Aus dem
Institut für Zellbiologie im Zentrum Anatomie und der Klinik für Rehabilitationsmedizin der Medizinischen Hochschule Hannover
Analyse von Einflussfaktoren auf
die Rehabilitation von Endometriose-Patientinnen
Dissertation zur Erlangung
des Doktorgrades der Medizin in der
Medizinischen Hochschule Hannover
vorgelegt von Björn Deblitz aus Bielefeld Hannover 2013
Angenommen vom Senat der Medizinischen Hochschule am 10.06.2013
Gedruckt mit Genehmigung der Medizinischen Hochschule Hannover
Präsident: Prof. Dr. med. Christopher Baum
Betreuer: Dr. med. Gudrun Brandes und Prof. Dr. med. Christoph Gutenbrunner Referent: Prof. Dr. med. Constantin von Kaisenberg
Koreferent: PD Dr. med. Marcel Gerd Sieberer
Tag der mündlichen Prüfung: 10.06.2013
Prüfungsausschussmitglieder: Prof. Dr. med. Stefan Bleich
Prof. Dr. med. Christian Hartmann PD Dr. rer. nat. Burkhard Jäger
Inhaltsverzeichnis
1 Zusammenfassung ………4
2 Wissenschaftlicher Artikel zur „Analyse von Einflussfaktoren auf die Rehabilitation von Endometriose-Patientinnen“, publiziert nach Abschluss des Peer-Review-Verfahrens in der Fachzeitschrift Physikalische Medizin, Rehabilitationsmedizin, Kurortmedizin 2012; 22: 207-213...………....10
3 Schriftenverzeichnis ……….17
4 Danksagung ………19
5 Lebenslauf ………...20
6 Erklärung nach PromO § 2 Abs. 2 Nrn. 6 und 7 ………..………...22
1 Zusammenfassung
Endometriose ist eine häufige chronische Erkrankung mit frühem Erkrankungsbeginn und starker lebenslanger Einschränkung der Lebensqualität (1,2). Nach Eintritt der Menarche wächst endometriales Gewebe ins umliegende Myometrium des Uterus ein oder siedelt sich in anderen umliegenden Organen an (3).
Typisch ist bei der Endometriose der chronische oder periodische Beckenschmerz (4). Zusätzlich können gastrointestinale und urogenitale Beschwerden auftreten wie z.B. Blut im Urin oder Stuhl (3). Auch wird das Risiko eines unerfüllten Kinderwunsches oftmals als belastend empfunden (5-7). Depressiv psychische Störungen können eine Folge der Belastungen durch die Erkrankung sein (8-10).
Damit führt die Endometriose häufig zur Behinderung der Teilhabe am sozialen Leben mit Familie und Freunden oder sogar zu beruflichen Ausfällen bis hin zu einem Arbeitsplatzverlust (6,7,11,12).
Aufgrund des progressiven und infiltrativen Wachstums ist eine kurative Therapie bisher nicht möglich (3,13). Eine symptomatische Verbesserung wird durch chirurgische Herdentfernung, hormonale und analgetische Maßnahmen angestrebt (3,13). Die gesamtwirtschaftlichen Kosten aufgrund der Erkrankung mit ihren Folgen werden auf knapp 2 Mrd. Euro pro Jahr geschätzt (14).
Rehabilitation soll nach dem SGB IX §1 Einschränkungen durch eine Behinderung und deren potentielle Folgen reduzieren, um eine dauerhafte selbstständige soziale Partizipation zu ermöglichen. Endometriose ist damit eine Erkrankung, welche bei fehlender Möglichkeit zur Heilung eine Rehabilitationsmaßnahme zur sozialen und beruflichen Reintegration sinnvoll und notwendig erscheinen lässt (3,15). Nach Mau
et al. (2001) sollten nur Gruppen „mit ausreichenden Erfolgsaussichten“ die Rehabilitation erhalten. Zur optimalen Zuteilung der Mittel sollte daher eine Evaluation der Rehabilitanden zu deren Erwerbsunfähigkeit und deren Nutzen der einzelnen durchgeführten Rehabilitationsmaßnahmen durchgeführt werden (16).
Nutzen in der Medizin liegt vor, wenn „positive medizinische Effekte einer Intervention im Sinne einer Verbesserung des Krankheitsverlaufs, der Symptomatik oder Lebensqualität von Patienten in mehr als geringfügigem Ausmaß“ nachweisbar sind (17).
Bisher wird die gynäkologische Rehabilitation insbesondere bei Endometriose- Patientinnen durchgeführt, die unter vitaler Erschöpfung, Problemen bei der Krankheitsbewältigung, Störungen des weiblichen Körperbilds sowie starken depressiven Gefühlen leiden (18). Da die Krankheitsausprägung der Endometriose bei den Patientinnen sehr unterschiedlich sein kann (19), ist es sinnvoll, gezielt nach den Prädiktoren zu suchen, die auf den Erfolg der Rehabilitation einen wesentlichen Einfluss haben (16).
Deshalb wurden in der explorativen Studie die Daten von allen 2008 - 2009 in die Rehabilitationsklinik am Burggraben des MEDIAN Klinikum für Rehabilitation Bad Salzuflen aufgenommenen Patientinnen mit einer gesicherten und zur Einweisung in diese Rehabilitationsklinik führenden Diagnose einer Endometriose (n = 362) ausgewertet. Faktoren, die möglicherweise auf das Therapieergebnis modulierend einwirken, konnten den vorliegenden standardisierten ärztlichen Abschlussberichten zu den Themen körperlichen Beschwerden, psychischer Belastung, beruflichen Einschränkungen sowie Erkrankungsverlauf entnommen werden.
Bei dem untersuchten jungen Patientinnenkollektiv (Durchschnittsalter 38,8 Jahre) hatte fast die Hälfte eine extreme, ausgedehnte Endometriose mit Darm-, Ureter- oder Septum rectovaginale-Befall mit im Mittel drei stattgefundenen Operationen. Die meisten Frauen hatten Schmerzen (dauerhaft oder periodisch), fast die Hälfte gaben Erschöpfung, Schlafstörungen, Stuhlgangs- und Miktionsbeschwerden an. Ein Zehntel gab depressive Beschwerden an. Bei Rehabilitationsbeginn waren fast zwei Drittel arbeitsunfähig.
Zur Abschätzung der Rehabilitationsergebnisse am Ende der Rehabilitation wurden die Angaben der Patientinnen zum Nutzen der Maßnahmen festgehalten (20,21), ergänzt durch deren Einschätzung zur psychovegetativen sowie körperlichen Stabilisierung, zu ihrer Akzeptanz von Physiotherapie und Psychoedukation und zur Verbesserung ihrer Handlungskompetenz. Auch wurde gezielt nach einer gestärkten psychischen Belastbarkeit sowie der Verbesserung ihres Umgangs mit dem unerfüllten Kinderwunsch nachgefragt. Durch Vergleich der beruflichen Leistungsfähigkeit vor und nach der Rehabilitation wurde die berufliche Wiederherstellung durch die Therapiemaßnahme sowohl in Bezug auf volle Arbeitsfähigkeit als auch auf eine partielle Veränderung in der Einschränkung der Arbeitszeit untersucht.
Der Nutzen der durchgeführten Rehabilitation wurde von mehr als der Hälfte des Gesamtkollektivs mit der höchsten Stufe („gut“) bewertet. Allerdings waren die Angaben zur psychovegetativen und körperlichen Stabilisierung nur im Mittel bei jeweils „recht zufriedenstellend/beginnend“ angegeben. Die physikalischen Therapiemaßnahmen sowie die psychoedukativen Angebote wurden von circa 80%
der Teilnehmerinnen als positiv bewertet.
Die Rehabilitation kann nur gelingen, wenn sich Patient und Arzt in den Rehabilitationszielen einig sind (22). Deshalb wurden die ärztlich dokumentierten Rehabilitationsziele verglichen mit den von den Patientinnen vor der Rehabilitation angegebenen Zielvorstellungen. Die Ärzte gaben zu Beginn der Rehabilitation mehr Therapieziele an als die Patientinnen. Auffällig war, dass die Therapeuten eher die psychischen Aspekte und die Informationsvermittlung in den Vordergrund stellten, während für die Patientinnen die Verbesserung der Körperfunktionen im Vordergrund stand.
Den größten Nutzen der Rehabilitation hatten nach der Analyse der Korrelationen in diese Studie die Patientinnen, die das Ziel eines verbesserten Umgangs mit dem unerfüllten Kinderwunsch angegeben hatten. Das durch die Endometrioseerkrankung bedingte Risiko einer Kinderlosigkeit kann zu depressiven Beschwerden führen (5,6),
weshalb in den durchgeführten psychologischen Einzel- oder Gruppengesprächen besonders die Themen Kinderwunsch bei Hysterektomie, Therapieformen bei eingeschränkter Fertilität, Partnerschaft und Sexualität behandelt wurden (15).
Auch die Patientinnen mit dem Wunsch einer Gewichtsreduktion profitierten positiv von der durchgeführten Rehabilitation, was sich mit dem positiven Effekt einer Gewichtsreduktion auch bei kardiologischen Rehabilitanden in einer anderen retrospektiven Studie deckt (23).
Obwohl der Schmerz ein Leitsymptom der Erkrankung ist, bildet er kaum signifikante Korrelationen mit den Rehabilitationsergebnissen. Schmerz als Einschränkung der Arbeitsleistung wurde zwar bei Morbus Crohn als eine weitere Erkrankung mit chronischen Schmerzen beschrieben (24), konnte aber bei Endometriose- Patientinnen nicht als Schätzer nachgewiesen werden.
Dagegen bewerteten Patientinnen mit psychischen Belastungen trotz der umfangreichen psychologischen Betreuung ihr Rehabilitationsergebnis eher schlechter. Dieses Phänomen zeigte sich vergleichbar auch in einer Studie bei pneumologischen Rehabilitanden (25) und lässt sich wahrscheinlich auch zu mindestens teilweise durch eine negative Selbsteinschätzung erklären.
Als weitere negative Einflussfaktoren auf die Rehabilitation von Endometriose- Patientinnen ließen sich eine größere Krankheitsausdehnung und berufliche Einschränkungen identifizieren. Gleichzeitig liefert die Krankheitsausdehnung zu Beginn der Rehabilitation einen wichtigen Schätzer für die Arbeitsfähigkeit bei Entlassung.
Obwohl die berufliche Wiedereingliederung nach der Rehabilitation einen hohen Stellenwert hat, tauchte sie bei den betroffenen Endometriose-Patientinnen als Rehabilitationsziel erst an siebter Stelle auf und war im ärztlichen Entlassungsbericht nicht unter den 11 häufigsten Erwähnungen zu finden. Als möglicher Grund mag die bereits bei Aufnahme vorliegende ausgeprägte berufliche Einschränkung gelten, die durch die Rehabilitationsmaßnahmen noch nicht zu einer spürbaren Verbesserung
der Arbeitsfähigkeit führte. Da die vorliegende Untersuchung dieser Patientinnen- Subgruppe auf eine geringere Zufriedenheit mit der durchgeführten Rehabilitation hinweist, liegt hier sicherlich noch Verbesserungspotential zur gezielten Anpassung der Therapie vor. In Anlehnung an das ICF-Modell (26,27) lässt sich eine Verbesserung der Rehabilitationsergebnisse durch eine gezielte Behandlung der angegebenen Ziele im Bereich „Körperfunktionen/ -strukturen“ erreichen. Durch die wechselseitigen Beziehungen wird sich dann auch ein positiver Effekt in den anderen Bereichen des Lebens wie „Aktivitäten“, „Partizipation“ oder „Arbeitsfähigkeit“
einstellen.
Ohne Übereinkunft von Patient und Arzt in den Rehabilitationszielen können die Rehabilitationsmaßnahmen durch mangelnde Mitarbeit nur eingeschränkt wirksam sein (22). Aus diesem Grunde sollte noch stärker eine Zielgruppen orientierte Rehabilitation durchgeführt werden auf Basis der initialen Selbsteinschätzung der Patientinnen. Dabei kann es hilfreich sein, die in dieser Studie ermittelten Prädiktoren gezielt abzufragen, um den unterschiedlichen Patientinnengruppen eine individuelle, nach ihren eigenen Zielvorstellungen ausgerichtete Rehabilitation anbieten zu können. Es zeigte sich bereits, dass durch gezielte, auf die beruflichen Bedürfnisse fokussierten Maßnahmen bei kardiologischen Rehabilitanden das Rehabilitationsergebnis optimiert werden konnte (28). Dies ist besonders wichtig und erfolgversprechend bei Endometriose als einem schweren Krankheitsbild mit chronischem Verlauf sowie frustranen Langzeitergebnissen trotz kontinuierlicher Therapie (13).
Zusammenfassend zeigt diese Studie den positiven Gesamteffekt der Rehabilitationsmaßnahmen bei Endometriosepatientinnen, denn der Nutzen der Rehabilitation wurde in mehr als der Hälfte der untersuchten Patientinnen mit der höchsten Stufe positiv bewertet. Die angegebenen Zielvorstellungen gaben darüber hinaus Auskunft, dass die Patientinnen zuerst eine Stärkung ihrer körperlichen Funktionen wünschen, bevor eine Verbesserung der Arbeitsfähigkeit stärker in den Fokus der Rehabilitationsmaßnahme rücken kann. Da in der vorliegenden Studie die Krankheitsausdehnung als negativer Prädiktor ermittelt wurde, wäre es sinnvoll zu
prüfen, ob den betroffenen Frauen durch eine frühzeitige Rehabilitation z.B. mit Beginn im akutstationären Aufenthalt noch mehr geholfen werden könnte.
Die in dieser Studie ermittelten modulierenden Faktoren sollten in einer folgenden prospektiven Studie verifiziert werden. Dabei kann der Fokus auf die Fragestellung gelegt werden, in wieweit die Rehabilitation von Endometriose-Patientinnen durch individuelle, zielorientierte, mit den Ärzten abgestimmte Maßnahmen gebessert werden kann. Durch die vielen Wechselwirkungen der im ICF-Modell beschriebenen Einzelkomponenten sollte dies auch zu einer deutlichen Leistungssteigerung in der Arbeit führen, nachdem die für die Patientinnen im Vordergrund stehenden Probleme bearbeitet sind.
2 Wissenschaftlicher Artikel zur „Analyse von Einflussfaktoren auf die Rehabilitation von Endometriose-Patientinnen“, publiziert nach Abschluss des Peer-Review-Verfahrens in der Fachzeitschrift Physikalische Medizin, Rehabilitationsmedizin, Kurortmedizin 2012; 22: 207-213
3 Schriftenverzeichnis
(1) Abbas S, Ihle P, Köster I et al. Prevalence and incidence of diagnosed endometriosis and risk of endometriosis in patients with endometriosis-related symptoms: findings from a statutory health insurance-based cohort in Germany. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2012; 160: 79-83.
(2) Brandes I, Niehues C. Endometriose-Patientinnen in einer gynäkologischen Rehabilitationsklinik. Phys Med Rehab Kuror 2011; 21: 227-233.
(3) Ulrich U, Ebert A,D., Greb R et al. AWMF-Leitlinien Diagnostik und Therapie der Endometriose (Nr.015/045). Leitlinien der Deutschen, Schweizerische und Österreichische Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe 2010 05/2010.
(4) Schröder M, Bommer H, Schweizer-Arau A et al. Welche Symptome und Folgen hat Endometriose? Endometriose. 1st ed. Berlin: Feministisches Frauen Gesundheitszentrum; 2006; 18-20.
(5) Cox H, Henderson L, Wood R et al. Learning to take charge: women's experiences of living with endometriosis. Complement Ther Nurs Midwifery 2003; 9:
62-68.
(6) Cox H, Henderson L, Andersen N et al. Focus group study of endometriosis:
struggle, loss and the medical merry-go-round. Int J Nurs Pract 2003; 9: 2-9.
(7) Jones G, Jenkinson C, Kennedy S. The impact of endometriosis upon quality of life: a qualitative analysis. J Psychosom Obstet Gynaecol 2004; 25: 123-133.
(8) Lemaire GS. More than just menstrual cramps: symptoms and uncertainty among women with endometriosis. J Obstet, Gynecol Neonatal Nurs 2004; 33: 71-79.
(9) Lorençatto C, Alberto Petta C, José Navarro M et al. Depression in women with endometriosis with and without chronic pelvic pain. Acta Obstet Gynecol Scand 2006; 85: 88-92.
(10) Ballweg ML, Weber V, Fleming J et al. Coping with Emotions. In: Ballweg ML, editor. Overcoming endometriosis, New help from the Endometriosis Association New York: Congdon & Weed Verlag; 1987; 170-196.
(11) Denny E. Women's experience of endometriosis. J Advanced Nurs 2004; 46:
641-648.
(12) Fourquet J, Gao X, Zavala D et al. Patients' report on how endometriosis affects health, work, and daily life. Fertil Steril 2010; 93: 2424-2428.
(13) Keckstein J, Hucke J, Ulrich U. Operative Therapie der Endometriose.
Gynaekologe 2007; 40: 536-546.
(14) Brandes I, Kleine-Budde K, Mittendorf T. Krankheitskosten bei Endometriose.
Geburtsh und Frauenheilk 2009; 69: 925-930.
(15) Niehues C. Rehabilitation bei Endometriose. In: Keckstein J, editor. 5th ed.
Würzburg: Diametric Verlag; 2009; 129-153.
(16) Mau W, Petermann F, Macha T. Rehabilitationsergebnisse: Prädiktion, Verfahrensoptimierung, Kosten. 2001: http://www.zrf.uni- bremen.de/zkpr/rfnb/rfnb_1_2_prj.pdf.
(17) Windeler J. Medizinischer Nutzen – Was ist das ? 2007: www.ebm- netzwerk.de/netzwerkarbeit/jahrestagungen/pdf/windeler.pdf.
(18) Ehret-Wagener B. Gynäkologische Patientinnen in der Rehabilitation.
Gynaekologe 2003; 36: 1092-1098.
(19) Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG).
Expertise zum Thema: Endometriose. 2008: http://www.iqwig.de/download/P06- 01_Abschlussbericht_Expertise_zum_Thema_Endometriose.pdf.
(20) Haaf HG. Ergebnisse zur Wirksamkeit der Rehabilitation. Rehabilitation 2005;
44: e1-e20.
(21) Clark MS, Smith DS. Psychological correlates of outcome following rehabilitation from stroke. Clin Rehabil 1999; 13: 129-140.
(22) Vogel H, Tuschhoff T, Zillessen E. Die Definition von Rehabilitationszielen als Herausforderung für die Qualitätssicherung. Dtsch Rentenversich 1994: 751-764.
(23) Schubmann RM, Vogel H, Placzek T et al. Kardiologische Rehabilitation - Erwartungen und Einschätzungen von Patienten. Rehabilitation 2005; 44: 134-143.
(24) Ananthakrishnan AN, Weber LR, Knox JF et al. Permanent work disability in Crohn's disease. Am J Gastroenterol 2008; 103: 154-161.
(25) Farin E, Opitz U, Jäckel WH et al. Pneumologische Rehabilitation:
Langzeitdaten zur Lebensqualität und Prädiktoren der Behandlungseffekte. Phys Rehab Kur Med 2009; 19: 75-84.
(26) Gutenbrunner C. Zielsetzungen der Rehabilitation bei rheumatischen Erkrankungen und Rehabilitationsformen. Aktuel Rheumatol 2004; 29: 227-231.
(27) Gutenbrunner C, Glaesener J. Grundlagen der Rehabilitation. Rehabilitation, Physikalische Medizin und Naturheilverfahren Heidelberg: Springer Verlag; 2007.
123-124.
(28) Kittel J, Karoff M. Lässt sich die Teilhabe am Arbeitsleben durch eine berufsorientierte kardiologische Rehabilitation verbessern? Ergebnisse einer randomisierten Kontrollgruppenstudie. Rehabilitation 2008; 47: 14-22.
4 Danksagung
Hiermit danke ich herzlich Frau Dr. med. Gudrun Brandes für die sehr gute Betreuung meiner Dissertation und ihrer Unterstützung im wissenschaftlichen Arbeiten.
Herrn Prof. Dr. med. Christoph Gutenbrunner danke ich ebenfalls für die wertvollen Anregungen zu meiner Doktorarbeit bei der Beschäftigung mit dem Thema Evaluation und Verbesserung von Rehabilitationsmaßnahmen.
Frau Dr. med. Christiane Niehues bin ich für die Bereitstellung der Arztbriefe und der Fragebögen Ihrer Patientinnen zu Dank verpflichtet.
Des Weiteren danke ich dem Institut für Epidemiologie, Sozialmedizin und Gesundheitssystemforschung unter der Leitung von Frau Prof. Dr. phil. Ulla Walter für die initiale Betreuung.
Dem Zentrum Biometrie, Medizinische Informatik und Medizintechnik unter der Leitung von Herrn Professor Dr. H. Matthies danke ich für die Unterstützung bei der statistischen Auswertung.
Vielen Dank an die Medizinische Hochschule Hannover, welche mir die wissenschaftliche Arbeit im Rahmen einer Dissertation ermöglicht hat.
6 Erklärung nach PromO § 2 Abs. 2 Nrn. 6 und 7
Ich erkläre, dass ich die der Medizinischen Hochschule Hannover zur Promotion eingereichte Dissertation mit dem Titel
„Analyse von Einflussfaktoren auf die Rehabilitation von Endometriose-Patientinnen“
im Institut für Zellbiologie im Zentrum Anatomie an der Medizinischen Hochschule Hannover unter Betreuung von Frau Dr. med. G. Brandes und
Herrn Prof. Dr. med. C. Gutenbrunner, Direktor der Klinik für Rehabilitationsmedizin sowie mit der Unterstützung durch Frau Dr. med. C. Niehues, Chefärztin der Gynäkologischen Abteilung am Median Klinikum, Bad Salzuflen
ohne sonstige Hilfe durchgeführt und bei der Abfassung der Dissertation keine anderen als die dort aufgeführten Hilfsmittel benutzt habe.
Die Gelegenheit zum vorliegenden Promotionsverfahren ist mir nicht kommerziell vermittelt worden.
Insbesondere habe ich keine Organisation eingeschaltet, die gegen Entgelt Betreuerinnen und Betreuer für die Anfertigung von Dissertationen sucht oder die mir obliegenden Pflichten hinsichtlich der Prüfungsleistungen für mich ganz oder teilweise erledigt.
Ich habe diese Dissertation bisher an keiner in- oder ausländischen Hochschule zur Promotion eingereicht. Weiterhin versichere ich, dass ich den beantragten Titel bisher noch nicht erworben habe.
Die Dissertation wurde nach Abschluss des Peer-Review-Verfahrens am 13.06.2012 im Publikationsorgan „Physikalische Medizin, Rehabilitationsmedizin, Kurortmedizin“
2012; 22: 207-213 (http://dx.doi.org/10.1055/s-0032-1316381) veröffentlicht.
Hannover, den 04.01.2013 ___________________________________
(Unterschrift)
