anfall keine signifikante Änderung der Endpunkte festzustellen war. Ein Ver- gleich der Subgruppen war jedoch nicht das primäre Studienziel. Die Gesamtmor- talität unterschied sich allerdings in bei- den Gruppen nicht signifikant (5,83 % unter Clopidogrel vs. 5,96 % unter ASS).
Später veröffentlichte Nachauswertun- gen sind für den Beleg eines Nutzens in bestimmten Subgruppen nicht hinrei- chend, da es sich um Post-hoc-Analysen nicht prädefinierter Subgruppen handelt.
2. 12 562 Patienten mit akutem Ko- ronarsyndrom erhielten in der CURE- Studie randomisiert Clopidogrel (Sätti- gungsdosis von 300 mg, Erhaltungsdo- sis von 75 mg/Tag) zusammen mit ASS (75–325 mg/Tag) oder ASS allein (75–325 mg/Tag). Die Behandlungsdauer war mit 3–12 Monaten nicht genau festgelegt.
Nach durchschnittlich 9,4 Monaten trat der primäre Endpunkt (kardiovaskulär bedingte Todesfälle oder nichttödliche Myokardinfarkte oder Schlaganfälle) in der kombiniert behandelten Gruppe um 18 % (RRR) und 2,1 % (ARR) signifi- kant weniger auf (9,3 % vs. 11,4 %). Es ergab sich ein NNT-Wert von 48 Patien- ten. Diese Reduktion kam in erster Linie durch die geringere Inzidenz von nicht- tödlichen Q-Zacken-Myokardinfarkten (5,2 % vs. 6,7 %). Die Mortalität auf- grund kardiovaskulärer Ereignisse unter- schied sich nicht signifikant (5,1 % vs.
5,5 %). Auch die Gesamtmortalität war nicht signifikant unterschiedlich (5,7 % vs. 6,2 %). Allerdings traten schwere und lebensbedrohliche Blutungen in der kombiniert behandelten Gruppe mit 3,75 % vs. 2,7 % bzw. 2,2 % vs. 1,8 % häu- figer auf. Das heißt, dass es nach Behand- lung von 100 bzw. 250 Patienten bei einem Patienten zu einer schweren bzw. le- bensbedrohlichen Blutung kommt. Die CURE-Studie konnte somit nicht bewei- sen, dass die kombinierte Behandlung mit Clopidogrel und ASS gegenüber ASS- Monotherapie in allen Endpunkten signi- fikante Überlegenheit ergab. Ein maxi- maler Nutzen zeichnet sich auch nur in- nerhalb der ersten drei Monate ab. Bei längerer Therapiedauer ist durch evtl.
vermehrte Blutungen eine Änderung des Nutzen-Risiko-Verhältnisses nicht ausge- schlossen.
Risiken – ggf. Vorsichtsmaßnahmen Unerwünschte Wirkungen: In der CAPRIE-Studie betrug die Gesamtinzi- denz von Blutungen bei Patienten, die entweder mit Clopidogrel oder ASS be- handelt wurden, 9,3 %. Die Häufigkeit schwerer Blutungen betrug in der Clopi- dogrel-Gruppe 1,4 % und in der ASS- Gruppe 1,6 %. Das Blutungsrisiko steigt
bei einer Kombinationsbehandlung mit ASS. Über einige Fälle mit letalem Aus- gang wurde berichtet (insbesondere intra- kranielle, gastrointestinale und retroperi- toneale Blutungen). Gelegentlich (> 0,1 % – < 1,0 %) traten Thrombozytopenien auf. Sehr selten (< 0,01 %, einschließlich Einzelfälle) wurden Neutropenien beob- achtet. Gastrointestinale Beschwerden wie Übelkeit, Erbrechen, Diarrhö und selten Obstipation traten bei insgesamt 15 % der in der CAPRIE-Studie behan- delten Patienten auf gegenüber 17,6 % in der ASS-Gruppe. Bei etwa 6 % der Pati- enten unter Clopidogrel wurden Haut- rötungen und selten Hautausschläge be- schrieben (ASS 4,6 %). Selten (> 0,01 % – < 0,1 %) sind Benommenheit, Schwin- del und Parästhesien.
In einer Fallserie wurden mehrere Fälle von thrombotisch-thrombozytopenischer Purpura (TTP) unter Clopidogrel be- schrieben. Die Ereignisse traten zum Teil bereits nach wenigen Tagen, in Einzelfäl- len aber noch nach fast einem Jahr auf.
Kontraindikationen: schwere Leber- funktionsstörungen, akute Blutungen (z. B. bei Magen-Duodenal-Ulzera oder
intrakranielle Blutungen). Angesichts fehlender Daten bei Patienten mit aku- tem Herzinfarkt mit ST-Streckenhebung sollte Clopidogrel innerhalb der ersten Tage nach dem Myokardinfarkt nicht ge- geben werden. Beim akuten ischämi- schen Schlaganfall (weniger als 7 Tage zurückliegend) kann Clopidogrel nicht empfohlen werden, da hierfür keine Da- ten vorliegen. Vor geplanten operativen Eingriffen sollte Clopidogrel 7 Tage vor der Operation abgesetzt werden.
Begleitbehandlung: Bei Behandlung mit anderen Antikoagulanzien (ASS, Heparin, Hirudin, Kumarine, GPIIb/IIIa- Hemmer), nichtsteroidalen Antirheuma- tika oder nach einer fibrinolytischen Therapie ist auf eine erhöhte Blutungs- gefahr zu achten. Deshalb sollte die Be- handlung mit Clopidogrel nur mit Vor- sicht erfolgen.“
Berlin, den 15. Juni 2004
Gemeinsamer Bundesausschuss Der Vorsitzende
Dr. jur. R. Hess B E K A N N T G A B E N D E R H E R A U S G E B E R
Deutsches ÄrzteblattJg. 101Heft 455. November 2004 AA3059
55. Nürnberger Fortbildungskongress der Bayerischen Landesärztekammer
Vom 2. bis 5. Dezember veranstaltet die Bayerische Landesärztekammer in der Meistersingerhalle unter Leitung von Herrn Dr. med. H. H. Koch, Klinikum Nürn- berg, ihren 55. Fortbildungskongress.
Kongressthemen: Medizin aktuell, Internistische Neurologie – häufig fehlinterpre- tiert; Der bewusstseinsgetrübte Patient; Umgang mit Hormonen in der täglichen Praxis; Leichenschau; Neuerungen in der Reanimation
Symposium: Sonographie
Repetitorium: Innere Medizin, Intensivmedizin
Seminare: Bronchoskopie für Intensivmediziner, Anästhesisten, Chirurgen, HNO- Ärzte – Chirotherapie und Osteopathie für die Praxis – Diagnostik und Therapie akuter Herzrhythmusstörungen – Forum Diabetes für Ärzte und Diabetesberater – Forum Diabetes für Schulungspersonal – EKG-Kurs – Neurologischer Untersu- chungskurs – Notfälle in der Praxis – Notfallmedizin/Falldemonstration – P.A.I.N.- Workshop – Reanimation bei Kindern und Erwachsenen – Intensivkurs Reanimation – Vermeidung von Fehlern bei der Präanalytik – 7. Forum Qualitätsmanagement 34. Fortbildungskurs für ärztliches Assistenzpersonal: Röntgendiagnostik, Strahlen- therapie, Nuklearmedizin
8. Fortbildungskurs für Arzthelferinnen am 4. Dezember
Öffentliche Veranstaltung am 5. Dezember: „Diabetes mellitus Typ 2 – alles klar für den Patienten?“
Für den Erwerb des freiwilligen Fortbildungszertifikats der Bayerischen Landes- ärztekammer wird der Kongress pauschal mit 6 Punkten pro Tag bzw. 3 Punkten pro
½ Tag, Seminare und Kurse je nach Zeitdauer gewertet.
Weitere Auskünfte und verbindliche Anmeldung: Bayerische Landesärztekammer, Frau Helga Müller-Petter, Mühlbaurstraße 16, 81677 München, Telefon: 0 89/41 47- 2 32, Fax: 0 89/41 47-8 79, E-Mail: nuernbergerkongress@blaek.de )
