines standardisierten Interviews wird das Anliegen des Patienten erfasst. Ähnlich einer Anamnese wird erfragt, wann und wo welche Problematik vorhanden ist. Mit weiteren Fragen wird dann die Belastung genauer definiert. Wichtig ist dabei, wie der Patient über sich denkt bzw. denken möchte sowie dass der Patient sich ernst genommen und wertgeschätzt fühlt.
„Unkonventionelle und originelle Lösungen können nur dann eine Chance haben, wenn sich die Malenden in ihren Problemen und Nöten zutiefst wahr- und ernstgenommen fühlen.“ (Egger und Merz 2013, S. 24).
Die Probleme und Anliegen können in unterschiedliche Kategorien unterteilt werden, die folgendermaßen aussehen können: Symptome, negative Kognitionen, Beziehungsprobleme, traumatische Erlebnisse, Träume, Abschiednahme und Neubeginn.
Je nach Anliegen variieren die strukturierten Flowcharts für die Fragestellung zur Findung eines Bildes, welches anschließend gemalt wird. Das Malen wird meist mit den Händen durchgeführt, bevorzugt mit der nicht dominanten Hand auf einem Papierbogen der Größe 70x100 cm, im Stehen an einer Wand. In anderen Settings kann auch mit Aquarellkreiden auf Bögen im A3-Format gemalt werden. Der Patient malt mit deckenden Farben und mit liebevoller Aufmerksamkeit.
Die grundlegenden Prinzipien und Interventionen der Lösungsorientierten Maltherapie sind sehr einfach. Ihre wirkungsvolle Anwendung in der therapeutischen Praxis ist komplex und stellt hohe Anforderungen an die Kompetenz des Therapeuten/der Therapeutin.
Grundlegende Prinzipien:
Bilder, die als reale Bilder gesehen wurden oder die als vorgestellte Bilder gespeichert wurden, werden so gemalt, wie sie gesehen wurden.
Was nicht gesehen wurde wie z.B. starke Gefühle, Angstsymptome, störende Körpersensationen, irritierende Gerüche oder erschreckende Geräusche werden mithilfe einer Metapher in ein affektiv neutrales oder positives Bild umgewandelt, das dann gemalt wird.
Grundlegende Interventionen:
falls es sich um angstauslösende, belastende Bilder handelt, werden diese so „umgemalt“, dass sie normal und affektiv neutral wirken.
Das Bild einer anderen Person wird gemalt wie ein Passbild. In unserem Gedächtnis haben wir unzählige Erfahrungen mit und Ansichten von einer Person gespeichert. Die vielen Erfahrungen sind stets auch mit Emotionen verbunden. Die vorgegebene Struktur des Passbildes schafft die nötige Distanz und macht eine neue Sicht auf die dargestellte Person möglich.
1.2 Aktueller Stand der Forschung
Bis dato gibt es zur LOM keine Peer-Review publizierten Evidenz-basierten Forschungs- oder Studienergebnisse. Aufgrund der Tatsache, dass das Therapiemanual von Egger und Merz sehr vielversprechende, strukturierte und empirisch entwickelte kunsttherapeutische Ansätze enthält, die methodisch sehr klar dokumentiert und nachvollziehbar sind, werden diese Ansätze im Kontext der aktuellen Literatur von verschiedenen Perspektiven in den folgenden Abschnitten nachvollzogen. Die Bedeutung der wissenschaftlich evaluierten Kunsttherapie in der Medizin wird daher in 1.2.1 mit anderen Kunsttherapieformen beschrieben. Die genaue Methodik, die den Studien zugrunde liegt, wurde in der Regel nicht beschrieben. Dies erschwert die Vergleichbarkeit, da selten dieselben kunsttherapeutischen Ansätze zur Anwendung kamen. Hinzukommt, dass es einige Studien gibt, welche nach wissenschaftlichen Maßstäben wenig aussagekräftig sind.
Des Weiteren wird in 1.2.2 der Einfluss von emotionalen Belastungssituationen auf den Menschen mittels neurobiologischer Erklärungsmodelle beschrieben.
1.2.1 Studienlage zur Kunsttherapie
Künstlerische Therapien gehören mittlerweile vermehrt den multimodalen Therapieansätzen medizinischer Fachbereiche an. In der S2k-Leitlinie der psychosomatisch orientierten Diagnostik und Therapie bei Fertilitätsstörungen finden sie als alternatives psychosomatisches Behandlungsverfahren Erwähnung (Heribert Kentenich et al. 2014). Seit 2012 sind künstlerische Therapien in der S3-Leitlinie für das Mammakarzinom integriert:
„Psychoonkologische Interventionen bei Mammakarzinompatientinnen umfassen mit unterschiedlicher Schwerpunktsetzung im Akutkrankenhaus, in der Rehabilitationsklinik und im weiteren Verlauf der Nachsorge oder palliativen Versorgung folgende Maßnahmen: […]
• künstlerische Therapieverfahren (Kunst-, Musik- und Tanztherapie) […]
Eine aktuell durchgeführte systematische Literaturrecherche hat gezeigt, dass Entspannungsverfahren, psychoedukative Interventionen, psychotherapeutische Einzelinterventionen und psychotherapeutische
Gruppeninterventionen im Hinblick auf die Zielgrössen Angst, Depression, psychisches Wohlbefinden sowie Lebensqualität signifikante Verbesserungen zeigen.“ (Leitlinienprogramm Onkologie der AWMF, Deutschen Krebsgesellschaft e.V. 2012, S. 227–228). Nicht nur bei Patientinnen mit Mammakarzinom wurden künstlerische Interventionen mit in die S3-Leitlinie aufgenommen, sondern auch in der psychoonkologischen Behandlung von erwachsenen Krebspatienten (Leitlinienprogramm Onkologie der AWMF, Deutschen Krebsgesellschaft e.V. 2014, S. 68), in der psychosozialen Versorgung in der pädiatrischen Onkologie und Hämatologie (Psychosoziale Arbeitsgemeinschaft in der pädiatrischen Onkologie und Hämatologie 2013), in der Palliativmedizin für Patienten mit einer nicht heilbaren Krebserkrankung (Leitlinienprogramm Onkologie der AWMF, Deutschen Krebsgesellschaft e.V. 2015), zur Therapie Bipolarer Störungen (Deutsche Gesellschaft für Bipolare Störungen und Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde 2012), in der psychosozialen Therapie bei schweren psychischen Erkrankungen (Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde 2013), beim Umgang mit Patienten mit nichtspezifischen, funktionellen und somatoformen Körperbeschwerden (Deutsches Kollegium für Psychosomatische Medizin (DKPM) 2012), bei Kindern und Jugendlichen mit depressiven Störungen (Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie (DGKJP) 2013, S. 46) sowie bei Schlaganfällen (Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin 2012).
Die Besonderheit der künstlerischen Therapien liegt in der nichtsprachlichen, emotionalen Kommunikation und Expression. Unter dem Begriff künstlerische Therapie wird primär Tanz-, Musik- und Kunsttherapie verstanden.
Ein wissenschaftliches Interesse zu dieser Thematik scheint schon lange zu bestehen, denn laut Kunzmann et al. (2005) gab es zu Beginn des Zweiten Weltkrieges 1939 bereits 150 wissenschaftliche Studien zum Thema Kunsttherapie; 1965 sollen es bereits 7000 gewesen sein. Trotz dieser großen Studienlage erfuhren die künstlerischen Therapien erst in den letzten Jahrzehnten einen vermehrten Einsatz in der Medizin und dementsprechend wurde seitdem vermehrt darauf geachtet, dass Evidenz basierte Studien erforderlich sind.
„Im Rahmen der Einführung des DRG-Fallpauschalensystems (diagnosis related groups) wurden zur Begründung der Aufnahme der Künstlerischen Therapien in das Klassifikationssystem der Prozeduren des OPS-301 (Operationsschlüssel) wissenschaftliche Belege eingefordert.“ (Kunzmann et al.
2005, S. 77). In der dafür erarbeiteten Zusammenstellung von Studien zu künstlerischen Therapien in der Onkologie und Geriatrie von Kunzmann et al. (2005) beschrieben die Autoren unter anderem, dass sich in Abhängigkeit vom Schweregrad des Krankheitsbildes folgende Faktoren beeinflussen lassen:
„Kompetenz (soziale Kompetenz; Alltagsstrukturierung; Zeitliche, räumliche, visuelle, sensorische Wahrnehmungsfähigkeit;
Erinnerungsvermögen; Entscheidungsfähigkeit; Geschicklichkeit in komplexen motorischen Abläufen; Ausdauer, Aufmerksamkeit und Konzentration)
Persönlichkeit (Selbstwert, Selbstachtung; Identität, Autonomie;
Krankheitsakzeptanz und -verarbeitung; Flexibilität; Lebensqualität)
Kommunikation (Ausdrucksfähigkeit; Verhaltensmanagement)
Emotionalität (Umgang mit Verstimmungen, Unruhe, Angst, Stress und
Depression)“ (Kunzmann et al. 2005, S. 81)
Hughes und da Silva (2011) untersuchten kunsttherapeutische Interventionen zur Bewältigung der Belastung bei unerfülltem Kinderwunsch. Die Autoren kamen hierbei zum Schluss, dass die Kunsttherapie eine günstige, nicht pharmakologische Intervention sei, die eine Reduktion der depressiven Verstimmung und der Hoffnungslosigkeit bei Kinderwunschpatientinnen erreiche. Insgesamt wurden 21 Kinderwunschpatientinnen untersucht, wobei wöchentlich eine zweistündige Kunsttherapie mit ihnen durchgeführt wurde. Entsprechende Skalen zur Einschätzung der Hoffnungslosigkeit und Depressionen sowie Angst wurden eingesetzt und ein qualitativer Fragebogen mitgeführt (Hughes und da Silva 2011).
Mittels einer randomisierten kontrollierten Studie untersuchten Svensk et al. (2009) 41 Patientinnen mit Mammakarzinom hinsichtlich ihrer Lebensqualität mit und ohne kunsttherapeutische Intervention. Eingeschlossen wurden Patientinnen, die Radiotherapie als Behandlung des Karzinoms erhielten. In der Interventionsgruppe (n = 20) erhielten die Patientinnen individuelle Kunsttherapiesitzungen für 1 Stunde pro Woche. Alle Patientinnen wurden
mittels Fragebögen zur Einschätzung der Lebensqualität befragt, und zwar zu drei Messzeitpunkten: vor Beginn der Radiotherapie, sowie 2 und 6 Monate danach. Innerhalb der Interventionsgruppe sei eine deutliche Verbesserung der Lebensqualität eingetreten und ein signifikanter positiver Unterschied im Vergleich zur Kontrollgruppe (n = 21) in den Bereichen der Zukunftsperspektive, des Körperbildes und der systemischen Therapienebenwirkungen messbar (Svensk et al. 2009).
Eine Arbeitsgruppe aus Leipzig untersuchte mehrere Studien zum Thema Kunsttherapie bei Krebspatienten. Sie suchten dafür in einer elektronischen Datenbank Publikationen zur Kunsttherapie bei Krebskranken zwischen 1987 und März 2009 heraus und konnten von 56 gefundenen Studien 17 in ihre Auswertungen einschließen. Bei sechs quantitativen Studien wurde dokumentiert, dass eine Abnahme von Erschöpfungszuständen und Depression eingetreten sei. Außerdem war bei drei Studien eine Steigerung der Lebensqualität vermerkt worden. Darüber hinaus konnte auch in vier qualitativen Studien ein positiver Effekt auf die persönliche Reife, die Coping-Ressourcen, die Entwicklung eines neuen Selbstbewusstseins und die sozialen Interaktionen gezeigt werden (Geue et al. 2010).
Eine einfach verblindete Kontrollstudie mit 118 Patienten zum Thema Kunsttherapie bei Patienten mit Schlaganfällen wurde in Thailand durchgeführt. Die Interventionsgruppe erhielt 5 x pro Woche Physiotherapie und 2 x pro Woche Kunsttherapie. Die Kontrollgruppe erhielt nur die Physiotherapie in dem Untersuchungszeitraum von 4 Wochen. Dabei kamen die Autoren zum Schluss, dass die Kombination von Physiotherapie und kreativer Kunsttherapie eine signifikante Minderung von Depression, eine Verbesserung der physikalischen Funktionen und der Lebensqualität habe (Kongkasuwan et al. 2015).
Weitere Studien bei Frauen mit frühzeitigen Wehen (Herborn et al. 1996), psychisch Erkrankten (Lamont et al. 2009), Patienten mit Essstörungen (Ganter et al. 2009), geistig Behinderten (Suzanne Lister et al. 2009) und Dementen (Hannemann 2006) beschrieben ebenso positive Effekte der Kunsttherapie auf die Patienten.
Sowohl in den genannten Leitlinien wie auch in vielen Studien besteht die Aufforderung zu mehr standardisierten Untersuchungen in der Kunsttherapie.
Vor allem wird darauf aufmerksam gemacht, der evidenzbasierten Medizin entsprechende Studiendesigns anzuwenden.
Eine Arbeitsgruppe untersuchte die Wirksamkeit der Kunsttherapie bei klinischen und nicht klinischen Populationen. Dazu analysierte sie Studien zwischen 1999 und 2007, die sich spezifisch mit Kunsttherapie auseinandergesetzt hatten. Slayton et al. (2010) kamen unter anderem zu folgender Aussage:
„Es mangelt an standardisierter Berichtserstattung und der Nutzung von Kontrollgruppen und es gibt eine Tendenz anekdotische Fälle als Material zu verwenden, um Behandlungsergebnisse und nicht gemessene Ergebnisse zu demonstrieren. Oft sind spärliche oder nur vage Beschreibungen der Behandlungsmaßnahmen angegeben, was es schwierig oder unmöglich macht, die Studienverfahren zu bestimmen. Schließlich verhindern Studien, die Interventionen vermischen eine Untersuchung der Intervention, welche zu den berichteten Veränderungen geführt hat.“ (Slayton et al. 2010, S. 116).
Dieser Tendenz wird in aktuell publizierten Studien bereits entgegengearbeitet. Die erst vor kurzem veröffentlichte Studie von Bozcuk et al. (2017) beschreibt detaillierter, welche Art der Kunsttherapie eingesetzt wurde. In dieser prospektiven Kontrollstudie beschäftigten sich die Autoren mit der Wirkung vom Malen mit Wasserfarben auf die Lebensqualität bei Krebspatienten während der Chemotherapie. Insgesamt wurden 97 Patienten in diese Studie eingeschlossen. 65 nahmen teil am Maltherapieprogramm (Painting Art Therapy Program (PATP)) und die Kontrollegruppe von 32 Patienten erhielt keine Maltherapie. Die Lebensqualität wurde mittels eines Fragebogens zur Lebensqualität (EORTC-QLQ-C30) und einem Angst und Depressionen Fragebogen (HADS) erhoben. Dabei wurden die Parameter vor und nach Durchführung der Maltherapie abgefragt. Die Ergebnisse der Studie zeigten, dass die Teilnahme an diesem Maltherapieprogramm zu einer signifikanten Verbesserung der Lebensqualität führte. Die Autoren betonten dabei, dass in dieser Studie ausschließlich die Wirkung der Maltherapie mit Wasserfarben untersucht wurde (Bozcuk et al. 2017).
Die Benennung und Beschreibung der durchgeführten Therapie ermöglicht in Folgestudien positive Effekte zu überprüfen und hat deswegen einen hohen Stellenwert. Daher ist in dieser Studie zur LOM insbesondere auf die
Beschreibung der kunsttherapeutischen Methodik Wert gelegt worden. Gerade dadurch, dass LOM ein klar nachvollziehbares Therapiemanual mit sehr strukturierten Flowcharts zur Behandlung verschiedenster Anliegen zugrunde liegt, besteht eine hohe Wahrscheinlichkeit dafür, dass die Ergebnisse nachvollziehbar und reproduzierbar sein könnten.
1.2.2 Betrachtung neurobiologischer Erklärungsmodelle
Eine erste Möglichkeit der Interpretation der Wirksamkeit von LOM besteht in der Betrachtung vermuteter zugrunde liegender zerebraler Prozesse. Besonderes Augenmerk wird hierbei auf den Effekt von emotional beladenen Bildern auf den Menschen und das Speichern und Abrufen von Erinnerungen gelegt.
Die Anliegen der Patienten können sehr variieren und trotzdem erhalten sie denselben Auftrag: Ein Bild zu malen. Dabei arbeitet LOM mit der visuellen Sinneswahrnehmung und dem emotionalen Effekt von Bildern. Die zerebralen Prozesse und Reaktionen fallen je nach emotionalem Stimulus unterschiedlich aus, dies konnte in Studien gezeigt werden (Paradiso et al. 1999; Müller et al. 2011; LeDoux 1994).
Egger und Merz formulierten die zerebralen Prozesse der Sinneswahrnehmung und Bildung von Erinnerungen folgendermaßen:
„Der erste Weg zur Erinnerung übermittelt die Informationen sehr schnell und ungenau an die Amygdala. Dann wird sie von dieser weitergeleitet und führt blitzschnell zur Erhöhung von Puls und Blutdruck sowie zur Anspannung der Muskulatur. Alle Kräfte werden aktiviert, um entweder kämpfen oder fliehen zu können. Diese schnelle Übermittlung der Information geschieht nicht bewusst. Der zweite Weg führt über den Cortex, ist langsam und präzise. Die Situation wird analysiert und im Bewusstsein repräsentiert. Hier kann nun entschieden werden, ob wirklich Gefahr herrscht und eine vernünftige Entscheidung wird möglich.
Jedes gemalte Bild nimmt die gleichen zwei Wege ins Gehirn. Damit die schnell und unscharf erfassende Amygdala mit einem Bild etwas anfangen kann, muss dieses einfach und deutlich sein. Einfache geometrische Formen, klare,
eindeutige Bilder können auch unscharf erkannt werden und ihre Gefahrlosigkeit wird wirksam.“ (Egger und Merz 2013, S. 15).
Diese Annahmen haben ihren Ursprung in den Forschungsarbeiten von LeDoux. Dieser vermutete in einer Zusammenfassung seiner Forschungsergebnisse, dass der Grund für zwei Wege Zeitersparnis sein könne. Es sei wichtig, einen schnellen Reaktionsmechanismus zu haben, den er als „quick and dirty“ bezeichnete. Dabei aktiviere der Thalamus die Amygdala und den Kortex zur selben Zeit. Dies führe dazu, dass emotionale Antworten in der Amygdala beginnen können. Der Mensch könne reagieren, bevor er den Grund dafür überhaupt bewusst wahrnehme (s. Abbildung 1: Amygdala (LeDoux 1994)). Dieser Weg sei in besonderer Weise nützlich für Situationen, in denen eine rapide Reaktion nötig ist (LeDoux 1994).
Abbildung 1: Amygdala (LeDoux 1994)
Seine These entwickelte er unter anderem durch Untersuchungen an Ratten, welche mit einem Ton als neutralen Stimulus konditioniert wurden und einem elektrischen Schock als konditionierenden Stimulus. Die folgende Abbildung zeigt exemplarisch den Ablauf des Experiments mit entsprechenden Herz- und Blutdruckraten vor und nach Konditionierung.
Abbildung 2: Konditionierung
Quirk et al. befassten sich mit der Bedeutung der Amygdala im Zusammenhang mit Angst. Dazu untersuchten sie ebenso Ratten und deren zerebrale Reaktionen vor, während und nach Angstkonditionierung. Ihre Ergebnisse zeigten, dass die Stimulation des auditiven Kortexes mit einer Latenz von 10 ms den lateralen Kernbereich der Amygdala aktiviere. Die gemessenen konditionierten Antworten sind jedoch zu früh, um über den Kortex vermittelt zu sein und scheinen eher für einen thalamischen Input zu sprechen. Diese Daten unterstützen die Hypothese einer direkten Übertragung der auditiven Stimuli vom auditiven Thalamus zur Amygdala (Quirk et al. 1995).
Bei LOM steht die visuelle Wahrnehmung im Vordergrund und auch in diesem Bereich konnte gezeigt werden, dass dieselben Prozesse wie beim auditiven Stimulus ablaufen.
Dazu untersuchten Paradiso et al. 1999 den Einfluss von angenehmen, unangenehmen und neutralen Stimuli auf den Menschen mittels PET. Sie verwendeten Bilder, die emotional beladen waren. Das Bild löste einen der drei Stimuli aus. Daraufhin wurde detektiert, in welchen Hirnarealen Durchblutungssteigerungen auftraten. Ihre Ergebnisse beschrieben sie als vereinbar mit der Vorstellung, dass sich subkortikal ein Gefahrerkennungssystem befinde und vor allem im präfrontalen Kortex ein
phylogenetisch jüngeres System angenehme Stimuli detektiere. Die Reaktion auf einen potentiell gefährlichen Stimulus liefe stereotyp ab. Initial gäbe es keine komplexe kognitive Verarbeitung, damit eine prompte Flucht ausführbar sei. Dagegen erfordere die Fähigkeit, eine Situation als angenehm wahrzunehmen, eine anspruchsvollere Verarbeitung, welche individuell abgestimmt sei und daher zum größten Teil kortikal stattfinde (Paradiso et al. 1999).
Eine wichtige Frage bei der Untersuchung der LOM ist, inwiefern emotional beladene Bilder einen Menschen beeinflussen.
Müller et al. (2011) zeigten in einer EEG-Studie, dass die Aufnahme von kurz präsentierten emotionalen Stimuli schnell ablaufe. Das kurze Sehen von emotionalen Bildern führe dazu, dass sich Personen schlechter auf die zu lösende Aufgabe konzentrieren können, wodurch es zu Fehlern und Leistungsverminderungen gekommen sei. Wurden den Probanden hingegen neutrale Bilder gezeigt, trete der beschriebene Effekt der Ablenkung nicht ein. Emotionale Bilder oder Ereignisse in der Umwelt werden immer vom Gehirn wahrgenommen und durchlaufen ab diesem Zeitpunkt mehrere koordinierte Prozesse (Müller et al. 2011).
Emotional beladene Bilder haben demzufolge einen Effekt auf den Menschen. Heil et al. (1997) zeigten durch EEG Untersuchungen, dass beim Abrufen von Erinnerungen dieselben Kortexareale aktiviert seien wie bei der initialen Speicherung. Des Weiteren sei die kortikale Antwort stärker bei aufwendigeren Assoziationsketten (Heil et al. 1997). Diese Ergebnisse lassen die Schlussfolgerung zu, dass beim Abrufen von Erlebnissen dieselben Emotionen abgerufen werden wie in der Ursprungssituation selbst. Verbindet man die Ergebnisse von Müller et al. (2011) mit denen von Heil et al. (1997), entsteht die Vermutung, dass emotionale innere Bilder zu Leistungsverminderung und Konzentrationsschwierigkeiten führen können.
LeDoux erklärt die Speicherung von Erinnerungen und Emotionen anhand des folgenden Beispiels: „Wenn eine Person während eines Autounfalls, bei dem
die Hupe dauerhaft ausgelöst wird, verletzt wird, kann dies dazu führen, dass die Person danach beim Hören von Autohupen verstärkt reagiert. Die Person kann sich an die Details des Unfalls erinnern, wie zum Beispiel den Ort und die Zeit und die Personen, die involviert waren. Das sind deklarative Erinnerungen,
welche vom Hippocampus abhängig sind. Die Person kann dabei auch angespannt, ängstlich oder deprimiert sein, wenn die emotionale Erinnerung durch die Amygdala reaktiviert wird. Das deklarative System hat den emotionalen Inhalt der Erfahrung mit abgespeichert, aber dies als einen dazugehörigen Fakt. Emotionale und deklarative Erinnerungen werden parallel gespeichert und abgerufen und ihre Aktivitäten gehen nahtlos ineinander in bewussten Erfahrungen über. Das heißt nicht, dass man direkt zu den eigenen emotionalen Erinnerungen einen bewussten Zugang hat. Stattdessen bedeutet es, dass man Zugang zu den Konsequenzen hat, wie einem bestimmten Verhalten oder einem bestimmten Körpergefühl. Diese Konsequenzen kombiniert mit aktuellen deklarativen Erinnerungen bilden eine neue deklarative Erinnerung. Emotionen sind nicht nur eine unbewusste Erinnerung, sie nehmen einen starken Einfluss auf deklarative Erinnerungen und andere Denkprozesse.“ (LeDoux 1994).
Einerseits wird dadurch verdeutlicht, welche Einschränkungen durch emotional belastende Erinnerungen erzeugt werden. Andererseits könnte darin ein Schlüsselprinzip für die therapeutische Wirkung der LOM begründet sein, denn
„[u]m eine wirkliche Entlastung zu erreichen, ist es nötig, das Angstzentrum auf die gleiche Art und Weise zu erreichen, wie dies der eigentliche Schreck tut."
(Egger und Merz 2013, S. 15).
Ändern sich die Emotionen zu den Erinnerungen, wäre auch denkbar, dass sich die Konsequenzen ändern und eine konsekutive Reduktion der Belastung wäre erklärbar.
Diese Vermutung wäre ein vorstellbarer Ansatz, die beobachtete Belastungsreduktion durch LOM zu erklären.
1.3 Fragestellung
Ziel dieser Arbeit ist die Analyse des kurzfristigen und langfristigen Outcomes der Lösungsorientierten Maltherapie (LOM®). Dabei stehen folgende Fragen im Vordergrund:
1. Kommt es im Rahmen der LOM zu einer Reduzierung der Belastung, zu einer positiven stimmigen Kognition und einer positiven Annäherung an das Ziel?
a) Welches Ausmaß hat die subjektiv empfundene emotionale Belastung vor und nach Therapie? (Messung mit der SUD = Subjective Units of distress 0-10)
b) Wie ist die Stimmigkeit der positiven Kognition vor und nach Therapie? (VoC-Skala = Validity of Cognition Skala 1-7)
c) Wie ist die positive Annäherung an das Ziel vor und nach Therapie und im Langzeitverlauf? (PA-Skala = positive Annäherung Skala 0-10) 2. Wie langfristig hält dieser Zustand an?
Diese Fragen sollen mit Hilfe von standardisierten Fragebögen und detaillierter Dokumentation der Therapiestunden sowie mit Langzeitnachkontrollen mindestens 6 Monate nach Beendigung der Therapie beantwortet werden.
2 Material und Methoden
2.1 Datenerhebung
2.1.1 Untersuchungsinstrumente und Statistik
Vor Therapiebeginn erfolgte die genauere Erfassung der Belastung durch Formulierung des Anliegens und eine Exploration. Diese wurden mittels eines standardisierten Interviews erhoben (s. 8.1, s. 8.2) und beinhalteten folgende Fragen:
1. Wann tritt die Belastung auf?
2. Woran werden Sie erkennen, dass sich etwas verändert hat? 3. Wenn das, was Sie belastet, weg ist, wofür gibt es dann Platz? 4. Was spüren Sie während der Belastung im Körper?
5. Welche Gefühle haben Sie während der Belastung? 6. Was denken Sie dann über sich?
7. Was möchten Sie dann über sich denken?
Die weitere Einschätzung des Ausmaßes der Belastung wurde mit verschiedenen visuellen Analogskalen (VAS) ermittelt. Diese dienten außerdem der Verlaufskontrolle.
Es wurden die positive Annäherung (PA nach Egger und Merz) an das gewünschte Ziel mit einer Skala von 0 bis 10 (0 = gar nicht, 10 = total), die Häufigkeit des Auftretens von immer bis gar nicht mehr, das Ausmaß der Belastung = Subjective Units of Distress (SUD nach Wolpe) mit einer Skala von 0 bis 10 (0 = gar nicht, 10 = sehr stark) und die Stimmigkeit der positiven Kognition = Validity of Cognition (VoC nach Shapiro) mit einer Skala von 1 bis 7 (1= gar nicht, 7= total) gemessen (s. 8.2) (Egger und Merz 2013; Wolpe 1970; Shapiro 1989).
Die SUD-Skala nach Wolpe umfasste ursprünglich eine Einteilung von 0 bis 100 (Wolpe 1970). Daran orientierte sich Shapiro und schlug eine übersichtlichere Einteilung von 0 bis 10 vor. Diese Skalierung wurde auch in dieser Arbeit
angewandt. Shapiro versah in ihren Untersuchungen jedes Ereignis der 10er Liste mit einem Grad der Belastung, den die Erinnerung heute beim Patienten auslöst. 0 bedeutete „Ich weiß, es ist passiert, aber es belastete mich nicht mehr“, 10 hingegen beschrieb die schlimmste Belastung, die man sich vorstellen konnte. Auch wenn diese Skala sehr subjektiv ist (abhängig von den Belastungen, die sich ein Patient vorstellen kann), stellt sie doch eine deutliche Hilfe in der Strukturierung der Behandlung, später auch des Prozessierens der Erinnerungen, dar (Hofmann 1999, S. 35).
Zusätzlich entwickelte Shapiro die VoC-Skala bei der Traumabearbeitung. (Shapiro 1989) Shapiro befragte die Patienten nach einem für dieses Trauma repräsentativen Bild, das den Moment der schwersten Belastung darstellt (z. B. der Anfang des inneren Films oder ein Standbild des schlimmsten Moments). Weiterhin eruierte sie eine (häufig das Selbstwertgefühl betreffende) negative Kognition (z. B. „Ich habe versagt.“) zu der traumatischen Erinnerung, sowie eine (meist polare) positive Kognition (z. B. „Ich habe getan, was ich konnte.“), in der zum Ausdruck kommt, wie der Patient heute gerne über sich denken würde. Daraufhin sollte eine Einschätzung der im Moment spürbaren Stimmigkeit der positiven Kognition auf einer Skala von 1 bis 7 vom Patienten erfolgen. In dieser von Francine Shapiro entwickelten VoC-Skala zur Erfassung der kognitiven Dissonanz bedeutet 1 „überhaupt nicht stimmig“, während 7 „völlig stimmig“ bedeutet. In der Regel stimmt die positive Kognition zwar vom Kopf her, von der gefühlsmäßigen Stimmigkeit her aber ist sie meist nur wenig stimmig (Hofmann 1999, S. 47).
Eine weitere Skala ist die PA-Skala. Sie wurde von Egger und Merz selbst entwickelt und dient zur besseren Erfassung der Annäherung an ein gewünschtes Ziel. Bei jedem Patienten soll die Formulierung des Ziels zu Beginn der Therapie erfolgen. Dies ist nach Beobachtung der beiden Autoren für den dauerhaften Erfolg der Therapie wichtig, macht das Therapieziel für den Therapeuten und den Patienten transparent und der Erfolg wird nachvollziehbar und messbar.
Eine Nachkontrolle dieser 3 VAS wurde sowohl direkt im Anschluss an die Therapie als auch frühestens 6 Monate nach Therapieende durchgeführt.
Die Patienten wurden bezüglich ihrer Veränderungen in den 3 VAS Werten über die Zeit untersucht. Durchschnittswerte und die Standardabweichung wurden für das Kollektiv erhoben. Als signifikant wurden Ergebnisse beschrieben, die einen p-Wert < 0,05 aufweisen.
Eine Regressionsanalyse erfolgte trotz kleiner Fallzahl. Unter anderem wurde darin untersucht, ob unterschiedliche Berufs- und Ausbildungsgrade sowie Vortherapien zu einer unterschiedlichen Belastungsreduktion führen.
2.1.2 Teststatistik
Für die statistische Auswertung wurden die Standardgrößen Mittelwert und Standardabweichung berechnet (Ressing et al. 2010; Du Prel et al. 2010). Die Definitionen sind dabei folgende:
STABW =
: Mittelwert n: Anzahl der Messwerte
STABW: Standardabweichung Var(x): Varianz der Messgröße x
Des Weiteren wurde eine Regressionsanalyse durchgeführt (Ressing et al. 2010; Du Prel et al. 2010), die wie folgt definiert ist:
y=a+b⋅x
Dabei werden Parameter a und b folgendermaßen berechnet:
a= −b⋅
:Mittelwerte der Zielgröße :Mittelwert der Einflussgröße
2.1.3 Ablauf der Datenerhebung
Die Therapiestunden erfolgten bei allen Patienten unter denselben Grundvoraussetzungen. Frau Dr. Egger bearbeitete alle Fälle selbst im Einzelsetting in ihrer Praxis. Die Patienten malten mit der nicht dominanten Hand, stehend an der Wand auf einen Papierbogen der Größe 70 x 100 cm. Es standen jedem Patienten 21 Farben zur Verfügung.
Die Eingangsexploration der Anliegen lag zwischen 30 Minuten und einer Stunde vor der ersten Maleinheit. Jede Maleinheit dauerte 1 Stunde und vor und nach jeder Maleinheit wurden ca. 15 Minuten zur Exploration der VAS benötigt. In der Regel fanden die Maleinheiten an Werktagen statt. Zur Bearbeitung der Belastungen oder Anliegen waren in diesem Kollektiv im Mittel 4 Maleinheiten (Range 1-20 Maleinheiten) über einen Zeitraum von 1,75 Monaten (Range 0-20 Monate) erforderlich.
Insgesamt konnten Daten über einen Zeitraum von 4 Jahren zwischen 2010 und 2014 von 88 Patienten erfasst werden.
Ausschlusskriterien waren eine fehlende Langzeitnachbeobachtung und nicht klar definierte Belastungssituationen.
Von den 88 Patienten wurden 20 Patienten aufgrund fehlender Einschlusskriterien von der weiteren Analyse ausgeschlossen. Bei weiteren 8 Patienten waren die Langzeitnachkontrollen unvollständig, sodass diese auch von der Analyse ausgeschlossen wurden.
Bei 12 Patienten kam es zu Folgeinterventionen mit weiteren Anliegen. Diese Folgeinterventionen wurden bei der Analyse herausgenommen, um einen Bias
zu verhindern. Gegenstand dieser Analyse war nur das erste Anliegen eines Patienten.
Für die Analyse stand also eine Serie von 60 Patienten, alle von Fr. Dr. Egger prospektiv maltherapeutisch behandelt, zur Verfügung. Die Patientendaten wurden hierbei voll anonymisiert zur Verfügung gestellt und untersucht.
Abbildung 3: Flussdiagramm zur Auswahl des Patientenkollektivs
Die Maltherapieeinheiten befolgten die in 1.1 beschriebenen Ablaufmuster. Frau Dr. Egger achtete darauf, dass die Patienten sich wohlfühlten. Die Patienten wurden dazu angehalten, langsam und in Ruhe, von innen nach außen mit der ungeübten Hand zu malen. Frau Dr. Egger half den Patienten, die belastenden Situationen mittels stimmiger Bildsequenzen zu bearbeiten. Dieser von der Kunsttherapeutin begleitete Malprozess, der zur Belastungsreduktion führen soll, wurde mit den nachfolgenden Messinstrumenten analysiert.
Die Messung des SUD, VoC und PA fand zu vier Messzeitpunkten statt: direkt vor und nach der Maltherapeutischen Intervention, zeitnah nach Therapieende und längere Zeit nach Therapieende. Die zeitnahe Nachkontrolle lag zwischen 0 (direkt nach Therapieende) und 20 Monaten nach Therapieende. Die Langzeitnachkontrolle lag zwischen 7 und 57 Monaten nach Therapieende.
2.1.4 Kategorisierung der Belastungsursachen bei den Patienten
Die Anliegen wurden in vier Kategorien unterteilt: 1. Trauma, 2. Beziehung, 3. Symptom und 4. Traum. LOM erlaubt für die Arbeit am Patienten noch eine feinere Unterteilung der Anliegen. Dazu gehören Abschied und Neubeginn
20 88
68
8
60
Belastungssituation nicht klar definiert
sowie Wünsche, Kognitionen und das Erarbeiten und Bearbeiten von Lebenskonzepten. Aufgrund der Ähnlichkeiten und Überschneidungen der Inhalte wurden für die Auswertung, nicht aber die individuelle kunsttherapeutische Behandlung Abschied und Neubeginn unter der Kategorie Beziehung klassifiziert und Wünsche, Kognitionen, Lebenskonzepte unter der Kategorie Traum zusammengefasst. Dieses Rating wurde retrospektiv durch zwei sich miteinander abstimmenden Ärzten unterschiedlicher Fachdisziplinen (Psychosomatik und Gynäkologie) unabhängig von der Kunsttherapeutin, die die Patienten prospektiv behandelte, durchgeführt.
Analog wurden die Anliegen bzw. Belastungssituationen überprüft und waren bei allen Patientinnen und Patienten mit einer schweren Belastungsreaktion vereinbar.
Durch die strukturierte Exploration der Patienten kam es zur Festlegung eines Bildes und des dazugehörigen Malauftrags. Weiterhin wurden Metaphern zur Bearbeitung des Anliegens und/oder Formulierung eines Malauftrags eingesetzt. Die Metaphern umfassten mehrere Kategorien (s. 8.3) und konnten zum Beispiel mittels folgender Frage zur Findung eines Bildes führen: Wenn dieses Gefühl eine geometrische Form wäre, was wäre es dann für eine? Die Form bzw. das Bild, welches der Patient dann spontan und ohne nachzudenken vor seinem inneren Auge sah, wurde notiert und konnte als Malauftrag formuliert werden.
2.2 Stichprobenbeschreibung
Die Stichprobe bestand aus 60 Patienten, welche die Kunsttherapeutin mit unterschiedlichen Grundvoraussetzungen und Anliegen mit einer erheblichen Belastung zur Maltherapie aufsuchten. Tabelle 1 zeigt die soziodemografischen Variablen der Patienten.
Tabelle 1: Soziodemografischen Variablen der Patienten
Variable N / MW % / SD Teilnehmerzahl 60 Männlich 8 13.3% Alter 46.8 10.1 Ehestatus geschieden 11 18.3% Single 16 26.7% verwitwet 1 1.7% verheiratet 32 53.3% Bildung
keine abgeschlossene Ausbildung 3 5.0%
Universitätsabschluss 47 78.3%
abgeschlossene Ausbildung 10 16.7%
momentane Arbeit
therapeutische/ medizinische Profession 28 46.7%
soziale Profession/ Lehrer 12 20.0%
Kunst/ Musik/ Design Profession 7 11.7%
wirtschaftliche/technische Profession 13 21.7%
Legende: N = Anzahl, MW = Mittelwert, SD = Standardabweichung
Weiterhin wurde erhoben, wie viele Patienten bereits vorbehandelt waren, welche Anliegen vorlagen und wie lange die Patienten bereits unter der Belastung litten, sowie die Anzahl und Dauer der LOM-Einheiten. Diese therapiespezifischen Eigenschaften der Patientenstichprobe sind in Tabelle 2 dokumentiert.
Tabelle 2: Therapiespezifische Eigenschaften der Patientenstichprobe
Variable N / MW % / SD
Therapie vor der Intervention
keine Therapie 42 70.0%
medikamentöse Behandlung durch Arzt 5 8.3%
psychologische oder psychotherapeutische
Behandlung 13 21.7%
Anzahl der vorigen Therapien 0.7 1.5
Zeit der vorigen Therapien in Monaten 7.7 19.3
Klassifikation und Dauer der belastenden
Ereignisse Trauma 15 25.0% Beziehung 21 35.0% Symptom 19 31.7% Traum 5 8.3% Belastungsdauer in Monaten 162.2 197.1
Lösungsorientierte Maltherapie (LOM®)
Anzahl der LOM-Einheiten 4.5 3.7
Dauer der Therapie in Monaten 2 3.4
2.3 Patientenbeispiele
Zum besseren Verständnis des Malprozesses und dem Vorgehen bei der LOM werden im folgenden Abschnitt Patientenbeispiele aufgeführt. Aus Datenschutzgründen sind die hier aufgeführten Bildsequenzen nicht von Patienten aus dieser Studie, sondern aus bereits veröffentlichten Patientenbeispielen von Egger und Merz. Diese zeigen beispielhaft repräsentative Therapieabläufe für jede Kategorie, in der die Anliegen der Patienten klassifiziert wurden (1. Trauma, 2. Beziehung, 3. Symptom und 4. Traum).
2.3.1 Trauma
Traumatische Bilder werden „aus der Perspektive der betroffenen Person
gemalt. Der Ablauf des Traumas wird über solche Bilder dem Bewusstsein wieder zur Verfügung gestellt und gleichzeitig entschärft. […] Erinnerte Bilder, körperliche Reaktionen und heftige Gefühle lösen sich auf und das Trauma hat keine Wirkung mehr." (Egger und Merz)
Beispiel 1
Dieses Beispiel beschreibt die Bearbeitung eines Autounfalls einer Patientin in der Vorgeschichte. Zur Bearbeitung eines Traumas wird den Patienten geholfen, Erinnerungen chronologisch abzurufen und zu malen.
Die Patientin wurde gefragt: „‘Was hast du aus deinen Augen gesehen, gerade
bevor es geknallt hat?‘ Die vom Autounfall Betroffene konnte das lange nicht sagen, sie erinnerte sich dann aber an das Armaturenbrett. Dieses wurde gemalt.
An dieser Stelle des Bildes erinnerte sich die Malende an ‚Winkel‘. Als die Winkel gemalt wurden, stellten sie sich als Scheibenwischer heraus. Anschließend war es ganz einfach, das fehlbare Auto zu malen, das den Unfall verursacht hatte.
Abbildung 5: Armaturenbrett mit Scheibenwischern
Die Kindergärtnerin hatte vor dem Malen wegen ihres Schleudertraumas nur noch 50% arbeiten können, den Rest ihrer Lebenszeit verbrachte sie meistens liegend, ihre Sozialkontakte waren verkümmert. Nach dem Malen konnte sie ihr Leben neu gestalten, arbeitet heute 80% und hat eine Familie gegründet. Der Versicherungsfall konnte abgeschlossen werden." (Egger und Merz).
Beispiel 2
Eine junge Frau konnte nicht mehr im Wald spazieren gehen, weil sie dort Angst bekam. Als sie nach einer Erinnerung gefragt wurde, erzählte sie Folgendes: „,Ich ging mit meiner Großmutter, ihrer Freundin und meinem
Spielkameraden im Wald spazieren. Wir Kinder spielten Verstecken. Plötzlich war ich alleine. Da sah ich einen Mann, der hinter einem Baum hervor kam. Er sah mich mit stechendem Blick an, sein Mund stand offen. Sonst nichts. Nein, sonst war nichts.‘“ (Egger und Merz 2013, S. 122).
Abbildung 6: Erste Erinnerung
Doch danach war sie so verstört, dass noch einmal gefragt wurde, ob sie nicht doch mehr gesehen hätte. Über das, was sie gesehen hatte, fiel es ihr sehr schwer, zu reden. „Sie sagte leise: ,Unten war noch etwas.‘“ (Egger und Merz 2013, S. 122).
Es wurde an das gemalte Portrait ein zweiter Papierbogen gehängt.
„[Die Patientin] malte, was sie gesehen hatte, aber das Bild verunsicherte sie zutiefst und wühlte sie auf.“ (Egger und Merz 2013, S. 122).
Abbildung 7: Mann komplett
Die Patientin wurde motiviert, das übliche, normale Aussehen wieder herzustellen. „Das heißt, der Mann musste wieder eine geschlossene Hose
tragen. Diese Hose wurde über die nackten Beine gemalt, sodass er wieder ordnungsgemäß bekleidet war.
Abbildung 8: Mann richtig angezogen
[Die Patientin] fühlte sich erleichtert, aber die stechenden Augen und der geöffnete Mund machten ihr immer noch Angst.“ (Egger und Merz 2013, S.
122). Darum wurden die Augen und der Mund geschlossen, indem beides übermalt wurde.
Abbildung 9: Bild in Ordnung gebracht
Durch das Malen dieser Bildfolge kam der Grund für die panische Angst der Patientin vor dem Spazierengehen im Wald ans Licht. „Sie hatte zwar immer
gewusst, was damals passiert war, das Ereignis aber nie mehr als Bild im Gedächtnis zugelassen. Während sie diesen Mann malte, spürte sie die alte Panik heftig und konnte kaum weitermalen. Immer wieder wollte sie das Bild
abbrechen. [Es brauchte] viel Einfühlung und sorgfältige, kräftige Unterstützung, damit die Patientin ihre Verarbeitung beenden konnte. Nach dem Malen dieser Bilder konnte sie wieder ohne Angst in den Wald gehen.
Sexueller Missbrauch ist leider ein häufiges Thema und lässt sich sehr gut mit LOM bearbeiten.“ (Egger und Merz 2013, S. 122).
2.3.2 Beziehung
Beziehungskonflikte werden bei der LOM durch Malen eines Portraits bearbeitet.
Bei dem folgenden Beispiel handelt es sich um eine Patientin, die ihre 94-jährige Mutter liebte, aber nicht imstande war, ihre Gefühle mit Worten
auszudrücken. „‚Meine Mutter hatte mir öfters gesagt, dass sie mich liebt, dass
sie mich braucht, dass ich ihre beste Freundin sei und sie totales Vertrauen in mich habe.‘ […] Obwohl es so einfach erschien, konnte sie es einfach nicht machen. Das belastete sie sehr.“ (Egger und Merz). Deshalb erhielt sie als
Abbildung 10: Porträt der Mutter
Die Patientin selbst litt unter starker Ungeduld, eine Eigenschaft, die eigentlich eher zur Mutter als zu ihr selbst gehörte. In solchen Situationen werden
Metaphern eingesetzt. Der Patientin wurde die Frage gestellt: „Wenn diese Ungeduld eine geometrische Form wäre, welche wäre es dann?“ Die Patientin sagte: „Ein grünes Dreieck.“ Dies wurde der Mutter auf den Oberkörper gemalt, um diese Eigenschaft der Mutter zurückzugeben und zu zeigen, dass die Ungeduld zur Mutter gehöre.
Abbildung 11: Porträt der Mutter mit Metapher für Ungeduld
Die Patientin berichtete weiter, dass die Mutter ihr viel Unterstützung gegeben hatte. Wertschätzung kann mit Hilfe von Geschenken gezeigt werden, dafür überlegt der Patient mit dem Therapeuten, was passend wäre und das
entschiedene Geschenk wird auf das Porträt gemalt. In diesem Fall beschloss die Patientin, ein Buch über Mahatma Gandhi als Geschenk zu malen.
Abbildung 12: Porträt der Mutter mit Geschenk
Danach fühlte sich die Patientin entlastet und war bereit, ihrer Mutter zu sagen, was ihr schon so lange auf dem Herzen lag.
Durch das Malen der anderen Person entsteht bei den Patienten ein neuer Bezug zu dieser. Dabei helfen Malaufträge zur Würdigung der gemalten Person (Egger und Merz).
2.3.3 Symptom
Egger und Merz bezeichnen Symptome als Warnungen des Körpers. Hinter Symptomen können sich Probleme, Erlebnisse, Beziehungskonflikte oder Traumata verbergen. Die LOM eignet sich auch hier sehr gut, solche dahinter liegenden Zusammenhänge durch Bearbeitung des Symptoms ans Licht zu bringen und diese nachfolgend auch mit der Patientin zu bearbeiten. Symptome werden mittels Metaphern bearbeitet.
Bei der folgenden Patientin war Flugangst die zugrunde liegende Ursache für ihre Symptome. Nur durch Alkohol und Beruhigungsmittel betäubt war es ihr
möglich, zu fliegen. Ihr wurde die Frage gestellt: „ ‚Wenn deine Flugangst ein
Gefäß wäre, was wäre es dann für eines?‘ Die Malende […] antwortete auf diese Frage zu ihrem eigenen Erstaunen: ‚Ein Spaghettitopf‘. Obwohl sie nach dieser Antwort völlig verdutzt war und keinen Zusammenhang zu ihrem
Problem erkennen konnte, malte sie den Spaghettitopf liebevoll.
Abbildung 13: Metapher für Flugangst
Nach diesem Bild konnte die Frau ohne Probleme fliegen.“ (Egger und Merz).
2.3.4 Traum
Merz und Egger berichten als ihre wichtigste Entdeckung in der Traumarbeit, dass es tatsächlich nur wenige Traumbilder gibt, die sich zur Bearbeitung mit LOM eignen.
„Das Traumgeschehen ist eine Abfolge von bewegten Bildern. In einem gemalten Bild kann echte Bewegung nicht dargestellt werden, sondern es können nur unbewegte Bilder von einem sich nicht bewegenden Blickpunkt aus gemalt werden. Und es kann nur das gemalt werden, was auch tatsächlich gesehen wurde, also nicht das, was im Traum geahnt, gewusst, gefühlt, gespürt wurde.
Die malbaren Traumbilder werden meistens aus der Nähe gesehen, so, als ob sie heran gezoomt worden wären. Diese oft nebensächlich oder langweilig erscheinenden Bilder, gesehen aus den Augen der träumenden Person, sind für
das LOM geeignet – sie sollen gemalt werden, denn gerade sie können uns zu einer Kernaussage des Traumes führen.
Träume weisen in drei wichtige Richtungen: Sie decken einen Beziehungskonflikt auf Sie weisen auf ein Trauma hin
Sie zeigen eine neue Perspektive“ (Egger und Merz).
Auch hierzu soll ein Beispiel gezeigt werden. Eine junge Frau berichtete aus ihrem Traum: „‚Ich bin an einer Art Casting Show wie The Voice of Switzerland.
Ich sitze auf der Seite der Kandidaten gegenüber der Jury. Mit sicherem, bestimmten Griff und schneller Reaktion schnappe ich mir das Mikrofon in der Luft – gerade wie einen Brautstrauss. Nun sollte ich singen. Es verlässt mich der Mut. Schnell gebe ich das Mikrofon an meine Nachbarin weiter. Dann bereue ich es schon.‘ Wirklich gesehen hatte sie ihre Hand mit dem Mikrofon darin.“ (Egger und Merz).
Abbildung 14: Traum, Hand mit Mikrofon
Als nächstes wurde sie gefragt: „‚Wessen Hand ist das? Male das Portrait.‘
Ohne zu wissen, wen sie malte, wurde von innen nach außen langsam malend ein Portrait entwickelt. Irgendwann in diesem Prozess erkannte sie ihren Vater.
Abbildung 15: Porträt vom Vater
Auf dem Portrait erschien der Vater im Alter, als er wieder heiratete. Die Mutter hatte Suizid begangen als die junge Frau 2.5 Jahre alt war. Der Vater starb, als sie acht Jahre alt war. Sie spürte starke Trauer. Diese Trauer wurde mit einer Metapher bearbeitet.
Abbildung 16: Metapher für Trauer
Danach wurde es etwas ruhiger, weitere Erinnerungen folgten. Zum einen wurde die Beziehung zum Vater geklärt, andere Erinnerungen in diesem Zusammenhang führten zur Bearbeitung von Traumata. Das Traumbild hatte direkt zu zentralen Themen der [Patientin] geführt.“ (Egger und Merz).
Diese Patientenbeispiele dienen zur Verdeutlichung der in 1.1 beschriebenen Vorgehensweise der Lösungsorientierten Maltherapie.
3 Ergebnisse
Ereignisse, die einer Belastung zugrunde liegen, sind sehr heterogen. Folglich ist es erforderlich, die zu den Belastungen führenden Ereignisse in Kategorien zusammenzufassen. Bei den Patienten konnten die beobachteten Belastungsereignisse in die folgenden Kategorien zusammengefasst werden: 1. Beziehungskonflikte, 2. Symptome, 3. Traumata und 4. das Anliegen, einen Traum zu bearbeiten, wobei diese Kategorie deutlich seltener vorhanden war als die anderen drei (s. Tabelle 2).
Mit einer durchschnittlichen Belastungsdauer von 162.2 Monaten kann bei dem Patientenkollektiv von langandauernden Belastungssituationen gesprochen werden (s. Tabelle 2).
Die Ausgangswerte von SUD, VoC und PA repräsentieren die Belastungsstärke der unterschiedlichen Ereignisse, mit denen die Patienten sich zur Therapie vorgestellt hatten. Der Durchschnittswert des SUD von 8,5 zeigt an, dass bei allen Patienten ein sehr stark belastendes Ereignis zugrunde liegt. Der PA-Durchschnittswert von 3,2 beschreibt, dass die Patienten sich alle weit von dem gesteckten Ziel und dessen Belastungsreduktion entfernt sehen. Und der Durchschnittswert von 2,9 für den VoC zeigt an, dass alle Patienten wenig Hoffnung haben, dieses formulierte Ziel und die dadurch langfristige Belastungsreduktion je zu erreichen.
Dieses Kollektiv mit starken und langandauernden Belastungssituationen wurde hinsichtlich der kurzfristigen und langfristigen Wirkung der LOM untersucht. Die Tabelle 3 und die Tabelle 4 stellen den Verlauf der Belastungswerte in Abhängigkeit zur Nachbeobachtungszeit deskriptiv dar.
Tabelle 3: Verlauf der Belastungswerte in Abhängigkeit zur Nachbeobachtungszeit
Variable Ausgangswerte Therapieende
zeitnahe
Nachkontrolle Langzeitnachkontrolle
SUD 8,5 (1,3) 1,6 (1,7) 1,4 (1,4) 0,8 (1,2)
PA 3,2 (2,2) 8,2 (1,7) 8,4 (1,5) 9,0 (1,7)
VoC 2,9 (1,5) 6,0 (0,9) 6,0 (1,0) 6,5 (0,8)
Mittelwerte von SUD, VoC, PA ; Standardabweichung in ();
SUD = Subjective Units of Distress 0-10; PA = positive Annäherung an das Ziel 0-10; VoC = Validity of Cognition 1-7
Die Messung der drei Parameter direkt nach Therapieende zeigt eine signifikante Reduktion der Belastung bei den Patienten, eine signifikant gesteigerte positive Kognition und eine signifikante positivere Annäherung an das formulierte Therapieziel (s. Tabelle 3).
Tabelle 4: Verlauf der Belastungswerte
Variable Differenz zwischen Therapieende und Ausgangswerten
SUD -7,0 (2,2) p=<0,0001
PA 4,9 (2,6) p=<0,0001
VoC 3,1 (1,9) p=<0,0001
Differenz der Mittelwerte von SUD, VoC, PA; Standardabweichung in ()
SUD = Subjective Units of Distress 0-10; PA = positive Annäherung an das Ziel 0-10; VoC = Validity of Cognition 1-7
Zur besseren Veranschaulichung erfolgt die Darstellung der Messergebnisse der 3 VAS in Abhängigkeit des zeitlichen Verlaufs (s. Abbildung 17).
Abbildung 17: Verlauf der Belastungswerte in Abhängigkeit zur Nachbeobachtungszeit SUD = Subjective Units of Distress 0-10; PA = positive Annäherung an das Ziel 0-10;
VoC = Validity of Cognition 1-7
Sowohl bei den zeitnahen Nachkontrollen als auch bei den Langzeitnachkontrollen blieben die Parameter entweder stabil oder verbesserten sich noch. Langzeitkontrollwerte von 0,8 bei der SUD, 6,5 bei der VoC und 9,0 bei der PA weisen auf eine signifikante langfristige Reduktion der Belastung bei den Patienten, eine signifikant gesteigerte positive Kognition und eine signifikante positivere Annäherung an das formulierte Therapieziel hin. Weiterhin wurde zur quantitativen Analyse eine Regressionsanalyse durchgeführt, bei der die Beziehung zwischen verschiedenen unabhängigen Variablen zu SUD, PA und VoC untersucht wurde. Dies erfolgte mit den Kurzzeitwerten (s. Tabelle 5) und mit den Langzeitwerten (s. Tabelle 6).
Tabelle 5: Regressionsanalyse
Differenz zwischen Therapieende und Ausgangswerten
SUD PA VoC
unabhängige Variable x p-Wert x p-Wert x p-Wert
Alter 0.02745 0.4894 -0.03641 0.4803 -0.04197 0.2462 männlich 228.634 0.0297 -185.385 0.1475 -0.82721 0.3746 nicht verheiratet vs. verheiratet 0.33103 0.7111 -169.074 0.1357 -0.76014 0.3504 geschieden vs. verheiratet 0.37795 0.6977 0.05270 0.9653 0.11933 0.8923 verwitwet vs. verheiratet 231.868 0.3613 0.03501 0.9910 -275.727 0.2328 Schulabschluss vs. keinen Abschluss -134.508 0.4220 -233.612 0.2614 164.278 0.2809 Ausbildung vs. keinen Abschluss -115.008 0.4782 -0.12760 0.9491 127.817 0.3853 vorherige Therapie 0.02246 0.9767 -0.22602 0.8120 0.23055 0.7412 therapeutische/medizini sche Profession vs. wirtschaftliche/technisc he Profession 0.11962 0.9017 197.525 0.1042 -0.10314 0.9065 soziale Profession vs. wirtschaftliche/technisc he Profession -0.25565 0.8332 109.413 0.4667 0.04365 0.9684 künstlerische Profession vs. wirtschaftliche/technisc he Profession -0.43993 0.7240 251.378 0.1074 -0.25590 0.8207 Traum/Wunsch vs. Trauma -0.16840 0.9031 -0.72881 0.6918 -0.19338 0.8774 Symptom vs. Trauma 104.540 0.1897 0.07414 0.9393 0.04617 0.9485 Beziehung vs. Trauma 115.510 0.1599 0.04803 0.9618 -0.22016 0.7651
Dauer der Belastung -0.00077404 0.6788 -0.00096143 0.6774 0.00039579 0.8152 x = geschätzter Parameter
Diese tabellarische Darstellung der Regressionsanalyse zur Kurzzeit-Verlaufskontrolle zeigt bei den männlichen Probanden einen Hinweis auf signifikante Abhängigkeitsbeziehungen des SUD. Die untersuchten männlichen Patienten weisen bei der Kurzzeit-Verlaufskontrolle signifikant höhere SUD Werte, also eine geringere Belastungsreduktion im Vergleich zu den weiblichen Patienten auf.
Alle weiteren analysierten Parameter wiesen keine signifikanten Ergebnisse für die Kurzzeit-Verlaufskontrolle auf.
Tabelle 6: Regressionsanalyse
Differenz zwischen Langzeitnachkontrolle und Therapieende
SUD PA VoC
beeinflusste Variable x p-Wert x p-Wert x p-Wert
Alter 0.01014 0.7678 0.02643 0.3558 0.00797 0.6517 männlich -265.357 0.0043 205.459 0.0051 0.70297 0.1280 nicht verheiratet vs. verheiratet -0.77348 0.3204 185.762 0.0043 0.56613 0.1596 geschieden vs. verheiratet -0.53209 0.5286 -0.20299 0.7622 0.05560 0.8979 verwitwet vs. verheiratet -346.907 0.1184 142.930 0.4095 0.07402 0.9476 Schulabschluss vs. keinen Abschluss -0.34700 0.8104 179.611 0.1214 -109.598 0.1455 Ausbildung vs. keinen Abschluss -0.97892 0.4859 0.41269 0.7094 -0.45023 0.5328 vorherige Therapie 123.011 0.0703 -0.54328 0.3047 -0.71961 0.0406 therapeutische/medizin ische Profession vs. wirtschaftliche/technis che Profession -0.40024 0.6337 0.31784 0.6318 0.56001 0.1984 soziale Profession vs. wirtschaftliche/technis che Profession 0.30780 0.7699 -0.36828 0.6574 0.88979 0.1052 künstlerische Profession vs. wirtschaftliche/technis che Profession 0.01747 0.9871 -0.40546 0.6342 0.86376 0.1246 Traum/Wunsch vs. Trauma -109.238 0.3642 165.417 0.1092 -0.46971 0.4473 Symptom vs. Trauma -0.91376 0.1859 102.657 0.0622 0.05594 0.8736 Beziehung vs. Trauma -0.49778 0.4808 -0.34853 0.5311 0.01326 0.9708
Dauer der Belastung -0.00034693 0.830 0.00209 0.1080 -0.00003073 0.9705 x = geschätzter Parameter
Tabelle 6 hingegen zeigt, dass bei den Langzeitnachkontrollen männliche Patienten eine stärkere langfristige Belastungsreduktion und eine stärkere positive Annäherung an das Therapieziel haben, verglichen mit den weiblichen Patienten.
Die positive Annäherung an das Therapieziel ist auch bei den nicht verheirateten im Vergleich zu den verheirateten Patienten signifikant gesteigert. Vortherapierte Patienten haben eine geringere positive Kognition als nicht vorbehandelte. Sowohl die signifikanten als auch nicht signifikanten Ergebnisse sind aufgrund der kleinen Fallzahl mit Zurückhaltung zu interpretieren.
