Christine Wald
Perspektiven zum Therapieerfolg bei orthopädischen PatientInnen in einer balneologisch stationären Rehabilitation
Diplomarbeit
Zur Erlangung des akademischen Grades Magistra der Naturwissenschaften
Diplomstudium:
Psychologie
Alpen-Adria-Universität Klagenfurt Fakultät für Kulturwissenschaften
Begutachter: Vorbegutachter:
Ass. Prof. i.R. Dr. Gottfried Süssenbacher A.o. Univ. Prof. Dr. Maximilian Moser Institut für Psychologie Institut für Physiologie
Alpen-Adria-Universität Klagenfurt Medizinische Universität Graz Institut für Psychologie
Alpen-Adria-Universität Klagenfurt JOANNEUM RESEARCH
Institut für Nichtinvasive Diagnostik Weiz Juli, 2010
dass „die dunkelste Nacht – die hellsten Sterne hervorbringt“
(Leonardo da Vinci)
Danksagung
Es ist mir ein großes Anliegen, den Menschen, die mich bis zur Vollendung dieser vorliegenden Diplomarbeit begleitet und unterstützt haben, meinen Dank
auszusprechen.
Allen voran bedanke ich mich beim Leiter des Rehabilitationszentrums Althofen Herrn Primarius Dr. H. Puff, für die Möglichkeit, dass ich mein Praktikum in dieser Institution absolvieren durfte. Damit wurde der Grundstein in Theorie und Praxis zu dieser Diplomarbeit gelegt.
Ein großer Dank für die fachspezifische Untersützung gilt ebengleich der
Konsiliarpsychologin Frau Dr.Dr. S. Kohla, sowie den ÄrztInnen Herrn Dr.Hartlieb, Frau Dr. Lorenz, Frau Dr. Prodobnig und Frau Dr. Zahirovic.
In diesem Zusammenhang möchte ich mich auch bei den PatientInnen bedanken, ohne sie wäre das Interview nicht so spannend und lebendig ausgefallen.
Ich danke dem Leiter des Institutes für nichtinvasive Diagnostik JOANNEUM RESEARCH, Weiz, Herrn Prof. Dr. Maximilian Moser, der in mir die Begeisterung für dieses Diplomarbeitsthema geweckt hat und mir die Mitarbeit an der Reha I – Studie ermöglichte. Weiteren Dank möchte ich Herrn Mag. Alexander Avian für die Betreuung aussprechen. Im Besonderen bedanke ich mich für die Betreuung bei Herrn Dr. Vincent Grote, der mir mit Rat und Tat jederzeit zur Verfügung stand und mit Engelsgeduld der Arbeit den Feinschliff verliehen hat.
Inniger Dank gehört meinem Betreuer Herrn Prof. Dr. Gottfried Süssenbacher, für die kompetente, verständnisvolle und motivierende Unterstützung, die mich bei der Erstellung dieser Diplomarbeit immer wieder einen Schritt voran gebracht hat.
Diskussionen und Literaturhinweise im medizinischen Bereich.
Ein herzliches Dankeschön gehört den Freunden DI Peter Topic für so manchen spontanen Einsatz als multilateraler Dolmetscher sowie Dr. Johann und Mag.
Lieselotte Haghofer für die motivierenden Gespräche und wunderbaren Ausflüge, die mich immer wieder zu Neuem inspiriten.
Bedanken möchte ich mich bei meinen Kolleginnen und Kollegen, die mich im Laufe meines Studiums begleiteten und auf ihre Weise unterstützt haben, im besonderem Michaela Ibounig und Mag. Sabine Oblin, die mit mir die Höhen genossen und die Herausforderungen gemeinsam bewältigten.
Weiters danke ich den Ärzten Dr. Heinz Krappinger und Dr. Michael Santner für die stets kompetente Betreuung und das Bemühen die Gesundheit meines Mannes stabil zu halten, damit mir ein Fortschreiten und Fertigstellen meines Studiums möglich war.
Allen Menschen, die mich auf diesem Weg begleitet, unterstützt, motiviert und meine Entscheidungen manchmal auch kritisch betrachtet haben, sage ich
Gratias ago!
Ehrenwörtliche Erklärung
Ich erkläre ehrenwörtlich, dass ich die vorliegende wissenschaftliche Arbeit selbstständig angefertigt und die mit ihr unmittelbar verbundenen Tätigkeiten selbst erbracht habe. Ich erkläre weiters, dass ich keine anderen als die angegebenen Hilfsmittel benutzt habe.
Alle aus gedruckten, ungedruckten oder dem Internet im Wortlaut oder im wesentlichen Inhalt übernommenen Formulierungen und Konzepte sind gemäß den Regeln für wissenschaftliche Arbeiten zitiert und durch Fußnoten bzw. durch andere genaue Quellenangaben gekennzeichnet.
Die während des Arbeitsvorganges gewährte Unterstützung einschließlich signifikanter Betreuungshinweise ist vollständig angegeben.
Die wissenschaftliche Arbeit ist noch keiner anderen Prüfungsbehörde vorgelegt worden.
Diese Arbeit wurde in gedruckter und elektronischer Form abgegeben. Ich bestätige, dass der Inhalt der digitalen Version vollständig mit dem der gedruckten Version
übereinstimmt.
Ich bin mir bewusst, dass eine falsche Erklärung rechtliche Folgen haben wird.
(Unterschrift) (Ort, Datum)
Effektivität und Effizienz der Rehabilitationsleistungen werden von öffentlichen
Kostenträgern zusehens kritisch bewertet. Gegenüber muß eine qualitativ hochwertige medizinische Versorgung sowohl ethisch als auch ökonomisch als eine zentrale Aufgabe mit wachsender Bedeutung sichergestellt werden. Aus diesen Anforderungen an die Rehabilitationsleistungserbringer stellt sich nun die Frage ob und in wieweit Therapieerfolg einen gerechtfertigten Stellenwert im Bereich der Qualitätssicherung findet. Zeigen sich ein kontinuierliches Monitoring des Therapieerfolges und dem damit verbundenen Rating, signifikante und nachhaltige Verbesserungen auf psychologischer, medizinisch-klinischer und physiologischer Ebene im Bereich der Rehabilitationsmaßnahmen unter
Berücksichtigung von Patientenzufriedenheit, als relevant?
Die vorliegende Diplomarbeit beschäftigt sich mit dem Thema möglicher Perspektiven zum Therapieerfolg bei PatientInnen mit Zustand nach Hüft- und Knie-Totalendoprothese in einer balneologisch stationären Rehabilitation unter der Berücksichtung von
Studienergebnissen sowie Meinungen von ÄrztInnen, Psychologin und RehabilitandInnen.
Die Datenerhebung für diese Grundlagenforschung erfolgt auf Basis
der 1. Analyseebene einer klinischen Längsschnittstudie, die als Evaluationsstudie in der Kur- und Rehabilitationsklinik durchgeführt wurde.
Die 2. Beobachtungsebene besteht aus Recherchen spezifischer Fachliteratur, die aus 44 Jahrgangsheften, insgesamt 13 relevante Evaluationsstudien erbrachte,
Anhand der Studie und der Fachliteraturrecherche beider Ebenen wurden die Items abhängigen Variablen zugeordnet und weiters psychologischen, medizinisch-klinischen und kardio-vegetative bzw. physiologische Kategorien bzw. Meßebenen zugeordnet.
Die 3. Analyseebene ergibt sich aus dem Experteninterview, bestehend aus vier ÄrtzInnen, einer Psychologin
Die 4. Beobachtungsebene ergibt sich aus dem Experteninterview, in dem vier PatientInnen befragt wurden.
Diese Interviews wurden in Form eines halboffenen Leitfadeninterviews geführt. Hier wurden die genannten abhängigen Variablen zu Hauptmessgrößen in den jeweiligen Fachbereichen der Psychologie, Medizin und Physiologie zusammengefasst. Die
Auswertung auf dieser Beobachtungsebene fand mittels qualitativer Inhaltsanalyse, statt.
Die Ergebnisse werden dem sogenannten ARS – Faktoren Modell gegenübergestellt und diskutiert.
Die Ergebnisse der Gegenüberstellung aller Analyse- bzw. Beobachtungsebenen dieser Grundlagenforschung zeigen, dass sich die Meinungen der ExpertInnen anteilsmäßig mit den erhobenen Daten der Studien decken. Darüber hinaus zeigen sich seitens der ÄrztInnen und der Psychologin weitere vielfache Differenzierungen von Messgrößen im psychologischen Bereich. Physiologische Kennwerte wurden einzig in der
Längsschnittstudie erhoben, doch finden diese auch Berücksichtigung in den Meinungen der ÄrztInnen, Psychologin und PatientInnen. Die Sicht der PatientInnen zeigen große Differenzen.
Aufgrund der Sichtweise in den ExpertInnenmeinungen, entwickelt sich eine neue Perspektive zum Therapieerfolg in der orthopädischen balneologischen Rehabilitation.
Abstract
More and more the evaluations of the effectivness and efficiency of rehabilitation services are criticed from the official sponsors. Towards the medical provisions in a high quality way ethical as well as economical have to be secured for a central assignment with growing meaning. From these requirements of the providers of the rehabilitation places itself ask whether and in as far a therapy success of a justified value finds a range of quality assurance. Are it shown a continuous monitoring of therapy success and with it the
connected rating significant and lasting improvements on an psychological, medical and physiological even within the range of the rehablitation measures, as relevant?
The available thesis is occupied itself with the topic of the production of a therapy success with female patients with condition after total hip and knee arthroplasty in a
balneological inpatient rehabilitation under consideration of study results as well as opinions of physicians, psychologist and patients.
The aquisition of data of this basic research developes in the
first observation-even of a longitudinal study, which was accomplished as an evaluation study in a hospital of cure and rehabilitation.
The second observations-even consists of search of specific literature, which is about of 44 class-attaches with altogether 13 relevantly evaluations studies. The items of these instruments of assessment of both evens are collected to dependent variable and then psychological, mediacal and physiological to main measured variables in
The third observation-even was formed of the three-dimensional expert interview consisting of four physicians, one psychologist.
The fourth observation-even consists of four patients.
These interviews have been led in form a half-open manual interview.
The evaluation of this observation-even took place by means of qualitative content analysis. The results are confronted and discussed with the „ARS – Faktoren – Modell.”
The results of the confrontation show about all the observation-evens of this basic research, that the opinions of the experts coverd proportionately with the data of the studies. Beyond that you can see about the answers from the physicians and the
psychologist multiple differentiations of measured variables within the psychological range.
Physiological characteristic values were only raised in the longitudinal study but these find also to consideration in the opinions of physicians , psychologist and patients.
Due to this aspect of the opinions of the experts, developes a new perspective for the production of a therapy success in the orthopedic balneological rehabilitation.
Inhaltsverzeichnis
Einleitung 13
1 Rehabilitation 15
1.1 Orthopädisch balneologisch stationäre Rehabilitation 15
1.1.1 Die Rehabilitation im Wandel der Zeit 15
1.1.2 Rehabilitation – Säule unseres Gesundheitssystems 17 1.1.3 Qualitätssicherung in der Rehabilitation 18
1.2 Balneologie – Balneotherapie 20
1.3 Orhtopädie – wichtige Grundlagen zur Anatomie und Pathologie 23
1.3.1 Das Hüftgelenk 23
1.3.2 Das Kniegelenk 27
1.4 Entwicklung der Gelenksendoprothetik 30
1.4.1 Hüft – Totalendoprothese 30
1.4.2 Knie – Totalendoprothese 32
1.4.3 Die Langzeitproblematik des Gelenksersatzes 34
2 ExpertInnen 35
2.1 ÄrztIn 35
2.2 Psychologin 36
2.3 PatientIn 36
3 Assessmentverfahren 37
4 Therapie und Therapieerfolg 38
4.1 Therapieerfolg – objektiv 39
4.2 Therapieerfolg – subjektiv 39
5 Psychologische Grundlagen und Begrifflichkeiten 40
5. 1 Exploration 40
5. 2 Schmerz 41
5. 3 Beschwerden 43
5. 4 Befindlichkeit 43
5. 5 Erholung – Beanspruchung 44
5. 6 Schlaf 46
5. 7 Persönlichkeitsmerkmale 48
5. 8 Compliance 50
5. 9 Selbstwirksamkeit 52
5.10 Krankheitsbewältigung – Coping 53
5.11 Lebensqualität 54
5.12 Depression 56
5.13 Komorbidität 57
6 Medizinisch – Klinische Grundlagen und Begrifflichkeiten 58
6.1 Anamnese 58
6.2 Aktivitäten des täglichen Lebens 60
6.3 Mobilität 60
6.4 Schmerz – Schmerzanalyse – Schmerztherapie 61
6.6 Gangbild – Gehen 63 6.7 Komorbidität aus medizinisch – klinischer Sicht 65
6.7.1 Herz-Kreislauferkrankungen 65
6.7.2 Dialyse 66
6.7.3 Diabetes mellitus 66
6.7.4 Adipositas 67
6.8 Risikofaktoren 68
6.8.1 Thrombosegefahr 68
6.8.2 Wundheilung 70
6.8.3 Sturzgefahr 70
6.9 Prävention 71
7 Physiologische Grundlagen und Begrifflichkeiten 73
7.1 Das autonome – vegetative Nervensystem 73
7.2 Chronobiologische Aspekte 76
7.2.1 Das Herz als Spiegel homöodynamischer Prozesse im Organismus 76 7.2.2 Messmöglichkeit der Herzfrequenzvariabilität 77
7.2.3 Die elementarsten Rhythmen 79
7.2.4 Die bildgebende Darstellung der Herzvariabilität 81 7.3 Die Chronobiologie in der Medizin und Pharmakologie 83
8 Fragestellung und Hypothesen 85
9 Methoden 86
9.1 Methodische Zielsetzung der Studie 86
9.2 Erhebungsmethoden und Beschreibung 87
9.2.1 Reha I – Studie 89
9.2.1.1 Psychologische Assessmentinstrumente 91 9.2.1.2 Medizinisch-klinische Assessmentinstrumente 93 9.2.1.3 Physiologische Assessementinstrumente 94
9.2.2 Spezifische Fachliteratur 98
9.2.2.1 Psychologische Assessmentinstrumente 99 9.2.2.2 Medizinisch-klinische Assessmentinstrumente 103 9.2.3 Vorstudie – Delphistudie – ExpertInneninterview 104
9.2.4 Vorbereitung zum ExpertInneninterview 107
9.3 ExpertInneninterview 108
9.3.1 ExpertInneninterview mit den Ärzten und der Psychologin 108
9.3.2 ExpertInneninterview mit den Patienten 108
9.4 Auswertungsmethode 109
10 Ergebnisse 110
10.1 Ergebnisse – Reha I 110
10.2 Ergebnisse – Spezifische Fachliteratur 115
10.3 Ergebnisse – ExpertInneninterview – Ärzte 119
10.4 Ergebnisse – ExpertInneninterview – Psychologin 124 10.5 Ergebnisse – ExpertInneninterview – Patienten 128 10.6 Zuordnung der abhängigen Variablen in psychologische,
medizinisch-klinische sowie kardio-vegetativen bzw physiologischen
Kategorien 131
10.7.1 Hypothese 1 139
10.7.2 Hypothese 2 140
10.7.3 Hypothese 3 141
10.8 Weitere Ergebnisse und Diskussionen 142
10.8.1 Ergebnisperspektiven im Kontext mit dem ARS-Faktoren Modell 142 10.8.2 Unterschiedlicher Ergebnisperspektiven zum Therapieerfolg 147
Resümee und Ausblick 151
Abbildungsverzeichnis 153
Literaturverzeichnis 155
Anhang 171
EINLEITUNG
Erkrankungen des Bewegungsapparates, im speziellen der großen Gelenke, sind in der Population sehr verbreitete Krankheiten und verursachen hohe Belastungen für die funktionelle Gesundheit der PatientInnen sowie ernorme Kosten für die
Volkswirtschaften der entwickelten Industrienationen (Wilkie et al. ,2004).
Die Endoprothetik der vorwiegend Hüft- und Kniegelenke gewinnt daher in der alternden Bevölkerung zunehmend an Bedeutung.
Nach Einsetzen von Hüft- bzw -Knieendoprothese mit anschließender Rehabilitation wird die körperliche Aktivität gesteigert und die Lebensqualität gegenüber dem präoperativen Zustand verbessert.
Nur eine erfolgreiche Rehabilitation ermöglicht den Betroffenen einen ehest möglichen Wiedereintritt in sein selbständiges Alltagsleben.
Zu berücksichtigen wäre hier, dass eine effiziente und effektive Rehabilitation einerseits von individuellen Behandlungen am Einzelnen abhängt, anderseits diese auch zu einem positiven Ergebnis führen sollten (Wilkie et al, 2004).
Die gegenwärtige Grundlagenstudie stellt sich die Frage nach dem Stellenwert des Therapieerfolges im Kontext von Rehabilitationsmaßnahmen, und in wie weit dieser Therapieerfolg immer wieder neu erstellt und bewertet werden soll.
Um die Überprüfung des Therapiererfolges bei PatientInnen mit Zustand nach Hüft- bzw. Knietotalendoprothese durchführen zu können, wurden Parameter bzw.
Messgrößen im Kontext verschiedener Beobachtungsebenen herausgearbeitet.
Im ersten Teil der vorliegenden Arbeit wird ein Einblick über die historischer Entwicklung der Rehabilitation ihren heutigen Stellenwert und die
Qualitätssicherung in der Rehabilitation gegeben.
Aspekte zur Balneologie und anatomische Grundlagen der Orthopädie und die Entwicklung der Gelenksendoprothetik sind die weiteren Punkte des ersten Teiles.
In den folgenden drei Theorieteilen dieser Arbeit werden grundlegende Begriffserklärungen wie ExpertIn, Assessmentverfahren und Therapie und Therapieerfolg näher beleuchtet.
Die Ausführungen des fünften Teiles konzentrieren sich auf psychologische Grundlagen und beschreiben die erhobenen Hauptmessgrößen, im Kontext der orthopädischen Rehabilitation.
spezifischen im Kontext der orthopädisch stationären Rehabilitation.
Der siebente Teil beschreibt physiologischen Grundlagen mit ihren Funktionen sowie die Chronobiologie und ihre Einsatzgebiete.
Teil acht beschreibt die sich ergebende Fragestellung und Hypothesen
Der neunte Theorieteil konzentriert sich auf die Methoden in den Bereichen der Zielsetzung der Studie, die Erhebungsmethoden und Auswertungsmethoden mit ihren Beschreibungen.
Der Abschlussteil befasst sich mit der Darstellung der Einzelergebnisse der jeweiligen Beobachtungsebene. Diese werden dem ARS-Faktoren Modell
vergleichend gegenübergestellt. Abschließend wird die Gegenüberstellung aller Ergebnisse und Hypothesen betrachtet und diskutiert.
1Anmerkung:
Es ist in wissenschaftlichen Arbeiten üblich, jedem maskulinen Substantiv die feminine Form anzuhängen. Es wurde bei sinngemäßen Aussagen darauf geachtet, doch aus Gründen der Übersichtlichkeit wird in manchen Fällen darauf verzichtet.
1 Rehabilitation
1.1 Orthopädisch balneologisch stationäre Rehabilitation 1.1.1 Rehabilitation im Wandel der Zeit
Unter Rehabilitation (Re-; lat. Habilis passend, tauglich) versteht man im
Allgemeinen die Wiederherstellung und Eingliederung. Im engeren Sinn werden die Maßnahmen zur Abwendung, Beseitigung oder Minderung von Behinderung und daraus resultierende Einschränkung der Erwerbsfähigkeit bzw. Pflegebedürftigkeit sowie zur Sicherung der Teilhabe am Arbeits- und Gesellschaftsleben verstanden (Pschyrembel, 2007).
Nach Stein (2000/2001) finden sich historische Ansätze von Rehabilitation schon im antiken Griechenland, als Alexander der Große im 4. Jahrhundert vor Christi Geburt den kriegsinvaliden Soldaten Hilfe, in Form von persönlicher Versorgung und Versorgung der Nachkommen, gewährte.
Bei den Korinthern fand der physiotherapeutische Ansatz der Rehabilitation eine Hochblüte. Die Begleittherapien unterstützten die Psyche, Körper – Geist - Seele wurden schon ganzheitlich gesehen.
In der Römerzeit fand die Physiotherapie hohes Ansehen. Die Balneotherapie dominierte neben den gymnastischen Übungen.
Durch die Christianisierung verpflichtete sich die Kirche, Versehrte und Kranke in klostereigenen Hospitälern zu pflegen und zu versorgen.
Die erste Rehabilitationsstätte in Würzburg für „Deformierte und Amputierte“, die dort eine orthopädische Versorgung fanden, wurde im Jahr 1816 gegründet.
Eine Vielzahl an Gründungen von Heimen oder Anstalten folgten, wodurch behinderte Menschen neben ärztlicher auch orthopädischtechnische Versorgung fanden.
Auf Grund des I. und auch II . Weltkrieges kam es zum Anstieg von
Körperbehinderten, die aus der enormen Anzahl von Kriegsbeschädigungen resultierten.
Diese Menschen bedurften nicht nur der medizinischen Versorgung sondern
mussten durch orthopädischtechnische Apparate wieder in ihr früheres Alltagsleben und Berufsleben rückgeführt werden.
Versorgungsstätten um Krankengymnastik – im Schwerpunkt Versehrtensport – sowie der Arbeitstherapie.
Damit wurde der Grundstein zur medizinischen und beruflichen Rehabilitation gelegt (Stein, 2000/01).
Schon im Jahre 1844 brachte der badische Hofrat und Staatsrechtler Franz Josef Ritter von Buss die Definition der Rehabilitation in seinem Buch „System der
gesamten Armenpflege“ ein. Von Buss beschreibt darin, dass der heilbare Kranke vollkommen rehabilitiert werden soll. Dieser soll wieder die Ausgangsposition die er vor der Erkrankung hatte, einnehmen und seine persönliche Würde und sein neues Leben wieder gewinnen (Von Buss, 1844).
Nach Bengel & Koch (2000), definiert sich der Begriff der Rehabilitation aus den ursprünglichen Begriffen und Konzepten der internationalen Klassifikation der Funktionsfähigkeit (disability) und Behinderung (handicap) der WHO (1980).
Die Vereinten Nationen verstehen die Rehabilitation “als einen Prozess, der darauf abzielt, dass Menschen mit Behinderungen ihr optimales, physisches, sensorisches, intellektuelles, psychisches und/oder soziales Funktionsniveau erreichen und aufrecht erhalten, indem ihnen Hilfestellungen zur Änderung ihres Lebens in Richtung eines höheren Niveaus der Unabhängigkeit gegeben werden, mit dem Ziel die Selbstbestimmung des Individuums und gleichberechtigte Teilhabe am Leben in der Gesellschaft zu erlangen“ (Pschyrembel, 2007, S. 410).
In der Aussage nach Prim. Dr. Puff (2009), ärztlicher Leiter des Orthopädischen Rehabilitationzentrums Althofen, dass
„die Rehabilitation als ein spezifisches, personenbezogenes angewandtes Heilverfahren nach Erkrankungen anzusehen ist, die nach Verletzungen und
Operationen zur Wiederherstellung aller beeinträchtigter Funktionen die individuelle Wiedereingliederung des Patienten in das soziale, familiäre und berufliche Umfeld rasch und sicher gewährleistet“,
finden sich der Grundgedanke von Buss und die moderne Bedeutung der Rehabilitation wieder.
1.1.2 Rehabilitation – Säule unseres Gesundheitssystems
Die Rehabilitation ist – neben Primärprävention, Akutmedizin und Pflege – die dritte wichtige Säule unseres Gesundheitssystems.
Jedoch muss sich die Rehabilitation zunehmend immer größeren Herausforderungen stellen:
Das Ansteigen von qualitativen und quantitativen Anforderungen.
Die Zunahme chronischer Erkrankungen bei gleichzeitiger höherer Lebenserwartung.
Der medizinische Fortschritt, an dessen Weiterentwicklung wir alle interessiert sind, lässt sich nicht aufhalten.
Dazu kommen die dynamischen Entwicklungen im Sozial- und Gesundheitssystem – Veränderungen in der Berufswelt und eine längere Lebensarbeitszeit (Smolenski
& Müller, 2006).
Zusehens nehmen Effizienz und Effektivität der Rehabilitation einen hohen Stellenwert ein. Die Steigerung der Leistungs- und Erwerbstätigkeit der
Rehabilitanden, sowie die Verbesserung ihrer Lebensqualität, die soziale und berufliche Wiedereingliederung werden zur Selbstverständlichkeit (Cleavenger, 2006).
Um diesen Ansprüchen gerecht zu werden, stößt man an die Grenzen der
finanziellen Ressourcen der Kostenträger. Die Folgen sind die Forderungen an den Leistungsträger nach Qualitätssicherung.
1.1.3 Qualitätssicherung in der Rehabilitation
Der Begriff Qualitätssicherung wurde schon früh geprägt wie sich dies mit den Worten Lembckes folgend beschreiben lässt:
„The best measure of qualitiy is not how well or how frequently a medical
service is given, but how closely the results approaches the fundamental objectives of prolonging life, relieving distress, restoring function and preventing disability“
(Lembcke, 1952).
Nach Dorenburg und Schliehe (1998) zielt die Qualitätssicherung auf eine nach dem gegenwärtigen Kenntnisstand erreichbare Qualitätsverbesserung und damit auf Optimierung von Leistung ab.
Im Bezug auf Rehabilitation hat sich die Einteilung der Qualitätsdimensionen in Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität durchgesetzt.
Die Strukturqualität setzt sich aus guter Organisationsstruktur, qualifiziertem Personal, apparativer Ausstattung sowie gut adaptierten Räumlichkeiten zusammen (Müller-Fahrnow & Spyra, 1998).
Aktivitäten sind in diesem Bereich, Schaffung von Strukturen zur Umsetzung verbesserter Therapiekonzepte, Fortbildungs- und
Personalentwicklungsmaßnahmen sowie das Investieren in Strukturmerkmale.
Diese Maßnahmen gehören der externen Qualitätssicherung an und garantieren noch keine hochwertigen medizinisch-therapeutischen Leistungen.
Die Prozessqualität umfasst die Verbesserung der Durchführung des Behandlungsprozesses.
Im Mittelpunkt stehen hier Dokumentationssysteme, PatientInnenbefragung, Bewertung durch Fachkollegen sogenannte „peer review“, Mitarbeiterbefragung, Leitlinien und fachliche Standards. Durch die Komplexität und das Zusammenwirken mehrerer Fachdisziplinen in der Rehabilitation gestaltet sich dieser Qualitätsbereich als äußerst schwierig.
Die Aktivitäten werden durch Qualitätszirkel, Anwendung von Leitlinien, Weiterentwicklung von Therapiekonzepten, durch „clinical pathways“
(Arbeitsprozeßanalysen) und Maßnahmen der Team- und Organisationsentwicklung
Das vorher definierte Therapieziel und dessen Erreichen stehen im Mittelpunkt der Ergebnisqualität. Nach Farin und Jäckel (2001) liegt hier der Bereich der
Effektevaluationsstudien, bewertet durch Fragebögen und Assessmentverfahren.
Hier sind ÄrztInnen und PatientInnen gefordert.
Die vorliegende Diplomarbeit befasst sich mit Evaluationsstudien und
Assessmentverfahren und deren Inhalt, ÄrztInnen- sowie PatientInnenmeinungen, somit wird der letztgenannte Bereich der Ergebnisqualität angesprochen und näher gebracht.
1.2 Balneologie - Balnoetherapie
Hildebrandt und Gutenbrunner (1998) verstehen die Balneologie (griech. balaneion und lat. Balneum; Bad) als die Lehre von Heilwässern, Heilgasen und Peloiden (griech. Pelos: Schlamm) unter der Ausnutzung der besonderen Klimafaktoren des Kurortes.
Unter Balneoltherapie versteht man die therapeutische Anwendung natürlicher Heilmittel, wie Heilwässer, Gase und Peloide. Diese Heilwässer sind natürliche Mineralwässer, die einen Elektrolytgehalt von mindestens 1000mg oder bestimmte Mindestkonzentrationen an gelösten Gasen aufweisen. Die angereicherten
Heilwässer können zu Bädern, Spülungen, Trinkkuren und Inhalationen verwendet werden.
Die Peloide bezeichnet man in der Balneologie breiartige wasserhaltige Mischungen, die entweder aus organischen (Torf für die Zubereitung von Moorbädern und- packungen) oder anorganischen (vulkanischer Tuff für die Zubereitung von Fangopackungen) Substanzen bestehen und in der Therapie verwendet werden. Wichtig für die therapeutische Wirksamkeit der Peloide ist das adäquate Mischverhältnis von Wasser und Grundsubstanz.
Der Begriff Balneotherapie wird auch für die Bewegungstherapie im
mineralisierten Wasser – Bewegungsbad, verwendet und steht der Hydrotherapie, zurückgehend auf Priesnitz, Hahn und dem Pfarrer Sebastian Kneipp, gegenüber, die die Anwendung mit reinem Wasser als Heilmittel zur Unterstützung der
Genesung bezeichnen.
In der Hydrotherapie wird entsprechend dem Krankheitsbild Wasser bzw.
Wasserdampf verschiedener Temperaturen eingesetzt (Gutenbrunner, 2007).
Die Balneotherapie findet sich in den Bereichen Herz-Kreislauf- und
Stoffwechselerkrankungen, Magen-Darm- und Nierenerkrankungen vorwiegend in Form von Trinkkuren wieder.
Im Bereich des Bewegungssystems umfassen die Indikationen der balneologischen Anwendungen sowohl die schmerzhaften und chronischen Erkrankungen als auch die Rehabilitation in der Orthopädie.
In der Beobachtungsebene „Reha – I –Studie“ kommt die Balneotherapie in Form von Heilmooranwendungen, Salzwickel, Ionenganzkörper- und fußbad sowie
Unterwassergymnastik im Heilwasser zum Einsatz.
Nach Gutenbrunner, (2007) sind vor allem bei serieller Anwendung von
balneologischer Therapien neben den beschriebenen Akut – oder Sofortwirkungen („Immediataeffekte“) auch die adaptiven Langzeiteffekte („Prolongationseffekte“) von großer Bedeutung.
Die Prolongationseffekte sind die, für die Nachhaltigkeit der Kur bedeutende Adaptionsvorgänge der Normalisierung, Koordination und Synchronisation von körpereigenen Regluationsmechanismen, aus denen sich für die Kur eine entsprechende Kurdauer entwickelt.
Unter adaptive Normalisierung versteht Gutenbrunner (2007) das Phänomen, dass im Verlauf mehrwöchiger Adaptionsprozesse eintretende Veränderungen eines Messwertes vom individuellen Ausgangswert abhängig sind.
Deutlich erkennen lässt sich die adaptive Normalisierung am Beispiel des systolischen Blutdrucks im Verlauf komplexer Heilverfahren, dass hohe Werte abnehmen, niedrige zunehmen und Normalwerte im Mittelwert unverändert bleiben.
Abbildung 1 : Konvergenz des systolischen Blutdrucks im Verlauf medizinischer Heilverfahren (Gutenbrunner & Glaesener, 2007).
Das Reiz-Reaktions-Prinzip nach Gutenbrunner (2007) spielt in der Balneologie eine wichtige Rolle. Dabei reagiert der Körper auf äußere Reize, die eine
Überschreitung von gewohnten Umgebungseinflüssen auslösen, und somit kurzfristig mit einer Gegenregulation und langfristig mit einer Adaption reagieren.
Diese Reaktion hat die Aufgabe, die Toleranz gegenüber neu auftretender Reize zu steigern bzw. die Regulationskapazität zu erhöhen. Durch das Trainieren und Stabilisierung der Regelsysteme wird der Organismus gestärkt.
1.3 Orthopädie – wichtige Grundlagen zur Anatomie und Pathologie
Die Aufgaben der Orthopädie umfassen die Erkennung, Behandlung, Prävention und Rehabilitation von angeborenen und erworbenen Erkrankungen, Verletzungen Formveränderungen und Funktionsstörungen der Stütz- und Bewegungsorgane (Niethard, 1989).
In dieser vorliegenden Arbeit wird im Bereich der Orthopädie, Hüft- und Kniegelenk als Schwerpunkt dargestellt und näher betrachtet.
1.3.1 Das Hüftgelenk
Heisel & Jerosch (2007) beschreiben das Hüftgelenk (Articulatio coxae), als wichtigsten funktionellen Bestandteil des knöchernen Beckengürtel, der unter statischen und funktionellen Gesichtspunkten als Verbindung zwischen Rumpfskelett mit den freien unteren Gliedmaßen, dient.
Das Hüftgelenk, besteht aus dem Acetabulum des Hüftbeines und dem Oberschenkelkopf (Caput femoris). Die Gelenkpfanne wird durch eine faserknorpelige Gelenklippe wesentlich vertieft.
Abbildung 2: Knöcherne Anatomie des Hüftgelenkes - schematische Darstellung; Ventralansicht (Heisel & Jerosch, 2007)
menschlichen Körpers und umfasst außer dem Schenkelkopf auch den größten Teil der Länge des Schenkelhalses (Collum femoris).
Die aus zirkulären und longitudinalen Faserzügen gebildeten Verstärkungsbänder sind mit der Hüftgelenkskapselwand stark verwachsen.
Abbildung 3: Bandstruktur des Hüfgelenkes – schematische Darstellung; Ventralansicht (Heisel &
Jerosch, 2007)
Je nach funktioneller Bedeutung für das Hüftgelenk werden die
Beckengürtelmuskeln differenziert in ventrale, kräftige dorsale Hüftmuskulatur und in die ventrale, mediale und dorsale Oberschenkelgruppe.
a) b)
Abbildung 4: Hüftumspannende Muskulatur – schematische Darstellung Ventralansicht a) Dorsalansicht b) (Heisel & Jerosch, 2007).
Die aterielle Blutgefäßversorgung des Hüftkopfes und des Schenkhalses wird vorwiegend von der tiefen Oberschenkelaterie mit ihren Abzweigungen, circumflexa femoris lateralis, medialis und posterior, übernommen. Die Gefäße laufen zirkulär um den Schenkelhals.
Oftmals steht am Ende erfolgloser Therapien am Hüftgelenk, die Diagnose der irreparablen Hüfgelenksarthrose und so zeigt sich ein Einsetzen eines künstlichen Hüftgelenkes - Hüftendoprothese (Hüft – TEP) als unvermeidbar.
Die Ursachen dieser Enddiagnose Hüftgelenksarthrose finden sich meist schon ganz am Beginn des Lebens.
Krankhafte Störungen, wie Hüftdysplasie, können sich schon im prenatalem Stadium durch Risikofaktoren wie Fehllage des Fötus im Mutterleib, beengende Verhältnisse, durch Mehrlingsschwangerschaft, genetische Veranlagung,
entwickeln.
Dezateux (2003) und Rosendahl (1996) vertreten die Meinung, dass im
neonatalem Stadium eine Fehlhaltung der Hüftgelenke, auslösender Faktor für eine Hüftdysplasie zeigen kann.
Jüngste Studien haben ergeben, dass pre- bzw. neonatale screenings krankhafte Störungen früher erkennen lassen, und man dadurch frühstmögliche und gezielte Interventionen gegen Hüftfehlstellungen setzen kann (Dezateux 2003, Rosendahl, 1996).
Zu beobachten ist auch, dass hauptsächlich weibliche Patientinnen von Fehlstellungen am Hüfgelenk betroffen sind.
Nach Heisel & Jerosch (2007), beruhen degenerative Veränderungen mit entsprechend klinischen Beschwerdebildern einerseits auf einem physiologischen Alterungsprozess, andererseits auf eine Störung der Gelenkkongruenz als Folge einer Dysplasie bzw. einer Wachstumsstörung der Schenkelhalsregion.
Zunehmend häufiger wird im mittleren Lebensalter die aseptische (partielle) Hüftkopfnekrose (ausgelöst durch eine Durchblutungsstörung erfolgt die Zerstörung des gelenknahen Knochens des Femurkopfes) infolge eines Knocheninfarktes beobachtet.
Altersunabhängig sind Gelenkdestruktionen entzündlicher Genese wie bei Erkrankungen aus dem rheumatischen Formenkreis, aber auch als metastatische Absiedlung eines häufiger unspezifischen, seltener spezifischen Prozesses mit dann rascher Progredienz.
Letztendlich bleiben Stoffwechselstörungen wie beispielsweise Gicht, oder Hämatochromatose, zu erwähnen, die ebenfalls zu einer schädlichen Affektion der Hüfte führen können (Heisel & Jerosch, 2007).
Abbildung 5: Die Koxathrose im Röntgenbild bei Hüftpfannendysplasie ( Heisel & Jerosch, 2007).
1.3.2 Das Kniegelenk
Die größte knöcherne Verbindung des menschlichen Körpers ist das Kniegelenk.
Zuständig für die täglich statischen Aufgaben und für die Dynamik der
Fortbewegung kommt dem sogenannten Drehwinkelgelenk (Trochlogynglimus) mit von vorne nach hinten wandernden „Schanier“- Achse, grundlegende Beutung zu.
Eine knöcherne Führung ist kaum gegeben, da die Oberschenkelrollen eine völlig andere Formgebung aufweisen als der Schienbeinkopf. Diese Inkongruenz wird teilweise ausgeglichen durch die beiden zwischen liegenden medialen und lateralen Menisken (halbmond- bzw halbkreisförmig).
Abbildung 6: Knöcherne und ligamentäre Anatomie des Kniegelenkes – schematische Darstellung – Ventralansicht (Heisel & Jerosch, 2007).
Durch die rotationslimitierenden Kreuzbänder ist das Knie bandgeführt mit zusätzlicher straffer mediale und laterale Kollateralstabilisierung.
Außerdem besitzt das Kniegelenk eine ausgeprägte muskuläre Stabilisation.
Abbildung 7: Knieumspannende Muskulatur – schematische Darstellung – Ventralansicht (Heisel &
Jerosch, 2007).
Als häufige Risikofaktoren für eine vorzeitige oder beschleunigte Entwicklung von Verschleißreaktionen der Gelenke gelten
eine anlagebedingte mindere Qualität der Knorpelsubstanz Beinachsenfehler
Erhebliches Übergewicht
Unfallbedingte Knorpeldestruktionen Extreme sportliche Überbelastungen
Entzündliche Gelenksdestruktionen (z.B. Erkrankungen aus dem rheumatischen Formenkreis, bakterielle Infektionen) sowie Stoffwechselerkrankungen.
Die komplexe Konstruktion der beiden beschriebenen Gelenke soll veranschaulichen, dass sowohl an die chirurgische Leistung als auch in die
anschließende Rehabilitation zur Wiederherstellung der Mobilität und Funktionalität der Gliedmaße, höchste Anforderungen gestellt werden (Heisel & Jerosch, 2007).
1.4 Entwicklung der Gelenksendoprothetik
1.4.1 Hüft - Totalendoprothese
Die Entwicklung des künstlichen Hüfgelenksersatzes beginnt 1890 mit Themistokles Gluck. Dieser entwickelte 1890 die künstlichen Gelenke aus Elfenbein, die er mit Collophonium im Knochen verankerte. Falsche Indikationsstellung sowie
unzureichende Stabilisierung führte zum Scheitern dieses Vorgehens (Heisel &
Jerosch, 2007).
Erfolge zeigten sich In den 20er und 30er Jahren mit der eingeführten
helmartigen Interpositionskappe aus einer Kobald-Chrom-Legierung nach Smith- Peterson.
Nach (Krukemeyer & Möllendorf, 2009) propagierten nach dem zweiten Weltkrieg die Gebrüder Judet einen Hüftkopfersatz aus Acrylharz, doch aseptische
Implantatlockerungen und – brüche ließen ein weiteres Vorangehen scheitern. Es folgten Ganzmetall-Femurteilendoprothesen aus Vitallium (Moore bzw. Thomson).
Ende der 1950er Jahre wurde von McKee/Farrar die erste Totalarthroplastik vorgestellt, die Gelenkpaarung bestehend Metall/Metall. Es folgten die „low friction principle“ von Charnley mit Verwendung der Gleitpaarung Metall/Polyethylen mit Verankerung der Endprothesenkomponenten im Knochen mit „Knochenzement“
(Heisel & Jerosch, 2007).
Ende der 1970er kam es zur zementfreien Implantatverankerung und gleichzeitig konnte man mit der Einführung der Gleitpaarung Keramik/Keramik das
Abriebproblem wesentlich minimieren (Heisel & Jerosch, 2007).
Abbildung 8: Schematische Darstellung - Hüftendoprothese – Totalendoprothese (total endoprotesis Beweg0024, 2010)
Stetige Weiterentwicklungen der Implantate, der Werkstoffe und der Designs, erlauben konfektionierte Hüftendoprothesen bei individuellen Indikationen. Dadurch ergeben sich zunehmend häufiger minimal-invasive mono- oder biportale
Zugangswege, die eine schnellere Heilung und einen früheren Rehabilitationsantritt ermöglichen (Heisel & Jerosch, 2007).
1.4.2 Knie – Totalendoprothese
In den 1940ern beginnt die Geschichte der Kniegelenkstotalalloplastik mit
Schaniergelenken aus unterschiedlichen Werkstoffen. Anfangs ebenfalls, wie das Hüfgelenk aus Elfenbein in weiterer Folge aus Acryl in den späteren Jahren aus Metall gefertigt. Im Sinne eines einachsigen Schaniergelenkes mit separater Femur- und Tibiakomponente sowie Patellarinne, erlaubte dieses eine Knieflexion bis etwa 90° (Heisel & Jerosch, 2007).
Erst Ende der 1970er wurde durch das Rotationsknie der entscheidende
Fortschritt der Langzeitstabilität eines achsengeführten Kniegelenkes erbracht. Es erfolgte die Entwicklung von ungekoppelter Endoprothesen bis hin zu
„Schlittenendoprothese“.
Abbildung 9: Schematische Darstellung - einfache Schlittenprothese (links) – Doppelschlitten Oberflächenprothese (mitte) – Gekoppelte Kniegelenk – Vollprothese (rechts) (endogap: Klinik für Gelenkersatz im Klinikum, 2010).
Primar Dr. Bernd Graf, Leiter der orthopädischen Chirurgie, Althofen (2009) berichtet, dass sich in neuesten wissenschaftlichen Studien anatomische Unterschiede zwischen männlichem und weiblichem Kniegelenk zeigen.
Forschungsergebnisse in der Gender-Medizin bestätigen, dass sich die
geschlechterunterschiedlichen Kniegelenke in folgenden Punkten unterscheiden:
Die Gelenksfläche des Oberschenkelknochens des weiblichen Knies ist eher trapezförmig, die des männlichen in der Form rechteckig. Aufgrund der Passform drücken herkömmliche Implantate auf benachbarte Sehnen und Bänder und verursachen dadurch zusätzliche Schmerzen.
Die Vorderseite des Oberschenkelknochens bei Frauen ist weniger ausgeprägt.
Daher kann die dicke Vorderseite bei herkömmlichen Implantaten als ein unangenehmes Fremdkörpergefühl empfunden werden.
Das breitere weibliche Becken ergibt eine tendenzielle X-Bein-Stellung, die wiederum Auswirkungen auf die Führungslinie der Kniescheibe hat. Die bisherigen Implantate erzeugten dadurch Reibung, die durch Anpassung des Führungswinkels verhindert werden kann.
1.4.3 Die Langzeitproblematik des Gelenkersatzes
Heisel und Jerosch (2007) vertreten die Meinung, dass es trotz der hohen
Standards zur individuellen Langzeitproblematik in der Endoprothetik kommen kann.
Durch Ermüdungsfrakturen des Knochens oder des Metallstieles zeigt sich diese in aseptischer Auslockerung des Pfannen- und Stielkomponenten in logischer
Konsequenz. Implantatsbrüche bei Hüftendoprothesen sind eher eine seltene Spätkomplikation. Ein dauerhaft einliegendes Implantat kann auch letztendlich eine Spätinfektion durch Keimbefall in sich bergen.
In der Knieendoprothetik zeigt sich die Langzeitproblematik etwas ungünstiger.
Ähnlich wie beim Hüftgelenk resultiert ein aseptisches Fehlschlagen eine
Knieendoprothese, hervorgerufen durch das Abriebverhalten des Verschleißteiles, das auf eine Implantat-Fehlpositionierung und ein gleichzeitig bestehendes
Übergewicht gründet.
Im fortgeschrittenen Lebensalter kann es durch eine osteoporotischen Knochstruktur zu Frakturen des Femurs kommen.
Häufiger als beim Hüftimplantat kann es zu schleichenden oder akuten Auslockerungen kommen.
Daher ist der Stellenwert der stationären Rehabilitation in der Endoprothetik sehr hoch.
Durch zielgerecht eingesetzte Therapien, das erlernte Umgehen mit der
Endoprothese und das Vorbereiten des Rehabilitanden auf den Wiedereinstieg in seinen präoperativ gewohnten Lebensbereich, können eine eventuell operative Revision vermeiden oder ein weiteres Einsetzen einer Gelenksendoprothese verhindern.
2 ExpertInnen
Angehörige von Eliten aus Wissenschaft und Politik werden in Zusammenhang gebracht, wenn man an das Wort „Experte“ denkt. Menschen, die über ein besonders Wissen verfügen.
Doch dieses so genannte „Expertenwissen“ können Menschen besitzen, die nicht in herausragenden Positionen tätig sind. Personen, die in Verbindung spezifischer Arbeitsprozesse stehen, die unmittelbar aufgrund ihrer Position, persönlichen
Beobachtung einer besonderen Perspektive auf den jeweiligen Sachverhalt, beteiligt sind ( Gläser & Laudel, 2009).
2.1 ÄrztInnen
Die ExpertInnen, um die es sich spezifisch handelt sind
ÄrztInnen (gr. Archiatros, lat. Archiater – der Oberheiler, beschäftigt sich mit der Vorbeugung von Krankheiten) zeichnen fachliche Kompetenz des Heilens mit Approbation aus, die funktionelle Spezifität ihrer Handlungen gegenüber dem Patienten, affektive Neutralität sowie Hilfsbereitschaft ohne Unterschiede der Person beinhaltet (Pschyrembel, 2007).
In der vorliegenden Diplomarbeit begegnen wir ÄrtzInnen mit spezifischer Ausbildung in Orthopädie und Rehabilitation.
2.2 Psychologin
Die Psychologin befasst sich mit dem Verhalten und Erleben des Menschen. Die Klinisch - Medizinische Teildisziplin der Psychologie, befasst sich mit Ätiologie und Bedingungsanalyse, Klassifikation und Diagnostik, Prävention Psychotherapie und Rehabilitation sowie Epidemiologie, Gesundheitsversorgung und Evaluation
beschäftigt (Pschyrembel, 2007).
Im Bereich der orthopädischen Rehabilitation stehen die psychologischen Tätigkeitsfelder neben Diagnostik und Therapie psychischer Krankheiten oder Störungen eng mit einer Optimierung der Krankheitsverarbeitung in Verbindung.
2.3 PatientIn
PatientInnen, (lat. Patiens, aushaltend, fähig zu ertragen) sind Personen deren Gesundheit durch eine Krankheit oder einen Unfall beeinträchtigt ist und versuchen mit Unterstützung des Arztes oder eines medizinischen Experten die Krankheit zu bewältigen um den Gesundheitszustand vor dem Auftreten der Beeinträchtigung wieder herzustellen.
In der vorliegenden Diplomarbeit handelt es sich bei den PatientInnen um RehabilitandInnen, die nach einem operativen Eingriff versuchen, mit dem
gesetzten Gelenksimplantat ihre momentane Situation zu bewältigen und sich auf ihren gewohnten Lebensbereich vorzubereiten.
3 Assessmentverfahren
Sowohl der Gesundheitszustand als auch der Gesundheitsverlauf eines Patienten sollte möglichst objektiv beurteilt und überprüft sein. Klinische Beobachtungen alleine halten den Kriterien der gewünschten Objektivität und Überprüfbarkeit für den heutigen Anspruch nicht stand.
Der Einsatz der Assessmentverfahren führt zur Erleichterung der professionelleren Kommunikation, Verbesserung der Dokumentation der
Behandlungseffekte und zur Erhöhung der wissenschaftlichen Glaubwürdigkeit (Hinderer, 1993).
Unter Assessment (deutsch: Abwägung, Einschätzung, Beurteilung) versteht man den diagnostischen Prozess in der Rehabilitation. Diese Instrumente ermöglichen das standardisierte und systematische Sammeln und Bewerten von relevanten Informationen und Befunden über den Patienten mit seinen psychischen, körperlichen und sozialen Komponenten.
Assessmentinstrumente sind Fragebögen, Skalen, Test sowie Checklisten zur Erfassung von Potenzialen und Defiziten der Patienten. Fragen oder die
sogenannten Items sind die Bestandteile dieser Erhebungsinstrumente, die je nach Art des Instrumentes, Antworten oder Reaktionen hervorrufen. Zur Erhebung
werden sowohl Selbsteinschätzungsfragebogen - subjektiv (durch den Patienten selbst) als auch anamnestische Meßinstrumente - objektiv (durch den Arzt) herangezogen. Man unterscheidet zwischen krankheitsübergreifende und krankheitsspezifische Assessmentinstrumente. Sie liefern die Basis für eine zielgerechte und erfolgreiche Therapie (Biefang et al., 1999).
4 Therapie und Therapieerfolg
Grundsätzlich versteht man unter Therapie die Intervention zur Behandlung von Krankheiten oder Beeinträchtigungen (Pschyrembel, 2007).
In der vorliegenden Diplomarbeit sind folgende Therapiearten zu beschreiben:
- manuelle Therapie oder auch Physiotherapie genannt, widmet sich der
Untersuchung und Behandlung von reversiblen Funktionsstörungen am Haltungs- und Bewegungssystem (Chirodiagnostik und -therapie), wie etwa
Weichteilveränderungen der gelenkumgebenen Strukturen, und die
Wiederherstellung der Gelenksfunktion einschließt (Gutenbrunner & Glaesener, 2007) .
- physikalische Therapie, die gezielte Behandlung gestörter physiologischer Funktionen umfasst und im Zusammenhang mit naturgegebenen Mitteln, wie Wärme und Kälte (Thermotherapie), Wasser (Hydrotherapie) Heilquellen und/oder - moore (Balneotherapie) Licht, Luft (Klimatotherapie) oder dynamischen Kräften (Ergotherapie)unterstützend wirkt (Gutenbrunner & Glaesener, 2007).
- Naturheilverfahren sind einerseits Therapien, die aus der Natur stammen, wie natürliche Strahlung, Pflanzenzubereitungen (Naturheilmittel) andererseits
Naturheilverfahren, die im Körper natürliche Reaktionen fördern oder auslösen (natürliche Therapie).
Zu den klassischen Naturheilverfahren zählen unter anderem die schon in den vorher genannten Therapien, wie Chirotherapie, Balneotherapie, Klimatherapie aber auch Ernährungstherapie, Phytotherapie (Therapie mit Pflanzen) (Gutenbrunner &
Glaesener, 2007).
- Psychotherapie ist nach Margraf & Müller-Spahn, (2009) jede mittels wissenschaftlich anerkannter psychotherapeutischer Verfahren vorgenommene Tätigkeit zur Feststellung, Heilung oder Linderung von Störungen mit
Krankheitswert, bei denen Psychotherapie indiziert ist.
Gemäß der Definition soll Psychotherapie nicht nur zur Heilung der Psyche verstanden werden. Psychotherapeutische Interventionen erlauben es auch im Zusammenhang mit körperlichen Krankheiten eingesetzt zu werden.
Im Bereich der Rehabilitation richten sich psychologische Interventionen vielmehr auf die Verbesserung der Krankheitsbewältigung mit Optimierung von
Copingstrategien (Gutenbrunner & Glaesener, 2007).
4.1 Therapieerfolg - objektiv
Der objektive Therapieerfolg resultiert aus dem ÄrztIn/PatientIngespräch, und wird aus der Sicht des Arztes bewertet. Der Therapieerfolg ergibt sich durch beobachten, messen und bewerten.
4.2 Therpiererfolg – subjektiv
Der subjektive Therapieerfolg erhebt sich aus der Sicht des Patienten. Die Bewertung der Verbesserung der Mobilität, der Funktionalität des Gelenkes, das Wohlbefinden und die Schmerzreduktion liegen im Ermessen des Patienten.
Der objektive und subjektive Therapieerfolg bilden eine gleichwertige Basis zum Therapiemonitoring. Daraus folgt im individuellen Behandlungsfall die
Therapieentscheidung.
5 Psychologische Grundlagen und Begrifflichkeiten
5.1 Exploration
Unter Exploration (lat. explorare - erproben) wird nach Pschyrembel, 2009 die Bezeichnung für die systematische und eingehende Befragung des Patienten oder Ratsuchenden zur Ermittlung seiner aktuellen Beschwerden, verstanden. Es dient zur Erkundung der Lebensgeschichte und psychischen Erlebensweise sowie zur Erfassung psychopathologischen Auffälligkeiten, sowie der Vorgeschichte einer Erkrankung (Anamnese).
Im Erstgespräch werden die psychischen Qualitäten entweder in freier Form oder nach einem bestimmten Muster abgefragt.
Ziel der explorierten Daten ist es die Auffälligkeiten und aktuellen Beschwerden zu sammeln und zu ordnen. Im zweiten Schritt entwickelt der Psychotherapeut (Untersucher) aus Reflexionen über Gestalt der Symptomatik eine vorläufige Diagnose (Payk, 2002).
Im Bereich der orthopädischen Rehabilitation wird der Patient im Hier und Jetzt abgeholt und das Somatische mit dem Psychischen verbunden.
„Lebewesen interpretieren ihre Umgebung nach ihrem eigenen Zustand als Bühne für ihr Verhalten“ (Uexküll & Weslack, 1998).
Uexküll und Weslack (1998), sehen den Psychotherapeut und Patient jeder im Zustand der eigenen Interpretation der Umwelt. Der Untersuchende empfängt die Zeichen des Patienten und formuliert diese in seine Zeichen und seine Kenntnis.
5.2 Schmerz
Eine der größten Zielgrößen in der Rehabilitation ist der Schmerz.
Die Schmerzwahrnehmung ist ein komplexes Phänomen mit sensorischen und emotionalen Komponenten, die durch Erfahrung und Reizkonstellation der
Umgebung modifiziert werden kann.
Nach Price (2000), besteht der Schmerz aus - „sensorischer“ – reinen Empfindungskomponente
- „unmittelbar aus den Folgen resultierender“ Komponente , in dem das Individuum durch die schmerzhafte Reizung gequält wird
- „langzeitiger emotionalen Folgen“ Komponente – chronischer Schmerz
Sensorische, kognitive, affektive, vegetative und motorische Komponenten tragen zur Schmerzempfindung und –bewertung bei.
Die feinen Afferenzen der Nozisensoren werden in Rückenmark (Körperbereich) Hirnstamm (Kopfbereich) auf Neuronen geschaltet, die in motorischen und
vegetative Reflexe eingebunden sind (motorische bzw. vegetative
Schmerzkomponente) und auf Neuronen, deren Axone zum Thalamus und nach Umschaltung zum Kortex ziehen – bilden eine Voraussetzung für das bewusste Schmerzerlebnis (Cervero & Morrison, 1986).
So wie es Mechanismen des Schmerzerlebens gibt, verfügen wir auch über solche, die Schmerz reduzieren und somit Analgesie erzeugen.
Unvermeidlicher Schmerz aktiviert Hirnmechanismen, die Analgesie auslösen, die durch die Stimulation unverletzter Körperabschnitte erreicht werden und bildet somit die Grundlage der Akupunktur (Carlson, 2004).
Nach Meier, 2001 lassen sich beim Menschen Schmerzschwelle,
Schmerzintensität, Schmerztoleranzschwelle und der Verlauf der Schmerzadaption messen.
Akuter Schmerz zeigt sich als Folge einer Schädigung oder Erkrankung und besitzt eine protektive Schutz- Warn- und Heilfunktion. Nach der Diagnose der Akuterkrankung sollte umgehende und ausreichende Schmerzlinderung eintreten.
Hält der Schmerz länger als der natürliche Ablauf es erwarten lässt, bezeichnet man diesen als chronischen Schmerz.
Krankheitsbild angesehen (Meier, 2001).
Bei chronischen Schmerzzuständen spielen sowohl in der Entstehung wie bei der Aufrechterhaltung psychologische Faktoren eine wesentliche Rolle und hier vor allem Lern- und Gedächtnisprozesse, so dass man oft von Schmerzgedächtnis spricht (Birbaumer, 1995).
Die Art und Weise, wie ein Rehabilitand den Schmerz verarbeitet und wie er mit dem Schmerz umgeht, ist aus psychologischer Sicht von großer Bedeutung. Aus diesen schmerzbezogenen Reaktionen entwachsen spontan und unwillkürlich Emotionen, Gedanken und Verhaltensweisen, die den individuellen Umgang mit der Symptomatik ausdrücken (Junge & Mannion, 2004).
Ein kritischer Überblick von Studien zur Schmerzbewältigung belegen, dass die Überzeugung Schmerz kontrollieren zu können, das Ausmaß der gesundheitlichen Beeinträchtigung beeinflußt (Jensen, et al. 1991).
Daher ist in der psychologischen Intervention die Schmerzdiagnose und Schmerzanalyse sehr wichtig.
Psychologische Maßnahmen, um den Schmerz von außen zu bekämpfen und zu bewältigen sind unter anderem, Entspannung, Meditation, und Biofeedback.
5.3 Beschwerden
Beschwerden beschreibt Faltermeier (2005) als subjektive Beeinträchtigung des psychischen oder physischen Normalzustandes.
Die Entstehung von Beschwerden liegt oftmals im psychischen und/oder physischen Leidensdruck.
Sie sind durch aversive Qualitäten, wie Schmerzen, Traurigkeit oder Mattigkeit, gekennzeichnet. Nach ihrem Ausmaß (leicht, mäßig, stark) werden Beschwerden eingeschätzt und nach ihrer zeitlichen Ausdehnung (akut oder chronisch)
differenziert (Faltermeier, 2005).
5.4 Befindlichkeit
Nach Margraf & Müller-Spahn, (2009), wird Befindlichkeit für die grundlegenden qualitativen und quantitativen Ausprägungen des aktuellen subjektiven Erlebens verstanden; Befindlichkeit umfasst die Gesamtheit der aktuellen Gestimmtheit und des (subjektiven körperlichen Wohlbefindens inklusive der Aktivierung. Eine
Grunddimension der Befindlichkeit ist die Valenz (Wertigkeit) zusätzlich werden verschiedene Bereiche der Befindlichkeit unterschieden
Allgemeines Wohlbehagen, emotionale Gereiztheit und Angst, allgemeines Aktivitätsniveau, Extraversion oder Introversion, leistungsbezogene Aktivität.
5.5 Erholung – Beanspruchung
Margraf & Müller-Spahn (2009) verstehen unter Erholung (engl. recovery) einen entgegen der Ermüdung gerichteten Vorgang, der zur Wiederherstellung des gesamten Organismus dient.
Unter Beanspruchung (engl. demand) wird nach Margraf & Müller-Spahn (2009), die individuelle Auswirkung von Belastungen beim Menschen in Abhängigkeit von seiner Leistungsfähigkeit verstanden.
Psychische Beanspruchung zeigt sich in Form von innerer Angespanntheit und Veränderung der Aufmerksamkeit und Konzentriertheit.
Ändert sich Herzschlag- und Atemfrequenz oder Blutdruck so liegt eine physische Beanspruchung vor.
Allmer (1996) vertritt die Meinung, dass Erholung und Beanspruchung eng miteinander verbunden sind. Erholungsprozesse sind die Folge von
vorangegangenen Beanspruchungszuständen, daher beeinflussen sie das Beanspruchungsgeschehen.
Um den personenspezifischen Einfluß des Erholung-Beanspruchungs-Prozesses zu veranschaulichen werden verschiedene Modelle gegenübergestellt:
Kallus und Erdmann (1994) vertreten die Meinung, dass sowohl der Grad der Erholung den Ausgangszustand der anschließenden Beanspruchungszustände beeinflusst - als auch Erholungsprozesse nur unter Berücksichtigung
vorangegangener Beanspruchungen beschrieben werden können. Die zu
Verfügung stehenden Ressourcen und die Regenerationsfähigkeit der betreffenden Person sind dafür entscheidend.
Im Phasenmodell nach Allmer (1996) wird Erholung als Prozessmodell gesehen, das sich aus
Distanzierung (physischer Abstand und Abstand auf kognitiver und emotionaler Ebene zur vorangegangenen Beanspruchung),
Regeneration (Wiederherstellung der psychophysischen Funktionstüchtigkeit in Form von Auftanken verbrauchter Reserven, betreffend der kognitiven Ebene
wieder hergestellt) und der Orientierung (physische und psychische Vorbereitung auf eine neue Beanspruchung) zusammensetzt.
Im 2-Faktoren Modell nach Beckmann (2002) stehen Selbstbeherrschung (Faktor 2) und Selbstregulation (Faktor 1) im Mittelpunkt. Sie beeinflussen den
Erholungsprozess der aktionsorientierten Persönlichkeitstypen.
Unter der Selbstbeherrschung versteht Beckmann, dass der Patient seine eigenen Bedürfnisse verleugnet und so seine Autonomie verliert, - es kommt zu einer Entfremdung. Die Erholung wird gestört und die Beanspruchung wird beibehalten (perserveration factor).
Der gegenüberliegende Selbstregulationsprozess im Faktor Orientierung (orientation factor) unterstützt die Person, etwas Neues, beispielsweise die Erholung, zu fokussieren. Es folgt eine Loslösung der vorangegangenen Beanspruchung.
Untersuchungen ergaben, dass Erholung als Intention, also selbst verpflichtende Absicht, anzusehen ist. Der Patient oder Rehabilitand setzt sich aktiv mit der
Umwelt auseinander und kontrolliert den Erholungsprozess.
Nach Allmer, 1996 setzt die Person durch ihre Intention entweder eine Veränderung des unausgeglichenen Erholungs-Beanspruchungs-Zyklus
(kompensatorische Erholungsintension) oder versucht die noch zufrieden stellende Person-Umwelt Beziehung aufrecht zu erhalten (präventive Erholungsintention).
5.6 Schlaf
Die Schlaffunktion dient zur Erholung und Regeneration für Geist und Körper und somit eine beachtenswerte Messgröße im Bereich der Rehabilitation.
Der Schlaf ist nach Pschyrembel (2007) ein nachts regelmäßig wiederkehrender physiologischer Erholungszustand mit einer Veränderung der Bewusstseinslage (herabgesetzte Reaktion auf äußere Reize, stark verminderte Spontanaktivität) und der Körperfunktionen Überwiegen des Parasympathikus).
Der Schlafforscher Horne (1988) postuliert, dass der Schlaf in die Zyklen Kernschlaf und Optionalschlaf zweigeteilt ist.
Im so genannten Kernschlaf, so Horne (1988), werden restaurative Vorgänge wie Neuroneognese (Bildung von Nervenzellen), immunologische sowie Lern- und Gedächtnisaspekte diskutiert.
In der Phase des Optionalschlafes wird das subjektive Empfinden des Erholtseins gesteigert.
Der Wachzustand leitet über eine SEM-Phase (engl: slow eye movements), langsame Augenbewegung beim Einschlafen in den non-REM-Schlafzyklus (engl:rapid eye movements) über und wechselt mit der REM-Schlafphase.
Beim gesunden, erwachsenen Menschen 3 bis 6 Wiederholungen dieser NREM/REM - Zyklen. Im REM-Schlafstadium zeigt der Schlafende eine rasche Augenbewegung und lässt sich schwer wecken. In diesem Schlafstadium kommt es auch zu Verlängerung des Traumes. (Carlson, 2004, S 328 ff).
Der Schlaf ist ein Zustand und wird durch verschiedene Hirnregionen aktiv induziert. Die verantwortlichen Strukturen für den Wach-Schlaf-Rhythmus befinden sich nach Birbaumer & Schmidt, 2003, im kaudalen Hirnstamm (Mesencephalon Mittelhirn) Hypothalamus, Pons (Brücke) und Medulla oblongata (verlängertes Rückenmark).
Subjektive Schlafqualität wird nach Hecht (1992) auf Grund von bewusstem Schlaferleben, vom Vigilanzgrad nach dem Erwachen, dem Erinnerungsvermögen an Wachperioden und die individuelle Einstellung zur Bedeutung des Schlafes, beurteilt.
Objektive Schlafqualität kann durch elektrophysiologische Messungen erhoben werden. Das Elektroenzephalogramm (EEG) - zur Registrierung von elektrischen Potentialschwankungen des Gehirns – das Elektromyogramm (EMG) – um die Muskelaktivität zu erfassen und das Elektrookulogram (EOG) - die
Augenbewegungen zu messen, werden als Messinstrumente genutzt (Carlson, 2004).
5.7 Persönlichkeitsmerkmale
Laux (2003) definiert in seiner Persönlichkeitspsychologie, Persönlichkeit als Einmaligkeit einer Person und differenziert gleichzeitig ihre individuelle Fähigkeit, Einstellung, Motive und Werte gegenüber anderer Menschen. Andererseits zeichnet sich Persönlichkeit einer Person durch relativ stabile Merkmale aus.
Die Persönlichkeit ist immer als eine Interaktion zwischen Person und Situation zu sehen.
Extraversion (lat: vertere – wenden), bezeichnet C.G. Jung (1921) als die Tendenz zu offenem, entgegenkommenden Verhalten und Zuwendung zu Außenweltereignissen.
Die klinische Bedeutung der Extraversion zeigt die Teildimensionen Impulsivität, Aktivität, Soziabilität und Risikoverhalten.
Aus biologischer Sicht nach Eysenck (1990) befinden sich extravertierte Menschen kontinuierlich in einem Zustand verminderter kortikaler Erregung, die sie durch Umweltstimulation auszugleichen versuchen (Asendorpf, 2004).
Das Gegenstück zu Extraversion, die Introversion nach C.G. Jung`s (1921) Typen-Konzept bezeichneter „nach innen Gekehrte“. Abgrenzend von der Umwelt, zurückhaltend und zögernd in der Einstellung. Introvertierte Persönlichkeiten
erlernen konditionierte Reaktionen schneller und verlernen sie langsamer wieder als extravertierte Personen (Pschyrembel, Klinische Psychologie,2009).
Weniger erfolgreich war Eysenck´s Entwicklung der Dimension des Psychotizismus. Dieser zeichnet sich in Gefühlsverflachung, Egozentrik, Impulsivität, Kreativität und Antisozialität aus (Asendorpf, 2004).
Personen mit Ausprägung an Neurotizismus zeigen häufig negative Gefühlszustände, viele Sorgen, sind ängstlich, gehemmt, unsicher und uneingeschränkt stresstolerant. Sie sind prädisponiert zu Depression und somatoformen Störungen, sowie Angststörungen (Asendorpf, 2004).
Die postoperative stationäre Rehabilitation stellt einen Ausnahmezustand für jeden Menschen dar, dieser gilt individuell bewältigt und verarbeitet zu werden.
So zeigt die Gesundheitsforschung, dass Menschen mit ausgeprägtem
Ausmaß über körperliche Symptome zu berichten, oder eine überhöhte subjektive Sensibilität für körperliche Missempfindungen besitzen, man bedenke hier das Verhalten zur Compliance.
Die veränderte Lebenssituation oder Langzeitbelastungen führen bei diesen Menschen eher zu Depressionen und Ängstlichkeit. Daher kommt es bei diesen Menschen eher zum Auftreten von Komorbiditäten.
Ihre negativen Gefühlszustände wirken sich auf das gesamte subjektive Wohlbefinden aus.
Extraversion beeinflusst weniger Stressoren und Ressourcen. Die extravertierten Menschen können auch besser mit Belastungen umgehen.
Personen zur Extraversion ausgeprägt, sind glücklicher aber nicht zufriedener als Introvertierte. Beider Extraversion besteht durch die positive Einstellung eine
bessere Verbindung zur mentalen Gesundheit und bezieht damit das gesamte subjektive Wohlbefinden ein (Lu, 1995).
Sozialbeziehungen für das Wohlbefinden sind für introvertiert ausgeprägte Menschen wichtiger als für extravertierte (Hotard, Mc Fatter et.al., 1989).
Diese Definitionen der Persönlichkeitsmerkmale lassen erkennen, dass die Ausnahmesituation einer postoperativen stationären Rehabilitation, den Verlauf und den Erfolg für jeden Rehabiltanden ein individuelles Erlebnis darstellt.
5.8 Compliance
Unter dem Begriff Compliance versteht Peters, (2000) die Übereinstimmung zwischen zwei Menschen. Es ist die Haltung des Patienten gegenüber dem
medizinischen Fachpersonal – dem Arzt, der Psycho- oder der Physiotherapeuten und dem Pflegepersonal.
Hier geht es um das Befolgen der therapeutischen Anweisungen, Medikamenteneinnahme, Verhaltensvorschriften.
Die solide Motivation und aktive Eigenbeteiligung des Patienten zeigt in Genesungsverläufen über längere Zeiträume, bei chronischer Krankheit oder Rehabilitation, positive Erfolgsergebnisse (Schuller, 2002).
Das veränderte Rollenverhalten des Patienten führt zu mehr Eigenverantwortung und die Arzt-Patienten-Beziehung wandelt sich von der distanziert partriarchischen zur partnerschaftlich offenen Zusammenarbeit. Ein gegenseitiger vertrauensvoller Austausch führt zu einer Form der offenen Kommunikation.
Durch dieses Gelingen wird die Compliance gefestigt und die Selbstheilungskraft des Patienten angeregt (Böker, 2003).
Verhaltensweisen des Patienten, der sich willentlich nicht an die Anweisungen des Arztes haltet, nennt man Non-Compliance, diese kann einer Wirkungslosigkeit der Therapie hervorrufen (Schuller, 2002).
Petermann (1998) hat 3 verschiedene Klassifikationen herausgearbeitet:
Non-Compliance 1. Ordnung – Generelle Therapieverweigerung
Hier liegt oftmals die Präferenz von alternativen Heilmethoden vor. Diese Form der Non-Compliance kann schwer behoben werden – das subjektive Kosten – Nutzen Kalkül liegt ganz beim Patienten.
Non-Compliance 2. Ordnung – Verweigerung bestimmter Therapieverweigerung Hier geht es um die offene und verdeckte Ablehnung von Maßnahmen. Wobei die offene Ablehnung dem Arzt die Möglichkeit zulässt, die Argumente des Patienten zu widerlegen. Die schwierigere und riskantere Form ist die verdeckte Ablehnung, hier kann der Arzt erst nach dem Erkennen der Ablehnung entsprechende
Überzeugungsarbeit leisten.
und die Form der Non- Compliance 3. Ordnung – Eigenmächtige und
unbeabsichtigte Modifikation der Verordnung bildet die größte Herausforderung für den Arzt. Diese Variante ist vom Patienten beabsichtigt und kann unwillentlich erfolgen. Die Ursachen liegen in Vorurteilen, Ängsten oder begründete Vorhaben des Patienten.
Hier gilt es seitens des Arztes zu analysieren und entsprechende Gegenmaßnahmen zu ergreifen.
5.9 Selbstwirksamkeit
Bandura arbeitete die Selbstwirksamkeit (self-efficacy) als zentrales Konstrukt aus und postuliert, dass die wahrgenommene Selbstwirksamkeit die Wirkung der Zielsetzung beeinflußt.
„Selbstwirksamkeit ist die Überzeugung, dass man in einer bestimmten Situation angemessene Verhaltensresultate erzielen kann“ (Bandura, 1997).
Im deutschen Sprachraum wird Selbstwirksamkeit auch als Kompetenzerwartung bezeichnet. Im Laufe der Zeit erwirkte sie große Resonanz in kognitiven Modellen des Gesundheitsverhaltens und wird daher als einer der wichtigsten Prädiktoren einer Verhaltensänderung gesehen (Schwarzer, 1996).
Nach Bandura (1997) ist die Selbstwirksamkeit die Überzeugung des Menschen in einer bestimmten Situation angemessene Verhaltensresultate erzielen zu können.
Ihre Motivation, Wahrnehmung und Leistung wird in vielfältiger Weise durch das Gefühl der Selbstwirksamkeit beeinflusst.
Patientenschulungsprogramme sind am effektivsten in der Steigerung der Selbstwirksamkeit der Betroffenen.
Unter wahrgenommener Selbstwirksamkeit versteht man die Erwartung einer Person, dass sie
- ein bestimmtes Verhalten ausführen kann (Wirksamkeitserwartung) und dass - dieses Verhalten auch zu einem gewünschten Ergebnis führt
(Handlungsergebniserwartung).
Im Kontext mit der Selbstwirksamkeit lässt im Bereich der orthopädisch
stationären Rehabilitation, das Umgehen mit dem Bewußtwerden der eingesetzten Endoprothese, die Nutzung der psychischen und physischen Ressourcen und die bewusste Lebensführung nennen.
Nach Ehlebracht-König (2007) können im Bereich der Rehabilitation
Rehabilitanden auf diese Weise erfahren, dass eigene Verhaltensstrategien einen günstigen Einfluss auf das subjektive Befinden haben.
5.10 Krankheitsbewältigung – Coping
Unter dem Begriff Coping (engl: to cope; fertig werden mit) aus psychologischer Sicht, ein Verhalten zur Bewältigung schwieriger Situationen verstanden. Aus der medizinischen Perspektive versteht man darunter Krankheitsbewältigung,
hinsichtlich chronischer Erkrankungen, Behinderungen oder zweifelhafter
Prognosen. Erfolgreiches Coping ist für den Krankheitsverlauf von entscheidender Bedeutung (Pschyrembel, 2007).
In der Rehabilitation ist Coping ein wichtiger Gegenstand. Die individuellen und sozialen Ressourcen der RehabilitandInnen zeigen durch gelungene Bewältigung und Anpassung direkte Auswirkungen auf die soziale und berufliche Integration.
Heim (1988) bemerkt, dass sich die Ziele und die Bewertung der
Bewältigungsstrategien je nach Perspektive des Betrachters unterscheiden können.
Die wieder gewonnene Körperintegrität kann seitens des Patienten Selbstwertgefühl und subjektives Wohlbefinden steigern und den ersten Platz einnehmen. Aus der Sicht des sozialen Umfeldes zeigt sich als Priorität die Wiedergewinnung und die damit zusammenhängende familiäre Verantwortung. Seitens des behandelnden Arztes zeigt sich die Krankheitsbewältigung etwa in einer gewünschten Compliance sowie die Anpassung an soziale Maßnahmen beispielsweise bei
Therapiemaßnahmen.
